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Activité –AFDN Région : Aquitaine

Thème Démarche de soins et TIDN

Date

25 mars 2014

Nombre de participants

18

Résumé Intervention de Bertrand Blanchot diététicien prestataire de service en nutrition entérale sur de la démarche de soins diététiques, outils et recommandations, avec un cas concret issu de ses pratiques Intervention de Pierre VAN CUYCK cadre diététicien CHU sur la le lien entre la démarche de soin diététique et la terminologie internationale de diététique et de nutrition : cas concret et perspectives d’avenir Informations AFDN : Changement de DR Pierre van Cuyck remplace Virginie Gomez qui est remerciée de son implication. Liens vers rapport IGAS de juillet 2013 sur la reforme des études. Rappel objectif : « cap 3000 » pour les adhésions 2014-04-14 Info programme des JE en ligne et inscriptions possibles Info « Facebook Afdn » et mise à jour en fonction de la politique « jeunes » (Sophie Estran) Explication contenu du BIP n°13 selon diaporama fourni (groupe Naturhouse, groupe GEMRCN) Echanges professionnels La rencontre s'est terminée par un pot d’échanges.

Terminologie internationale de Diététique et de Nutrition

�1 Pierre van Cuyck, Diététicien , cadre de santé CHU Bordeaux,

AFDN - Réunion Région

Aquitaine25/03/2014

Terminologie internationale de Diététique et de NutritionTerminologie internationale de Diététique et de Nutrition

Plan

� Contextes du PSN et de la TIDN versus DSD

� Diagnostic diététique

� Contenu des 4 étapes

� Exemple

� Implantation internationale et européenne

� Point de vue de l’AFDN

Pierre van Cuyck, Diététicien , cadre de santé CHU

Bordeaux, 2


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La reconnaissance du rôle du diététicien dans l’amélioration

de la santé de la population � faire reconnaître la valeur

et l’impact de leurs pratiques

La traçabilité du meilleur soin diététique au regard du

problème nutritionnel , que celui-ci améliore l’état de santé,

que la continuité et la sécurité des soins diététiques existent.

L’amélioration de la documentation de ses PEC dans un but

de recherche et permettre ainsi l’élaboration de données

probantes permettant d’appuyer les pratiques.

Donc: harmonisation, lisibilité, comparaison, évaluation

Contexte international

Objectif

Pierre van Cuyck, Diététicien , cadre de

santé CHU Bordeaux, 3


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Processus de Soins Nutritionnel

� L’ADA(2002) développe le concept de Processus de Soins Nutritionnel (PSN) ou NCP clarifie le rôle du diététicien et les compétences à mettre en œuvre (individuel et collectif)

4

raisonnement clinique en 4

étapes

1. Evaluation

2. Diagnostic diététique –

nutritionnel

3. Intervention

4. Surveillance et évaluation AFDN - Réunion Région

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santé CHU Bordeaux,


La démarche de soins diététique

� Concept développé par l’AFDN dès 2005 : Démarche de soins diététique (DSD)

� « Prise en charge diététique individuelle de la personne soignée en établissement de santé » 2005

� « La consultation diététique réalisée par un diététicien » 2006

� « Le soin diététique réalisé par un diététicien en établissement de santé »2011


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PSN et DSD




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Terminologie Internationale de

Diététique et Nutrition

Suite à l’établissement du PSN, l’ADA a formé un comité pour créer une taxonomie pour la terminologie du diagnostic nutritionnel (TIDN), qui soit unique à la profession.� Présentée pour la 1ère fois en 2005, en évolution

depuis

� Au départ, la terminologie ne concernait que l’étape du diagnostic; maintenant disponible pour toutes les étapes du processus


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Le diagnostic diététique est le

reflet de 3 composantes: PES� Problème (formulation normalisée) : qui décrit simplement la problématique

nutritionnelle du patient. Ils sont classés en 4 grandes catégories.� Consommation/Apport (42)� Clinique (14)� Comportement – environnement (16)� Autre (1)

� Etiologie (formulation normalisée ou texte libre) : Causes ou facteurs contribuant à

l’existence ou le maintien du problème identifié dans la première étape. Le rôle du soin diététique est de corriger si possible cette cause.

� Symptôme et Signes (subj et obj) : indicateurs du suivi classés selon la taxonomie

de l’évaluation alimentaire

� Le format de l’énoncé est:

« …… (P) relié à/en lien avec …… (E) démontré par/comme en témoigne

……(S) »8




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Etape 1 évaluation nutritionnelle

� HA/Histoire Alimentaire : apports, connaissances,

comportements, accès aux aliments, activ physique

� MA/ Mesures anthropométriques

� DB/ Données Biologiques, examens

� SP/ Signes physiques: santé bucco-dent, appétit, déglutition…

� AC/ Antécédents perso, médicaux sociaux

� NC/ Normes de Comparaison: besoins, IMC


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Etape 2 Diagnostic nutritionnel

� AP/ Apports (excessifs, insuff, risque): énergétique, nutr,

substances bioactives…

� CL/ Clinique (condition médicale ou phys): fonctionnel,

Biochimique, poids

� CE/ Comportemental environnemental (connaissances,

attitudes, croyances, sédentarité, accès aux aliments..;)

� NO/ Autres


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Etape 3 Intervention

nutritionnelle

� MA/ Mode d’Administration (collation, NE NP, Suppl,…)

� E/ Education à la nutrition (contenus/ connaissances,

Applications/ Habilletés)

� C/ Counseling nut (théories apprentissage, stratégies,

entretiens motivationnels…)

� CS/ Coordination des soins en nut (collaboration,

transferts, sorties)


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Etape 4 surveillance et évaluation

� Suivi des indicateurs

� Mesures

� Documentation

� Traçabilité

PSN clôturé ou relancé


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� Schema PES et dds


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�

Exemple d’étude de cas,

Patient de 60 ans en surpoids avec dyslipidémie

14Pierre van Cuyck, Diététicien , cadre de



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Evaluation nutritionnelle

1. HISTOIRE ALIMENTAIRE (HA):

� Consommation quasi quotidienne d’alcool (5 verres de vin), dont plus de 6 petites bouteilles de bière/j les vendredis et samedis

� Prend des gros repas, pas de collations� Faible cons. de fruits/légumes/poisson� Préparation des repas réalisée par sa femme� Qualifie sa condition physique d’excellente� Intrigué par faible niveau de cholestérol-HDL




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2. MESURES ANTROPOMETRIQUE (MA):

� 1.80 m

� 95.5 kg

� IMC =29.5




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3. DONNES BIOCHIMIQUES, PROCEDURES ET EXAMENS CLINIQUE (MA):

Lipides sanguins Avant médication Post Lipitor 80 mg i.d.

Cholestérol total : 6.59 mmol/L 4.15 mmol/LCholestérol LDL : 4.01 mmol/L 1.75 mmol/LCholestérol HDL : 0.82 mmol/L 0.85 mmol/LTriglycérides : 4.28 mmol/L 3.27 mmol/L

Autres mesures:Tour de taille : 112 cmTension artérielle : 139/88Glycémie à jeun : 6.4 mmol/L




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4. SIGNES PHYSIQUES AXES SUR LA NUTRITION:




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5. ANTECEDENTS DU PATIENTS:

� Homme de 60 ans

� Tabagisme (un paquet cigarettes/j)

� Père décédé d’un infarctus du myocarde à l’âge de 57 ans

� Hypertension artérielle traité par Cozaar 50 mg

� Classé au niveau ‘élevé’ de risque de maladies

cardiovasculaires sur 10 ansPierre van Cuyck, Diététicien , cadre de



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Analyse (1)

� Surpoids (PNNS) : IMC =29.5

� Présence des 5 critères du syndrome métabolique selon la Fédération internationale de diabète (tour de taille>94 cm; TG>1.7 mmol/L; HDL-chol<1.03 mmol/L; HTA sous traitement; glycémie à jeun>5.6 mmol/L)

� Schéma alimentaire non-conforme aux lignes directrices en matière de prévention/traitement des maladies cardiovasculaires




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Analyse (2)

� Apport énergétique excessif; prise alimentaire importante aux repas favorise l’intolérance au glucose et la production postprandiale de triglycérides

� Consommation d’alcool excédant les recommandations, contribue probablement àl‘hypertriglycéridémie, à l’hypertension et àl’excès de poids

� Quels diagnostics diet possibles?




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Conclusions cliniques? Diagnostics nutritionnels possibles

� Apport énergétique excessif (AP-1.5)

� Apport excessif en alcool (AP-4.3)

� Apport inapproprié en gras saturés (AP-5.6.3)

� Apport en glucides excessif (AP-5.8.2)

� Apport excessif en sodium (AP-5.10.2)

� Surpoids/obésité (CL-3.3)

� Manque de connaissances alimentaires/nutritionnelles (CE-1.1)

� Pas prêt pour changements d’habitudes de vie (CE-1.3)

� Choix alimentaires indésirables (CE-1.7)




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Au terme de l’analyse: conclusions

cliniques

� Problème nutritionnel à régler en priorité:

Apport excessif en alcool (en lien avec) ou (relié à) un manque de connaissances àpropos de l’apport approprié et à une faible motivation à diminuer la consommation, (comme en témoigne) ou (démontré par) le relevé de la consommation hebdomadaire, l’embonpoint, les TG et la tension artérielle.




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Plan d’intervention nutritionnelle (1)

� Stratégies retenues/ plan de soins:

� Éducation nutritionnelle de base sur le lien entre l’alcool et les composantes du syndrome métabolique (E-1)

� Soutien nutritionnel (C-1): entrevue motivationnelle axée sur le changement dans les habitudes de consommation de bière; établissement d’objectifs avec le « client »




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Plan d’intervention nutritionnelle (2)

� Résultats attendus et indicateurs de suivi:

� Diminution de la consommation hebdomadaire de

boisson alcoolisée, surtout de bière (HA 1.4.1)

� Réduction des niveaux sanguins de triglycérides (DB

1.7)

� Diminution du poids (MA 1.1) et du tour de taille

� Diminution de la tension artérielle (DB 1.1)




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TIDN et efficacité (1)

� Une enquête réalisée dans des ETS de Floride, ont noté

que l’utilisation de la TIDN améliore la transmission et

la continuité des soins entre les diététiciens car les notes

sont plus faciles à interpréter (1)

� Amélioration également de la précision et de la clarté des

communications entre les prestataires de soins (2)

(1) Harrington B, Bowling E, DiChello S. Clinical dietitian perception of the nutrition care process. Future

Dimensions in Clinical Nutrition Management 2009

(2) Charney P. The nutrition care process and standardized language of dietetics: implications for the

nutrition support dietitian. Support Line 2006;28(2)




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TIDN et efficacité (2)

� Corado et Pascual (1) ont constaté que l’implantation du PSN et de la TIDN génère:� une traçabilité plus facile à lire par d’autres professionnels de santé

� plus de discussion d’équipe

� les autres professionnels prennent plus souvent connaissance des recommandations faites par les diététiciens

� le temps consacré à la traçabilité avait été réduit car notes plus courtes et centrées sur le problème diététique-nutritionnel

� Augmentation de 30% de la productivité

� La standardisation de la terminologie facilitera l’informatisation du soin diététique dans le dossier patient

(1) Corado L, Pascual R. Successes in implementing the nutrition care process and standardized language in clinical pratice. J AmDiet Assoc 2007.




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Adoption, à l’échelle internationale, du processus

de soins en nutrition (PSN) et de la terminologie

internationale de diététique et de nutrition (TIDN)

comme cadre de la pratique.

Position de l’ICDA




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Implication des pays et associations


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Positions de l’EFAD (février 2014)

Vision 2020




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Position de l’AFDN




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Pourquoi utiliser la TIDN ?

� Favoriser le raisonnement clinique et la pensée critique pour

traiter les problèmes de nutrition

� Déterminer un diagnostic diététique-nutritionnel qui

conditionne le plan de soins

� Utiliser un vocabulaire standardisé pour décrire le processus

du diététicien à l'intérieur et à l'extérieur de la profession

� Engagement du soignant sur le bénéfice/ efficacité du plan

de soin annoncé et argumenté

� Participer à la production de publications, données

probantes, 32




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�

Merci de votre attention!

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Pierre van Cuyck,

Diététicien , cadre

de santé CHU

Bordeaux,


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Bertrand Blanchot Diététicien AFDN - 25 mars 2014

La démarche de soin diététique dans le cadre d’une NE à Domicile


Sommaire :

l Rappel de la démarche de soin– Définition– Les étapes

l Les outils mis à disposition

l Cas concret :– Prise en charge d’un cancer ORL sous NE à domicile


La démarche de soin

Définition :

l Ensemble d’actions de soin réalisées par un diététicien, formalisées et coordonnées, qui visent à améliorer l’état nutritionnel d’une personne sur une période de temps déterminée.

l Elle est initialisée par une prescription médicale ou un protocole pour toute prise en charge thérapeutique, ou à la demande d’une personne pour des conseils.

l Elle se décline de la même manière pour le soin préventif, éducatif ou thérapeutique.



1- Bilan diététique

2- Diagnostic diététique : P-E-S

3- Plan de soin

4- Synthèse et traçabilité

5- Évaluation de la démarche



1- Bilan diététique :

– Recueil de données mesure anthropométrique (Taille – Poids)

– Estimation des besoins nutritionnels– Évaluation des consommations alimentaires



2- Diagnostic diététique : P-E-S

Il est complémentaire au diagnostic médical et ne s’y substitue pas. D’une façon générale, il est centré sur les besoins de la personne et les actions

possibles du diététicien et non directement sur sa pathologie.

Le diagnostic diététique se construit selon la méthode PES (ADA)1 :l P : Problème nutritionnel (3 domaines : apports ou consommation, clinique,

comportemental- environnemental) l E : « en lien » avec une Etiologie c’est-à-dire la(es) cause(s) du problème nutritionnel

(plusieurs domaines) l S : « comme en témoignent » les Signes et Symptômes objectifs (IMC, bilan…) ou

subjectifs (qualité de vie, modification du comportement…)



3- Plan de soin

Objectifs de soin diététique Buts ou résultats à atteindre dans un délai déterminé. Ces objectifs de soin

diététique peuvent être thérapeutiques et/ ou éducatifs et/ou préventifs et diffèrent des objectifs éducatifs.

Programme de soin nutritionnel personnaliséPour atteindre les objectifs négociés.Planification des actions Intervention diététicien : pratique,conseils, ETP…Modalités pratiques permettant la mise en œuvre des préconisations diététiques,

apports de connaissances, éducation thérapeutique nutritionnelle, rééducation alimentaire.

(Intervention d’autres professionnels) Suivi et évaluation des objectifs de soin diététique et des actions



4- Synthèse et traçabilité

Le résumé de soin diététique (ou synthèse de sortie dans le cadre d’une hospitalisation) intégrant le dossier personnalisé de la personne (DPP).

Transmission au équipe, structure d’accueil, médecin.Clair, concis, précis, écrit. Comprenant :

• le motif de la prise en charge diététique, • le diagnostic diététique, • le programme de soin diététique retenu : objectifs, actions, • les résultats, réajustements et actions à poursuivre, • les documents remis, • les contacts avec les médecins ou autres professionnels concernés par la prise en soin diététique, • le prochain rendez-vous de suivi.




– Elle permet à l’aide des critères déterminés (CEAPP*) de mesurer l’écart entre les recommandations validées par l’HAS et les pratiques du professionnel qu’il soit salarié ou libéral.

– Elle est obligatoire pour tout professionnel de santé (Code de la santépublique, aout 2004)

– Objectif : améliorer sa pratique professionnelle.


Les outils mis à disposition

Technique de communication

- Ecoute active, - Utilisation pertinente de questions ouvertes et /ou fermées, - Reformulation, - Aptitude à donner au patient le rôle de décideur, - Aptitude à faire face aux émotions des personnes en utilisant l’empathie et la

rétroaction. - Diverses méthodes d’Animation d’un groupe : Metaplan, Photo langage,

Diaporama, Dessins, Etudes de situations communes, Mise en situation, Exposé interactif



Les références utiles à la comparaison et l’interprétation des données recueillies :

- Les Apports Nutritionnels Conseillés - Un recueil sur les produits de santé- Des tables de composition des aliments - Un logiciel pour le calcul de la composition nutritionnelle des

consommations alimentaires- Photos pour l’évaluation des portions alimentaires



Les mesures objectives :

- Un pèse-personne- Impédancemètre- Une toise pour la mesure de la taille, de la distance talon-genou pour la

personne âgée de plus de 65 ans - Un disque de détermination de l’Indice de Masse Corporelle (IMC)- Un mètre ruban pour la mesure du tour de taille, bras, mollet

- Les formules de calcul de la dépense énergétique

- L’estimation de l’activité physique



Les relevés des habitudes alimentaires :

- Guide d’entretien pour le diététicien - Données sur les conditions de vie du patient - Dispositions mentales dans lesquelles se trouve le patient

L’auto-évaluation destinés au patient : - Rappel des 24 heures - Carnet ou journal alimentaire appelé aussi « semainier »- Relevé sur 3 jours comportant un jour particulier



Les outils pédagogiquesAcceder à des domaines différents de compétence pour le diététicien :

Cognitif : acquisition de connaissances sur les liens entre comportements et maladie, sur les aliments et leur composition, ainsi que leurs effets sur l’organisme ; mémorisation des connaissances et attitudes ; interprétation des données pour permettre leur utilisation au quotidien ; résolution de problème.

Sensori-moteur : acquisition de gestes et d’habileté.

Psychoaffectif : concerne les habitudes et comportements, les sources de motivation qui peuvent permettre des modifications des habitudes de vie, la relation avec les autres, la capacité à résoudre des problèmes en requérant de l’aide.


Cas concret : Prise en charge d’un cancer ORL sous NEà domicile.

Début mars 2014

1- Bilan diététique :

– Recueil de données :

Mme F. 62ans 38kg 1,60m (mesure anthropologique)

Cancer ORL opéré fin février 14, Début de protocole de chimiothérapie.Perte de poids (6kg en <1mois) IMC= 14,8 (dénutrition)

– Estimation des besoins nutritionnels

Formule harris benedict : 1371,28kCal ANC=1350kCalAu vu de la chirurgie lourde : x1,3 = 1782,66kCal– Évaluation des consommations alimentaires

Aucun apport per os



2- Diagnostique diététique :

P et E : Identification problème clinique, origine du problème décelé à l’hôpital.

Mais pathologie, suite chirurgie, peuvent évoluer

S : IMC peuvent changé, modification de l’environnement, qualité de vie, entourage…



Établit à l’hôpital. 3- Plan de soinObjectif : - Couvrir les besoins nutritionnels- Mep de la NE, choix des nutriments, du protocoles de passages en adéquation avec les besoins. *- Tolérance à la NE- Augmentation des apports nutritionnels- Augmentation des apports per os puis baisse de la NEProgramme : - NE exclusivement gérer par ide – per os : plaisir- Adhésion au programme, débranchement/branchement- Baisse volume NE et augmentation des apport per osPlanification :- Tous les 15jours VN- Informations, conseils, habitude de vie, cuisine, présence entourage, ETPSuivi/évaluation : - EA au domicile (table compo, rappel des 24h, photo, logiciel calcul)- Ressenti/échange- Paramètre biologique, évolution patho, des apports, tolérance- Qualité de vie, environnement (psy, social)è Réajustement (conseils, lien avec service, commentaire compte rendu)



4- La synthèse et la traçabilité = VNImportant pour le prestataire- Adressé au service initial, médecin référent, service diététique.- Motif prise en charge : Apport nut < Besoin IMC faible- Diagnostic : P : apport faible, clinique. E : origine « connu ». S : IMC (disque), Bilan sanguin, signe- Programme de soin : objectif, actions

- Résultat : tolérance NE, surveillance clinique- Réajustement : conseils proposé au service (compte rendu ou CT)*Utilisation de techniques de communication, d’outils pédagogique…




Critère d’évaluation et d’amélioration des pratiques professionnelles(CEAPP)La Grille d’évaluation…


Merci de votre attention

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