3PLAN DU CHAPITRE 3Concept des «soins pharmaceutiques» (Pharmaceutical Care) : une approche systématique du suivi du patient

Claude MailhotB. Pharm., DPH, Pharm. D.,

professeure titulaire et vice-doyenneaux études de premier cycle;

faculté de pharmacie-université de Montréal,

Montréal, Québec, Canada

Louise MalletB. Sc. Pharm., Pharm.D., CGP,

professeur titulaire de clinique,faculté de pharmacie,

université de Montréal,Montréal, Québec, Canada,

pharmacienne clinicienne en gériatrie,centre universitaire de santé McGill,

Montréal, Québec, Canada

Concept des «soins pharmaceutiques» : une approche systématique du suivi du patient

Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Soins pharmaceutiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Problèmes liés aux médicaments . . . . . . . . . . . 20Prestation des soins pharmaceutiques: les étapes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Étape 1: établir une relation de confiance avec le patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Étape 2: obtenir l’information (recueillir les renseignements pertinents et en faire la synthèse) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Étape 3: évaluer l’information (dresser la liste des problèmes liés aux médicaments (PLM) et les classer) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Étape 4: élaborer le plan de soins pharmaceutiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Étape 5: mettre en application le plan de soins pharmaceutiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Étape 6: réévaluer le plan de soins pharmaceutiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Discussion – conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Références bibliographiques . . . . . . . . . . . . . . 26

Annexe 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Annexe 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

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INTRODUCTION

La terminologie «Soins pharmaceutiques» utilisée enAmérique du Nord est née d’un besoin de définir de façonplus uniforme la pratique de la pharmacie «axée sur lepatient». Selon Hepler et Strand (Hepler, 1990), on peutdistinguer trois grandes phases dans l’évolution de lapharmacie au cours des 30 dernières années: la phase tra-ditionnelle de préparation et de distribution de médica-ments; la phase transitionnelle de pharmacie clinique; etenfin, la phase des soins pharmaceutiques. Selon cesauteurs, le concept des soins pharmaceutiques permetd’intégrer à la pratique pharmaceutique une notion quin’était pas clairement énoncée auparavant, c’est-à-dire, laresponsabilité du pharmacien envers le patient. À cettenotion de responsabilité se greffe l’imputabilité du phar-macien envers les résultats pharmacothérapeutiques. Pours’acquitter de ces tâches, le pharmacien doit apporter desmodifications à l’organisation de sa pratique, aux fonc-tions qu’il exerce et aux principes auxquels il souscrit.Certains éléments permettent de distinguer la prestationdes soins pharmaceutique de la pratique transitionnelle:– on attribue au patient un rôle plus important en le

reconnaissant comme partie prenante dans la sélectionet le suivi de sa pharmacothérapie- ainsi, une relationde confiance et de collaboration réelle s’installe entre lepharmacien et le patient;

– le pharmacien effectue un suivi du patient afin des’assurer que les résultats pharmacothérapeutiquesdésirés sont atteints;

– le rôle du pharmacien complète celui des autres profes-sionnels de la santé; il adopte une approche interdisci-plinaire;

– les résultats de l’analyse du pharmacien sont clairementconsignés au dossier patient (opinion pharmaceutique,note au dossier, etc.);

– le pharmacien s’intéresse au patient dans son intégralité,c’est-à-dire qu’il n’effectue pas uniquement l’évaluationde son dossier, ou l’analyse de la pharmacocinétique d’unmédicament mais une évaluation globale des problèmesdu patient et de l’ensemble de sa pharmacothérapie.

En 1990, la Société canadienne des pharmaciens d’hôpitaux(SCPH) établissait des niveaux de pratique des services depharmacie clinique (McLean, 1990). En fait, les niveaux 3et 4 définis par la SCPH correspondaient à ce que Hepler etStrand ont par la suite défini comme «soins pharmaceuti-ques» (Hepler, 1990). Ainsi, il semble logique de considé-rer les soins pharmaceutiques comme un continuum de lapharmacie clinique. Plus récemment, Hepler (2004) réaffir-mait que la pharmacie clinique et les soins pharmaceutiquespoursuivent les mêmes buts, en utilisant un vocabulaire dif-férent. Selon lui, afin d’assurer la sécurité du patient et laqualité des soins, il est important que l’ensemble des orga-nisations pharmaceutiques unissent leurs efforts pour éleverles standards de pratique en pharmacie.Afin de préparer les futurs pharmaciens aux défis duXXIe siècle, la Faculté de pharmacie de l’Université de

Montréal a intégré à son programme de baccalauréat enpharmacie la compréhension et l’application du conceptdes soins pharmaceutiques. Dans le cadre de leurs stagescliniques, les étudiants prodiguent des soins pharmaceuti-ques à leurs patients, tant en milieu officinal qu’en milieuhospitalier, sous la supervision de pharmaciens cliniciensassociés de la Faculté.

SOINS PHARMACEUTIQUES

La prestation des soins pharmaceutiques fait partie del’énoncé de mission de la profession de pharmacie en Amé-rique du Nord. Les associations de facultés de pharmaciecanadiennes et américaines ont inscrit la prestation des soinspharmaceutiques à titre de compétence visée par leurs pro-grammes de formation. Au niveau international, la Fédéra-tion internationale pharmaceutique (FIP) inclut la formationaux soins pharmaceutiques dans sa déclaration de politiquerelative aux bonnes pratiques de formation en pharmacie.En 1990, Hepler et Strand définissaient le concept dessoins pharmaceutiques comme l’engagement du pharma-cien à assumer envers son patient la responsabilité del’atteinte clinique des objectifs préventifs curatifs ou pal-liatifs de la pharmacothérapie (Hepler, 1990).Cette définition des soins pharmaceutiques exige que lepharmacien s’astreigne à un processus systématique etexhaustif lui permettant d’accomplir trois fonctionsessentielles:1. identifier les problèmes liés aux médicaments (réels et

potentiels) chez un patient;2. résoudre les problèmes réels liés aux médicaments;3. prévenir les problèmes potentiels.Pourquoi les soins pharmaceutiques doivent-ils être au cœurde la nouvelle mission des pharmaciens? Tout d’abord,parce que les médicaments ne sont pas utilisés de façon opti-male, ce qui entraîne des coûts de santé considérables. AuxÉtats-Unis, on estime à 76 milliards de dollars par an, lecoût des problèmes liés aux médicaments (Johnson, 1995;Bootman, 1996). Au Canada, Coambs et al. évaluent que leproblème de non-fidélité au traitement coûte entre 7 et9 milliards de dollars par année (Coambs, 1995). Des pro-blèmes d’observance au traitement médicamenteux sontégalement fréquemment rapportés auprès de diverses popu-lations de patients européens (Vrijens, 2006; Moatti, 2000;Sobel, 1997; Fabrod, 1996, Oddes, 1996; Mallion, 1995;Alvin, 1995). Le pharmacien, par ses connaissances et com-pétences en ce qui concerne le médicament, par sa positionstratégique entre le patient et son médicament et par la fré-quence des rencontres avec son patient, est le professionnelle mieux placé pour lutter contre ces problèmes.

PROBLÈMES LIÉS AUX MÉDICAMENTS

Strand et collaborateurs définissent un problème lié auxmédicaments comme étant «une réaction indésirable ouun effet chez le patient qui sont liés certainement ou vrai-semblablement à une pharmacothérapie, et qui compro-mettent effectivement ou potentiellement un résultat thé-

INTRODUCTION

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3. Concept des «soins pharmaceutiques» : une approche systématique du suivi du patient

rapeutique recherché chez le patient.» (Strand, 1990). Ici,le mot «problème» doit donc être pris au sens large et ilinclut tous les signes, symptômes, affections ou maladiessusceptibles de survenir chez un patient. Un problème liéaux médicaments peut presque toujours être classé dansl’une des huit catégories indiquées au tableau 3.1.

PRESTATION DES SOINS PHARMACEUTIQUES: LES ÉTAPES

La prestation des soins pharmaceutiques est un processuscognitif complet et systématique que l’on peut diviser enun certain nombre d’étapes à franchir.La Faculté de pharmacie de l’Université de Montréal aadopté un modèle constitué de six étapes. Ce modèle, déve-loppé par Diane Lamarre et Jude Goulet est inspiré des tra-vaux de Hepler et Strand (Mallet, 2005). Nous présenteronsici des extraits du manuel utilisé pour les cours d’enseigne-ment clinique de la faculté (Mallet, 2005) ainsi qu’unrésumé de chacune de ces étapes en expliquant sa raisond’être, la façon de l’accomplir et les résultats attendus.Afin d’illustrer la démarche, une analyse de cas sera dis-cutée à la suite de la description de chaque étape:

Étape 1: établir une relation de confiance avec le patient

L’établissement de la relation de confiance avec le patientest souvent une étape déterminante dans l’atteinte derésultats thérapeutiques recherchés pour le patient. Cette

relation de confiance doit être entretenue tout au long desrencontres entre le pharmacien et le patient.Les divers éléments faisant partie de cette étape sontdécrits au tableau 3.2 (Mallet, 2005).

Cette étape amène le patient à reconnaître le pharmaciencomme un partenaire essentiel dans la gestion de sa santé, cequi entraînera une bonne collaboration lorsque le pharmacienaura à le questionner pour obtenir des renseignements précissur sa santé. Le patient aura aussi tendance à demander con-seil à son pharmacien et il prendra en considération les sug-gestions du pharmacien concernant sa pharmacothérapie.

Étape 2: obtenir l’information (recueillir les renseignements pertinents et en faire la synthèse)

La principale fonction du pharmacien qui dispense dessoins pharmaceutiques est d’identifier les problèmes liésaux médicaments, de résoudre les problèmes existants etde prévenir ceux susceptibles de survenir. Afin de vérifiercette fonction avec succès, le pharmacien devra disposerde toutes les données essentielles à l’analyse de la phar-macothérapie. Pour chaque cas, le pharmacien devra iden-tifier les données pertinentes dont il aura besoin.L’ensemble des renseignements pouvant être requis pouridentifier et résoudre les problèmes est présenté autableau 3.3 (Mallet, 2005).Le recueil d’informations peut s’effectuer en plusieursétapes. L’utilisation d’un dossier patient où sont colligéestoutes ces données s’avère essentielle au fonctionnementdu processus. Il est entendu que tous les éléments ne sontpas indispensables pour chaque patient. Il faut s’adapteraux besoins spécifiques liés à un patient donné et àl’ordonnance qu’il nous remet.Le recueil d’informations concernant la médication anté-rieure devrait inclure en plus de la posologie et de la duréede traitement de chacun des médicaments, des donnéessur leur efficacité et sur la toxicité qu’ils ont engendrée.Ces informations nous permettent de faire des recomman-

Tableau 3.1. Principaux types de problèmes liés aux médicaments (PLM).

Le patient présente (ou risque de présenter) un problème car:PLM1: il a besoin d’une pharmacothérapie, mais ne la reçoit pas;PLM2: il prend ou reçoit un médicament autre que celui qu’il lui

faut;PLM3: il prend ou reçoit le médicament correct, mais à une dose

trop faible;PLM4: il prend ou reçoit le médicament correct, mais à une dose

trop élevée;PLM5: il présente une réaction médicamenteuse indésirable;PLM6: il subit une interaction entre un médicament et un autre

médicament, une réaction adverse avec une pathologie,un aliment ou un test biologique;

PLM7: il ne prend pas ou ne reçoit pas le médicament prescrit;PLM8: il prend ou reçoit un médicament sans indication médicale

validée.

Madame Anna Proxène se présente à l’officine avec l’ordonnance suivante:– poursuivre méthotrexate, une injection IM effectuée par un(e)

aide médicale à domicile, chaque semaine, à la dose de 15 mgpar semaine (au lieu de 7,5 mg jusque-là);

– prendre Solupred 5, un comprimé le matin pendant 10 jours,puis 1/2 comprimé pendant 10 jours et cesser;

– poursuivre Tilcotil, un tous les soirs au repas et Profénid, supp.,un à deux par jour.

Tableau 3.2. Sous-éléments de l’étape 1: établir une relation de confiance avec le patient.

A.Aborder le patient avec courtoisie et respect.B. Lors d’une première rencontre, expliquer au patient les objec-

tifs de l’entrevue et les avantages pour le patient.C. Reconnaître le patient lors d’une deuxième rencontre.D.Accorder une attention exclusive au patient. Dans les cas où il

est dérangé, s’excuser auprès du patient.E. Faire preuve d’efficacité dans ses échanges avec le patient.F. Reconnaître les aspects où il doit vérifier ses connaissances

avant de répondre au patient et rechercher avec efficacité lessolutions requises.

G.Respecter le patient en l’acceptant avec ses caractéristiquessociales, ethniques, religieuses, intellectuelles, physiques et psy-chiques.

H.Respecter les engagements pris envers le patient.

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INTRODUCTION

dations de traitement, adaptées à l’expérience pharmaco-thérapeutique du patient.

Étape 3: évaluer l’information (dresser la liste des problèmes liés aux médicaments (PLM) et les classer)

À l’étape 3 du processus des soins pharmaceutiques, lepharmacien utilise son jugement professionnel pour identi-fier les besoins du patient, évaluer sa pharmacothérapie etdresser la liste des problèmes réels et potentiels liés au médi-cament. L’engagement à résoudre ces problèmes constituela responsabilité du pharmacien à l’égard du patient.À cette étape, l’utilisation d’une approche systématiquepermet au pharmacien d’analyser la situation de façoncomplète et efficace. Nous avons présenté au tableau 3.1les principales catégories de PLM. Nous ajouterons ici lesquestions que le pharmacien doit se poser pour identifierces problèmes (Mallet, 2005).

* Identification des problèmes

c PLM1: la patiente a besoin d’une pharmacothérapie, mais ne la reçoit pas

Existe-t-il des problèmes médicaux qui ne sont pas traitéset qui requièrent un traitement médicamenteux?Un traitement non pharmacologique serait-il un complé-ment nécessaire à la thérapie médicamenteuse?

S’il s’agit de la première visite de cette patiente à l’officine, il sera essentiel de recueillir toutes les informations pertinentes à l’analyse de lapharmacothérapie. Certains pharmaciens ont développé de courts formulaires à compléter par les patients lors de la première visite. Parailleurs, l’Ordre des pharmaciens du Québec a élaboré un outil servant à la collecte de l’histoire médicamenteuse (Annexe, p. 28).Renseignements essentiels requis chez cette patienteÂge: 60 ans.Poids: 54 kg.Allergie/intolérance: aucune.Tabagisme: oui.Consommation d’alcool: occasionnelle.L’âge et le poids sont nécessaires à l’ajustement de la posologie. L’information sur la présence d’allergie ou d’intolérance permettra d’éviterun choix de traitement incorrect. Le tabagisme, tout comme la consommation régulière d’alcool, augmente le risque d’ulcère gastrique chezle patient traité avec les anti-inflammatoires non stéroïdiens.Conditions pathologiques (actuelles et antérieures)La patiente a, depuis 5 ans, une arthrite rhumatoïde avec une exacerbation récente des symptômes, avec synovite évolutive aux articulationsmétacarpo-phalangées (droites et gauches), de même qu’aux articulations des poignets.Elle présente aussi un œdème accompagné de douleur au niveau des genoux de même qu’une douleur aux hanches.Pas de diagnostic d’ostéoporose.Pas d’histoire antérieure de maladie ulcéreuse.Aucun autre problème connu.La condition présentée par la patiente, sa durée, sa gravité ainsi que la symptomatologie présente permettront de mieux évaluer le choix théra-peutique. On note une augmentation du risque d’ostéoporose lors d’une prise prolongée de corticostéroïdes. Une histoire antérieure de maladieulcéreuse augmente le risque d’ulcère gastrique chez le patient traité avec les anti-inflammatoires non stéroïdiens.Il est important de s’assurer que la patiente ne présente aucune des pathologies identifiées comme contre-indication absolue à l’utilisation duméthotrexate: insuffisance rénale sévère, maladie hépatique, anémie sévère, leucopénie, maladie infectieuse évolutive, alcoolisme (Furst, 1997).Médication antérieureNaproxène, 500 mg 2 fois/j × 3 ans [contrôle des symptômes insuffisant (cessé, il y a 6 mois)].Hydroxychloroquine × 10 semaines (peu d’amélioration) (cessée, il y a 6 mois).Méthotrexate 7,5 mg IM (1 fois par semaine depuis 6 mois) (bonne réponse thérapeutique jusqu’à ce jour mais incomplète).Ténoxican, 20 mg per os par jour depuis 6 mois.Kétoprofène, 100 mg supp. 1 à 2 fois/j depuis 6 mois.

Tableau 3.3. Renseignements requis.

Patients Condition(s) justifiant une médication

Âge, sexe, poidsAllergie, intoléranceAttitude du patient face à sa maladieTabagismeHabitudes alimentairesConsommation d’alcoolÉtat obstétricalHandicapsFonction rénaleFonction hépatiqueRésultats d’analyses de laboratoire (ex.: glycémie, RNI ou INR, etc.)Situation économiqueAttentes du patient

Problèmes médicaux actuels (gravité, durée)

Pharmacothérapie du patient Membres de l’équipe de soins

Médication actuelleFréquence des renouvellementsMédication antérieureEfficacité/toxicité des médicamentsVoie et technique d’administration des médicaments

Pharmacien antérieurMédecin traitantMédecin spécialisteAidant naturel (entourage familial)

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3. Concept des «soins pharmaceutiques» : une approche systématique du suivi du patient

c PLM2: la patiente prend ou reçoit un médicament autre que celui qu’il lui faut

Le choix du médicament est-il judicieux?Ce médicament a-t-il été démontré efficace et sécuritaire?Existe-t-il une meilleure alternative ou une alternativemoins coûteuse?Les caractéristiques de la patiente (ex.: âge, insuffisancerénale, etc.) justifient-elles l’utilisation d’un autre médi-cament?La voie d’administration et la forme galénique sont-ellesappropriées?Considérant l’efficacité, la sécurité, la préférence dupatient, la condition du patient et le coût du médicament,un traitement non pharmacologique serait-il unemeilleure alternative?

c PLM3: la patiente prend ou reçoit le médicament correct, mais à une dose trop faible

Considérant le poids, la taille et l’âge de la patiente, ainsique sa condition, la dose est-elle appropriée?

c PLM4: la patiente prend ou reçoit le médicament correct, mais à une dose trop élevée

Considérant le poids, la taille et l’âge de la patiente, ainsique sa condition, la dose est-elle appropriée?

c PLM5: la patiente présente une réaction médicamenteuse indésirable

Les symptômes ou problèmes médicaux de la patientesont-ils induits par sa médication?La patiente présente-t-elle une allergie ou une intolérance?

S’agit-il d’une réaction indésirable étant peu connue? Sioui, s’assurer de la notifier auprès d’un centre de pharma-covigilance.

c PLM6: la patiente subit une interaction entre un médicament et un autre médicament, une réaction adverse avec une pathologie, un aliment ou un test biologique

L’analyse de la pharmacothérapie nous permet-elled’identifier une interaction cliniquement significative?

c PLM7: la patiente ne prend pas ou ne reçoit pas le médicament tel que prescrit

La patiente est-elle observante vis-à-vis de sa thérapie?Sinon, quelles en sont les causes?Le mode d’administration et le plan de prise sont-ilsappropriés?La patiente prend-elle les médicaments prescrits à lademande de façon adéquate?

c PLM8: la patiente prend ou reçoit un médicament sans indication médicale valable

La patiente reçoit-elle des médicaments pour lesquelsaucune indication valable n’est identifiée?Existe-t-il une duplication thérapeutique dans son profilmédicamenteux?Le pharmacien doit ensuite classer les problèmes liés aumédicament en fonction de l’importance du risque asso-cié à chacun des problèmes. Il assignera un ordre de prio-rité aux problèmes à résoudre (ou à prévenir) en tenantcompte de leur gravité mais aussi en tenant compte desbesoins exprimés par le patient.

L’évaluation de l’information globale obtenue nous permet de dresser une liste de problèmes liés aux médicaments.Analyse des problèmes• PLM1: la patiente a besoin d’une pharmacothérapie, mais ne la reçoit pasLa patiente présente plusieurs facteurs de risque d’ulcère induits par les AINS: âge ≥ 60 ans, sexe féminin, tabagisme, administration concomitantede corticostéroïdes. La présence de ces facteurs de risque nous suggère l’instauration d’un traitement préventif de l’ulcère avec le misoprostol àraison de 100 à 200 mg per os 4 fois/jour ou d’oméprazole à raison de 20 mg/jour (Agrawal, 1998; Wolfe 1999). Une alternative possible à l’ajoutdumisoprostol serait le remplacement des 2 AINS par un inhibiteur sélectif de la cyclo-oxygénase-2 (célécoxib) (Gupta, 2005). Afin de réduire leseffets indésirables du méthotrexate, l’ajout d’acide folique à raison de 5 mg per os une fois par semaine est recommandé (Whittle, 2004).• PLM2: la patiente prend ou reçoit un médicament autre que celui qu’il lui fautLa voie d’administration IM du méthotrexate est-elle vraiment justifiée?La voie orale pourrait-elle être utilisée? (5 mg per os toutes les 12 h en 3 doses toutes les semaines).• PLM3 et PLM4: la patiente prend ou reçoit le médicament correct, mais à une dose trop faible ou à une dose trop élevéeConsidérant le poids, la taille, l’âge de la patiente et en supposant que sa fonction rénale soit normale, les posologies prescrites sont adéqua-tes (Schuna, 2005).• PLM5: la patiente présente une réaction médicamenteuse indésirablePour le moment, la patiente ne présente pas de réaction indésirable mais il s’avérera très important d’instaurer un plan de suivi strict de lathérapie étant donné le profil d’effets indésirables du méthotrexate (étape 6).• PLM6: la patiente subit une interaction entre un médicament et un autre médicament, une pathologie, un aliment ou un test biologiqueL’addition d’un AINS à une thérapie avec le méthotrexate peut induire une augmentation des concentrations plasmatiques de méthotrexate.L’administration concomitante d’AINS avec le méthotrexate n’est pas contre-indiquée; il faudra cependant surveiller l’apparition d’effetsindésirables avec le méthotrexate et possiblement réduire les doses au besoin (Frenia, 1992).• PLM7: la patiente ne prend pas ou ne reçoit pas le médicament tel qu’il est prescritL’observance de la thérapie chez cette patiente semble correcte. Afin de prévenir tout problème d’inobservance, on devra s’assurer de trans-mettre des conseils à la patiente pour chacun de ses médicaments (étape 5).• PLM8: la patiente prend ou reçoit un médicament sans indication médicale valableLa patiente reçoit deux AINS différents: le ténoxicam et le kétoprofène. Bien que les médicaments soient utilisés selon des voies d’adminis-tration différentes (orale et rectale), il s’agit d’une duplication de traitement, non conforme aux RMO. Il ne semble pas que deux AINS soientsupérieurs à un seul utilisé à dose adéquate. De plus, l’utilisation de deux AINS peut augmenter le risque d’effets indésirables (Gittoes, 1994).

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INTRODUCTION

Étape 4: élaborer le plan de soins pharmaceutiques

Pour chacun des problèmes identifiés, le pharmacien devrad’abord définir le résultat pharmacothérapeutique recherché.Il est important pour le pharmacien de déterminer ces résultatsen considérant les attentes du patient tout en tenant compte del’évaluation faite par les différents intervenants de l’équipe desoins. Ceci permettra d’établir des objectifs précis pour lepatient et d’évaluer le succès de l’intervention. Un objectif sedoit d’être réaliste, pertinent et défini de façon précise pourêtre facilement mesurable et observable dans le temps.Lorsqu’un traitement pharmacologique est utilisé, l’atteintedes objectifs cliniques suivants peut être envisagée: guérirune maladie; arrêter ou freiner la progression d’une maladie;diminuer ou éliminer les symptômes du patient; prévenir unemaladie ou des symptômes; rééquilibrer un paramètre méta-bolique; ou favoriser l’observance au traitement.Par exemple, pour un patient hypertendu dont la tension arté-rielle n’est pas bien maîtrisée à cause d’un problème d’inob-servance au traitement, l’objectif sera de s’assurer que lepatient prend sa médication régulièrement, qu’il ne subissepas de réaction indésirable et que sa tension artérielle soit sta-bilisée. Chez un patient souffrant de constipation, on pourraitviser l’augmentation de la fréquence des selles et une facili-tation de la défécation, selon les attentes du patient.Une fois que les résultats cliniques et pharmacothérapeu-tiques recherchés sont définis, le pharmacien doit dresserla liste de toutes les options pharmacothérapeutiques pos-sibles pour ce patient. Souvent, à cette étape, les cliniciensrestreignent leur réflexion aux thérapies qu’ils connais-sent bien, ce qui n’inclut pas nécessairement la meilleuresolution pour le patient. Les options pharmacothérapeuti-ques possibles doivent être identifiées en fonction descaractéristiques du patient. Ces options devraient idéale-ment être discutées avec le patient. De plus, le patientdevrait être informé des avantages et des risques desoptions envisagées et de celle qui est préférable pour lui.Afin d’identifier toutes les options à sa disposition, le phar-macien doit pouvoir consulter diverses sources d’informa-tion sur les médicaments (incluant: manuels, bases de don-nées, périodiques). La solution choisie doit s’appuyer surdes données probantes de la littérature médicale. Elle repré-sente le résultat d’une réflexion amorcée lors de l’analysede l’information et de l’identification des résultats recher-chés. Des exemples d’options pharmacothérapeutiquessont présentés au tableau 3.4 (Mallet, 2005).À partir de l’ensemble des options possibles, le pharmaciendéterminera la meilleure solution pharmacothérapeutiquepour le patient et individualisera le schéma posologique. La

solution retenue peut ne pas être la solution jugée idéale parle pharmacien ou l’équipe médicale mais devrait représenterle meilleur compromis entre l’atteinte des objectifs pharma-cothérapeutiques et l’observance au traitement. Cette solu-tion doit être individualisée et sera teintée du respect desvaleurs, des croyances et des choix du patient. Les mesuresnon pharmacologiques doivent également être envisagées.Par la suite, un plan de surveillance de l’efficacité et del’innocuité doit être mis en place. L’efficacité du médica-ment peut être évaluée en déterminant des paramètres desurveillance, soit les signes vitaux, les valeurs de labora-toires, ou les dosages sériques des médicaments. Lorsquel’objectif est de normaliser la tension artérielle, la fré-quence cardiaque, la température corporelle, la glycémieou le bilan lipidique, il reste à déterminer à quel momentl’atteinte des valeurs visées doit être vérifiée.Le pharmacien peut donc vérifier l’atteinte des paramè-tres d’efficacité en collaboration avec le patient, les mem-bres de sa famille, le médecin traitant mais aussi les autresmembres de l’équipe. Par exemple, l’infirmière peut com-pléter une échelle d’évaluation de la douleur, le kinésithé-rapeute peut évaluer la rigidité et l’équilibre d’un patientparkinsonien et l’ergothérapeute peut indiquer s’il y a dela douleur pendant les activités de la vie quotidienne.La fréquence de l’évaluation des paramètres d’efficacité esteffectuée selon la pharmacodynamie et la pharmacocinéti-que du médicament. Dans certaines situations, même sil’on a atteint l’état d’équilibre du médicament, l’effet thé-rapeutique n’est pas encore atteint. Très souvent, l’ajuste-ment du traitement s’effectue trop rapidement. Par exem-ple, l’état d’équilibre avec la metformine est obtenu en 24à 48 heures mais l’amélioration de la glycémie peut êtrenotée jusqu’à 2 à 4 semaines suivant le début du traitement.En ce qui concerne les paramètres de surveillance del’innocuité, les données pharmacocinétiques et pharmaco-dynamiques des médicaments peuvent souvent nous aiderà déterminer le moment de leur suivi. Des indicateurs de laqualité de l’acte portant sur la mesure de valeurs de labora-toire sont disponibles dans les «guidelines» de pratique oudes guides de monitoring: par exemple, mesurer les élec-trolytes une semaine suivant l’ajout ou l’ajustement d’undiurétique; mesurer les électrolytes et la créatinine sériqueune semaine suivant l’ajout ou l’ajustement d’un inhibiteurde l’enzyme de conversion de l’angiotensine.Une consultation avec le patient permettra de prendre unedécision adaptée aux attentes de ce dernier et dontl’impact aura de meilleures chances d’être positif.

Tableau 3.4. Exemples d’options pharmacothérapeutiques.

– Modification d’une thérapie médicamenteuse– Détermination d’un plan de prise– Recommandations alimentaires– Recommandation de mesures non pharmacologiques– Modification de la dose ou de la forme galénique– Ajout d’une thérapie médicamenteuse

Les résultats cliniques recherchés chez Mme Anna Proxèneconsistent à contrôler les signes et symptômes d’inflammation desarticulations touchées afin qu’elle puisse reprendre ses activitésnormales et tout en s’assurant que les effets indésirables de lathérapie sont acceptables pour la patiente.L’ordre de la priorité assigné pour les PLM actuels serait le suivant:– suggérer l’ajout de misoprostol ou de l’oméprazole;– suggérer l’ajout d’acide folique;– alternative possible: suggérer le remplacement des 2 AINS par

un inhibiteur de la cyclo-oxygénase-2;– évaluer la possibilité d’utiliser le méthotrexate par voie orale;– recommander un seul AINS (plutôt que deux entités différentes).

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3. Concept des «soins pharmaceutiques» : une approche systématique du suivi du patient

Étape 5: mettre en application le plan de soins pharmaceutiques

À cette étape, le pharmacien communique au patient etaux autres professionnels de la santé ses recommanda-tions visant à résoudre (ou prévenir) chaque problème liéaux médicaments. Il doit obtenir, de la part du patient etdu médecin, un consentement et un engagement quant àson plan d’action. Pour que son plan soit accepté, le phar-macien doit savoir le présenter avec tact, et en se basantsur des données précises du patient et de la littératurescientifique. Dans tous les cas, il saura faire valoir que sesrecommandations visent le mieux-être du patient.

Dans le but de prévenir les problèmes potentiels pouvant sur-venir lors de la prise d’une nouvelle médication, le pharma-cien transmet au patient les informations pertinentes parmi laliste présentée au tableau 3.5. Pour le patient qui doit prendreplus de 4 prises de médicament par jour, la préparation d’unhoraire d’administration (plan de prise) pourra l’aider àmieux gérer sa médication et à être plus observant.

Les recommandations et les interventions doivent êtrenotées au dossier du patient. Les considérations légales etadministratives selon les différents pays doivent être pri-ses en compte afin d’obtenir l’autorisation de déposer lesnotes au dossier du patient.Cette documentation au dossier permet au pharmacien des’assurer que son message est accessible à tous les mem-bres de l’équipe et devient par ce fait un moyen d’ensei-gnement sur l’utilisation optimale des médicaments.Cette note au dossier facilite le suivi des paramètres desurveillance de l’efficacité et de l’innocuité du traitementpharmacologique et assure une continuité des soins.La note au dossier peut prendre la forme d’une note«SOAP».– S pour subjectif: Informations recueillies auprès du

patient ou de son entourage;– O pour objectif: Informations obtenues objective-

ment: évaluation d’un intervenant, données paraclini-ques, liste des médicaments;

– A pour analyse: Évaluation des données du problème,justification des recommandations;

– P pour plan: Suggestions thérapeutiques, plan de sur-veillance de l’efficacité et de l’innocuité et la fréquencedu suivi, enseignement au patient.

Exemple d’une note au dossier destinée au médecin deMadame Proxène:

Tableau 3.5. Conseils au patient.

– Nom du médicament– Indication du médicament, mode d’action– Mode d’administration– Posologie, durée de traitement– Horaire d’administration (plan de prise)– Mode de conservation– Effets indésirables mineurs et façon de les maîtriser; effets

indésirables nécessitant une consultation médicale– Contre-indications médicamenteuses et alimentaires– Signes d’allergie– Mesure à prendre lors de l’oubli d’une dose

Dans le cas de Mme Anna Proxène, le pharmacien devrait d’abordcommuniquer avec le médecin afin de discuter avec lui de l’ajoutpossible de l’oméprazole dans le but de réduire le risque d’apparitiond’ulcération gastrique. L’ajout d’acide folique permettrait de réduirele risque d’apparition d’effets secondaires hépatiques, de réduirel’intolérance gastro-intestinale et de réduire la stomatite. Lepharmacien pourrait en même temps s’informer des raisons quimotivent l’utilisation du méthotrexate par voie IM tout en informantle prescripteur de la différence de coût des deux formespharmaceutiques. Enfin, la suggestion d’utiliser un seul AINS pourraitaussi être discutée. Avant de communiquer avec le médecin, lepharmacien aura soin de rassembler toutes les données concernant lapatiente et les données précises de la littérature scientifique qui sous-tendent ses décisions. La disponibilité à la pharmacie de volumes deréférence reconnus sur la pharmacothérapie, l’accessibilité à desbases de données informatisées ou à un centre d’informationpharmacothérapeutique s’avèrent essentielles à l’élaboration et à lamise en application du plan de soins.Afin de s’assurer d’une bonne compréhension et d’une utilisationappropriée des médicaments, le pharmacien transmettra desconseils complets sur la pharmacothérapie à Mme Anna Proxène.Exemple: prednisone (Hopfer Deglin, 2003)Nom du médicament: Solupred.Indication: ce médicament appartient à la famille descorticostéroïdes. Ces médicaments diminuent les symptômes del’arthrite: rougeur, chaleur, enflure, douleur aux articulations.

Mode d’administration et posologie: utilisez ce médicamentstrictement comme il vous a été prescrit (prenez un comprimé lematin pendant 10 jours, puis 1/2 comprimé pendant 10 jours etcessez le traitement). Prenez ce médicament avec le petit-déjeuner, ceci diminuera son effet irritant sur l’estomac.Effets indésirables mineurs: puisque vous prendrez ce médicamentpour une courte période, vous ne devriez pas présenter d’effetsindésirables importants.

Opinion pharmaceutique2006-09-21: Pharmacie1. Traitement préventif de l’ulcèreS/O: La patiente est sous ténoxicam, 20 mg per os par jour depuis6 mois. et kétoprofène, 100 mg supp. 1 à 2 fois/j depuis 6 moispour son arthrite.A: Elle présente plusieurs facteurs de risque d’ulcère induits parles AINS: âge > 60 ans, sexe féminin, tabagisme, administrationconcomitante de corticostéroïdes. La présence de ces facteurs derisque nous suggère l’instauration d’un traitement préventif del’ulcère avec le misoprostol à raison de 100 à 200 mg per os 4 fois/jour ou l’oméprazole à raison de 20 mg/jour. Une autre suggestionserait l’utilisation d’un seul AINS.P: Suggérons d’ajouter de l’oméprazole 20 mg une fois par jour.Il serait judicieux d’utiliser un seul AINS chez cette patiente.Suggérons de réévaluer.2. Ajout de l’acide foliqueS/O: La patiente est sous méthotrexate 7,5 mg IM (1 fois parsemaine depuis 6 mois)A: Afin de réduire les effets indésirables du méthotrexate,l’ajout d’acide folique est recommandé.P: Suggérons d’ajouter l’acide folique 5 mg per os une fois parsemaine.Claude Mailhot, pharmacienneNuméro de permis

26

INTRODUCTION

Étape 6: réévaluer le plan de soins pharmaceutiques

Une fois le plan de soins mis en œuvre, il faut effectuer unsuivi du patient afin de s’assurer de l’efficacité et de lasécurité du traitement. La fréquence à laquelle sera effec-tué le suivi dépendra du traitement utilisé et du patient quile reçoit. Chaque renouvellement d’ordonnance constitueune occasion de suivi. De plus, il faudra s’informer deschangements chez le patient pouvant entraîner une modi-fication du plan de soins pharmaceutiques.Le pharmacien se doit de transmettre l’information qu’ildétient lorsque les soins du patient sont transférés soit à uncollègue pharmacien soit à d’autres intervenants impliqués.Les études ont démontré certains problèmes liés à la phar-macothérapie suivant un séjour hospitalier entraînant uneaggravation de l’état du patient, une visite à la salled’urgence ou une réadmission en milieu hospitalier. Lacommunication des données concernant la pharmacothéra-pie et le suivi du patient lors du congé à l’issue d’une hospi-talisation assurera une continuité dans les soins du patient.Certaines interventions peuvent avoir été mises en placepour améliorer la continuité des soins. Un programmed’auto administration des médicaments pendant le séjourhospitalier permettra au patient d’améliorer ses connais-sances sur ses médicaments et favorisera une meilleureobservance au moment du retour à domicile.L’ordonnance médicale de départ devrait inclure la liste desmédicaments prescrits au départ et la liste des médicamentsà l’admission avec les modifications qui ont été apportées.Ce formulaire d’ordonnance médicale de départ permet unaccès à une information complète lorsque le patient se pré-sente chez son pharmacien de ville. Si un tel formulaired’ordonnance de départ n’est pas disponible, il faudraitpromouvoir la rédaction d’une ordonnance de départ com-plète et vérifier l’exactitude de l’information écrite sur cetteordonnance avant le départ du patient.La rédaction d’un plan de soins pharmaceutiques aucongé du patient permet de communiquer l’informationpertinente liée au changement dans la pharmacothérapieet le plan de suivi à effectuer suite au congé du patient. Ceplan de soins pharmaceutiques au congé de l’hôpital estremis au patient, et aux différents intervenants de la santéresponsables du suivi lorsque le patient retourne à domi-

cile. Le pharmacien pourra ainsi assurer la continuité dessoins (Grand, 1998; Mallet, 1998). Un modèle de plan desoins pharmaceutiques au congé du patient, développé parMallet et Bergeron, est présenté annexe 2.Un suivi téléphonique auprès du patient quelques jours sui-vant le congé peut être effectué par le pharmacien d’hôpitalou par le pharmacien de ville pour s’assurer de l’efficacitéd’un traitement. Cette démarche permet la détection de pro-blèmes d’observance ou d’effets indésirables.Une visite à domicile pourrait être réalisée par le pharma-cien de ville. Cette visite permet de détecter rapidementles problèmes liés à la pharmacothérapie et de mieuxcomprendre la réalité du patient dans son milieu de vie.

L’approche des soins pharmaceutiques transformera lerôle du pharmacien dans les soins de santé. Au cœur de ceconcept réside la nécessité pour le pharmacien d’acceptersa part de responsabilité en ce qui concerne les résultatsobtenus avec les médicaments, les conseils et les servicespharmaceutiques fournis au patient.Les pharmaciens devront revoir leurs façons de faire,l’organisation et la gestion de leur officine, ainsi que leursobjectifs professionnels dans le but d’offrir des services quitiennent davantage compte des besoins et des préférencesdes patients. Les facultés de pharmacie devront revoir leursprogrammes d’enseignement afin de mieux préparer larelève à la prestation des soins pharmaceutiques et ainsicontribuer à l’évolution de l’exercice professionnel.Par la mise en place des soins pharmaceutiques, non seu-lement les patients seront-ils gagnants d’un point de vuethérapeutique et économique mais aussi les pharmacienseux-mêmes, par une satisfaction professionnelle accrue.

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Il faudra s’assurer que les évaluations suivantes seront effectuéestoutes les 6 semaines: formule sanguine complète (NFS),créatininémie, γ-GT et que les résultats soient satisfaisants(American College of Rheumatology, 2002). Une évaluation del’amélioration de la symptomatologie devrait aussi être effectuéedans le mois qui suit la modification du traitement.

DISCUSSION – CONCLUSION

27

3. Concept des «soins pharmaceutiques» : une approche systématique du suivi du patient

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Document reproduisant l’outil élaboré par l’Ordre despharmaciens du Québec servant à la collecte de l’histoiremédicamenteuse (voir page suivante).

ANNEXE 1

28

INTRODUCTION

29

3. Concept des «soins pharmaceutiques» : une approche systématique du suivi du patient

ANNEXE 2

Établissement: Numéro de dossier médical:

Nom: Prénom: Numéro d’assurance-maladie:

Date de naissance: Âge: Sexe: Poids: Allergies: Diète:

Date Date du congé: N° de jours d’hosp.: Clairance à la créatinine:

NOM, ADRESSE, TÉLÉPHONE

Bénéficiaire: Médecin de famille: Pharmacien communautaire: CLSC/Autre:

Diagnostics: Liste des problèmes médicaux:

Gestion des médicaments:

Médicaments à l’admission: Médicaments au congé:

Médicaments: Raisons du traitement/modifications (incluant valeurs de lab.) Suivi recommandé:

Évaluation faite par: –––––––––––––––––––––––––––––––– Tél.: ––––––––––––––––––––––––––––––––– Date: –––––––––––––––––––––––––––––––