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4 février 2013

Dr Pierre BIEHLERPraticien HospitalierAnesthésie RéanimationHôpitaux Universitaires de Strasbourg

4 février 2013

Dr Pierre BIEHLERPraticien HospitalierAnesthésie RéanimationHôpitaux Universitaires de Strasbourg

Les victimes apparemment indemneslors d’accidents à haute énergie

La question qui est posée …

Un mort, le passager …Le conducteur est indemne

La question qui est posée …

• Le patient décédé est désincarcéré par les pompiers,

– puis pris en charge par les pompes funèbres,

– après les prélèvements post-mortem éventuellement demandés par les forces de l’ordre

• Le conducteur est pris en charge par la police

– pour mise en examen éventuelle

• Pour homicide involontaire ou par imprudence …

Un sujet difficile …

Un exemple récent

Janvier 2013

Collision frontale entre deux voitures

Cinq blessés :

» un traumatisé grave transporté au box de déchocage de Hautepierre par hélico

» deux blessés transportés aux urgences de Haguenau pour la prise en charge de fractures

» Deux blessés légers transportés aux urgences de Wissembourg

» L’un des deux se plaint d’une douleur cervicale

» Radio : fracture C1-C2

» Transfert sur Strasbourg

Un exemple récent

Compte rendu IRM :

L'exploration au niveau du rachis cervical note un bâillement discal postérieur avec augmentation de la hauteur du disque et signal hyper-intense intra discal . Cette augmentation de hauteur est associée à une cyphose de C2 par rapport à C3.Ces anomalies indiquent une rupture discale postérieure.

Il existe une minime collection hémorragique sous durale probablement à ce niveau mais sans aucun caractère compressif.

L'examen n'apporte pas d'argument en faveur d'une contusion au niveau de la moelle épinière.

Il existe par contre en T2 un signal hyper-intense au niveau des corps vertébraux C7-D1, D2-D3 traduisant un œdème sur des micro fractures de l'os spongieux au niveau de ces corps vertébraux.A noter une petite collection liquidienne extra durale postérieure au niveau de l'espace C1-C2.

Un exemple plus ancien …

• Patient traumatisé grave pris en charge pour traumatisme th oracique et ostéosynthèse de plusieurs fractures.

• Dix mois plus tard, le patient revient pour ablati on de matériel d’ostéosynthèse, sous anesthésie générale.

• En fin d’intervention, en salle de réveil, arrêt circu latoire brutal : Massage cardiaque externe inefficace

• La thoracotomie pour massage cardiaque interne per met

– le diagnostic de brèche péricardique et de luxatio n extra-péricardique du cœur

– le traitement avec une évolution favorable.

Evaluation de la gravité d’un traumatisé grave

• La gravité des lésions ne s'additionne pas mais se multiplie, par potentialisation de leurs conséquences respectives ;

• La sous-estimation de la gravité des lésions est un piège mortel ; • L'absence de diagnostic de certaines lésions traumatiques peut avoir des

conséquences vitales ou fonctionnelles dramatiques ; • Le temps perdu ne se rattrape pas ; • Les solutions thérapeutiques rendues nécessaires par certaines lésions

peuvent être contradictoires impliquant parfois des choix stratégiques difficiles.

Principales causes de décès évitables

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Indication chirurgicale non posée

Délai avant la chirurgie trop important

Erreur de réanimation

Lésion non diagnostiquée

Retour à notre sujet !

• La sous-estimation de la gravité des lésions est un piège mortel ;

• L'absence de diagnostic de certaines lésions traumatiques peut avoir des conséquences vitales ou fonctionnelles dramatiques ;

• Le temps perdu ne se rattrape pas

• Lésion non diagnostiquée :

• = 8% des morts évitables

• [Lésion non diagnostiquée] + [Délai avant chir augmenté] + [Indications chir non posée]

• = 96% des morts évitables

Mais notre victime apparaît indemne

Comment faire ?

• Notion de triage préhospitalier :

– Les critères de Vittel :

• Variables physiologiques

• Score de Glasgow < 13

• Pression artérielle systolique < 90 mm Hg

• Saturation en oxygène < 90%

Comment faire ?



• Lésions anatomiques

• Traumatisme pénétrant

• Volet thoracique

• Brulure sévère +/- inhalation de fumées

• Fracas du bassin

• Suspicion d’atteinte médullaire

• Ischémie aigue d’un membre

• Amputation d’un membre

Comment faire ?



• Eléments de cinétique

• Ejection d’un véhicule

• Autre passager décédé dans le véhicule

• Victime projetée ou écrasée

• Appréciation globale

• Déformation du véhicule

• Vitesse estimée

• Absence de casque

• Absence de ceinture de sécurité

Eléments de cinétique

• La plupart des lésions susceptibles de passer inaperçues dans les conditions qui nous intéressent sont liées à des traumatismes non pénétrants.


• La plupart des lésions susceptibles de passer inaperçues dans les conditions qui nous intéressent sont liées à des traumatismes non pénétrants.

Traumatisme fermé

Lésions par compression ou écrasement

Lésions par décélération

Blast


• L’examen clinique permet, dans la plupart des cas, de retrouver des signes évocateurs des traumatismes non pénétrants.

– Le problème des patients non coopérants …

Cette lésion se voit … , quand on regarde …

= témoin de la violence du choc


• Ces traumatismes sont liés au choc entre

– un mobile en mouvement et un obstacle fixe

– deux mobiles en mouvement

• Il peut s’agit d’une translation

– horizontale (accidents de circulation)

– verticale (chute d’un lieu élevé)

– Les effets des deux sont équivalents ….


• L’énergie cinétique d’un objet de masse M se déplaçant à la vitesse V est égale au produit de sa masse par le carré de sa vitesse.

• Cette énergie est susceptible d’être transmise en cas de choc à un obstacle fixe.

E (J) = ½ M (kg) . V2 (m2)


• La force appliquée à un objet, lorsqu’il subit une accélération positive (il accélère …), doit être égale au produit de sa masse par l’accélération subie.

• La force appliquée à un objet, lorsqu’il subit une accélération négative (il ralentit …), est égale au produit de sa masse par l’accélération subie.

• Plus le ralentissement (ou l’accélération) est rapide, plus la force appliquée est grande

– Intérêt des structures déformables des véhicules, qui utilisent un partie de la force générée pour se déformer.

F (N) = M (kg) . G (m.s2)


• Le produit de la masse par la vitesse est appelé « quantité de mouvement ».

• Cette quantité de mouvement reste constante dans un système donné, en particulier lors d’un choc.

– La variation de vitesse de chacun de deux objets qui entrent en collision, dépend de leur masse respective.

– Les effets du choc sur l’un des objets dépend donc de sa masse.

• Lors d’une collision, plus votre véhicule est lourd, plus vous avez de chances de vous en tirer indemne

M1 . V1 = M2 . V2 = constante


• Les accélérations auxquelles sont soumises un corps humain peuvent se produire selon plusieurs axes :

– Antéropostérieur

– Latéral

– Vertical

• La tolérance à la décélération est variable selon l’axe :

– Maximale d’avant en arrière : 80 G

– Intermédiaire d’arrière en avant : 40 G

– Faible verticalement

• De haut en bas : 20 G

• De bas en haut : 15 G

– Minime latéralement : 10 G

Lésions potentielles par décélération

• Les différentes structures anatomiques vont « poursuivre leur route » au moment de la décélérations, en fonction de leur poids apparent, et soumettre leurs points de fixation à des efforts de cisaillement


• Les lésions les plus fréquentes lors d’une chute sont résumées dans le tableau suivant


• Ces lésions sont le plus souvent immédiatement visibles :

– Elles ne rentrent donc pas dans le champ de cet exposé

– Même si elles doivent évidement être recherchées en association avec d’autres lésions

• Principe d’occultation !!!

Lésions potentielles

• Alors finalement, on recherche quoi ?

• Une lésion actuellement silencieuse, susceptible de parler ultérieurement !

– Un épanchement pleural

• Aérien

• Liquidien

• Mixte




– Un épanchement pleural

• Aérien

• Liquidien

• Mixte

– Compliqué

• d’un emphysème sous cutané




– Une contusion pulmonaire




– Une contusion myocardique (commotio cordis)

» Un tracé comme ça ne passe pas inaperçu !

» Le plus souvent, aspect de souffrance myocardique peu spécifique




– Une contusion myocardique (commotio cordis)

• Par compression directe du cœur entre le sternum et le rachis

• Par décélération, avec phénomènes de cisaillement

• Par augmentation des pressions dans les cavités cardiaques

– Ruptures des parois libres peu fréquentes

– Lésions valvulaires, le plus souvent mitrale ou aortique




– Une rupture diaphragmatique

• Lors de phénomènes de compression abdominale




– Une rupture diaphragmatique

Le patient se plaint de pesanteurs abdominales un an après un accident de circulation




– Une rupture trachéo-bronchique

• Par décélération brutale

• Par compression extrême du thorax

• Par augmentation des pressions intra-bronchiques lors de traumatismes à glotte fermée




– Des lésions abdominales par arrachement des pédicules des organes pleins

• Rate

• Foie

• Reins




– Des lésions musculo-squelettiques

• Fractures (rarement : ça fait mal)

• Luxations (rarement : ça fait mal)

– Rachis cervical (lésions de décélération)

– …

• Entorses, en particulier, douleur souvent régressive dans l’immédiat !

– Rachis cervical (lésions de décélération)

– …

Dans les faits

• Un examen clinique, même rapide, peut mettre la puce à l’oreille.

• Mais les circonstances font que cet examen n’est parfois pas fait :

• Patient agité (un indice ?), refusant tout examen

– Sorti seul du véhicule

– Plus occupé par les dégâts matériels que par des douleurs qu’il juge minimes.

• Patients multiples, dont certains ne se plaignent de rien,

– Occultés par d’autres patients plus graves

– Dont l’examen clinique est « sous-traité » !

Finalement, le patient est pris en charge

• Pour quelle destination ?

– Déchocage ?

– Service d’urgence traumatologique conventionnel ?

• Pour quelle prise en charge ?

• Pour quels examens complémentaires ?

• Toute la prise en charge reste guidée par

– les éléments de cinétique,

– les lésions potentielles qui peuvent en découler

• On ne recherche pas un diagnostic positif : on cherche à éliminer …

Pour conclure ….

Tout patient bien portant est un malade qui s’ignore …

Dr Knock (Jules Romain)

Ou jusqu’où ne pas aller trop loin !!!

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