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Activité post congrès – Revue d’expert : EACS, HIV & Aging et AASLD (the Liver Meeting)

Avec Dr Mark Wainberg (modérateur) et les Drs Réjean Thomas, Patrice Junod et Marc

Poliquin

EACS 201113th European AIDS Conference

Dr Réjean ThomasPrésident de la Clinique l’Actuel et de la Clinique A

Éditeur en chef, viroXchangeMontréal, Québec, Canada

Efficacité à long-terme du raltéglavir ou de l’éfavirenz en combinaison avec du TDF/FTC chez des patients

naïfs infectés par le VIH-1 : Une analyse des sous-groupes à 192 semaines de

l’étude STARTMRK

Long-term Efficacy of Raltegravir or Efavirenz Combined with TDF/FTC in Treatment-naive HIV-1 Infected Patients: Week-192 Subgroup Analyses from STARTMRK

Rockstroh J, Lazzarin A, Zhao J, et al.13th European AIDS Conference

Présentation PS1/1

STARTMRK : Distribution des patients à la semaine 192 et méthodologie

Patients inscris à l’étude randomisés 1:1 au RAL (2 fois/jour) ou à l’EFV

223 patients (79%) ont complété les 192 semaines

197 patients (70%) ont complété les 192 semaines

58 patients (21%) D/C 5 – manque d’efficacité13 – effets secondaires

8 – perte de suivi

85 patients (30%) D/C8 – manque d’efficacité26 – effets secondaires

17 – perte de suivi

281 patients traités avec le RAL

282 traités avec l’EFV

RAL = raltégravir EFV = éfavirenzD/C = discontinué

• Étude de non infériorité, randomisée (1:1) à double insu

• Critère d’évaluation primaire à 48 semaines

• Administré avec du TDF/FTC

Présenté par J. Rockstroh et al. (poster PS1/1) à la conférence : 13th European AIDS Conference; 12–15 oct, 2011. Belgrade, Serbie.

STARTMRKPlan d’analyse des données : Efficacité

Analyses primaire (et secondaire) :• Semaine 48 (et semaine 96)• Individu n’ayant pas complété l’étude = Failure approach to missing data• Marge de non infériorité de 12 %Analyses exploratoires pré-spécifiées :• Effectuées sur une base annuelle aux semaines 156, 192 et 240• Incluant les analyses de sous-groupes en utilisant une approche d’échec

observé • Met une emphase sur l’effet virologique

– Discontinuation liée à un manque d’efficacité considérée comme un échec thérapeutique

– Les patients ayant discontinué pour une cause autre qu’un manque d’efficacité étaient exclus


STARTMRK à la semaine 192 : Proportion de patients avec < 50 copies d’ARN viral/mL vs. temps (Primary

NC=F Approach)

NC=F = non-completer=failure

281 281 281 277 281 281280281

281 282 282 281 282 282281282

Groupe RAL

Groupe EFV

100

80

40

16 720

96

Patie

nts

avec

< 5

0 co

pies

d’

ARN

vira

l/m

L 60

20

120 156 192

Temps (semaines)

480

Nombre de patients participants

82

86 81

79

75

69

76

67


STARTMRK : Patients avec < 50 copies d’ARN viral/mL à la semaine 192 par facteurs démographiques (approche échec

observé)

Total 214/235 (91) 189/222 (85)

Différences dans le taux de réponses% (95% IC)

Groupe EFV n/N (%)

Groupe RAL n/N (%)

Age (années)≤ médiane> médiane

109/122 (89)105/113 (93)

105/129 (81)84/93 (90)

–50 –25 0 25 50Favorise l’EFV Favorise le RAL

Sexemasculinféminin

173/191 (91)41/44 (93)

157/185 (85)32/37 (86)

Raceblancnoirasiatiquehispaniquemultiracial

186/93 (92)21/24 (88)31/34 (91)47/53 (89)28/30 (93)

75/83 (90)17/22 (77)25/28 (89)44/57 (77)28/32 (88)

Sous type viralclade Bnon Clade B

164/181 (91)47/51 (92)

147/177 (84)35/40 (88)


IC = intervalle de confiance

STARTMRK données à 192 semaines : Conclusion

• Dans l’étude STARTMRK sur des patients naïfs au traitement, la combinaison RAL+TDF/FTC a démontré une efficacité immunologique et virologique constante par rapport à EFV+TDF/FTC pour tous les facteurs démographiques et pronostiques initiaux pré-spécifiés, tels que :– Des sous-populations démographiques (incluant l’âge, le sexe, la région, la

race, ou une co-infection avec l’hépatite)– Des valeurs initiales d’ARN viral >100 000 copies/mL– Des valeurs initiales de cellules CD4 ≤200 cellules/mm3

– Le sous-type viral (en comparant non clade B à clade B)

• Le fait que les analyses de sous-groupes étaient non stratifiées, surtout pour les sous-groupes avec un nombre restreint de participants, ne permet pas d’émettre des conclusions définitives.


Commentaires • Il faut noter que cette étude n’a pas été réalisée vs.

Atripla, mais plutôt vs. ses composés • C’était une étude de non infériorité et la méthodologie

n’offrait pas la possibilité d’examiner s’il y avait supériorité dans le cas où la non infériorité était atteinte

• Les résultats à 192 semaines n’étaient pas un critère d’évaluation primaire

• Les valeurs n à la semaine 192 étaient : RAL=76; EFV=67• À la semaine 48, les valeurs n étaient : RAL=257;

EFV=247• Le présentateur Dr. Rochstoh a mis en garde de ne pas

prétendre à une supériorité en regardant ces résultats

Présenté à la conférence : 13th European AIDS Conference; 12–15 oct, 2011. Belgrade, Serbie; diapositive préparée pour viroXchange.

Lignes directrices de l’EACS, Oct 2011 V6 :

Tableaux nouveaux ou modifiésPartie 1• Introduction aux lignes directrices• Évaluation à la première visite et aux

visites suivantesPartie II – Traitements ARV• Recommandation pour traitement initial• Combinaison initiale• Stratégies de changement : principes• Femmes enceintes• Infection tuberculose/VIH• Effets secondaires fréquents ou graves• Interactions médicamenteuses

Lignes directrices de l’EACS, version 6.0 – octobre 2011, disponibles au: http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/images/stories/EACS-Pdf/eacsguidelines-6.pdf

Présenté par P. Reiss et al. (séance plénière LS1) à la conférence : 13th European AIDS Conference; 12–15 oct, 2011. Belgrade, Serbie.

Quand débuter les ARV?

200200

> 500> 500< 200< 200

350350

CD4

Stades cliniques avancés

Stades cliniques avancés

Stades cliniques précoces

Stades cliniques précoces

Charge virale élevéeCharge virale élevéeToute charge viraleToute charge virale

Adapté de Schechter M. Therapy for early HIV infection: how far back should the pendulum swing? J Infect Dis. 2004;190:1043-5.

Lignes directricesEACS 2011

Condition

CD4350-500

CD4> 500

Infection VIH asymptomatique C D

Maladie VIH symptomatique (conditions CDC B ou C) incluant la tuberculose

R R

Infection VIH primaire C C

Grossesse (avant le 3e trimestre) R R

C= le traitement ART devrait être considéréD= reporter l’initiation du traitement ARTR= l’utilisation du traitement ART est recommandé

Adapté des lignes directrices de l’European AIDS Clinical Society. Version 6.1; novembre 2011. Disponibles au: http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/images/stories/EACS-Pdf/eacsguidelines-6.pdf

Adapté des lignes directrices de l’European AIDS Clinical Society. Version 6.1; Novembre 2011. Disponibles au: http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/images/stories/EACS-Pdf/eacsguidelines-6.pdf


ConditionHépatite virale chronique

CD4350-500

CD4> 500

Hépatite B nécessitant un traitement anti-VHB

R R

Hépatite B ne nécessitant pas un traitement anti-VHB

C/R (iv) D

Hépatite C pour laquelle un traitement est considéré ou administré

R (v) D (vi)

Hépatite C pour laquelle un traitement n’est pas possible

R C

iv = l’initiation de traitement ART est recommandée chez les patients qui sont HBeAg+v = l’initiation de traitement ART est recommandée pour optimiser les résultats du traitement contre l’hépatite Cvi = le traitement pour viser à éradiquer l’hépatite C doit être prioritaire et il faut reporter l’initiation du traitement ART



Condition(probable ou possible) associée au VIH, autre que maladies CDC de stage B ou C

CD4350-500

CD4> 500

Maladie rénale associée au VIH R RDéficience neurocognitive associée au VIH R RLymphome de Hodgkin R RCancers associés au VPH R RAutres cancers non classant sida nécessitant de la chimiothérapie et/ou de la radiothérapie

C C

Maladie auto-immune non expliquée autrement C CRisque élevé ou historique de maladie cardiovasculaire (risque estimé à 10 ans de 20 %)

C C


Lignes directrices de l’EACS : Recommandations pour l’initiation de traitements ART chez des patients HIV+

n’ayant pas été exposés aux ART (2)

16

• Les recommandations sont classifiées en prenant en considération le degré de progression de la maladie du VIH et la présence de / ou le risque élevé de développer des comorbidités

• Il est recommandé de tester pour une résistance génotypique et la le sous-type viral avant d’initier un traitement ART et ce, idéalement au moment du diagnostique du VIH, sinon juste avant de débuter le traitement ART

• Si un test génotypique n’est pas disponible, il est recommandé d’inclure un IP renforcé au ritonavir en traitement de première intension

• Avant d’initier le traitement, les taux d’ARN du VIH et des cellules CD4 doivent être remesurés afin d’obtenir les valeurs initiales afin d’évaluer la réponse par la suite

• Un traitement ART est toujours recommandé chez tout patient positif pour le VIH qui a un taux de cellules CD4 <350 cellules/μL



Lignes directrices de l’EACS : Stratégies de changement en suppression virologique (taux viral confirmé < 50

copies/mL) (1)

17

Principes1. Un IP renforcé peut être changé pour une simplification, prévention ou amélioration

d’anormalités métaboliques, ou pour faciliter l’adhérence au traitement à l’atazanavir non renforcé, un INNTI ou du raltégravir seulement si l’activité des 2 INTI restants peut être garantie

2. Simplification d’un régime complexe à plusieurs médicaments chez des patients recevant un traitement ART avec 1) substitution de médicaments difficiles à administrer (enfuvirtide) et/ou avec une activité faible (INTI dans un cas de résistance à multiples INTI) et/ou mauvaise tolérabilité et 2) l’addition de nouveaux agents, plus simples, mieux tolérés et actifs

3. Changement dans l’administration d’un INTI de 2 f.p.j. à 1 f.p.j. pour une simplification et une prévention de toxicité à long terme

4. Changement de médicament dans la même classe si un effet secondaire spécifique au médicament est soupçonné

5. Changement d’une combinaison IP/ritonavir à un INNTI pour une simplification, prévention ou amélioration d’anormalités métaboliques, ou facilitation de l’adhérence. Le profil métabolique de NVP représente un avantage. L’EFV offre la possibilité de combinaison à dose fixe avec 3 agents (Atripla)

6. Examiner l’historique complet des traitements ARV et des tests de résistance disponibles 7. Éviter de changer pour un agent ayant une faible barrière génétique lorsque administré avec

des agents compromis par la possibilité d’une résistance de classe



18

Stratégies non recommandées :a. Traitement intermittents, interruptions de traitement séquentielles ou prolongéesb. Combinaison de 2 médicaments, p. ex. 1 INTI + 1 INNTI ou 1 INTI + 1 IP sans ritonavir ou 1 INTI + RAL, or 2 INTIc. Une combinaison de 3 INTI

Autres stratégies :IP/r en monothérapie avec du LPV/r 2 f.p.j. ou DRV/r 1 f.p.j. peuvent être une option chez des patients avec une intolérance aux INTI ou pour une simplification de traitement. Une telle stratégie ne s’applique qu’aux patients avec un historique d’échec thérapeutique en prenant un régime basé sur un IP et qui avaient un taux viral < 50 copies/mL dans les derniers 6 mois ou plus.



Lignes directrices de l’EACS : Stratégies de changement en suppression virologique (taux viral confirmé < 50

copies/mL) (2)

CD4 et initiation du traitement ARV à L’Actuel

Cellu

les/

μl

Lors du trimestre passé, nos patients ont initié leurs traitements antiviraux avec une moyenne de cellules CD4 de 437.

Lignes directrices de l’EACS : Régime de combinaison initial, patients naïfs au traitement ART

Sélectionner 1 médicament dans la colonne A et 1 INTI dans la colonne B (*)

A B Remarques

Recommandé** NNRTIEFVNVP

ABC/3TC ou TDF/FTCTDF/FTC

• TDF/FTC co-formulés• ABC/3TC co-formulés• EFV/TDF/FTC co-formulés

ou ritonavir renforcé avec un IPATV/rDRV/rLPV/r

ABC/3TC ou TDF/FTC• ATV/r: 300/100 mg 1 f.p.j.• DRV/r: 800/100 mg 1 f.p.j.• LPV/r: 400/100 mg 2 f.p.j. ou 800/200 mg 1 f.p.j.

ITIRAL

TDF/FTC • RAL: 400 mg 2 f.p.j.

Option alternative SQV/rFPV/rMVC

ZDV/3TC ddI/3TC ou FTC

• SQV/r: commencer avec 500/100 mg puis changer à 1000/100 mg 2 f.p.j. après 1 semaine

• FPV/r: 700/100 mg 2 f.p.j. ou 1400/200 mg 1 f.p.j.

• ZDV/3TC co-formulés

Uniquement les notes de bas de page ayant changées sont représentées :* Les médicaments anti-VIH génériques deviennent de plus en plus disponibles et peuvent être utilisés aussi longtemps qu ’ils

remplacent le même médicament et tant qu’ils ne contredisent pas les recommandations pour combinaison à dose fixe. ** Uniquement les médicaments enregistrés à l’échelle européenne sont pris en considération.



Nouveaux défis

• Traiter tôt: amélioration des traitements – Durant la primo ?– CD4 = 500– CD4 > 350

• Pourquoi:– Pour diminuer la transmission – Pour préserver une bonne immunité– Pour avoir un tout petit réservoir viral– Pour rendre le patient candidat à l’éradication

Ou à a un vaccin éventuel

Les préventions du VIH en 2011

ANNEES

TasPTraitement des MSTPositive Prevention

& Testing

Infectés

ANNEES

Non exposés

comportemental,structurel

HEURES

(Vaccins)ART

PrEPMicrobicides

Exposés(precoital/coital)

72h

PEP

Exposés(postcoital)

Circoncision,Condom etc

XXXX= ARV

Présenté par Dr Cohen à la conférence : 17th International AIDS Conference; 3–8 août, 2008. Ville de Mexico.

Diapositive préparée pour viroXchange.

PPE

Granich RM, Gilks CF, Dye C, et al. Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral therapy as a strategy for elimination of HIV transmission: a mathematical model. Lancet. 2009;373:48-57.

Inci

den

ce d

en

ou

velle

s in

fect

ion

s à

VIH

Années

Approche « tester et traiter »

L’éradication est possible ! Et c’est coût-efficace !

Pas de traitement ARV

Traitement quand CD4 < 350 mm3

Approche « tester et traiter »

– Adapté de Granich RM et al.

Conclusion

• Meilleure tolérance/efficacité des ART• Simplification des Rx• Le dépistage demeure un défi!!Primo!!!• ART comme prévention:• PREP PEP et traitement des VIH POSITIFS• Stigmatisation et criminalisation

Diapositive préparée pour viroXchange.

activité post congrès – revue dexpert : eacs, hiv & aging et aasld (the liver meeting) avec...

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