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Grossesse et exposition médicale
Pr Marion LAHUTTEHIA Percy – Clamart
Pr YS. CordolianiPr Jean Rousset – Pr Amabile
Introduction
Manque de connaissanceAngoisse irrationnelle (patiente et médecins)Patiente ou personnel de santé
Réponses adaptées essentielles
Objectifs
Grossesse et exposition médicale
Effets cancérogènes et tératogènes des rayonnements ionisants chez la femme enceinte
Réduction de dose chez la femme enceinteDifférentes situations d’exposition et conduite à tenir
Cas de la professionnelle enceinte
A votre avis?
Après une exposition in utero à un mois de grossesse par un scanner du pelvis:
A. on ne peut garantir à la mère que l’enfant sera indemne de malformation
B. la dose reçue par l’enfant à naître peut être calculée à partir du seul PDL
C. le risque de cancer entre 1 et 15 ans pour l’enfant à naître est doublé
Rappel sémantique
• Irradiation
– Les rayons sont utilisés pour en obtenir un effet
biologique déterminé
• Guérir un cancer
• Stériliser des instruments
ou des pommes de terre
• Exposition
– Les rayons qui entrent dans un volume sont fortuits
(rayonnement naturel) ou délivrés dans un autre but
que leur effet biologique : imagerie
Toujours à l’esprit
3% : Risque spontané de malformation ou de retard
mental de toute grossesse sans irradiation
0,25 % : risque spontané d’affections malignes chez
l’enfant de 1 à 15 ans
Plan
Grossesse et exposition médicale : quels sont les risques?•Effets biologiques des rayonnements ionisants•Exemples de doses délivrées au foetus
Grossesse et exposition médicale•Grossesse non connue•Grossesse connue
Grossesse et travail
Risques et effets biologiques
Effets obligatoires / déterministesTératogénèse et malformations
Effets aléatoires / stochastiquesCancérogénèse
(Effets génétiques : stochastiques, mutation par réparation fautive des gamètes)
Risques et effets biologiques
Malformations ou tératogénèse
Effets déterministes, obligatoires
Seuil de dose
Gravité augmente avec la dose
Sensibilité varie avec les phases d’organogénèse
3% de retards mentaux et de malformations spontanés
Tératogenèse : effet déterministe, à seuil
• CIPR 60 :
– "environ 0,1Gy, estimé à partir
d'expérimentations animales. »
• CIPR 84 : – « 100 à 200 mGy, voire supérieur »
• Molé : "0,4 à 2 Gy »– Molé RH. Br J Radiol 1993 ; 6 : 1095-102
Risques et effets biologiques
Cancérogénèse
Effets stochastiques / aléatoires
Pas de seuil de dose reconnu
La fréquence augmente avec la dose
0,25% de cancers et de leucémies spontanés
Étapes et sensibilité
Règle des 9 :
– J1-J9 : préimplantation (semaine
post-conception)
– J9-S9 : organogenèse (9° jour à
début de 9° semaine)
– S9-M9 : croissance et maturation
fœtale (9° semaine au 9° mois)
Effets biologiques des RI et leurs
conséquences
Pré-implantatoire
J0 J9D > 200
Loi du tout ou rien
(mort ou pas d’effet)
Cellules totipotentes
PHASESDOSE(mGy)
RISQUES
Pas d’effet déterministe en dessous de 200 mGy!
Organogénèse
S3 S12
Embryon D > 200
Perte du capital cellulaire
MalformationsMicrocéphalie S3 > 200
PHASESDOSE(mGy)
RISQUES
Effets biologiques des RI et leurs conséquences
PHASESDOSE(mGy)
RISQUES
D > 250
Période fœtale(maturation)
S12à fin
grossesse
Baisse du QI
DysmaturationD> 250
Foetus(maturation)
S12à fin
grossesse
Effets biologiques des RI et leurs conséquences
PHASESDOSE(mGy)
RISQUES
0,05% pour 10 mGy
Période fœtale(maturation)
S12à fin
grossesse
Baisse du QI
DysmaturationCancérogénèse
Pour une dose de 10 mGy la fréquence passe de 0,25% à 0,30%(une
seule étude ancienne non confirmée!)
Effets biologiques des RI et leurs conséquences
Tératogenèse : en clinique humaine
• femmes enceintes irradiées pour cancer du col :
• pas de malformation, 2 RM pour 26 cas ayant reçu environ 2,5 Gy
– Dekaban. J Nucl Med 1968 ; 9 : 471
• femmes enceintes irradiées en mantelet pour MDH, doses à l'utérus # 250 mGy
• aucun effet mis en évidence
– Ward. Seminar Oncology 1989 ; 16 : 39
Risque de retard mental après une irradiation
Taux spontané QI<70 3% des naissances
8° à 15° semaine
Risque théorique de cancer de l'enfance après une irradiation fœtale
incidence naturelle de cancers
de 0 à 15 ans # 0,25 %
0,3 %
0,2 %
10 mGy
0,28% Risque relatif maximal 1,4
Risque plausible : + 0,06%0,21 %
Irradiation en cours de grossesse et cancérogenèse différée.
• pas d'augmentation du risque chez les enfants
exposés in utero à Hiroshima et Nagasaki• Yashimoto. JAMA 1990 ; 264 : 596
• Schull. Effects of atomic radiations. 1995
Tabagisme pendant la grossesse et risque de cancer pendant l'enfance
• plus de 10 cigarettes par jour :
– risque relatif global d'affections malignes = 1,5
(identique au risque d'irradiation à 20 mGy du fœtus)
– LAL, LNH, Wilms = 2
• Stjernfeldt et al Lancet 1986
Plan
Grossesse et exposition médicale : quels sont les risques?•Effets biologiques des rayonnements ionisants•Exemples de doses délivrées au foetus
Grossesse et exposition médicale•Grossesse non connue•Grossesse connue
Grossesse et travail
Exemples de doses délivrées au foetus
• Radiodiagnostic (standard et TDM)
(radiologie interventionnelle)
• Médecine nucléaire
• (Radiothérapie : irradiation)
• Exemples de doses délivrées au fœtus (mGy)
– Radiodiagnostic
Rachis lombaire 101,7
Thorax < 0,01< 0,01
ASP 4,21,4
Max.Min.
Exemples de doses délivrées au foetus
• Exemples de doses délivrées au foetus (mGy)
– TDM
Pelvis 7925
Rachis lombaire 222,5
Abdomen 498
Max.Min.
Thorax < 0,9< 0,06
Exemples de doses délivrées au foetus
Exemples de doses délivrées au foetus
Le problème d’une grossesse irradiée
ne se pose que si le fœtus estdans le champ de rayonnement
Diffusé interne : pas de tablier plombé
• Exemples de doses délivrées au fœtus
(mGy)
– Médecine nucléaire (début de grossesse à fin) 99mTc
Scintigraphiepulmonaire
0,50,8
Scintigraphieosseuse
24,5
Fin grossesseDébut grossesse
Exemples de doses délivrées au foetus
Doses (mGy) reçues par le fœtus au cours d'examens courants de médecine nucléaire
Rélt examenMB
q
débu
tfin
99mTc scintigraphie osseuse 750 5 2
99mTc perfusion pulmonaire 200 0,5 0,8
99mTc ventilation pulmonaire 40 0,2 0,1
99mTc thyroïde 400 4 4
99mTc fonction rénale 750 7 4
67Ga abcès, tumeur 190 16 25
123I captation thyroïdienne 30 0,5 0,3*
131I recherche métastases 40 3 11**
* 10 mGy à la thyroÏde ** 30 Gy à la thyroïde
• Exemples de doses délivrées au fœtus
(mGy)
– Radiothérapie (1grossesse/1000)
Hodgkin 500 - 1000
Tumeurcérébrale
30
Exemples de doses délivrées au foetus
Grossesse et urgencesdoses à l ’utérus
• ASP conventionnel : # 0,2 mGy (1 mois RN)
• Angiographie pulmonaire # 0,2 mGy (1 mois
RN)
• Angioscanner pulmonaire # 0,1 mGy (15
jours RN)
• Fracture du bassin # 10 mGy (5 ans RN)
Scintigraphie : perfusion pulmonaire # 0,8
ventilation pulmonaire # 0,1
Plan
Grossesse et exposition médicale : quels sont les risques?•Effets biologiques des rayonnements ionisants•Exemples de doses délivrées au foetus
Grossesse et exposition médicale•Grossesse non connue•Grossesse connue
Grossesse et travail
Grossesse et exposition médicale
La recherche de grossesse incombe au médecin demandeur et au réalisateur
• Code de la santé, art. 1333-66
• Aucun acte exposant aux rayonnements ionisants ne peut être pratiqué sans un échange préalable d'information écrit entre le demandeur et le réalisateur de l'acte. Le demandeur fournit au réalisateur les informations nécessaires à la justification de l'exposition demandée dont il dispose. Il précise notamment le motif, la finalité, les circonstances particulières de l'exposition envisagée, notamment l'éventuel état de grossesse, les examens ou actes antérieurement réalisés et toute information nécessaire au respect du principe mentionné au 2° de l'article L. 1333-1.
La question doit être et sera posée !
– Secrétaire (fiche d’information)
– Manipulateur
– Radiologue
Grossesse et exposition médicale
• si l’examen n’intéresse pas l’abdomen le
risque est négligeable• Dose à l’utérus toujours inférieure à 1 mGy
• donc l’examen (justifié!) sera pratiqué • en informant la patiente,
• avec son consentement, mentionné sur le compte
rendu
Un examen qui peut attendre doit attendre
Augmentation du risque
fœtal lié à l’exposition
Augmentation du risque
maternel lié au non diagnostic
JUSTIFICATION de l’exposition
OPTIMISATION des protocoles
GROSSESSE CONNUE
L’urgence médico-chirurgicale prime L’urgence radiologique
Grossesse connue
Optimisation
• Grossesse de 6 SA
• DIU non décelé à
l’échographie
• technique• Collimation
• 1 impulsion de
scopie
• Copie d’écran
• 0,0001/400
# 1microgray
• Grossesse et exposition
– Cas particuliers
• Colique néphrétique
• Embolie pulmonaire (1/750 grossesses)
– TDM (PDC et thyroïde!)
– Scintigraphie (perfusion)
Grossesse et exposition médicale
Pelvimétrie scanographique
• 10 à 20 mAs
• pas 1,3 à 1,5
• reconstructions 2D MPR
• IDSv = 0,6 mGy
• PDL = 18 mGy.cm
– # 0,2 mSv à l’enfant
100 mGy < D < 500 mGy :
Moduler
Dosimétrie- localisation
- théorique
- reconstitution
physique
Localisation
de la phase
de la
grossesse
A N A L Y S EInformation InterrogatoireRègle des
10 jours
Information
patientes
Suivi
spécifique
Conseil
IVG
CONSEIL
D < 100 mGy : NON
D > 500 mGy : Proposition
Prévention Échec de la prévention
GROSSESSE MÉCONNUE
Grossesse méconnue
Grossesse méconnue
dose < 1 mGy
pas d’estimation nécessaire
recevoir, rassurer : « pas d’augmentation du risque
spontané »
Pelvis hors champ:
Quelle est la dose reçue in utero sachant que le PDL
de l’examen (Abdomen-pelvis) était de 650 mGy.cm
et le CTDIvol de 15 mGy
42/30
Grossesse méconnue scanner
• La dose reçue in utero est facile à estimer à partir du
CTDIvol
Dose # 0,8 à 1,4
CTDIwvol
[12 -21mGy]
(selon poids de la patiente)
Huda W. Embryo dose estimates in body CT.
AJR 2010; 194 : 874-80
Grossesse méconnue scanner
d’où l’obligation légale :
• code de santé publique
article R 1333-66 : – « compte rendu : tous les éléments nécessaires à l’estimation de
la dose »
• arrêté du 22 septembre 2006 : – « IDSV (CTDIvol) indispensable (en plus du PDL) pour les
expositions du pelvis chez une femme en âge de procréer et pour
les expositions abdomino-pelviennes justifiées chez une femme
enceinte »
Grossesse méconnue
Deux approches possibles par calcul à l’aide :
• d’un logiciel (CT Expo, CT dose…) prenant en compte les
paramètres d’acquisition ;
• de la formule simplifiée : dose ≤ CTDIvol en début de
grossesse
En pratique :
• la dose au fœtus est toujours inférieure à 100 mGy
• (sauf aux acquisitions multiples non justifiées)
• Si nécessaire faire appel à un physicien médical ou à l’IRSN ([email protected])
Grossesse méconnue
• Exploration simple < 4 clichés < 1’ scopie : dose < 10 mGy
• Exploration complexe (UIV, UCRM)
– dose le plus souvent < 50 mGy, à calculer (IRSN)
– Recevoir, expliquer :
• Pas d’augmentation du risque spontané de malformation
• Augmentation théorique du risque de cancer
• Inverser la perception du risque
Grossesse méconnue en radiologie conventionnelle (pelvis dans le champ)
• Pelvis dans le champ :
– 1 acquisition, CTDIvol 10 à 30 mGy = 5 < dose < 20 mGy
• Plusieurs acquisitions, dose 100 mGy
– Faire valider le calcul de dose (IRSN)
– Recevoir, expliquer :
• Pas d’augmentation du risque spontané de malformation mais risque de retard mental pourrait augmenter très faiblement
• Augmentation théorique du risque de cancer
• Inverser la perception du risque :
– RM : 97% devient 96,98%, Kc : 997,5 pour mille devient 995 pour mille
Grossesse méconnueScanner incluant le pelvis
Plan
Grossesse et exposition médicale : quels sont les risques?•Effets biologiques des rayonnements ionisants•Exemples de doses délivrées au foetus
Grossesse et exposition médicale•Grossesse non connue•Grossesse connue
Grossesse et travail
• Limite de dose : 1 mGy• Fœtus = public
• Pas d’obligation de retrait de poste
• 1 mGy dosimètre 1 mGy fœtus (# 25%)
• Respect du choix individuel
Différentes situations et conduite à tenir
Responsabilité individuelle et responsabilité de l’employeur
Limitation : 1mSv de la date de déclaration de la
grossessse à la fin de la grossesse.
• Personnel soignant : dosimètre opérationnel
SERVICES MAINTIENRETRAIT
Imagerie Médicale TDM standardInterventionnelle
Radio au lit
Médecine
nucléaireg caméra
Préparation injectableD < 0,6 mSv/anTEPD = 12 µSv/examen
Radiothérapie Irradiation externeCuriethérapie
Grossesse et travail
Exposition en cours de grossesse : interruption volontaire de grossesse
– (Elefant. J Radiol 1991; 72 : 681)
• Malade• aucun examen diagnostique n'est susceptible de
délivrer à l'utérus plus de 50 mGy
– 14 % d'IVG
• Professionnelle• 93 % des doses cumulées annuelles sont inférieures à
2 mGy, 99 % inférieures à 5 mGy.
– 18 % d'IVG
Retenez
Malformations (déterministes) et cancérogénèse (stochastique)
Il existe un risque spontané de ces pathologies en dehors de toute exposition
Sensibilité différente selon les phases de la grossesse
Si le foetus est hors du champ, pas de problèmeCTDI vol essentiel au calcul de dose
Diffusé interne : pas de tablier plombé
Pas d’obligation de retrait de poste des femmes enceintes en radiodiagnostic
A votre avis?
Après une exposition in utero à un mois de grossesse par un scanner du pelvis:
A. on ne peut garantir à la mère que l’enfant sera indemne de malformation
B. la dose reçue par l’enfant à naître peut être calculée à partir du seul PDL (CTDI vol)
C. le risque de cancer entre 1 et 15 ans pour l’enfant à naître est doublé (RRM 1,4)