Chapitre 7Luxations scapulo-humérales

Ce que vous savez déjà

•Cesontlesluxationslesplusbanalesetlesplusfréquentes.•Elles peuvent s’accompagner de fractures del’extrémité proximale de l’humérus, mais aussid’atteintedelacoiffe.•Les complications vasculonerveuses sont raresmaisdoiventêtresystématiquementrecherchées.•Elles peuvent être à l’origine de luxationsrécidivantes.•Leursformesdorsalessontsouventméconnues.•Ilfautdeplusseméfierdesluxationsvolontai-res(dorsalesmaisaussiventrales).

Ce que nous pouvons préciser

Leur bilan lésionnel (figure7.1)

•Reconnaître cliniquement et radiologiquementla variété de la luxation est banal, sauf pour les

Guide pratique de traumatologie© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Fig. 7.1. Luxations scapulo-humérales.a. Sub-coracoïdienne. b. Latéro-coracoïdienne. c. Médio-coracoïdienne. d. Infraclaviculaire. e. Distale (erecta). f. Dorsale. g. Proximale.

luxationsdorsalesoùlemécanismeestsouventpar-ticulier (crises convulsives, électrochocs) et où lapositiondumembreenrotationmédialefixéedoitattirer l’attention. La radio de face risque d’êtretrompeuse. Le profil de la scapula ou mieux deBloometObataestindispensable.Danstouslescas,aumoindredoute, le scannerdoitêtredemandé.Il faut savoir qu’il s’agit d’un des diagnostics lesplussouventméconnusdanslecadredesurgences(figures7.2à7.4etvoirfigure8.10).

Lésions associées

Reconnaîtreleslésionsassociéespeutêtreplusdif-ficile:•arrachement parcellaire ou total du tuberculemajeur,quiéquivautàunerupturedelacoiffeetdoitdoncêtreparticulièrementbienréduit;

Fig. 7.2. Incidence de Bloom et Obata (luxation dorsale).

38 Traumatismes du membre thoracique

Fig. 7.3. a. Luxation dorsale.1. Perte de l’interligne glénohuméral parfois très discret. Nécessité absolue de le visualiser sur de bons clichés. 2. Le tubercule mineur est bien visible, preuve d’une rotation médiane.b. Radiographie d’une luxation dorsale.

Fig. 7.4. TDM : image (a) et schéma (b).1. Cavité glénoïde. 2. Tête humérale. 3. Tubercule mineur. 4. Tubercule majeur. 5. Encoche en zone articulaire, facteur de récidive si immobilisation coude au corps.

•fracture du rebord ventrocaudal de la glène,bienanalyséesurlescanner;•fractureducolanatomique,laplusfréquente;•fractureducolchirurgical,assezrare,maisdontilfauttoujoursseméfier,surtoutlorsqu’elleestnondéplacée.Dans ce cas, elle estpeuvisible, ledia-gnosticestméconnuet la fracturesedéplace lorsdelatentativederéduction(figures7.5à7.7);•fractureissuedel’encoche(voirchapitre8);•rupturedelacoiffedesrotateurs:c’estlacom-plicationlaplusfréquentedesluxationssurvenantau-delàde40ans.Lediagnosticnepeutêtrefaitaumomentdelaluxation.Ildoitêtresystémati-quementévoquéenfonctiondel’âgedevantunepertedel’abductionactive,lebrasplacéàl’hori-

zontale, ou devant une diminution globale del’abductionlorsdelareprisedelamobilisationdel’épaule.Demanderenurgenceuneéchographieoumieuxunarthroscanner.Chez lesujet jeune,cetterupturerareestenpleintendond’insertionetéquivautàunarrachement.Chezlesujetâgé,elle traduitengénéral l’aggravationd’une lésiondégénérativepréexistantedelacoiffe.

Complications vasculonerveuses (figure7.8)

La recherchede l’intégrité dunerf axillaire (cir-conflexe)estungesteclassique,maisilnefautpasoublier de le faire également après la réduction

Chapitre 7. Luxations scapulo-humérales 39

3

4

FR. GLÉNE

2

FRACTURESINTRA-CAPSULAIRES

1

FRACTURESEXTRA-CAPSULAIRES

Fig. 7.5. Lésions osseuses associées.1. Fracture du col anatomique. 2. Fracture de la glène. 3. Arrachement du tubercule majeur. 4. Fracture du col chirurgical.

Fig. 7.6. Fractures-luxations extracapsulaires de l’extrémité proximale de l’humérus (classification de Duparc).a. Fracture sub-tubérositaire, non engrenée. b. Fracture verticale. c. Fracture mixte.

(valeurcliniqueetmédico-légale) :beaucoupdeparésies parcellaires d’un ou deux faisceaux dudeltoïdepassentinaperçuesetellesexpliquentcer-tainement les lenteurs de récupération de quel-quesépaules.PenserauxEMGdecontrôledanscescas(à1et3mois).Un gros hématome axillaire comblant le sillondeltopectoralets’accompagnantd’unlacisveineuxsuperficieldoit rappelerqu’ilexiste,de tempsentemps,desrupturesdesveinesaxillairesavechéma-tome,thromboseetœdèmedumembrethoracique.Unécho-Dopplerconfirmelediagnostic.Laprisedupoulsradialestaussiungesteclassiquequ’ilnefautpasnégliger,carunerupturedel’ar-

tèreaxillaire,quoiquerare,peutpasserinaperçue,dufaitd’unedissectionsous-adventiciellepremière(rupture par étirement) et d’un réseau collatéralaux suppléances rapides ou par la constitutionprogressived’unfauxanévrysme.Lesformesintracapsulairesontàdistanceunris-quedenécroseosseuseimportant.

Leur traitement

Lesmanœuvresderéductionsontbienconnuesetéchouentrarement.Uneseuleprécaution:userplutôt d’une anesthésie générale,même légèreet de courte durée, elle évitera des réductions

40 Traumatismes du membre thoracique

Fig. 7.7. Fractures-luxations intracapsulaires de l’extrémité proximale de l’humérus (classification de Duparc).a. Céphalo-tubérositaire. b. Comminutives.

Fig. 7.8. Luxation ventromédiane.Proximité du paquet vasculonerveux. Nerf axillaire +++.

brutalesetplusoumoins«orthodoxes»(figures7.9 et 7.10)[ ].Malgré les travaux de Rowe, qui préconise uneimmobilisation de 21 jours chez le jeune et de15joursaprès50anspourdiminuerlerisquederécidive,l’expériencemontrequecetteduréepeutêtre raccourcie sans inconvénient (10à15 jourspournous)(figures7.11à7.13).Enfait,aucuneétude n’a fait la preuve qu’une immobilisationprolongéeprévenaitlerisquederécidive.Ceris-queestd’autantplus importantque lapremièreluxationsurvientavant20ans.Laréductiondesluxationsdorsalesdoitsefairesys-tématiquementsousanesthésiegénérale.L’encocheestsouventtrèsimportanteetconstitueunezone

de fragilité à partir de laquelle une tentative deréductionunpeuviolentepeutconduireàunefrac-turedelatêtehumérale.Lepatientdoitdoncêtreendormi,parfaitementrelâchéetlesmanœuvresderéduction doivent être très douces. Une fois laréduction obtenue, l’immobilisation coude aucorpsestproscrite.Eneffet,danscetteposition,lerisquequelatêtese luxeànouveauendorsalestimportant.Ilfautdoncimmobilisercespatientsenrotationneutreoulégèrementlatéraleetabductionsurcoussinpour3à6semaines(adaptéauvolumedel’encoche).

Conduite à tenir devant des lésions associées

Fracture du tubercule majeur

Elle se réduit en général facilement, en mêmetemps que la luxation. Il faut alors apprécier laqualité de la réduction. Rechercher un déplace-ment en proximal visible sur la radiographie deface,ouendorsal,plusdifficileàvoir.Danscecas,ilfautdemanderunscannerpourl’apprécier.S’ilpersisteundéplacementenproximalouendorsalde1cmauplus,c’estl’indicationpouruneréduc-tionetunefixationchirurgicale.Ilfautalorstesterla stabilité de la réduction sous amplificateur debrillance. Dans la plupart des cas, il suffit d’unlégercoussind’abduction,associéàl’immobilisa-tionenécharpe,pourlamaintenir.Plusrarement,

Chapitre 7. Luxations scapulo-humérales 41

Fig. 7.9. Méthode de Mothe.

Fig. 7.10. Luxation dorsale : réduction. Traction, pulsion, rotation latérale prudente.

Fig. 7.12. Principe de l’immobilisation « Dujarrier ».

Fig. 7.11. Dujarrier. Fig. 7.13. Immobilisation avec un Jersey tubulé.

le thoraco-brachialestnécessaire.Lesréductionsincomplètes nécessitent un abord sous-acromiallimitéavecvissage[ ][ ].Trois à quatre semaines d’immobilisation sontsuffisantes car l’association luxation-fracture dutubercule majeur est enraidissante. Une sur-veillance périodique d’un éventuel déplacement

estnécessaireencasdetraitementorthopédique.Devant undéplacement négligé, une réductiontardivechirurgicaleesttoujoursdifficile,dufaitdelarétractiondesmusclesdelacoiffeetnotam-mentdusupraépineux.Onpeutdisséquerlarge-ment le pourtour du tubercule majeur et desmuscles de la coiffe, par voie sub-acromiale, et

42 Traumatismes du membre thoracique

effectuer un vissage ou une ostéosuture enabduction.

Fracture du rebord glénoïdien

Elleestàfixersilefragmentvolumineuxetdéplacéestàrisquedecréeruneinstabilité.

Fracture intracapsulaire

•Essaideréductionorthopédiquedelaluxationetdelafracture:souventdifficile[ ].•Écharpependant3semaines,rééducationdèsle3ejour,enévitantlesrotationsjusqu’au20ejour.•Encasd’échec:essayerparunaborddeltopec-toral limité (Mestdagh) de remettre au doigt latête sans arthrotomie, puis effectuer la synthèsede préférence par embrochage. La minceur dufragmentcéphaliquelarendsouventdifficile(fils,vis,intérêtdesplaquesàvisverrouillées).Encasd’irréductibilité, élargir l’abord et effectuer unearthrotomie.•Chezlesujetâgé,nousavonsoptépourlapro-thèse humérale traumatique. Les résultats sontmodestes mais rapidement acquis et suffisantspourlesgestesusuelsdelaviecourante[ ].

Fracture extracapsulaire

•Mêmeessaideréductionorthopédique.Elleestsouventplus facilequedans le casprécédent.Sila réductionest stable, thoraco-brachialpendant45jours.Sielleestinstable,ousil’onveutéviterune immobilisation prolongée de l’épaule, c’estune bonne indication de l’embrochage fasciculétypeHacketal[ ].•En cas d’irréductibilité, abord chirurgical etsynthèseàlademande,plusfacilequedanslecasprécédent(embrochagefasciculéparleVdeltoï-dien)[ ].•Rupturedelacoiffedesrotateurs:silediagnos-ticestprécoce,etildoitl’être,deuxattitudessontpossibles[ ]:

– chez le sujet jeune : réparation précoce (enrègleàla3esemainecarlediagnosticestrare-mentposéavant).Effectuerunesutureouuneréinsertionosseuse;– chezlesujetâgé:s’iln’yapasauscannerdedégénérescencegraisseusemusculaire(stades0,1et2),ilfautproposeruneréparationprécoce;enrevanche,encasdedégénérescencegraisseuse

avancée(stades3et4),mêmeattitudequepourles rupturesdégénérativesde la coiffe : attelled’abductionpendant4semaines,4à6moisderééducationetphysiothérapieavantdeproposeruntraitementchirurgical(acromioplastie,pro-thèseinversée).

Complications vasculonerveuses (voir figure7.8)•L’atteintedunerf axillaire (circonflexe) se fai-sant par étirement, elle est souvent incomplèteet des récupérations partielles sont possibles. Larupturecomplètedoitactuellementpousseràuneexplorationchirurgicalepardoublevoied’abord,ventrale et dorsale, qui permet l’interpositiond’unegreffefasciculéesileslésionslaissentsubsis-terunmoignondistalsuffisant(cequiatoujoursété le cas dans notre expérience). Les résultatssontbonsmaisunéchecetuneparalysiedéfini-tiveposentunproblèmeorthopédiqueencoremalrésolu(arthrodèse,réanimation?).•Lesrupturesveineusesetlesthrombosespeu-vent nécessiter un geste d’hémostase et d’éva-cuationde l’hématome.Lacontinuitéveineusen’est généralement pas rétablie. La circulationcollatéraleestquasimenttoujoursdebonnequa-lité[ ].•Les ruptures artérielles axillaires nécessitent,après artériographie, une réparation par greffeveineuse ou matériel prothétique[ ].

Quelques chiffres pour informer le malade et son médecin

•Hospitalisation (variable selon le contextelésionnel):

– aumoins6heuresaprèsuneluxationsimplepourunréveilcompletetunevérificationnerfaxillaire-coiffe;– 2à6jourssiactechirurgicalmajeur.

•Immobilisation :– 3 semaines si luxation simple chez le sujetjeune;– 2 semaines si luxation simple chez le sujetâgé;– 4à6semainesencasdefractureassociée.

Chapitre 7. Luxations scapulo-humérales 43

•Rééducation :– 20 séances si luxation simple chez le sujetjeune(stabilisationmusculaireetpréventiondurisquederécidive);– longueencas:

– d’atteintedelacoiffe;– deparalysiedudeltoïde;– decapsuliterétractile.

•Arrêt de travail(travailleurmanuel):– 4à6semainessiluxationsimple;– 10jourssiluxationrécidivante(avecleconseildesefaireopérer);– 2à3moissifractureassociée;– indéterminé si paralysie du nerf axillaire oucapsulite.

•AIPP(difficileàchiffrervul’éventaillésionnel):– enAT:5à35%àdroite,10à30%àgauche;– enDC:5à25%àdroite,5à20%àgauche;– la luxationbanalen’entraîne, engénéral,pasdeséquelle, les luxationscompliquéesayantuntauxd’IPPproportionnelauxlésionstendineusesassociéesetàuneéventuelleparalysie(uneluxa-tionrécidivantenonopéréeentredanslesmêmeslimitesquecellesprécédemmenténoncées).

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