9 ème atelier de formation - vih et foie vers léradication du vhc ? lyon - avril 2012 faut-il...

9ème Atelier de formation - VIH et foie

Vers l’éradication du VHC ?Lyon - Avril 2012

Faut-il encore des recommandations spécifiques dans la co-infection VIH / VHC ?

CONTRE

Dr Philippe Bonnard (Paris, Tenon)

Etat des lieux 2012 : Quid du VHC des patients co-infectés VIH / VHC ?

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

1

0

3

2

5

4

6

7

Années

Hépatite B

Hépatite C

VIH

Tau

x p

our

100

000

Holmberg SD, AASLD 2011, Abs. 243 actualisé

• Co-facteurs associés à la mortalité chez les patients VHC et VHB :– Maladies chroniques du foie (OR : 32,1 et 34,4), co-infections avec une

autre hépatite virale (OR : 29,9 et 31,5), alcool (OR : 4,6 et 3,7), co-infection VIH (OR : 1,8 et 4,0)

• Analyse de 21.8 millions de certificats de DC de 1999 à 2007, app sur âge.

Augmentation du taux de mortalité dû au VHC par rapport au VIH et VHB

Un sous dépistage (mais pas chez les patients VIH)Une difficulté d’accès aux nouveaux traitements anti VHC

Une trop grande prudence des cliniciens… après tant d’impatience


1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

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Années

Hépatite B

Hépatite C

VIH

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Un sous dépistage (mais pas chez les patients VIH)Une difficulté d’accès aux nouveaux traitements anti VHC

Une trop grande prudence des cliniciens… après tant d’impatience


Bref: « Je ne suis pas (re)-traité de mon C, même malgré l’arrivée des nouveaux traitements»

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

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Années

Hépatite B

Hépatite C

VIH

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our

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Traitementsefficaces

Tolérancedes patients co-infectés ?

Pourquoi attendre (encore !!) de nouveaux traitements ?

ANRS CO13 HEPAVIH : 1 175 patients co-infectés Sous-étude sur les patients avec FScan®, suivi suffisant et sans

décompensation antérieure : n = 886 (75 %) Suivi moyen 23 mois

Évènements Décompensation hépatique (n = 10) Décès toutes causes confondues (n = 36)

Causes hépatiques : 27 % Causes liées au VIH : 19 % Autres : 42 % Inconnues : 11 %

Sogni P, AASLD 2011, Abs. 246 actualisé

Pourquoi attendre (encore !!) de nouveaux traitements ?

Le risque de complications hépatiques ou de décès toutes causes confondues est estimé à 10 % à 5 ans

Les causes hépatiques représentent 27 % des causes de décès Le FibroScan®, l’albuminémie, le taux de plaquettes et l’âge sont

indépendamment associés au risque de complications hépatiques ou de décès de cause hépatique

Sogni P, AASLD 2011, Abs. 246 actualisé

Complications hépatiquesou décès liés au foie

Fibroscan® exprimé en quartiles 2,7 – 5,3 kPa (1ier quartile) 5,5 – 6,7 kPa (2ième quartile) 6,8 – 10,0 kPa (3ième quartile) > 10,0 kPa (4ième quartile)

p < 10-4

(logrank test)

50

40

30

20

10

00 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66

Mois

Pro

babi

lité

(%)

Utilisation des facteurs pronostiques… de bonne réponse au traitement…

Age Fibrose Genotype IL 28 IP10

A priori que des bonnes raisons d’accéder au traitement…

mais le risque est plutôt que ces facteurs deviennent des freins au traitement !

Utilisation des facteurs pronostiques… de bonne réponse au traitement… OU PAS !!

Tous ces facteurs de bonne réponse au traitement sont moins efficace que la prédictivité de la chute de la CV VHC pendant les 4 premières semaines de traitement sous IP !!

Avec ou sans lead-in phase !!

mais le risque est plutôt que ces facteurs deviennent des freins au traitement !

Pourquoi attendre (qu’attendre) encore avant de traiter tout les patients co-infectés ?

Les patients avec une fibrose F0 F1 ne progressent pas (vite)

Les traitements sans interféron sont en cours d’élaboration

Les traitements futurs seront mieux tolérés, plus courts

Les traitements futurs auront moins d’interactions

Progression de la fibrose non prédictible, co-toxicités en plus chez patients infectés par le VIH

Molécules toujours pas évaluées chez les patients infectés par le VIH, encore de la frilosité

C’est probable, mais c’est un pari, et un pari qui nécessite des patients capables d’attendre

C’est un pari, mais si on se calque sur les traitements actuels…

Hépatite C: Efficacité du traitement par Peg-IFN-2a + ribavirine dans la vraie vie : étude HEPATYS2100 patients (70% de naïfs)

Bourlieres M, AFEF 2007







Molécules toujours pas évaluées chez les patients infectés par le VIH, encore de la frilosité









Molécules toujours pas évaluées chez les patients infectés par le VIH, encore de la frilosité à venir



Interactions entre IP du VHC et IP du VIH…

Hulskotte E, CROI 2012, Abs. 771LB ; Van Heeswijk R, CROI 2011, Abs. 119

Synthèse des résultats d’interactions PK entre BOC ou TVR et IP/r Synthèse des résultats d’interactions PK entre BOC ou TVR et IP/r

A titre indicatif, TVR majore de 85 % les Cmin d’ATV alors que DRV/r baisse de 35 % les Cmin de BOC et de 32 % les Cmin de TVR

Effets du BOC ou TVR sur les Cmin des IP/r associés

Effets des IP/r associéssur les Cmin de BOC ou TVR

200

150

100

50

185 %

58 %44 %

114 %

68 %70 %

48 %

ATV/r DRV/r APV/r LPV/r APV/r ATV/r DRV/r LPV/r

51 % 41 %57 %

82 %65 %

43 %

Sens de

l’interaction

+

-

85 %

Interactions entre IP du VHC et In.Int du VIH…

0

0

0,20

0,40

0,60

0,80

RAL seul

RAL + BOC

2 4 6 8 10 12

Heures

RAL + BOC RAL

Rapport des moyennes

géométriques (IC 90 %)

p

ASC0-12h

(mg.h/l)4,3

(3,2 - 5,7)4,2

(3,2 - 5,6)1,0

(0,9 - 1,2)0,664

Cmax (mg/l)

1,1 (0,8 - 1,5)

1,0 (0,7 - 1,3)

1,1 (0,9 - 1,3)

0,471

Etude ouverte, en 2 périodes, randomisée, croisée de phase 1 Schéma de l’étude

BOC 800 mg q8h de J0 à J10 (avec repas) puis dose unique de RAL 400 mg à J10 et après une période de 2 semaines de wash out, dose unique de RAL 400 mg à J38

2 groupes de 12 sujets sains pour les 2 périodes croisées

Profils PK plasmatiques (mg/l) et paramètres PK de RAL en association à BOCProfils PK plasmatiques (mg/l) et paramètres PK de RAL en association à BOC

Interactions entre IP du VHC et In.Int du VIH…

Etude ouverte, en 2 périodes, randomisée, croisée de phase 1 Schéma de l’étude

BOC 800 mg q8h de J0 à J10 (avec repas) puis dose unique de RAL 400 mg à J10 et après une période de 2 semaines de wash out, dose unique de RAL 400 mg à J38

2 groupes de 12 sujets sains pour les 2 périodes croisées

Dans le service (n=2900 patients suivis) 26% des patients traités sont sous RAL86% d’entre eux ont une CV < 40 cp/ml

CD4 = 650…

Interactions entre IP du VHC et NNRTI du VIH…

Effets sur IP VHC

Effets sur NNRTI du VIH

Tela + ETV Cmin -25% Cmin stable

ASC -16% ASC stable

Tela + RPV Cmin -13% Cmin +89%

ASC -8% ASC +79%

Boce + ETV Cmin -12% Cmin -29%

ASC +10% ASC -23%







Molécules toujours pas évaluées chez les patients infectés par le VIH, encore de la frilosité à venir



Quelles sont les recommandations actuelles pour traiter le patient VIH VHC ?

Rapport d’expert 2010 : pas encore de nouvelles molécules

Raport d’exprerts 2010 , La documentation Francaise

G2/G3, manifs extra hépHep aiguë

traitement

G1/G4

Charge virale

< 800 000 UI/ml > 800 000 UI/ml

F0 / F1

traitementpas de traitement

> F2

Doin 2011: pas encore de nouvelles molécules non plus

Raport d’exprerts 2010 , La documentation Francaise

Estimation PBH, elasto, MSF

traitement

A2 – A3F2 – F3 – F4

A0 – A1F0 – F1

pas de traitement

Quelles sont les recommandations actuelles pour traiter le patient VIH VHC ?

Que proposer en 2012 ? Attendre les nouvelles recommandations du groupe d’experts et

du Doin ?

Revenir et détailler sur les traitements anti VHC des patients déjà traités (dose, durée, adaptation, RVPrécoce, ABC, AZT…)

Préparer les patients à être (re-) traités en: n’attendant pas le F2 évoquant les 4 premières semaines de sprint puis la course de fond évoquant les adaptations de traitement VIH (pas de changement avant que le

patient soit prêt pour ne pas gaspiller le RAL) surveillant, encore et encore la progression de la fibrose

Et quid du TasP de l’hépatite C ?

Et quid du coût efficacité entre traiter tôt vs attendre le F2 ?

9 ème atelier de formation - vih et foie vers léradication du vhc ? lyon - avril 2012 faut-il...

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