ACTUALITES DES ACTUALITES DES BPCOBPCO

Ali EL KAMELAli EL KAMEL

Hôpital Universitaire F. Hôpital Universitaire F. Bourguiba Bourguiba

Monastir Monastir

ACTUALITES DES BPCOACTUALITES DES BPCO

• intérêt ++intérêt ++

• prise de conscience :prise de conscience :– ampleurampleur : : prévalence, incidenceprévalence, incidence

– ravagesravages en santé publique en santé publique– coût coût

• cause cause majeuremajeure de morbidité et de de morbidité et de mortalitémortalité

• 5 à 15 %5 à 15 % population mondiale population mondiale

• décès : décès : 2,7 millions2,7 millions (2000) (2000)

• 44èmeème cause de décès ( cause de décès (33èmeème en 2020) en 2020)

• pays en développement pays en développement + ++ +

ACTUALITES DES BPCOACTUALITES DES BPCO

Percent Change in Age-Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., Adjusted Death Rates, U.S., 1965-19981965-1998

Percent Change in Age-Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., Adjusted Death Rates, U.S., 1965-19981965-1998

00

0.50.5

1.01.0

1.51.5

2.02.0

2.52.5

3.03.0

Proportion of 1965 Rate Proportion of 1965 Rate

1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998

–59%–59% –64%–64% –35%–35% +163%+163% –7%–7%

CoronaryHeart

Disease

CoronaryHeart

Disease

StrokeStroke Other CVDOther CVD COPDCOPD All OtherCauses

All OtherCauses

Source: NHLBI/NIH/DHHSSource: NHLBI/NIH/DHHS

66

Of the six leading causes of death in the United States, only COPD has been increasing steadily since 1970

Source: Jemal A. et al. JAMA 2005

lobal Initiative for Chronic

bstructive

ung

isease

lobal Initiative for Chronic

bstructive

ung

isease

G

OLD

G

OLD

Novembre 2008

DEFINITIONDEFINITION

• BPCO est une affection qu’on peut BPCO est une affection qu’on peut prévenirprévenir et et qu’on peutqu’on peut traitertraiter ( (""preventable and treatable preventable and treatable "") ) associée à certaines associée à certaines manifestations manifestations extrapulmonairesextrapulmonaires significativessignificatives qui pourraient qui pourraient contribuer à sa sévéritécontribuer à sa sévérité

• sa composante pulmonaire est caractérisée par une sa composante pulmonaire est caractérisée par une obstruction bronchiqueobstruction bronchique incomplètement réversibleincomplètement réversible

• l’obstruction bronchiquel’obstruction bronchique est généralement est généralement progressiveprogressive liée à une liée à une réponse inflammatoireréponse inflammatoire du du poumon à des poumon à des toxiquetoxiques inhaléss inhalés particulaires ou particulaires ou gazeux. gazeux.

• ""preventable and treatablepreventable and treatable"" image image positive positive

• conséquences conséquences systémiques systémiques : : significativessignificatives

• TVOTVO : : incomplètement réversible incomplètement réversible

• Inflammation : Inflammation : réponse inflammatoire. réponse inflammatoire.

Définition

BPCO = BC + Emphysème ?BPCO = BC + Emphysème ?

• Bronchite chronique :Bronchite chronique : – intérêt intérêt cliniqueclinique et et épidémiologique épidémiologique maismais – TVO : TVO : ““absent absent ""

• Emphysème : Emphysème : – terme terme anatomopathologiqueanatomopathologique– " " improprimpropree"" à l’usage clinique à l’usage clinique

Risk Factors for COPD

NutritionNutrition

InfectionsInfections

Socio-economic Socio-economic statusstatus

Aging PopulationsAging Populations

Facteurs de risqueFacteurs de risque

ÉtablisÉtablis ProbablesProbables Possibles Possibles

• tabac tabac

• expo. prof.expo. prof.

• déficit déficit αα11 AT AT

• pollution pollution

• tabagisme tabagisme passifpassif

• HRB HRB

• alcool alcool

• pauvreté pauvreté

• poids de naissance poids de naissance

• MRI MRI

• histoire familiale histoire familiale

• atopie atopie

• déficit en IgAdéficit en IgA

• groupe sg Agroupe sg A

• infl. cellulaireinfl. cellulaire voies aériennes voies aériennes centrales centrales

• déséquilibre P/AT déséquilibre P/AT pvapva

• stress oxydatif stress oxydatif parenchyme parenchyme

vaisseaux vaisseaux

Pathogénie et conséquences lésionnellesPathogénie et conséquences lésionnelles

CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUESCONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES

• hypersécrétion + dysfonction ciliairehypersécrétion + dysfonction ciliaire

• syndrome obstructifsyndrome obstructif : : – TVOTVO– hyperinflationhyperinflation dynamique dynamique

• anomalies des échanges gazeuxanomalies des échanges gazeux (V/P) (V/P)

• effets systémiqueseffets systémiques : : – infl. infl. systémiquesystémique– atrophie atrophie musculaire musculaire – amaigrissementamaigrissement… …

Chronic hypoxiaChronic hypoxia

Pulmonary vasoconstrictionPulmonary vasoconstriction

MuscularizationMuscularization

Intimal Intimal hyperplasiahyperplasia

FibrosisFibrosis

ObliterationObliteration

Pulmonary hypertensionPulmonary hypertension

Cor pulmonaleCor pulmonale

Death

EdemaEdema

Pulmonary Hypertension in COPD

Source: Peter J. Barnes, MD

ObjectifsObjectifs : :

• diminuer les diminuer les symptômes symptômes

• prévenir la prévenir la progressionprogression de la maladie de la maladie

• améliorer la tolérance à l’améliorer la tolérance à l’efforteffort

• améliorer la améliorer la qualitéqualité de vie de vie

• prévenir et traiter les prévenir et traiter les complicationscomplications

• prévenir et traiter les prévenir et traiter les exacerbations exacerbations

• réduire la réduire la mortalité mortalité

Prise en charge thérapeutiquePrise en charge thérapeutique

Composantes de la prise en Composantes de la prise en chargecharge : :

1- diagnostic et évaluation 1- diagnostic et évaluation

2- contrôle des facteurs de risque2- contrôle des facteurs de risque

3- prise en charge thérapeutique à 3- prise en charge thérapeutique à l’état stablel’état stable

4- traitement des exacerbations4- traitement des exacerbations

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

Symptômes• toux

• expectoration

• dyspnée

Expositions

• tabac

• prof.

• pollution

spirométrie

CLASSIFICATIONCLASSIFICATION

Stade Stade VEMS/CVF VEMS/CVF

(post BD)(post BD) VEMSVEMS

(% prédit)(% prédit)

Stade I : Stade I :

BPCO BPCO légère légère < 70 %< 70 % ≥ ≥ 8080

Stade II : Stade II :

BPCO BPCO modéréemodérée< 70 %< 70 % 50 50 << VEMS < 80 VEMS < 80

Stade III : Stade III :

BPCO BPCO sévèresévère< 70 %< 70 % 30 30 << VEMS < 50 VEMS < 50

Stade IV : Stade IV :

BPCO BPCO très très sévèresévère

< 70 %< 70 % < 30< 30 ouou < < 5050 avecavec IRCIRC

(PaO2 < 60 (PaO2 < 60 ±± PaCO2 > 50) PaCO2 > 50)

• stade 0stade 0 : : ""à risqueà risque" ?" ?

VEMS/CVF ≥ 70 et VEMS > 80 %VEMS/CVF ≥ 70 et VEMS > 80 %

évolutionévolution : st. 0 st. 1 : : st. 0 st. 1 : évolution inconstante (?) évolution inconstante (?)

• 15-20% F.15-20% F. BPCO : BPCO : notion trompeuse et sous estime la réaliténotion trompeuse et sous estime la réalité

• VEMS/CVFVEMS/CVF post bronchodilatationpost bronchodilatation risque faux positif risque faux positif (âge)(âge) " "références post bronchodilatationréférences post bronchodilatation““

• test de réversibilitétest de réversibilité : : non recommandénon recommandé – diagnostic de l’asthme diagnostic de l’asthme – prédiction de la réponse thérap. prédiction de la réponse thérap. (BD – corticoïdes)(BD – corticoïdes)

BPCO classification..

traitement médicamenteuxtraitement médicamenteux

Principes généraux :Principes généraux : • aucunaucun médicament ne modifie la médicament ne modifie la dégradationdégradation du VEMS du VEMS

• les médicaments les médicaments actuelsactuels : : – symptômes symptômes – tolérance à l’efforttolérance à l’effort– exacerbations exacerbations – amélioration QDV amélioration QDV

• voie voie inhaléeinhalée (efficacité/tolérance) (efficacité/tolérance)

PEC thérap. ETAT STABLEETAT STABLE

approche par approche par étapesétapes tt :tt : cumulatifcumulatif selon la sévéritéselon la sévérité pas de pas de ““ step downstep down““ (( asthme) asthme) tt tt personnalisé personnalisé ::

- - sévéritésévérité (stades)(stades)

- - réponse réponse (efficacité)(efficacité)

- tolérancetolérance éducationéducation : : composante essentiellecomposante essentielle

PEC thérap.

Les bronchodilatateursLes bronchodilatateurs

• " " Standard thérapeutique Standard thérapeutique ""• 3 types3 types : :

22 adrénergiques / anticholinergiques / adrénergiques / anticholinergiques / méthylxanthinesméthylxanthines

• action action principaleprincipale : : bronchodilatationbronchodilatation

22 LA LA : : salmeterol, formoterolsalmeterol, formoterol• AC-LAAC-LA : : tiotropium tiotropium • tt tt régulierrégulier par par BD-LA > BD ordinairesBD-LA > BD ordinaires 22 LA + AC-LA effet LA + AC-LA effet additif additif • aucunaucun BD-LA n’est supérieur aux autres BD-LA n’est supérieur aux autres• BD + théophylline effet BD + théophylline effet additif additif

PEC thérap. état PEC thérap. état stablestable

La corticothérapieLa corticothérapie

• corticothérapie corticothérapie oraleorale : : pas d’indicationpas d’indication • corticothérapie corticothérapie inhaléeinhalée : :

– VEMS < 50 %VEMS < 50 %– exacerbationsexacerbations

• effetseffets : : – symptômessymptômes– exacerbations exacerbations – hospitalisationshospitalisations– QDV QDV

• CI + CI + 22 LA > CI LA > CI seuleseule

> > 22 LA LA seuleseule

• relation relation dose – réponsedose – réponse : ? : ?• sécurité sécurité des C.I. des C.I. àà long termelong terme : ? : ?

PEC thérap. état PEC thérap. état stablestable

La corticothérapie inhalée (La corticothérapie inhalée (++ BDLA) a-t- BDLA) a-t-

elle une influence sur elle une influence sur l’histoire l’histoire

naturellenaturelle des BPCO des BPCO (progression, déclin de la (progression, déclin de la

fonction respiratoire) fonction respiratoire) ??

controverses..controverses..

PEC thérap. état stable, PEC thérap. état stable, corticoth…corticoth…

Ann Intern Med. 2003 ; 138 : 969-973

Thorax 2003 ; 58 : 937-941

CHEST 2007 ; 131 : 682-689

ISEEC (the Inhaled Steroids Effect Evaluation in COPD) :7 études (Euroscop, Isolde, LHS, CCLS..)/ durée > 1 an / CI-placebo/3911 "pas de modification du déclin du VEMS"

TORCHTORCH ((TTowards a owards a RRevolution in evolution in CCOPD OPD HHealth ealth trial)trial)

• 6112 / 42 pays / 444 centres / 3 ans6112 / 42 pays / 444 centres / 3 ans• S S (50)(50) / F / F (500)(500) / S+F / placebo / S+F / placebo• objectifobjectif principalprincipal : : mortalitémortalité• objectifs secondairesobjectifs secondaires : :

exacerbationsexacerbations symptômes – QDVsymptômes – QDV déclin de la fonction respiratoiredéclin de la fonction respiratoire

N Engl J Med 2007 ; 356 : 775-789

PEC thérap. état stable, PEC thérap. état stable, corticoth…corticoth…

RESULTATSRESULTATS1- objectif principal1- objectif principal : : ""pas d’influence pas d’influence

significative sur la mortalité significative sur la mortalité "" FDAFDA : : ""refus d’extension des indications de la Fluticasone 500 dans les refus d’extension des indications de la Fluticasone 500 dans les

BPCOBPCO““

2- objectifs secondaires :2- objectifs secondaires : nombre des nombre des exacerbationsexacerbations• amélioration amélioration cliniqueclinique (SGRQ) (SGRQ)• amélioration de la amélioration de la fonction respiratoirefonction respiratoire• déclindéclin VEMS ? VEMS ? ""analyse post hocanalyse post hoc ""

PEC thérap. état stable, PEC thérap. état stable, corticoth…corticoth…

Effect of Pharmacotherapy on Rate of Decline of Effect of Pharmacotherapy on Rate of Decline of LungLung

Function in Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseFunction in Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Results from the TORCH StudyResults from the TORCH Study

Bartolomé R. Celli, Nicola E. Thomas, Julie A. Anderson, Gary T. Bartolomé R. Celli, Nicola E. Thomas, Julie A. Anderson, Gary T. Ferguson, Ferguson,

Christine R. Jenkins, Paul W. Jones, Jørgen Vestbo, Katharine Knobil, Christine R. Jenkins, Paul W. Jones, Jørgen Vestbo, Katharine Knobil, Julie C.Julie C.

Yates, and Peter M. A. Calverley Yates, and Peter M. A. Calverley

Am J Respir Crit Care Med 2008 ; Am J Respir Crit Care Med 2008 ; 178 :178 : 332- 332-338338

RésultatsRésultats

6112 patients / 5343 inclus / 26539 EFR6112 patients / 5343 inclus / 26539 EFR

diminution diminution significativesignificative du déclin du VEMS : du déclin du VEMS : 39 ml/an (S+F)39 ml/an (S+F) 42 ml/an (F)42 ml/an (F) 42 ml/an (S)42 ml/an (S) 55 ml/an (placebo)55 ml/an (placebo)

13 ml - 16ml/an 13 ml - 16ml/an (sujet NF : 30 ml)(sujet NF : 30 ml)

0

1100

1150

1200

1250

1300

72 96 1204824 156

1350Placebo

SAL

FP

SFC

- 39 ml/yr

- 42 ml/yr- 42 ml/yr

- 55 ml/yr

Time (weeks)

FE

V1

(ml)

=

""cette étude a montré qu’un traitement peut cette étude a montré qu’un traitement peut ralentirralentir lala

progression de la maladieprogression de la maladie ""..

MaisMais : : ""limites méthodologiqueslimites méthodologiques"" possiblespossibles

1- 1- déclin déclin VEMSVEMS : : n’est pas l’objectif principaln’est pas l’objectif principal récolte de données insuff. récolte de données insuff. (suivi des sorties d’étude)(suivi des sorties d’étude) manque près de 10000 manque près de 10000 EFREFR ""possible biaispossible biais""

2- 2- ""designdesign"" de l’étude de l’étude : : arrêt des arrêt des traitements traitements

antérieursantérieurs avant la randomisation avant la randomisation ""possible biaispossible biais""

PEC thérap. état stable, PEC thérap. état stable, corticoth…corticoth…

Oxygénothérapie continueOxygénothérapie continue

• amélioreaméliore : : – la la survie survie – la tolérance à l’la tolérance à l’efforteffort– le le sommeil sommeil – les les performancesperformances cognitives cognitives

• indicationsindications codifiéescodifiées• objectifobjectif thérapeutique : thérapeutique : PaO2 > 60 mm HgPaO2 > 60 mm Hg (repos, effort, sommeil)(repos, effort, sommeil)

PaO2PaO2 IndicationsIndications ConditionsConditions

< 55< 55 ++

55 - 5955 - 59 relativesrelatives • HTAPHTAP

• CPCCPC

• hématocrite > 55 %hématocrite > 55 %• IVD IVD (OMI)(OMI)

• encéphalopathie encéphalopathie resp. resp.

OLD

NOTT (NHLBI)

BMRC

Vaccinations Vaccinations

AntigrippaleAntigrippale : : recommandéerecommandée

• amélioration BPCOamélioration BPCO mortalité (mortalité ( 50 %) 50 %)

AntipneumococciqueAntipneumococcique : : recommandéerecommandée pourpour

• âge âge 65 ans 65 ans

• âge < 65 ans si VEMS < 40 %âge < 65 ans si VEMS < 40 %

Sevrage tabagiqueSevrage tabagique

• ralentit la ralentit la progressionprogression de la maladie de la maladie

• Lung health studyLung health study : : sevrage sevrage dégradation VEMS de 50 % après 11 ans dégradation VEMS de 50 % après 11 ans

Réhabilitation respiratoireRéhabilitation respiratoire

• apports : apports : – dyspnéedyspnée– qualité de vie qualité de vie – la capacité à la capacité à l’exercice l’exercice – nb et durée des nb et durée des hospitalisations hospitalisations

• programme minimal :programme minimal : – réentraînementréentraînement à l’effort à l’effort– éducation éducation – PEC PEC diététiquediététique

rehabilitation.

                                                                                                                           

            Slide 65. The Dyspnea Spiral

Chirurgie de réduction de volume Chirurgie de réduction de volume (LVRS)(LVRS)

• à court termeà court terme : : amélioration amélioration – VEMS et volumes pulmonaires VEMS et volumes pulmonaires – tolérance à l’effort tolérance à l’effort – qualité de vie qualité de vie – dyspnée dyspnée – fréq. exacerbationsfréq. exacerbations

• à long termeà long terme : :

surviesurvie : : 54% 54% s 39,7%s 39,7% (après 4,3 ans)(après 4,3 ans)

étude : 1200 patients/chirurgie étude : 1200 patients/chirurgie s tt s tt médicalmédical

Sevrage tabagique

Oxygénothérapie de longue durée

Chirurgie de réduction de volume

Survie

IV: Very SevereIV: Very Severe III: SevereIII: Severe II: ModerateII: Moderate I: MildI: Mild

Therapy at Each Stage of COPDTherapy at Each Stage of COPD

FEVFEV11/FVC < 70% /FVC < 70%

FEVFEV1 1 >> 80% 80% predictedpredicted

FEVFEV11/FVC < 70%/FVC < 70%

50% 50% << FEV FEV1 1 < 80%< 80%

predictedpredicted

FEVFEV11/FVC < 70%/FVC < 70%

30% 30% << FEV FEV1 1 < <

50% predicted50% predicted

FEVFEV11/FVC < 70% /FVC < 70%

FEVFEV1 1 < 30% < 30%

predictedpredictedoror FEV FEV1 1 < 50% < 50%

predicted plus predicted plus chronic respiratory chronic respiratory failurefailure

Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation

Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations

Active reduction of risk factor(s); influenza vaccinationAdd short-acting bronchodilator (when needed)

Add long term oxygen if chronic respiratory failure. Consider surgical treatments

EXACERBATIONS AIGUES EXACERBATIONS AIGUES

• définitiondéfinition : : "" changement  changement aiguaigu des des symptômessymptômes de base : dyspnée, toux et/ou de base : dyspnée, toux et/ou expectoration, justifiant un expectoration, justifiant un changement changement thérapeutiquethérapeutique" "

• origine : origine : infectioninfection ++++

• BDBD inhalés + corticoïdes inhalés + corticoïdes (évidence A)(évidence A)

22 adr. adr. (+ antichol.)(+ antichol.) : : nébulisationnébulisation (ou spacer)(ou spacer)

• corticothérapie systémique : corticothérapie systémique : – améliore la améliore la fonctionfonction respiratoire respiratoire – améliore la améliore la PaO2PaO2– accélère le accélère le rétablissement rétablissement – risque de risque de rechuterechute précoce précoce– durée durée d’hospitalisation d’hospitalisation

30 – 40 mg/j 30 – 40 mg/j (7 – 10 jours) (7 – 10 jours)

exacerb. aigues

• Antibiothérapie : Antibiothérapie :

– 3 signes : 3 signes : dyspnée, dyspnée, volume, volume, purulence purulence (évidence (évidence

B)B)

– 2 signes : 2 signes : purulence + 1 autre signe purulence + 1 autre signe (évidence C)(évidence C)

– VMVM : : VNI ou VI VNI ou VI (évidence B)(évidence B)

[ non tt par AB[ non tt par AB mortalité + mortalité + inf. nosocomiales] inf. nosocomiales]

exacerb. aigues

VNIVNI

Intérêt Intérêt : : (évidence A)(évidence A)

acidose acidose dyspnée dyspnéePaCO2PaCO2 durée durée d’hospitalisationd’hospitalisationfréq. resp. fréq. resp. mortalité mortalité

recours à l’intubationrecours à l’intubation

IndicationsIndications : : dyspnée sévère dyspnée sévère pH pH 7,35 et/ou 7,35 et/oufréq. resp. > 25/mn fréq. resp. > 25/mn PaCO2 > 45 mmHg PaCO2 > 45 mmHg

exacerb. aigues

CONCLUSIONCONCLUSION

• fréquencefréquence croissante croissante • pays en développement pays en développement ++++• morbidité + mortalitémorbidité + mortalité (4(4èmeème cause) cause)

• spirométrie :spirométrie :– diagnosticdiagnostic (TVO)(TVO)– sévéritésévérité (classification) (classification)

• principaux traitsprincipaux traits : : ""règle de 50règle de 50""– âgeâge : 50 ans : 50 ans– 50 % : 50 % : non diagnostiquésnon diagnostiqués– VEMSVEMS : 50 % : 50 % (au moment du diagnostic)(au moment du diagnostic)– surviesurvie à 5 ans : 50 % à 5 ans : 50 %

CONCLUSIONCONCLUSION

• traitement médicaltraitement médical– amélioreaméliore : : symptômes et qualité de vie symptômes et qualité de vie

– pas d’influence sur l’histoire naturelle des BPCOpas d’influence sur l’histoire naturelle des BPCO

• sevrage tabagiquesevrage tabagique vitesse de la vitesse de la dégradation du VEMS dégradation du VEMS

• l’oxygénothérapiel’oxygénothérapie amélioreaméliore la surviela survie • la réhabilitationla réhabilitation : : adjuvent thérapeutique adjuvent thérapeutique

majeur majeur

• préventionprévention : : mesure mesure la plus appropriéela plus appropriée par action sur par action sur

le déterminant majeur :le déterminant majeur : le tabacle tabac