BMR et BHRe : quel impact sur la mortalité et les couts ?

Jean-Christophe LucetUHLINHôpital Bichat – Cl Bernard, AP-HPUniversité Paris 7 Denis Diderot,

CREUF, Chartres, 3 octobre 2014

BMR et BHRe

• BMR :– Entérobactéries BLSE– SARM

• BHRe :– Entérobactéries BLSE (K. pneumoniae, E. coli) productrices de

carbapénèmase– Entérocoque résistant à la vancomycine (ERV)

Mortality Related to Healthcare-Acquired SAB

MRSA vs MSSA, 31 cohort studies, 1980-2000

Cosgrove S et al, Clin Infect Dis 2003

Pooled OR, 1.93

Mortality Related to Healthcare-Acquired SAB

Subgroup analyses

Cosgrove S et al, Clin Infect Dis 2003

Mortality Related to Healthcare-Acquired SAB, MRSA vs MSSA

Time to event

Hurley JC, Clin Infect Dis 2003

■ MRSA

□ MSSA

Mortality Related to SAB, MRSA vs MSSA

Harbarth S et al, Arch Intern Med 1998

Matching on age, LOS before SAB, comorbidities, McCabe score

« True » Impact of MRSA Bacteraemia?

BURDEN study group, 13 European hospitals• 248 MRSA (453 controls), 618 MSSA (1170 controls)• Matched for LOS before SAB

De Kraker MEA, Antimicrob Agents Chemother 2011

Hospital mortality

30d mortality: HR, 1,8 (1,04-3,2)

« True » Impact of MRSA Bacteraemia?

BURDEN study group, 13 European hospitals• 248 MRSA (453 controls), 618 MSSA (1170 controls)• Matched for LOS before SAB

De Kraker MEA, Antimicrob Agents Chemother 2011

Mean extra LOS

Impact BLSE• De nombreuses études dans le domaine :

– 16 études cas-témoins, une 1 méta-analyse:

Schwaber M et al, JAC 2007

• 2077-2008, 13 centres européens• Deux étude cas-témoin• Bactériémies :

– E. coli BLSE : 111– E. coli sensible : 1110– Témoins non infectés : 2084

• Modèle de Cox à risque compétitifs

Mortalité des infections à E. coli BLSE

de Kraker MEA et al, J Antimicrob Chemother 2010

Mortalité à 30 jours

Groupes comparés OR [IC 95%]Variables

confondantes

E.coli C3G R vs témoinsunivarié (n=294)multivarié (n=248)

7,2 [3,4 – 15,3]4,6 [1,7 – 12,3]

Intubation, CVC, Sondage urinaire, transfert d’autre

institution, score de comorbidité, nombre de

dispositifs invasifs

E.coli C3G S vs témoinsunivarié (n=2961)multivarié (n=2494)

2,7 [2,2 – 3,4]1,9 [1,4 – 2,5]

Âge, admission en urgence, CVC, sonde urinaire, transfert d’une

autre institution, nombre de dispositifs invasifs

E.coli C3G R vs C3G S 2,5 [0,9 – 6,8] Résistance aux C3G

Durée de séjour (modèle linéaire généralisé)

Groupes comparésRatio de DDS

moyenne [IC 95%]

Variables confondantes

E.coli C3G R vs témoinsunivarié (n=311)multivarié (n=264)

1,7 [1,3 – 2,1]1,5 [1,2 – 2,0]

Intubation, CVC, Sondage urinaire, transfert d’autre

institution, score de comorbidité, nombre de

dispositifs invasifs

E.coli C3G S vs témoinsunivarié (n=3193)multivarié (n=2699)

2,7 [2,2 – 3,3]2,0 [1,5 – 2,5]

Âge, admission en urgence, CVC, sonde

urinaire, transfert d’une autre institution, nombre de dispositifs

invasifs

E.coli C3G R vs C3G Sn= 566

1,3 [1,0 – 1,7] Résistance aux C3G

Extra DDS [IC 95%]

8,4 [4,3 – 13]7,9 [3,5 – 13]

2,8 [1,6 – 4,0]2,9 [1,7 – 4,0]

5,0 [0,4 – 10,2]

2007: 1293 hôpitaux (47%), 31 pays•Estimations sur les bactériémies en 2007 :

– S. aureus : 27 711 SARM 5503 décès, 255 000 journées– E. coli : 15 193 C3R 2712 décès, 120 000 journées

de Kraker MEA et al, PLOS Med 2011

Mortalité des infections à ERV

DiazGranados CA et al , Clin Infect Dis 2005

Couts des infections à ERV

233 cas à ERV, 647 témoins non infectés•Appariements adaptées, score de propension•Toutes infections :

Cas Témoins RR P– Mortalité 17 (7,3%) 6 (1%) 2,13 (1,05-4,37)0,04– DS 15,1 8,5 1,73 (1,43-2,10)<0,001– Cout (x 103, $) 5,24 31,9  1,40 (1,26-1,59) <0,001– Réanimation 25 (10%) 14 (2,6)3,47 (1,75-6,85)<0,001– SSR-SLD 51 (22%) 35 (5%)2,01 (1,34-3,02)0,001

•Bactériémies, aRR pour le décès = 12,30

Carmeli Y et al, Arch Int Med 2002

Pogues JM et al, ICHE, 2007

• Pittsburgh, Jan 2005-Jun 2006• A total of 20% of the VRE isolates analyzed during the

study period were linezolid resistant,• Only 25% of patients from whom linezolid-resistant VRE

was isolated had previous linezolid exposure, and … this was not found to be a risk factor associated with the isolation of linezolid-resistant VRE.

• The number of DDDs of linezolid per 1,000 PDs in 2001 was 6.1 …. and during the study period, it was 17.4.

• Mortalité attribuable : 26 à 44%• Mais nombreuses limitations:

– Études de petite taille, rétrospectives– Pas d’OXA-48– Facteurs de confusion ? Gravité, délai d’infection, …– ATB probabiliste inappropriée : 88% vs 39%

Falagas ME et al, Emerg Infect Dis 2014

Résistance à la colistine

Structure Nbe souches %R•Parmi toutes les Kp

– Grèce, 2005-08 1 hôp. 959 10,5– Grèce, 2003-06 1 hôp. 150 20,0

•Parmi les Kp EPC+– Grèce, 2003-06 1 hôp. 14 14,3– Grèce, 2007-08 1 hôp. 50 14,0– Grèce, 2009 1 hôp. 20 20,0– Grèce 2009-10 1 hôp. 51 24,6– Italie, 2010-11 9 hôp. 92 36,1

Ah YL, Int J Antimicrob Agents, 2014

Résistance à la colistine

Structure Nbe souches %R•Parmi toutes les Kp

– Grèce, 2005-08 1 hôp. 959 10,5– Grèce, 2003-06 1 hôp. 150 20,0

– Autriche, 2005-07 1 réa (décont.) 21 47,6– Pays-Bas, 2001-08 1 réa (décont.) 134 55,2

•Parmi les Kp EPC+– Grèce, 2003-06 1 hôp. 14 14,3– Grèce, 2007-08 1 hôp. 50 14,0– Grèce, 2009 1 hôp. 20 20,0– Grèce 2009-10 1 hôp. 51 24,6– Italie, 2010-11 9 hôp. 92 36,1

Ah YL, Int J Antimicrob Agents, 2014

Europe, Trends 2002-2008

de Kraker MEA et al, Clin Microb Infect 2013

E. coli

438 laboratories, 410,333 episodes

S. aureus

E. faecalisE. faecium

+ 8.7 and +19.3%/y.%

+ 2.8%/y.

+ 9.1%/y.

Pourquoi ces tendances ?

de Kraker MEA et al, Clin Microb Infect 2013

E. coliC3G-R

Amoxi-S

Pourquoi ces tendances ?

de Kraker MEA et al, Clin Microb Infect 2013

E. coli

Amoxi-S : + 6,2%/an

C3G-R : + 29,9%/an

• Postes :– Dépistage, – PCC, dont chambre seule– Arrêt des admissions et transferts– Renforts en personnel– Retard au transfert

• Calcul :– Mesures directe des couts : couts analytiques, micro-costing– Couts estimés (prix de journée T2A)– Cout d’opportunité (EOH, réunions, …), déplacement des

activités des EOH– Impact écologique

Comment mesurer les couts ?

Cout de l’infection à ERV

Carmeli,Y et al, Arch Int Med 2002

Pelz RK et al (Int Care Med 2002) : 348 €/j. (vs VSE)Butler AM et al (ICHE 2010) : $1550 à $1710 (vs VSE BSI)

Gradation des mesures Equipe dédiée dès l’admission

PCC dès l’admission sans équipe dédiée

Retard à la mise en place des PCC

Epidémie

Situation Admission d’un Pt connu porteur

Admission d’un Pt connu porteur ou patient hospitalisé à l’étranger

Découverte fortuite Au moins un cas secondaire

Précautions Chambre individuelle, PCC

Chambre individuelle, PCC

Chambre individuelle, PCC Chambre individuelle, PCC

Organisation des soins

Renforcement en PNM, Personnel dédié

Renforcement PNM Personnel dédié. Sinon,

marche en avant

Renforcement PNM Personnel dédié. Sinon,

marche en avant

Renforcement PNM 3 secteurs distincts avec

personnels dédiés

Transfert porteur

Limité au strict nécessaire Limité au strict nécessaire Limité au strict nécessaire Arrêté

Dépistage contact

Selon l’analyse de risque de l’EOH

Hebdomadaire, si porteur présent + 1 dépistage hors exposition

Hebdomadaire, 3 fois, puis selon modalités de prise en charge du porteur

Hebdomadaire

Transfert contacts

Possibles Possibles, PCC + 1 dépistage hors exposition

Non jusqu’à 3 dépistages négatifs : alors PCC + 1 dépistage hors exposition

Arrêtés jusqu’au contrôle de l’épidémie

Admissions Poursuivies Poursuivies Poursuivies Poursuivies secteur « indemnes »

Identification (réadmission)

Porteur Porteur Porteur et contacts non dépistés

Porteurs et Contacts

Antibiotiques Strict nécessaire, avis Strict nécessaire, avis Strict nécessaire, avis référt Strict nécessaire, avis

Coût des mesure de contrôle

41 épisodes dans le GH HUPNVS en trois ans

Cout moyen (keuros)

Cas isolé, <48 h.

Cas isolé, >48 h.

Un cas 2aire>1 cas 2aire

Cout total 4,4 11,4 14,8 136,5

Cout par cas 4,4 11,4 7,7 12,8

Surcouts :• Cas isolé : précautions (53%), microbiologie (34%)• > 1 cas secondaire : arrêt d’activité (74%)

Birgand G et al, soumis

Retard au transfert

Caractéristiques Patients porteurs Patients jamais identifiés porteurs

Coût moyen, € (IC 95%) 18 010 (14 561 – 21,469) 11 029 (8 732 – 13 325)

• Modèle d’ANOVA multivariée à effet mixte :

Caractéristiques Patients porteurs

Patients jamais identifiés porteurs

Moyenne de durée de séjour, jours (IC 95%) 43 (33 – 54) 21 (14 – 27)

Prolongation de durée de séjour = 22 jours (12 - 34)

Surcoût = 6 981€ (3 377 – 10 585)27

Consommation antibiotique ATB-RAISIN, 2008-2013

Impact écologique : C3G, BLSE et CP

Reasons of the initial choice of a carbapenem

Remerciements : Gauzit R (ICAAC 2012)

Impact des antibiotiques sur les flores digestives

L. Armand-Lefevre et al, AAC 2012

Emergence de BGN Imip-R en réanimation

• Souches le plus souvent non clonales• Facteurs de risque :

- Exposition aux péni (sans IBL) : 0.3 (0.1-0.8)- Imipénème : Non : 1

1-3 j. : 5.9 (1.5-25.7)4-21 j. : 7.8 (2.4-.29.8)

Conclusions

• L’impact sur la mortalité des infections à BMR et BHRe est difficile à mesurer, avec de nombreux biais et facteurs de confusion, des limites méthodologiques et statistiques

• La mortalité attribuable dépend étroitement de l’adéquation de l’antibiothérapie probabiliste en cas d’infection grave : elle est certaine en cas de BHRe

• La morbidité est - elle - avérée• L’impact écologique n’est pas mesuré, mais est

probablement majeur

Conclusions

• Les couts de l‘infection et des mesures de contrôle sont eux aussi difficiles à mesurer

• Les mesures strictes BHRe :– Seront d’autant moins couteuses que la situation est rapidement

maitrisée– Les surcouts sont essentiellement dus aux journées indisponibles– Pour les cas sporadiques, le respect strict des mesures permet de

régler la majorité des situations,– La survenue d’un cas 2aire (dépistage des contacts) change la donne– En situation épidémique, la création de secteur(s) dédié(s) est efficace

et cout-efficace

• Il est urgent de mener des étude de couts et de cout-efficacité pour connaitre les seuils de CE de la stratégie actuelle