infection génitale basse
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Les infections génitales basses sont des infections touchant la vulve, le vagin ou le col (cervicite-endocervicite).
les vaginoses bactériennes
les candidoses mycoses
Elles se manifestent par des pertes vaginales ( leucorrhées)
autre germe responsable d’infection sexuellement transmissible.
les infections à trichomonas vaginalis
Classification des infections génitales basses
Infection sexuellement transmissible
• Herpes, HPV, chlamaedia, gonococcie, trichomonas vaginalis
Infection non sexuellement transmissible
• Mycose vaginale
• Bactéries: déséquilibre de la flore vaginale locale.
Infection sexuellement transmissible
Bactériennes Virales Parasitaires
• Chlamydia• Gonocoque• Syphilis
• HPV (verrues génitales)• VIH• Herpes • Hépatite B
• Poux du pubis(“morpions”)
• Trichomonase
par l’échange de liquides organiques, par exemple :
Transmission
Le sang Le sperme Les sécrétions vaginales La salive Le lait maternel
Couleur, abondance, odeur (une mauvaise odeur oriente vers un Gardnerella),
la leucorrhée
-Le prurit oriente vers une mycose, -la brûlure vers un trichomonas
— Post coïtale (MST, néoplasie cervicale),— Après un traitement antibiotique (mycose),— Lors d’une grossesse (physiologique, mycose),— Port d’un stérilet (endométrite, salpingite),— Terrain favorisant (diabète, corticothérapie, immunodépression)
Les circonstances de survenueLes signes fonctionnels d’accompagnement
Les signes chez le partenaire(rougeur, brûlure, écoulement, irritation)
la région vulvaire, vestibulaire et périnéale
• des rougeurs, • des lésions de grattages,
inspection
l’écoulement (aspect, abondance, couleur),
Examen direct au microscopeune goutte de sérumphysiologique:• un trichomonas, • des fragments mycéliens • ou des leucocytes.
spéculum
L’ état de l’épithélium vaginal et cervical
prélèvements pour analyses en laboratoire
Le toucher vaginaldouleur à la palpation ou à la mobilisation de l’utérus et des annexes, l’existence d’un empâtement.
Le test à la potasse (Sniff test)sur lame une goutte de potasse à 10 %. -lyse les corps cellulaires et ainsi de mieux voir les éléments mycosiques -et surtout dégage une odeur de poisson pourri: conjuguée d’anaérobies et de gardnerella vaginalis.
Examen clinique
leucorrhée laiteuse, peu abondante, opalescente, augmentant en période prémenstruelle
la desquamation vaginale
secrétée par les cellules cylindriques de l’endocol qui augmente du 8ème au 15ème jour du cycle, translucide, cristallisant en feuille de fougère
la glaire cervicale
les secrétions cervicales sont majorées par contact des cellules cylindriques avec l’acidité vaginale
ectropion
Les leucorrhées physiologiques proviennent
la flore vaginale est nulle
Dès la naissance, le vagin est colonisé par des micro-organismes (fèces, entourage direct : mains de la mère, du personnel soignant...)
Chez le nouveau-né
La flore vaginale est donc constituée de micro-organismes d’origine cutanée et fécale (colibacilles, staphylocoques...).
l’imprégnation œstrogénique est insignifiante ou nulle.
Pendant l’enfance
l’imprégnation œstrogénique croissante
s’accompagne de la colonisation progressive du vagin par une flore de femme adulte (lactobacilles, germes anaérobies...)
Au moment de la puberté et pendant l’adolescence
On dénombre 108 à 109
germes par ml de
sécrétions vaginales et
est constituée de 5 à 10
races de micro-
organismes dont 1 race
dominante : les
lactobacilles
• ROLE DE LA FLORE
LACTOBACILLAIRE
• Jusqu’à 107 /ml de sécrétion vaginale
• Maintien du pH autour de 4.5 par
hydrolyse du glycogène contenu dans
les cellules vaginales en acide
lactique => bactériostasie
physiologique
Les « bons » lactobacilles produisent du peroxyde
d'hydrogène (H2O2) = antiseptique qui s'associe à la
myéloperoxydase et à l'acide chlorhydrique du mucus pour
former une substance hautement toxique pour les germes
transmis sexuellement, Gardnerella vaginalis, Provatella bivia,
Neisseria gonorrhoeae, le VIH…
Le reste de l’écosystème :
Gardnerella vaginalis, peptostreptococci, Prevotella bivia, disiens autres Prevotella spp, Bacteroïdes spp, Eubacterium spp Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum.
2 à 5 fois plus de germes anaérobies que de germes aérobies
Staphylococcus epidermidis, Stapylococcus aureus, Streptococcus du groupe D, des Streptococcus ß-hémol. autres espèces Streptocoques, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella...
•Contraception orale : pas de modifications mais attention aux
faibles dosages en œstrogènes
•Stérilet : peut favoriser les vaginoses bactériennes
•Diaphragme et spermicides : augmentent la charge en E. coli
Chez la femme ménopausée
En l’absence de THS, la carence œstrogénique :
• Diminue le nombre de lactobacilles
• Appauvrit le reste de la flore
• Légère prédominance de germes d’origine entérique et cutanée
Le THS ne permet pas toujours un rééquilibrage
• Pendant la grossesse, l’inondation œstrogénique favorise la
multiplication des levures commensales
• Des modifications immunitaires locales, mal connues, peuvent
favoriser certaines infections (vaginose…)
REGULATION DE L’ACIDITE VAGINALE
Acide lactique =>
acidification
milieu vaginal
glycogène
+
Cellule vaginale
lactobacilles
oestrogènes
IST
bactérie Chlamydia trachomatis.
contracter: rapports sexuels non protégés.
La symptomatologie
•pertes vaginales abondantes blanches ou jaunâtres pouvant avoir mauvaise odeur, •des saignements entre les menstruations ou pendant les rapports sexuels, •une douleur au bas ventre ou une douleur durant les rapports sexuels ou en urinant.
Asymptomatique 70 % des femmes et 10 % des hommes.
La symptomatologie associée
Les hommes: •un écoulement du pénis, •une sensation de brûlure en urinant, •des démangeaisons autour de l’ouverture du pénis •ou une douleur aux testicules
o Le dépistage simple: analyse d’urine ou d’un écouvillonnage fait pendant un frottis
• dose unique– Azithromycine (Zithromax monodose*) : 1 g p.o. et local (tergynan cp gyn)
Le traitement
ou pendant 7 ou 10 à 14 j:– Doxycycline : 200 mg / j p o, en 2 prises et local (tergynan cp gyn)– Roxithromycine (Rulid*) : 300 mg / j p o, en 2 prises– Erythromycine base 500 mg po 3*/j– Ofloxacine (Oflocet*) : 400 mg / j p o, en 2 prises– Levofloxacine (Tavanic*) :500 mg/j en 1 prise– Pristinamycine (Pyostacine*) : 2g / j p o, en 2 prises
o Tt aussi du Gonocoque
• grossesse– Azithromycine (Zithromax monodose*) : 1 g p.o. dose unique– Roxithromycine (Rulid*) : 300 mg / j p o, en 2 prises– Erythromycine base 500 mg po 4*/j 7j ou 250*4/j 14j– Pristinamycine (Pyostacine*) : 2g / j p o, en 2 prises
50 %, Candida albicans 9 cas sur 10.
La leucorrhée: épaisse, blanchâtre, grumeleuse, crémeuse (aspect de yaourt)
•Prurit vulvaire intense• Dyspareunie• Érythème vulvaire• Érythème, prurit et douleur au niveau de l'aine et du périnée• Inflammation et irritation vulvaires
La symptomatologie
•L’examen direct après prélèvement vaginal mise en évidence de filaments mycéliens, •culture sur milieu de Sabouraud.
des dysuries voir unepollakiurie
La symptomatologie associée
exclusivement local
•prescription d’un dérivé imidazolé, sous forme d’ovules vaginaux (1 ovule 3 j de suite ou 1 ovule en prise unique (selon la forme galénique) ou Tergynan 1 à 2 cp vag par j pd10 j et de crème vulvaire 2 fois/j pendant environ 1 semaine).
Le traitement
Le traitement de confort utilise des solutions apaisantes comme Gyn hydralin®, Saforelle®
• Le traitement du partenaire n’est pas systématique.
• se fait par pommade anti mycosique locale 10 j.
très fréquentes, 15 %.
Elles peuvent survenir rapidement après l’épisode initial (on parle alors de réinfestation)
ou évoluer vers une forme chronique: définie par au moins 4 épisodes par an
causes évidentes de récidive: •antibiotiques : β-lactamines, tétracyclines ; •diabète sucré ; •immunodépression•traitements immunosuppresseurs, •corticothérapie au long court, •VIH, •la candidose vulvo-vaginale récidivante est le
plus souvent « idiopathique ».facteurs liés au Candida et des facteurs liés à l’hôte.
La responsabilité d’un éventuel foyer digestif associée, ou de la transmission sexuelle par le partenaire au cours des récidives semble minime
un ovule d’imidazole à action ou libération prolongée ouTergynan; tous les 10 j pendant 6 mois
les antihistaminiques per os peuvent bloquer les phénomènes immunitaires incriminés dans les récidives (4 à 5 j de traitement par mois pendant 3 à 6 mois).
Le traitement
Le fluconazole en comprimés dosés à 50 mg (à prendre en prise unique).
Si répétitionFluconazole: 150 mg/j pd 07j, puis 150 mg 1x sem pd 04 sem, puis 01 x /mois pd 06 mois.
L’application de crème est utile en cas de mycose récidivante
30 % des vulvo-vaginites
essentiellement vénériennePar les rapports sexuelles, les objets de toilette et eau
favorisées par:- l’alcalinisation du milieu vaginal-et l’hypo-oestrogénie.
La symptomatologie
l’examen au spéculum peut être douloureux : la muqueuse vaginale est érythémateuse, parsemée d’un piqueté plus foncé
La dyspareunie est fréquente
La symptomatologie associée
Les leucorrhées verdâtres, mousseuses, spumeuses, abondantes etnauséabondes (odeur de plâtre frais).
L’examen direct entre lame et lamelle visualise parasite en mouvement
Le col framboisé, prend mal le lugol, réalisant un aspect de colpite à gros grains caractéristiques
PH supérieur à 4,5
Le traitement doit être local et général :– toilette avec un savon acide ;– ovules vaginaux de métronidazole (Flagyl, Tergynan) ; prolongé pendant 15j Le traitement doit être renouveler 3 à 4 semaines plus tard
dérivés imidazolés per os : tinidazole (Fasigyne 500) : 2 g en une seule prise ou Flagyl cp 500 mg 1 g/j pdt 10 J
Le traitement
Le partenaire doit recevoir systématiquement le mêmetraitement par voie orale
Chez la femme enceinte, seul le traitement local par ovules est possible
vaginose bactérienne
la prévalence entre 15 et 20%
Les pertes grisâtres, abondantes, fétides, malodorantes (odeur de poisson en décomposition).
La symptomatologie
Le pH est élevé > à 4,5
odeur fétide: motif de consultation.
examen direct détecte la présence de Gardnerellavaginalis: clue cells: cellules épithéliales vaginales recouvertes de bactéries avec aspect clouté
Le test à la potasse accentue l’odeur caractéristique
La culture est effectuée sur gélose en anaérobiose et atmosphère enrichie de 10 % de CO2
Odeur, c’est la décarboxylation par les germes anaérobies des acides aminés élaborés par le gardnerella qui contribuent à la desquamation de la muqueuse vaginale.
favorise: salpingites, d’infections pelviennes postopératoires et de complications obstétricales
pendant 7 jours :Amoxicilline + clav. : 2 g/j ou Métronidazole : 1 g/j et local (tergynan cp gyn)
en 1 priseou métronidazole : 2g suivi de Amox + Clav. (2g/j) x 7 jours et local (tergynan cp gyn)
o Chez la femme enceinte, le traitement doit être prescrit exclusivement sous formes d’ovules vaginaux (Tergynan) (1/j pendant 7 j).
L’intérêt du traitement simultané du partenaire est discuté.
Le traitement
Si récidive (corriger écosystème)
–tt idem+acidifiant vaginal (gynophilus cap vag)+œstrogène
L’absorption par la muqueuse vaginale pour le Méronidazole, et l’Ornidazole est de l’ordre de 6-8% maximum de la dose introduite.
On évite le traitement oral pendant le premier trimestre, il doit être uniquement par voie vaginale
Hautement pathogène il est responsable d’infection génitale haute (endométrite, salpingite).
Les caractéristiques habituelles de l’infection à gonocoque: l’atteinte de l’appareil génital inférieur est complète,associant : urétrite, vulvo-vaginite, cervicite.
La symptomatologie
la leucorrhée est purulente, abondante, verdâtre
un œdème vulvaire important, avec infection des glandes de Skene, et parfois bartholinite associée
La symptomatologie associée
PH supérieur à 4,5
Se multiplie aussi dans les phagosomes des trichomonas vaginalis et restent vivant donc traiter en même temps le trichomonas.
dérivés de la pénicilline
les souches résistantes étant de plus en plus nombreuses, il est préférable d’utiliser enDose unique
• céphalosporine de troisième génération– Ceftriaxone : 125-250 mg IM
– céfixime (Oroken*) : 200 mg x 2• quinolones de deuxième génération ou fluoroquinolones– Ciprofloxacine (Uniflox*) 500 mg; péfloxacine (Péflacine Monodose*)800 mg; oflocet (Monoflocet*) : 400 mg, lévofloxacine (Tavanic*) : 250mg ;
• aminoside– Spectinomycine (Trobicine*) : 2 g IM, utile si allergie (efficace seulement à 52% dans la pharyngite)
– Association à un trt contre C. trachomatis non écartée
-ovules vaginaux (Tergynan ou flagyl) (1/j pendant 7 j).
Le traitement
Les sujets contacts doivent recevoir le même traitement
Les recommandations concernant le traitement des vaginites mentionnent trois étiologies :
- Vaginose bactérienne : le métronidazole est recommandé en première intention par voie orale ou par voie vaginale
- Trichomonas : les nitro-imidazolés et en particulier le métronidazole sont recommandés en première intention par voie orale en raison de la coexistence fréquente d’une infection urétrale et des glandes para-urétrales .
- Candidose : les imidazoles (fluconazole) sont recommandés en première intention par voie locale. Deux recommandations mentionnent la nystatine, en précisant que ce traitement est plus long (14 jours) que ceux utilisant les imidazolés (1, 3 ou 7 jours)
1.Principales molécules utilisables
Dérivés de la pénicilline
Les plus utilisés en France dans le traitement des infections génitales. Ils sont principalement
représentés par l'amoxicilline associée à l'acide clavulanique (Augmentin®, Ciblor®) et
l'ampicilline associée au sulbactam (Unacim®). Cette classe comprend aussi les
uréidopénicillines comme la pipéracilline (Pipérilline®) seule ou associée au tazobactam
(Tazocilline®) qui doivent être réservées aux infections graves, compliquées ou nocosomiales.
Comme toutes les bêtalactamines, ils disposent d'une bonne diffusion dans les tissus pelviens.
Leur spectre est intéressant, qui couvre théoriquement la plupart des aérobies et des
anaérobies. En revanche, ils ne sont pratiquement pas actifs vis-à-vis de CT et on constate un
taux élevé de résistances vis-à-vis d'entérobactéries (E. coli en particulier).
Céphalosporines
Les céphalosporines disposent d'une excellente
diffusion dans les tissus pelviens. Le cefoxitine
(Mefoxin®), céphalosporine de deuxième
génération (C2G) est l'un des antibiotiques de
référence dans le traitement des IGH malgré
l'impossibilité de l'administrer par voie orale. Ce
choix s'explique par le spectre des C2G : leur
activité vis-à-vis des germes à Gram négatif et de
la plupart des germes à Gram positif ainsi que des
anaérobies (mais elles sont inactives sur les
entérocoques et sur CT) en font les
céphalosporines les plus adaptées au traitement
des IGH. Les C2G sont cependant souvent
réservées à l'antibioprophylaxie chirurgicale.
Métronidazole
Ce dérivé imidazolé est très actif vis-à-vis de la
plupart des anaérobies et il n'est donc prescrit
qu'en association avec un antibiotique actif vis-à-
vis des aérobies.
Fluoroquinolones
Elles possèdent une bonne activité vis-à-vis de
nombreuses bactéries aérobies, certains
streptocoques exceptés, et certaines d'entre elles,
comme l'ofloxacine (Oflocet®) ont une efficacité
vis-à-vis de CT égale voire supérieure in vivo à
celle des cyclines avec, en outre, une plus grande
rapidité d'éradication. Leur pharmacocinétique et
leur excellente diffusion tissulaire autorisent leur
utilisation indifféremment par voie orale (200 mg
deux fois par jour).
La lévofloxacine
Correspond à la forme lévogyre du racémique
ofloxacine. Son spectre d'activité est plus
intéressant que celui de l'ofloxacine, puisqu'il
inclut la majorité des streptocoques et
staphylocoques, et surtout la plupart des
anaérobies. Sa pharmacocinétique autorise une
seule prise quotidienne (500 mg).
Aminosides
Disponibles uniquement par voie parentérale, on
les réserve au traitement des formes graves ou
compliquées. Ils sont actifs vis-à-vis de la plupart
des aérobies, streptocoques et CT exceptés.
Cyclines
Ces antibiotiques, essentiellement
bactériostatiques, possèdent surtout une bonne
activité in vitro vis-à-vis de CT et des
mycoplasmes. Molécules liposolubles, les cyclines
diffusent correctement dans les tissus pelviens, ce
qui explique qu'elles figurent encore dans de
nombreux protocoles thérapeutiques.
Macrolides et dérivés
Ils possèdent des propriétés assez voisines de
celles des cyclines : bonne diffusion tissulaire,
pénétration intracellulaire, activité vis-à-vis des
micro-organismes intracellulaires, dont CT et U.
urealyticum . À côté des macrolides C14 dérivés
de l'érythromycine (Rulid®, Claramid®), il existe
des macrolides C16 tels que la josamycine
(Josacine®) mieux tolérés sur le plan digestif et
qui n'interfèrent pas avec les oestroprogestatifs.
Macrolide C15 hémisynthétique de la famille des
azalides, l'azithromycine (Zithromax®) est actif
vis-à-vis de CT et des Ureoplasma.
Lincosamides et synergistines
Clindamycine (Dalacine®)Dérivé hémisynthétique
de la lincomycine, elle est active vis-à-vis de la
plupart des bactéries aérobies et anaérobies, à
l'exception d'E. Coli, et son efficacité sur CT
semble limitée.
Pristinamycine (Pyostacine®)
Synergistine apparentée aux macrolides, elle est
notamment active sur les mycoplasmes et CT, le
gonocoque, les streptocoques et des anaérobies.
Elle est en revanche inactive sur les
entérobactéries.