*Je soussigné(e), certifie exact les renseignements fournis dans ce dossier. Fait à le Signature

Important : ce formulaire ne sera pris en compte qu’accompagné des pièces justificatives demandées.

FORMULAIRE DE DEMANDE – JOINDRE IMPERATIVEMENT LES JUSTIFICATFS

1 – Renseignements vous concernant

NOM Prénom

Numéro INE/INA Téléphone

Nationalité Date de naissance

Adresse

Situation familiale Pacsé/marié/couple Célibataire

Adresse mail

Formation Année

Autonomie fiscale oui non Boursier sur critères

sociaux oui non

2 – Renseignements concernant votre famille

Parent 1 Adresse : Situation (profession, chômage…)

Parent 2 Adresse : Situation (profession, chômage…)

Situation familiale des parents

Marié(e) / pacsé(e) /

concubinage

Divorcé (e) / séparé(e) / veuf/veuve

Autre

Le cas échéant : date de la séparation, du décès…

Nombre d'enfants total : ____ dont nombre d'enfants sous statut étudiant :

Revenu Brut Global 2021 des parents (estimation)

RBG 2021 des parents séparés (estimation) Père : Mère :

3 – Votre budget annuel (année 2021-2022)

Ressources Charges

Bourse (préciser le type) Loyer & charges liées

Aide l'école Nourriture

Aide familiale Frais de scolarité

Pension alimentaire Assurance, mutuelle

Aide au logement, RSA, ARE, prestations familiales

Transport

Activité professionnelle Téléphone, Internet

Prêt Remboursement prêt

Autres Autres

Total Total

SOLDE

Formulaire-Bourse Diversité Sociale

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