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Grossesse et exposition médicale Pr Marion LAHUTTE HIA Percy – Clamart Pr YS. Cordoliani Pr Jean Rousset – Pr Amabile

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Grossesse et exposition médicale

Pr Marion LAHUTTEHIA Percy – Clamart

Pr YS. CordolianiPr Jean Rousset – Pr Amabile

Introduction

Manque de connaissanceAngoisse irrationnelle (patiente et médecins)Patiente ou personnel de santé

Réponses adaptées essentielles

Objectifs

Grossesse et exposition médicale

Effets cancérogènes et tératogènes des rayonnements ionisants chez la femme enceinte

Réduction de dose chez la femme enceinteDifférentes situations d’exposition et conduite à tenir

Cas de la professionnelle enceinte

A votre avis?

Après une exposition in utero à un mois de grossesse par un scanner du pelvis:

A. on ne peut garantir à la mère que l’enfant sera indemne de malformation

B. la dose reçue par l’enfant à naître peut être calculée à partir du seul PDL

C. le risque de cancer entre 1 et 15 ans pour l’enfant à naître est doublé

Rappel sémantique

• Irradiation

– Les rayons sont utilisés pour en obtenir un effet

biologique déterminé

• Guérir un cancer

• Stériliser des instruments

ou des pommes de terre

• Exposition

– Les rayons qui entrent dans un volume sont fortuits

(rayonnement naturel) ou délivrés dans un autre but

que leur effet biologique : imagerie

Toujours à l’esprit

3% : Risque spontané de malformation ou de retard

mental de toute grossesse sans irradiation

0,25 % : risque spontané d’affections malignes chez

l’enfant de 1 à 15 ans

Plan

Grossesse et exposition médicale : quels sont les risques?•Effets biologiques des rayonnements ionisants•Exemples de doses délivrées au foetus

Grossesse et exposition médicale•Grossesse non connue•Grossesse connue

Grossesse et travail

Risques et effets biologiques

Effets obligatoires / déterministesTératogénèse et malformations

Effets aléatoires / stochastiquesCancérogénèse

(Effets génétiques : stochastiques, mutation par réparation fautive des gamètes)

Risques et effets biologiques

Malformations ou tératogénèse

Effets déterministes, obligatoires

Seuil de dose

Gravité augmente avec la dose

Sensibilité varie avec les phases d’organogénèse

3% de retards mentaux et de malformations spontanés

Tératogenèse : effet déterministe, à seuil

• CIPR 60 :

– "environ 0,1Gy, estimé à partir

d'expérimentations animales. »

• CIPR 84 : – « 100 à 200 mGy, voire supérieur »

• Molé : "0,4 à 2 Gy »– Molé RH. Br J Radiol 1993 ; 6 : 1095-102

Risques et effets biologiques

Cancérogénèse

Effets stochastiques / aléatoires

Pas de seuil de dose reconnu

La fréquence augmente avec la dose

0,25% de cancers et de leucémies spontanés

Étapes et sensibilité

Règle des 9 :

– J1-J9 : préimplantation (semaine

post-conception)

– J9-S9 : organogenèse (9° jour à

début de 9° semaine)

– S9-M9 : croissance et maturation

fœtale (9° semaine au 9° mois)

J1 à J9

J9 à S9

S9 à

M9

S8 à

S15

Effets biologiques des RI et leurs

conséquences

Pré-implantatoire

J0 J9D > 200

Loi du tout ou rien

(mort ou pas d’effet)

Cellules totipotentes

PHASESDOSE(mGy)

RISQUES

Pas d’effet déterministe en dessous de 200 mGy!

Organogénèse

S3 S12

Embryon D > 200

Perte du capital cellulaire

MalformationsMicrocéphalie S3 > 200

PHASESDOSE(mGy)

RISQUES

Effets biologiques des RI et leurs conséquences

PHASESDOSE(mGy)

RISQUES

D > 250

Période fœtale(maturation)

S12à fin

grossesse

Baisse du QI

DysmaturationD> 250

Foetus(maturation)

S12à fin

grossesse

Effets biologiques des RI et leurs conséquences

PHASESDOSE(mGy)

RISQUES

0,05% pour 10 mGy

Période fœtale(maturation)

S12à fin

grossesse

Baisse du QI

DysmaturationCancérogénèse

Pour une dose de 10 mGy la fréquence passe de 0,25% à 0,30%(une

seule étude ancienne non confirmée!)

Effets biologiques des RI et leurs conséquences

Tératogenèse : en clinique humaine

• femmes enceintes irradiées pour cancer du col :

• pas de malformation, 2 RM pour 26 cas ayant reçu environ 2,5 Gy

– Dekaban. J Nucl Med 1968 ; 9 : 471

• femmes enceintes irradiées en mantelet pour MDH, doses à l'utérus # 250 mGy

• aucun effet mis en évidence

– Ward. Seminar Oncology 1989 ; 16 : 39

Risque de retard mental après une irradiation

Taux spontané QI<70 3% des naissances

8° à 15° semaine

Risque théorique de cancer de l'enfance après une irradiation fœtale

incidence naturelle de cancers

de 0 à 15 ans # 0,25 %

0,3 %

0,2 %

10 mGy

0,28% Risque relatif maximal 1,4

Risque plausible : + 0,06%0,21 %

Irradiation en cours de grossesse et cancérogenèse différée.

• pas d'augmentation du risque chez les enfants

exposés in utero à Hiroshima et Nagasaki• Yashimoto. JAMA 1990 ; 264 : 596

• Schull. Effects of atomic radiations. 1995

Tabagisme pendant la grossesse et risque de cancer pendant l'enfance

• plus de 10 cigarettes par jour :

– risque relatif global d'affections malignes = 1,5

(identique au risque d'irradiation à 20 mGy du fœtus)

– LAL, LNH, Wilms = 2

• Stjernfeldt et al Lancet 1986

Plan

Grossesse et exposition médicale : quels sont les risques?•Effets biologiques des rayonnements ionisants•Exemples de doses délivrées au foetus

Grossesse et exposition médicale•Grossesse non connue•Grossesse connue

Grossesse et travail

Exemples de doses délivrées au foetus

• Radiodiagnostic (standard et TDM)

(radiologie interventionnelle)

• Médecine nucléaire

• (Radiothérapie : irradiation)

• Exemples de doses délivrées au fœtus (mGy)

– Radiodiagnostic

Rachis lombaire 101,7

Thorax < 0,01< 0,01

ASP 4,21,4

Max.Min.

Exemples de doses délivrées au foetus

• Exemples de doses délivrées au foetus (mGy)

– TDM

Pelvis 7925

Rachis lombaire 222,5

Abdomen 498

Max.Min.

Thorax < 0,9< 0,06

Exemples de doses délivrées au foetus

Exemples de doses délivrées au foetus

Le problème d’une grossesse irradiée

ne se pose que si le fœtus estdans le champ de rayonnement

Diffusé interne : pas de tablier plombé

• Exemples de doses délivrées au fœtus

(mGy)

– Médecine nucléaire (début de grossesse à fin) 99mTc

Scintigraphiepulmonaire

0,50,8

Scintigraphieosseuse

24,5

Fin grossesseDébut grossesse

Exemples de doses délivrées au foetus

Doses (mGy) reçues par le fœtus au cours d'examens courants de médecine nucléaire

Rélt examenMB

q

débu

tfin

99mTc scintigraphie osseuse 750 5 2

99mTc perfusion pulmonaire 200 0,5 0,8

99mTc ventilation pulmonaire 40 0,2 0,1

99mTc thyroïde 400 4 4

99mTc fonction rénale 750 7 4

67Ga abcès, tumeur 190 16 25

123I captation thyroïdienne 30 0,5 0,3*

131I recherche métastases 40 3 11**

* 10 mGy à la thyroÏde ** 30 Gy à la thyroïde

• Exemples de doses délivrées au fœtus

(mGy)

– Radiothérapie (1grossesse/1000)

Hodgkin 500 - 1000

Tumeurcérébrale

30

Exemples de doses délivrées au foetus

Grossesse et urgencesdoses à l ’utérus

• ASP conventionnel : # 0,2 mGy (1 mois RN)

• Angiographie pulmonaire # 0,2 mGy (1 mois

RN)

• Angioscanner pulmonaire # 0,1 mGy (15

jours RN)

• Fracture du bassin # 10 mGy (5 ans RN)

Scintigraphie : perfusion pulmonaire # 0,8

ventilation pulmonaire # 0,1

Plan

Grossesse et exposition médicale : quels sont les risques?•Effets biologiques des rayonnements ionisants•Exemples de doses délivrées au foetus

Grossesse et exposition médicale•Grossesse non connue•Grossesse connue

Grossesse et travail

Grossesse et exposition médicale

La recherche de grossesse incombe au médecin demandeur et au réalisateur

• Code de la santé, art. 1333-66

• Aucun acte exposant aux rayonnements ionisants ne peut être pratiqué sans un échange préalable d'information écrit entre le demandeur et le réalisateur de l'acte. Le demandeur fournit au réalisateur les informations nécessaires à la justification de l'exposition demandée dont il dispose. Il précise notamment le motif, la finalité, les circonstances particulières de l'exposition envisagée, notamment l'éventuel état de grossesse, les examens ou actes antérieurement réalisés et toute information nécessaire au respect du principe mentionné au 2° de l'article L. 1333-1.

La question doit être et sera posée !

– Secrétaire (fiche d’information)

– Manipulateur

– Radiologue

Grossesse et exposition médicale

• si l’examen n’intéresse pas l’abdomen le

risque est négligeable• Dose à l’utérus toujours inférieure à 1 mGy

• donc l’examen (justifié!) sera pratiqué • en informant la patiente,

• avec son consentement, mentionné sur le compte

rendu

Grossesse et exposition médicale

OPTIMISER

Un examen qui peut attendre doit attendre

Augmentation du risque

fœtal lié à l’exposition

Augmentation du risque

maternel lié au non diagnostic

JUSTIFICATION de l’exposition

OPTIMISATION des protocoles

GROSSESSE CONNUE

L’urgence médico-chirurgicale prime L’urgence radiologique

Grossesse connue

Optimisation

• Grossesse de 6 SA

• DIU non décelé à

l’échographie

• technique• Collimation

• 1 impulsion de

scopie

• Copie d’écran

• 0,0001/400

# 1microgray

• Grossesse et exposition

– Cas particuliers

• Colique néphrétique

• Embolie pulmonaire (1/750 grossesses)

– TDM (PDC et thyroïde!)

– Scintigraphie (perfusion)

Grossesse et exposition médicale

Pelvimétrie scanographique

• 10 à 20 mAs

• pas 1,3 à 1,5

• reconstructions 2D MPR

• IDSv = 0,6 mGy

• PDL = 18 mGy.cm

– # 0,2 mSv à l’enfant

100 mGy < D < 500 mGy :

Moduler

Dosimétrie- localisation

- théorique

- reconstitution

physique

Localisation

de la phase

de la

grossesse

A N A L Y S EInformation InterrogatoireRègle des

10 jours

Information

patientes

Suivi

spécifique

Conseil

IVG

CONSEIL

D < 100 mGy : NON

D > 500 mGy : Proposition

Prévention Échec de la prévention

GROSSESSE MÉCONNUE

Grossesse méconnue

Grossesse méconnue

dose < 1 mGy

pas d’estimation nécessaire

recevoir, rassurer : « pas d’augmentation du risque

spontané »

Pelvis hors champ:

Quelle est la dose reçue in utero sachant que le PDL

de l’examen (Abdomen-pelvis) était de 650 mGy.cm

et le CTDIvol de 15 mGy

42/30

Grossesse méconnue scanner

• La dose reçue in utero est facile à estimer à partir du

CTDIvol

Dose # 0,8 à 1,4

CTDIwvol

[12 -21mGy]

(selon poids de la patiente)

Huda W. Embryo dose estimates in body CT.

AJR 2010; 194 : 874-80

Grossesse méconnue scanner

d’où l’obligation légale :

• code de santé publique

article R 1333-66 : – « compte rendu : tous les éléments nécessaires à l’estimation de

la dose »

• arrêté du 22 septembre 2006 : – « IDSV (CTDIvol) indispensable (en plus du PDL) pour les

expositions du pelvis chez une femme en âge de procréer et pour

les expositions abdomino-pelviennes justifiées chez une femme

enceinte »

Grossesse méconnue

Deux approches possibles par calcul à l’aide :

• d’un logiciel (CT Expo, CT dose…) prenant en compte les

paramètres d’acquisition ;

• de la formule simplifiée : dose ≤ CTDIvol en début de

grossesse

En pratique :

• la dose au fœtus est toujours inférieure à 100 mGy

• (sauf aux acquisitions multiples non justifiées)

• Si nécessaire faire appel à un physicien médical ou à l’IRSN ([email protected])

Grossesse méconnue

• Exploration simple < 4 clichés < 1’ scopie : dose < 10 mGy

• Exploration complexe (UIV, UCRM)

– dose le plus souvent < 50 mGy, à calculer (IRSN)

– Recevoir, expliquer :

• Pas d’augmentation du risque spontané de malformation

• Augmentation théorique du risque de cancer

• Inverser la perception du risque

Grossesse méconnue en radiologie conventionnelle (pelvis dans le champ)

• Pelvis dans le champ :

– 1 acquisition, CTDIvol 10 à 30 mGy = 5 < dose < 20 mGy

• Plusieurs acquisitions, dose 100 mGy

– Faire valider le calcul de dose (IRSN)

– Recevoir, expliquer :

• Pas d’augmentation du risque spontané de malformation mais risque de retard mental pourrait augmenter très faiblement

• Augmentation théorique du risque de cancer

• Inverser la perception du risque :

– RM : 97% devient 96,98%, Kc : 997,5 pour mille devient 995 pour mille

Grossesse méconnueScanner incluant le pelvis

Plan

Grossesse et exposition médicale : quels sont les risques?•Effets biologiques des rayonnements ionisants•Exemples de doses délivrées au foetus

Grossesse et exposition médicale•Grossesse non connue•Grossesse connue

Grossesse et travail

• Limite de dose : 1 mGy• Fœtus = public

• Pas d’obligation de retrait de poste

• 1 mGy dosimètre 1 mGy fœtus (# 25%)

• Respect du choix individuel

Différentes situations et conduite à tenir

Responsabilité individuelle et responsabilité de l’employeur

Limitation : 1mSv de la date de déclaration de la

grossessse à la fin de la grossesse.

• Personnel soignant : dosimètre opérationnel

SERVICES MAINTIENRETRAIT

Imagerie Médicale TDM standardInterventionnelle

Radio au lit

Médecine

nucléaireg caméra

Préparation injectableD < 0,6 mSv/anTEPD = 12 µSv/examen

Radiothérapie Irradiation externeCuriethérapie

Grossesse et travail

Grossesse et exposition en radiodiagnostic

Isodoses autour du scanner (140 KV, 380 mA, en mGy par coupe)

Bloc opératoire

• Débits de doses autour de l’amplificateur

BV 300 (en mGy par heure de scopie)

Exposition en cours de grossesse : interruption volontaire de grossesse

– (Elefant. J Radiol 1991; 72 : 681)

• Malade• aucun examen diagnostique n'est susceptible de

délivrer à l'utérus plus de 50 mGy

– 14 % d'IVG

• Professionnelle• 93 % des doses cumulées annuelles sont inférieures à

2 mGy, 99 % inférieures à 5 mGy.

– 18 % d'IVG

Retenez

Malformations (déterministes) et cancérogénèse (stochastique)

Il existe un risque spontané de ces pathologies en dehors de toute exposition

Sensibilité différente selon les phases de la grossesse

Si le foetus est hors du champ, pas de problèmeCTDI vol essentiel au calcul de dose

Diffusé interne : pas de tablier plombé

Pas d’obligation de retrait de poste des femmes enceintes en radiodiagnostic

A votre avis?

Après une exposition in utero à un mois de grossesse par un scanner du pelvis:

A. on ne peut garantir à la mère que l’enfant sera indemne de malformation

B. la dose reçue par l’enfant à naître peut être calculée à partir du seul PDL (CTDI vol)

C. le risque de cancer entre 1 et 15 ans pour l’enfant à naître est doublé (RRM 1,4)