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10 questions sur les BHReTout ce que les recommandations du HCSP ne vous

disent pas…

Olivier Baud ARlin Auvergne

EOHH CHU Clermont‐Ferrand

Méthode

Relecture des recommandationsRecherche des questions dans Nosob@seInterrogation des ARlin et du CClin▼6 catégories de questions

1. Portage

2. Dépistage

3. Traitement

4. Organisation

5. Personnel dédié

6. Soignants et Médicaux

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1. Questions sur le Portage

Quelle est la durée du portage ?

J.R. Zahar et al. Letters to the Editor / Journal of Hospital Infection 75 (2010) 73–84

62%

53% 50%

13%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

1 à 3 mois 3 à 6 mois 6 mois à 1 an > 1 an

1. Questions sur le Portage

• Quelle est la durée du portage de BHRe ?

J.R. Zahar et al. Letters to the Editor / Journal of Hospital Infection 75 (2010) 73–84

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1. Questions sur le Portage

Quelle est la durée du portage ?

G. Birgand et al. / American Journal of Infection Control 41 (2013) 443-7

1. Questions sur le Portage

Quelle est la durée du portage BHRe ?

Ruppé E Acquisition of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae by healthy travellers to India, France, February 2012 to March 2013 www.eurosurveillance.org

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1. Questions sur le Portage

Durée de portage moyen des E BLSE ?– Zahar et al. : 179 +/- 166 jours

– G. Birgand et al. : 6,6 mois (201 jours)

Quelle est la durée du portage de BHRe ?– Pas de données scientifiques

– Fonction des facteurs de risque

– Fonction de l’environnement

– Fonction des traitements

1. Questions sur le Portage

Je suis soignant (+/- enceinte) : quels sont les risques pour moi ?

‒ Applications des précautions standard

‒ Facteurs de risques

‒ Flore transitoire

‒ Si portage digestif ...

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1. Questions sur le Portage

Combien de dépistages négatifs pour affirmer qu’un patient est négatif ?

‒ Patient rapatrié : 1 seul dépistage négatif

‒ Patient contact : 3 dépistages négatifs

‒ Patient porteur : 3 dépistages négatifs + épreuve d’exposition aux antibiotiques

2. Questions sur le Dépistage

Quelle est la sensibilité de l’écouvillonnage rectal ?

‒ Elle est inconnue, pas de méthode de référence‒ Pour améliorer la sensibilité

‒ Qualité du prélèvement (auto<<<hétéro prélèvement)‒ Écouvillon teinté plus sensible que blanc !!‒ Coproculture‒ Multiplier les dépistages 2 plus sensibles que 1, 3 plus que 2 ...‒ Dépistage à l’occasion d’un traitement antibiotique mis en

place pour traiter une infection (en aucun cas le dépistage ne peut justifier une antibiothérapie).

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2. Questions sur le Dépistage

Quelle est l’intervalle idéal entre 2 dépistages ?‒ Pour un contact : Recommandations 1 semaines entre deux dépistages

Espacés de 48 – 72h possible

‒ Pour un cas : Peu d’intérêt des dépistages rapprochés

Fonction des facteurs de risques, de l’unité, des traitements, des perspectives de transfert ...

2. Questions sur le Dépistage

Intérêt des techniques moléculaires sont-elles plus sensibles ?

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2. Questions sur le Dépistage

Pourquoi les soignants ne sont-ils pas dépistés ?Risque de portage pour le personnel soignant SARM en situation épidémique 5% de porteurs Portage transitoire en fin de travail 1/26 ou 1/193 Facteurs de risque de portage persistant (Albrich WC, Lancet ID 2008): Lésions cutanées ou ORL chroniques Antibiothérapie récente Prévalence élevée dans l’unité Mauvaise observance de l’hygiène des mains

Infection du personnel soignant 5% des porteurs Transmission possible à l’entourage (Eveillard M et al, ICHE 2004)

(Cookson B et al, J Clin Microb 1989)

2. Questions sur le Dépistage

Pourquoi les soignants ne sont-ils pas dépistés ?

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2. Questions sur le Dépistage

Portage EBLSE : 11 études disponibles‒ 2/40, K. pneumoniae, transitoire (Hobson RP, JHI 1996)

‒ 1/14, K. pneumoniae, transitoire (Soulier A, JHI 1995)

‒ 8/131, membres EOH, E. coli, FdR = voyage (Meyer E, Infection 2012)

‒ 33/1001 (3,3%) dans 5 SSR, identité des souches chez 6/20 (CarmeliY et al, ECCMID 2013)

‒ 70 à 90%, E. coli, persistant, étudiants en méd., 2ème année (Li B, JCM 2012)

Le portage est le reflet de la prévalence dans la population

2. Questions sur le Dépistage

Que proposer à un soignant porteur de

E BLSE ou BHRe ?• Pas de décontamination digestive possible

• Transmission au patient difficile ?

• Décontamination de l’entourage ?

• Éviction du porteur ? Durée de l’éviction ?

• Conséquences psychologiques ? Stigmatisation

• Que faire en cas de refus de dépistage ?

donc Application des précautions standard

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2. Questions sur le Dépistage

Le patient a été placé en PCC dès son arrivée mais pourquoi faut-il faire un dépistage de tous les patients du service ? (la prochaine fois je ne prendrai pas ce patient…)

• Ce dépistage à pour seul objectif de valider qu’il n’y ait pas de dissémination malgrè les PCC en place. l’objectif est bien :

0 dissémination ...

2. Questions sur le Dépistage

Pour un cas, 3 dépistages négatifs et après, maintien ou levée des précautions complémentaires ?

Manque de sensibilité de la technique

Risque réel de portage prolongé si poursuite de l’hospitalisation

Donc poursuite des précautions contact jusqu’à la fin de l’hospitalisation. Si pas de cas secondaire identifié par les campagnes de dépistage alors possibilité de ne pas maintenir du personnel dédié.

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2. Questions sur le Dépistage

Que faire des porteurs de BMR non BHRe (EBLSE, SARM, Pyo ...) identifiés lors des campagnes de dépistage ?

3. Questions sur le Traitement

Faut-il instaurer une antibiothérapie en absence de signes cliniques (quoi, poso, durée)?

NONNON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON, NON

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Des établissements refusent maintenant nos patients : comment fait-on ?Le portage de BMR ne peut pas être un motif de refus ... Discrimination. Appuis de l’ARlin-CClin de l’ARS ...

Refus d’acheter du consommable à UU ou de recruter des agents, tout cela (reco HCSP) ça coûte TRES cher : qui paye ?Le premier qui paye, et en nature, c’est le patient ... Le prix d’une épidémie n’a pas de commune mesure avec le prix de l’usage unique et une organisation pour mettre en place une équipe dédiée ...

4. Questions d’Organisation

Arrêt de l’activité : comment gérer le blocage des lits à l’admission ces recommandations nous coûtent chers !‒ Admissions possibles en chambre individuelle avec une

prise en charge par du personnel différent.‒ Dès que les contacts ont eu 3 dépistages négatifs il est

possible des les transférer‒ Le retour à domicile est toujours possible‒ Un transfert pour raison médicale (!!) est possible en

informant le service d’aval avec mise en place de PCC

4. Questions d’Organisation

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Pourquoi pas plus de mesure en EHPAD ?

Contre des mesures en EHPAD Pas de données sur des épidémies en EHPAD, Nécessité de ne pas limiter les personnes âgées dans leurs activités déjà réduites !!!! PRECAUTIONS STANDARD +++

Pour des mesures en EHPAD les soins de nursing sont identifiés comme à risque et en EHPAD il y a des soins de nursing en plus les effectifs ne sont pas les mêmes qu’en MCO, les gens ne sont pas toujours formés (FF AS), l’entretien de l’environnement n’est pas toujours quotidien or une Klebsiella peut survivre jusqu’à 7 mois sur une surface (How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces ? a systemic review. A.Kramer)

La réalité en EHPAD difficile pour ne pas dire impossible de mettre en place des mesures type établissement de santé dans les établissements médico-sociaux...

4. Questions d’Organisation

5. Questions Personnel dédié

Comment faire pour gestion cas BHRe sans secteur dédié ?• Impossible si pas de chambre individuelle• Discutable si :

– Gestion des excreta rigoureuse– Consommation en solution hydro-alcoolique > objectifs

de l’indicateur– Respect des précautions standard– Maitrise des précautions complémentaires d’hygiène– Usage des gants limité aux indications des PS– Dépistage hebdomadaire des patients contacts

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5. Questions Personnel dédié

On a des cas de BHRe tous les 2 mois on ne va pas faire du cohorting à chaque fois ?• Idéalement si ... À moins que :

– Gestion des excreta rigoureuse– Consommation en solution hydro-alcoolique > objectifs

de l’indicateur– Respect des précautions standard– Maitrise des précautions complémentaires d’hygiène– Usage des gants limité aux indications des PS– Dépistage hebdomadaire des patients contacts

5. Questions Personnel dédié

Cas d’un établissements qui ne peut pas faire du cohorting jour et nuit H24 ?‒ Si impossible alors haut risque de dissémination

‒ Si impossible alors accompagnement du personnel de nuit pour une gestion des excreta + précautions standard bien appliquées + précautions complémentaires de type contact rigoureuses

‒ Dépistage hebdomadaire des contacts jusqu’à une semaine après le départ du cas.

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6. Questions Soignants et Médicaux

Insuffisance des connaissances de la "figurante" en hygiène que ce soit l’IDE le pharmacien ou le médecin surchargés (nommés mais non formés) ...

Connaissances de base = PS, PCC, excreta

Organisation : dépistage, évaluation ... Accompagnement par l’ARlin-CClin

6. Questions Excreta

Excreta une affaire de spécialiste !! Gestion déléguée aux AS et ... sans regard des autres catégories !!!

On n’est pas tous égaux face aux excreta ... Mais tous doivent maitriser la technique deux techniques possibles pour les patients dépendants :1. évacuation + décontamination dans un lave bassin2. sac + gélifiant + trempage du bassin

Pas de douchette

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