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Visite de risquesVisite de risques« SECURIMED » « SECURIMED »

au Centre Hospitalier de GUERETau Centre Hospitalier de GUERET

M. FAMIN, Pharmacien V. LAYADI, Ingénieur qualité

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SECURIMED–retour d’expérience

Méthodologie Contexte Formation des formateurs Comité Régional d’Auditeurs (CRDA) Présentation du dispositif Préparation des services audités Formation des auditeurs internes Déroulement Restitution Rapports Rétro-planning Conclusion

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SECURIMED-méthodologie

« Etudier les barrières (ou défenses) mises en place, leur caractère opérationnel et

les barrières (ou défenses) qui pourraient exister pour éviter la survenue d’erreurs lors des différentes étapes du circuit du

médicament. »

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SECURIMED-contexte

Réserve majeure (V2), puis réserve (visite ciblée)

Évaluation CBU (pénalité) V2010 visite en 11/2010 Diagnostic pour relancer les travaux Volonté de la direction Implication régionale

Se former, participer, et rapidement

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SECURIMED-formation

Formation : V. Layadi; M. Famin (09/2009) Membre de groupe régional (CRDA) Sécurisation du circuit du médicament CCECQA – Pr JL Quenon et A.M. de Sarasqueta

2 jours Formation de formateurs Guides et support (visite de risques, check list,

guides d’entretiens, observations, analyse de scénarios)

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SECURIMED-CRDA

Constitution d’un groupe d’auditeurs formés à la méthode et volontaires pour participer au dispositif SECURIMED déployé dans les établissements de la région Limousin

Charte de confidentialité

Élaboration / adaptation des outils du CCECQA au contexte Limousin (lettre d’engagement, rétro-planning, affichage…)

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SECURIMED-présentation

Présentation/l’équipe de direction : 11/2010 Présentation / instances : dès 12/2010 CME,

CSIRMT, réunion de cadres, COMEDIMS, CASQ Appel à candidatures à ce moment là :

groupe d’auditeurs internes services audités

Choix des services Finalement : médecine hématologie, chirurgie

orthopédique, pharmacie

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SECURIMED-préparation

Rencontre des chefs de services et cadres de santé et présentation aux équipes (ou courrier)

Affichage dans les services audités et dans tout l’établissement

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SECURIMED-préparation

Rencontre des chefs de services et cadres de santé et présentation aux équipes (ou courrier)

Affichage dans les services audités et dans tout l’établissement

Planification du déroulement de chaque journée de visite (toutes les étapes du planning, adaptation au mieux au fonctionnement des services…)

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SECURIMED–formation interne

Groupe d’auditeurs en interne : médecins, pharmacien, IDE, cadres, préparateur, ingénieur qualité, assistante qualité (12 personnes)

1/2 journée de formation Supports: toutes les grilles (CCECQA, CRDA)

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SCENARIO N°7 : CAS CLINIQUE Un patient de psychiatrie a une prescription d’une injection

retard de 3 ampoules d’Haldol Decanoas (neuroleptique à action prolongée) tous les 28 jours, soit 150 mg.

Dans le service, le casier d’Haldol simple étant à coté de celui des injectables à action prolongée, l’IDE en poste le matin administre par erreur à ce patient 3 ampoules d’Haldol simple soit 15 mg à la place de 3 ampoules d’Haldol Decanoas.

L’équipe de soins d’après-midi est inquiète pour ce patient qui dort toute l’après midi. L’équipe appelle alors le médecin de garde qui pense à un malaise somatique ou à une tentative de suicide. L’examen clinique, en particulier neurologique est rassurant. Un effet iatrogène médicamenteux est alors évoqué

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SECURIMED–formation interne

Groupe d’auditeurs en interne : médecins, pharmacien, IDE, cadres, préparateur, ingénieur qualité, assistante qualité (12 personnes)

1/2 journée de formation Supports: toutes les grilles (CCECQA, CRDA) Rappel réglementation circuit du médicament

(bonne connaissance indispensable) Élaboration d’un premier planning (répartition

services et rôles)

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SECURIMED – déroulement

« visiteurs » externes, appartenant au groupe régional :« visiteurs » externes, appartenant au groupe régional :

- Dr De Blomac, médecin, directeur du PEMSS- Mme Treillard, pharmacien PH, CH Tulle

Auditeurs formés en interne :Auditeurs formés en interne :- Dr Florisse, gériatre PH- Dr Layadi, pédiatre PH- J. Lenoir, cadre supérieur de santé - V. Servant, cadre de santé- S. Etilé-Faivre, cadre de santé

Formés à la méthodologie, appartenant au groupe régional :Formés à la méthodologie, appartenant au groupe régional : - Mme Layadi, ingénieur qualité- Mr Famin, pharmacien assistant

- B. Barrière, cadre de santé - N. Mathivaux, cadre de santé, IFSI- Mme Joachim, IDE, USLD- Mr Norre, préparateur en pharmacie- Mme Toti, assistante qualité

3 mars 2010 :Médecine hématologie

4 mars 2010 :Pharmacie

5 mars 2010 :Chirurgie orthopédique

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SECURIMED-déroulement

Visites réalisées les 3, 4 et 5 mars 2010 Retour de nuit pour IDE de nuit et observation

de la préparation Médecin-médecin ou médecin-pharmacien ou

pharmacien-pharmacien Croisements possibles (préparateur-cadre) Salle réservée, badges, blouses… Accueil auditeurs externes : repas! Mais

aussi temps précieux et unique d’échanges et de préparation de la restitution (à chaud et rapport)

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SECURIMED-restitution

Les 10 éléments clés / sécurité du circuit du médicament (d’après American Hospital Association, Health Research and Educational Trust, Institute for Safe Medication Practices. Pathways for Medication Safety, 2002)

L’information sur les patients L’information sur les médicaments La communication entre professionnels de santé L’identification des médicaments La standardisation des médicaments, de leur

stockage et de leur distribution La mise à disposition d’un matériel adapté pour

l’administration des médicaments Les conditions de travail des professionnels de

santé La formation et la compétence de l’équipe L’éducation des patients Processus de gestion de la qualité et des risques

Ex : identification des médicaments

DéfensesDéfenses Identification des

médicaments dans l’armoire à pharmacie selon leur mode de délivrance

Rangement séparé des médicaments avec des risques de confusion

VulnérabilitésVulnérabilités• Pb liés à l’absence de

formes unitaires pour certains médicaments

• Gestion des 1/2 cp non homogène

• Identification des perfusions avec N° de chambre

• Absence de nom de patient sur les chariots de distribution

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SECURIMED-rapports

1 rapport par service visité 2 rédacteurs Rapport : LOURD, rédaction et validation par

les membres du groupe d’auditeurs Points d’amélioration à court terme : pour le

service et/ou pour l’institution Prudence quant au contenu et au mode de

diffusion Au centre hospitalier de Guéret…

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SECURIMED-rétro-planning

m-3 m-1 m m+1 m+2

Formation formateurs

Formation auditeurs internes

VISITE Rapport immédiat

Rapport final

Planningvisites Préparation

des services visités

Présentation dispositif

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SECURIMED-conclusion Choix des services Choix des auditeurs

(IDE!) Répartition des rôles

(observation distribution = qualiticien s’abstenir)

Temps d’échange pendant la visite (repas = durée suffisante)

Logistique accueil important

Information préalable essentielle

Deux pilotes, deux métiers (>0)

Rapport rapide !!! Auditeurs doivent

écrire…