Traumatisme abdominal

(adulte et enfant)

K Chaumoitre

Sce Imagerie Médicale

Hôpital Nord

CHU Marseille

Plan

• Généralités

• FAST echo

• Protocole d’exploration TDM

• Lésions à ne pas rater

▫ Fuites actives

▫ Indications d’embolisation

• Lésions subtiles

▫ Mésentère + digestif (Seat-belt)

▫ Diaphragme

▫ Pancréas

• Traumatismes pénétrants

Traumatisme abdominal adulte

• Traumatismes fermés dans 80% des cas• 45 à 75% des cas dans le cadre d’un traumatisme sévère à

risque vital engagé (polytraumatisé)• 5-10% de mortalité• Traitement conservateur +++

• Mécanismes▫ Compression directe ▫ Hyperpression abdominale (ceinture de sécurité)▫ Décélération

• Imagerie ▫ FAST echo▫ Scanner injecté (souvent scanner corps entier)

* Hughes Injury 2002;33: 295-302

Traumatisme abdominal enfant

• 1ère cause de mortalité et morbidité chez l’enfant

• Traumatismes fermés dans plus de 90% des cas (chutes, AVP)

• Traitement conservateur quasi exclusif +++

• Spécificités pédiatriques▫ Faible protection des côtes et des muscles abdominaux

▫ Plasticité osseuse donc peu de fractures de côtes ou du bassin

▫ Organes atteints : rate, foie, reins, pancréas

▫ Volume sanguin faible donc décompensation rapide surveillance et VVP

• Imagerie▫ Échographie première + doppler

▫ Scanner injecté si échographie patho

▫ Suivi écho +++

Critères de gravité

enfant

• Chute > 3m ou 3 fois la taille

de l’enfant

• AVP:

▫ Ejection du véhicule

▫ Mort d’un des passagers

▫ Haute cinétique

▫ Déformation de l’habitacle

▫ Piéton, vélo avec impact à

plus de 30 km/h

▫ AVP moto > 30 km/h

Critères rassurants

• Pas de signe clinique en faveur

d’un traumatisme de la paroi

abdo notamment traces de

ceinture

• Glasgow > 13

• Pas de douleur abdo ni de

ballonnement

• Pas de signe en faveur d’un

trauma thoracique

• Pas de diminution du murmure

vésiculaire

• Pas de vomissement post

trauma

FAST echo

Focused Assessment with Sonography for Traumas

FAST echo

• Installation rapide mais non précipitée

• Accès abdomen et pelvis +++

• De plus en plus souvent faite par les réanimateurs ou

les urgentistes

Les conditions de réalisationLe rêve La réalité

Matériel

• Échographe portable ou de

faible encombrement

• Sur batterie (allumage rapide)

• Sonde convexe 3-5 MHz

• Sonde linéaire si possible 5-12

MHz

• Adaptation possible avec une

sonde cardio

FAST echo – la base

• Épanchement peritonéal liquidien

▫ Espace de Morrison

▫ Périhépatique

▫ Périsplénique

▫ Gouttières pariétocoliques

▫ Douglas

• Quantification

• Épanchements pleuraux et péricardiques

Règles de base

• Appareil disponible et prêt

• Réglages optimisés

• Patient en décubitus, non mobilisé (-able)

• Dégager au mieux les vêtements surtout en regard du

pelvis et des bases pulmonaires +++

1er quadrant hypochondre droit

Espace hépatorénal de Morisson

Cul de sac pleural droit

Epanchement pleural D

2eme quadrant hypochondre

gauche

Espace splénorénal

Cul de sac pleural gauche

Pensez aux gouttières

pariétocoliques

Epigastre

AOVCI

péricarde

Épanchement péricardique

Pelvis – cul de sac de Douglas

Cul de sac de Douglas

Quantification de l’épanchement

• Peu précise

• Un seul compartiment chez l’adulte moins de 800 cc

• Tous les compartiments au moins 1,5 l

• S’aider de la taille subjective d’une vessie pleine (350 cc)

• FAST utile uniquement pour la recherche d’épanchement

• Sensibilité et pertinence remise en cause notamment en cas de patient instable à FAST négative*

Score possible

Combiné avec constantes vitales

(Manka M, 2009)

Score <3 hémopéritoine <1 l

Score >3 hémopéritoine >1 l

* Carter JW et al. Injury 2015

Aspect de l’épanchement

• Sang frais anéchogène ou fin

piqueté échogène

• Au bout de qq h sédiment

possible

FAST echo – le plus

• Rétropéritoine

• Pneumopéritoine

• Pneumothorax

• Analyse parenchymes pleins (enfant)

Rétropéritoine

• Difficile +++

• Penser à un hémorétropéritoine si

▫ Aorte et VCI refoulées en avant

en coupes sag

▫ Vessie en forme de poire

(coloquinte)

• Niveau vésical en faveur d’une

hématurie mais peu corrélé avec

une lésion rénale sévère

Pneumopéritoine

• À rechercher à la sonde linéaire en avant du foie gauche

à l’apex de l’abdomen

Atteinte parenchymes pleins

• Difficile en phase aigue

• Atteinte traumatique généralement hyperéchogène peu marquée, aspect hétérogène

• Sous estimée +++ en écho par rapport au scanner donc ne pas s’arrêter à l’écho et compléter par scanner IV

• Aspect globuleux de la rate avec perte de visibilité du hile

• Développement futur de l’écho de contraste?

J1

Echographie de contrôle à J8

Traumatisme splénique

Traumatisme hépatique

Trauma rein

Doppler couleur +++

Messages

• FAST echo moins de 5 min : épanchement oui/non,

abondant oui/non

• Si FAST + scanner avec IV

• Chez l’enfant stable, écho plus détaillée pour avoir un

examen de référence pour le suivi par échographie

ensuite mais si écho + scanner avec IV

Protocole TDM

Etage abdominal souvent exploré dans le scanner

corps entier ou scanner TAP

• Équipes entrainées = maitrise technique• Exploration rapide, de qualité optimale, reproductible

• Etage abdomino-pelvien▫ Exploré avec IV , temps artériel et portal▫ Possibilité de protocoles à injection multiphasiques pour

avoir un temps artériel et veineux combiné (« split bolus »)▫ Ne pas hésitez à rajouter un temps semi-tardif 120-160s si

patient en choc circulant mal▫ Temps tardif basse dose si lésion rein et/ou bassin

• Installation du patient primordiale▫ Acquisition bras levés si possible ou bras croisés sur le

tronc avec cale d’interposition

Place du passage sans IV et du tardif

• Pas de bénéfice du passage sans IV dans le cadre du

polytraumatisme

• Intérêt dans un traumatisme abdo isolé?

• Augmentation de la dose et du temps d’examen

• Passage tardif basse dose plus utile (lésion rénale ou

bassin)

Cas clinique

• 3h28, nuit du dimanche au lundi

• 64ème examen en coupe de la

garde (dont 10 body-scanners

normaux)

• Homme, 40 ans

• AVP « haute cinétique » 2 roues

• Pas de défaillance

neurologique, hémodynamique

et ventilatoire

• Asymptomatique

• Accompagné par un externe

(« c’est ma première garde »)

Question

Quel est votre bilan lésionnel :

• A: Pas de lésion significative. L’épanchement péritonéal

est banal chez cet homme en activité génitale.

• B: Epanchement péritonéal isolé

• C: Epanchement péritonéal et sous péritonéal

• D: Epanchement péritonéal, sous péritonéal et

épaississement pariétal vésical antérieur

Quel est votre bilan lésionnel :

• A: Pas de lésion significative. L’épanchement péritonéal

est banal chez cet homme en activité génitale.

• B: Epanchement péritonéal isolé

• C: Epanchement péritonéal et sous péritonéal

• D: Epanchement péritonéal, sous péritonéal et

épaississement pariétal vésical antérieur

• CR de la garde (lecture junior + senior): Epanchement

péritonéal isolé

• Avis d’un chirurgien digestif : Surveillance en

hospitalisation

• Apparition progressive de douleurs abdominales

• Patient « péritonéal » à H24

Morale de l’histoire

Installation primordiale +++

Patient déshabillé

Sonde urinaire clampée si

patient sondé

Épanchement péritonéal sans

lésion foie/rate

Chercher une atteinte

digestive ou voies urinaires

Hémopéritoine

▫ Spontanément hyperdense (45 UH)

à l’endroit du saignement

▫ Valeur localisatrice (clot sign)

▫ La mesure de densité peut se faire

également sur acquisition IV

d’emblée

▫ Si hypodense, pensez à un uro-

péritoine temps tardif

Foie - Rate

• Organes souvent touchés (foie 25%, rate 35%)

• Connaitre les lésions élémentaires▫ Contusion▫ Hématome (intraparenchymateux ou sous

capsulaire)▫ Lacération (<3 cm)▫ Fracture (>3 cm)▫ Lésions vasculaires (hémorragique ou

ischémique)

• Critères de gravité▫ Fuite active▫ Fracture hépatique traversant l’arbre

porte/voies biliaires

J1

J10 CholédoqueVB

Canal

hépatique

commun

Canal

hépatiquedroit /

gauche

Fuite de contraste

Plaie biliaire

Reins - vessie

• Temps tardif +++ (en low dose)

• Clamper la sonde urinaire

Classification trauma rein

• Simplifiée en lésions mineures

(types 1 et 2) et lésions majeures

(types 3 et 4)

• Lésions mineures 25% à 75%

des cas

• Lésions pédiculaires (gravité++)

10% des lésions traumatiques

de l’appareil urinaire

• Lésions urétérales très rares

Majeures

Mineures

Sévérité non corrélée à la présence et l’intensité de l’hématurie

Lésions pédiculaires

• Rares et graves

• FDR: décélération brutale

• Souvent chez traumatisme grave (polytraumatisé)

• Hémorragies embolisation

• Ischémie pas de prise en charge consensuelle*

(revascularisation décevante**)

• Plus fréquemment : lésions d’une branche artérielle ou

d’une artère polaire avec infarctus d’une partie du rein***

* Chabrot P et al. Revascularization of traumatic renal artery dissection by

endoluminal stenting : three cases. Acta Radiol 2010

** Merrot T et al. Trauma of the renal pedicule in children: 2 cases. Prog Urol

2000

*** Chaumoitre K et al. Vascular ischemic lesions of the kidney. J Radiol 2010.

Traumatismes urétéraux

• Rares (à la jonction pyélo-urétérale)

• Plus souvent dans les traumatismes pénétrants

Traumatisme rénal de haut grade

• Bien analyser les vaisseaux (artères et veines)

• Traquer les fuites actives et estimer s’il s’agit de simple blush non modifié au temps veineux ou d’une fuite nécessitant une prise en charge RI

• Chercher la rupture des cavités urinaires au temps tardif

▫ Attention, en cas d’hématome important, la rupture est souvent absente sur le premier scanner et visible au contrôle

▫ Traitement par drainage interne le plus souvent (JJ)

Urgentiste de 42 ans, VTT en solitaire, chute dans la forêt au dessus de Gap

Contrôle du scanner à J7

Contrôle à 2 mois

Bassin - pelvis

• Bilan osseux précis (VR 3D pour les cliniciens)

• Recherche fuite active artérielle ou veineuse +++

• Place de la radiologie interventionnelle +++

Fuites actives

• À traquer partout

▫ Tissus mous

▫ Intercostal

▫ Parenchyme Différencier la fuite au sein d’un parenchyme et la fuite allant

en péritoine libre

▫ Piliers du diaphragme

▫ Bassin +++

• Peuvent mettre en jeu le pronostic vital

▫ Embolisation à discuter selon la localisation

Place de l’embolisation?

• Rate▫ Pour les patients avec blush mais stables▫ Pour les traumas sévères (AAST III ou IV) stables▫ Embolisation tronculaire en général

• Foie▫ Si lésion artérielle et patient stable ou faux anévrysme

(complication à 10-15j)▫ En complément après un packing chirurgical si instable▫ Embolisation sélective

• Rein▫ AAST IV stable▫ Embolisation si fuite active▫ Recanalisation : résultats décevants à distance

Place de l’embolisation?

• Pelvis – bassin

▫ Patient stable ou stabilisé

▫ Si blush au scan ou choc à FAST négative

▫ En général particules résorbables

▫ Parfois sélectif

• 85-95% efficacité arrêt du saignement

• Ballon intra-aortique utilisée par certaines équipes

(Grenoble) sur le lieu du trauma

Fracture complexe du cotyle et du sacrum droits avec fuite active hypogastrique

Embolisation par coils

Traumatisme mésentère + digestif

• Rares (5%)

• Diagnostic difficile et souvent retardé

• Augmentation de la morbi-mortalité (17-32%) si retard

diagnostic

• Bonne VPN du scanner

• Ne pas hésiter à recontrôler l’imagerie précocement

• Analyse fine des images +++

Vaisseaux mésentériques

Fuite active

Irrégularités

Thrombose

Paroi digestive

Épaississement défaut de rehaussement Rupture pariétale

Rupture paroi colique avec pneumopéritoine localisé Épaississement jéjunal

Attention au fenêtrage

Mésentère

Infiltration

Hématome

Péritoine

Épanchement liquidienPneumopéritoine

Lésion de la paroi abdominale

Cas clinique AVP

moto

Surveillance armée –

défense contrôle scanner

à H4

Messages

• Diagnostic des lésions intestino-

mésentériques difficile +++

• Analyse minutieuse

• Contrôle précoce selon clinique

• Score Faget/Millet*

▫ Si > 5 chirurgie

Signes TDM Points

Hémopéritoine faible 1

Hémopéritoine abondant 3

Pneumopéritoine 5

Épaississement paroi dig 2

Fuite active mésentérique 3

Infiltration mésentère 2

Défaut de rehaussement dig 1

Rupture paroi dig 5

Lésion rate -1

Lésion de la paroi abdo 2

*Faget C, Taourel P, Charnit J, Ruyer A, Alili C, Molinari N, Millet I.Value of CT

to predict surgically important bowel and/or mesenteric injury in blunt trauma :

performance of a preliminary scoring system. Eur Radiol 2015

Seat belt syndrome

• Association de lésions traumatiques

dues à la ceinture de sécurité

▫ Choc frontaux +++

▫ Stigmates cutanés à rechercher

▫ biomécanique

▫ Lésions les + fréquentes Luxation ou fracture du rachis

dorsolombaire (F Chance)

Perforation digestive

Fractures côtes et sternum

Paroi abdominale

▫ Plus rares Aorte

Aile iliaque

Dissection vx du cou

AJR 2006

Fracture de Chance • Hyperflexion

▫ Luxation - fracture

▫ Rupture du ligament inter-

épineux

▫

• Lésions entre T11 et L2

chez l’adulte

• Traitement chirurgical

(instable)

Traumatismes du bloc duodéno-

pancréatique

• Diagnostic initial difficile, souvent retardé (association lésionnelle, lipase)

• Plus fréquent chez l’enfant

• Complications

▫ Pancréatite post traumatique

▫ Perforation duodénale

▫ Fracture pancréas kyste

• Intérêt de l’IRM* ** (wirsungo +/- pancréas) rupture du wirsung?

*Rekhi S et al. Emerg Radiol 2010

** Lin Y et al. Eur J Radiol 2010

LBA

Garçon 14 ans, chute de vélo, impact épigastrique

TDM initiale

Aggravation clinique dans les 24h avec défense et contracture

Contrôle TDM précoce à J2

Rupture du bloc pancréatico-duodénal chirurgie : suture + drain

Diaphragme

• Ruptures diaphragmatiques rares (<5% des

polytraumatisés)

• Diagnostic initial parfois difficile

▫ 85% gauche – 15% droite

▫ Analyse multiplanaire minutieuse +++

• Rupture diaphragmatique

Place de l’imagerie

• Le dogme « trauma pénétrant = exploration chirurgicale

d’emblée sans imagerie » est terminé…

• Si le patient est stable ou stabilisé, le scanner peut avoir

une place

▫ Balistique précise pour les lésions armes à feu

▫ Topographie des fragments de balles

▫ Analyse utile : Lésions en région thoracique basse et/ou abdominale haute

avant prise en charge chirurgicale (chirurgien viscéral ou

thoracique)

Atteinte cervicale

Suspicion de lésion rétropéritonéale +/- rachis

Arme blanche

Pas de lésion intraabdo Atteinte péritonéale No comment…

Intérêt dans le traitement conservateur*

**

Scanner initial (arme

blanche)Contrôle H10 Contrôle M4

* Navsaria P et al. Eur J Trauma Emerg Surg 2018

** Berg RJ et al. Injury 2014

Scanner et traumatisme pénétrant abdomen

• Examen de référence sur patient stable:

▫ Sensibilité 80% pour le bilan des lésions contre 46% pour la FAST*

▫ Sensibilité de 97% pour détecter une violation péritonéale (contre 100% pour l’exploration chirurgicale de la plaie)

▫ Recherche de fuite active, pneumopéritoine

▫ Balistique balles

• Bonne visualisation point d’entrée et de sortie

• Intérêt ++ en cas de point d’entrée postérieur (rétropéritoine, voies urinaires, rachis)**

• Permet de limiter les laparotomies blanches

• Possibilités de traitement conservateur (surveillance armée)

• À répéter précocement si apparition d’une défense car le diagnostic de lésion digestive n’est pas toujours facile

• Possibilité de diagnostiquer les lésions diaphragmatiques *** grâce aux reconstructions multiplanaires

* Hoffmann et al. SFAR 2011

**Zeidenberg J et al. Seminars in roentgenology 2016

*** Dreizin et al. Emerg Radiol 2015

Plaie par arme blanche, patient stable reçu en SAU, venu sur ses

pieds

Point d’entrée sous ombilical médian avec hernie d’épiploon

Fuites actives mésentériques multiplesBloc en urgence

Pointe du

couteau

Difficultés et pièges

• Arme blanche:

▫ trajet peu visible, profondeur souvent sous estimée en

scanner

▫ Lésions digestives difficiles à diagnostiquer

▫ Exploration chirurgicale de la plaie +++

• Arme à feu:

▫ Analyse multiplanaire oblique +++ selon point d’entrée et

sortie

• Pensez aux organes mobiles avec la position du patient

(debout/couché) et le degré d’inspiration

22 ans arme blanche hypocondre droit – épanchement péritonéal à

l’échographie

Trauma par balle, tir unique d’un immeuble,

Patient dans la rue en contrebas

Acquisition sans IV

Intérêt ?

21 ans – plaie arme blanche flanc D

H12

H12

Take home message

• Maitriser la technique +++▫ Installation du patient

▫ Protocole

• Demander les circonstances du trauma

• Suivre l’examen en « live » à la console pour décider s’il

faut un temps tardif basse dose à 3-5 min (reins/bassin)

voire intermédiaire vers 120 sec si le patient circule mal

et que le temps portal est trop précoce

• Analyser toutes les images en MPR et multifenêtrage

• Regarder les tissus mous pour retracer les zones

d’impact

• Être systématique dans l’analyse et le CRkathia.chaumoitre@ap-hm.fr