11

LienV1-V2 et nouveautés V2 : LienV1-V2 et nouveautés V2 : le retour d’expérience du Centre le retour d’expérience du Centre

Hospitalier de LangresHospitalier de Langres

Lionel PetitotLionel PetitotResponsable qualitéResponsable qualité

l.petitot@free.frl.petitot@free.fr

JIQH 2006 – La Villette27 & 28 novembre 2006

Atelier 5 : « La V2 pour les nuls! » (De la V1 à la V2)

22

• La démarche qualité du CH Langres La démarche qualité du CH Langres et la problématique de pérennisation et la problématique de pérennisation

• Le lien V1-V2Le lien V1-V2

• L’intégration des nouveautés V2 L’intégration des nouveautés V2 dans la réalisation de l’auto dans la réalisation de l’auto évaluationévaluation

• La visite en V2La visite en V2

• PropositionsPropositions

33

La démarche qualité du La démarche qualité du CH Langres et la CH Langres et la problématique de problématique de

pérennisationpérennisation

44

Le Centre Hospitalier de Le Centre Hospitalier de LangresLangres• Sous préfecture de Haute-MarneSous préfecture de Haute-Marne• Zone d’attractivité de 40 000 habitants Zone d’attractivité de 40 000 habitants

(population rurale et vieillissante)(population rurale et vieillissante)• 179 lits sanitaires (médecine, 179 lits sanitaires (médecine,

obstétrique, urgences, surveillance obstétrique, urgences, surveillance médicale continue, médecine jour, SSR, médicale continue, médecine jour, SSR, LS, UHCD)LS, UHCD)

• Pole de santé constitué avec une clinique Pole de santé constitué avec une clinique chirurgicale (bloc opératoire en GIE)chirurgicale (bloc opératoire en GIE)

55

Le bilan de la V1 au CH Le bilan de la V1 au CH LangresLangres• Un engagement précoce dans la procédureUn engagement précoce dans la procédure• Une implication forte de tout le personnelUne implication forte de tout le personnel• Les conclusions du Collège perçues comme Les conclusions du Collège perçues comme

un encouragement (pas de réserve)un encouragement (pas de réserve)• Le maintien du comité de pilotage (COPIL)Le maintien du comité de pilotage (COPIL)• La mise en place d’une cellule qualité La mise en place d’une cellule qualité • Une volonté affichée de pérenniser la Une volonté affichée de pérenniser la

démarche qualitédémarche qualité

66

La bonne volonté ne suffit La bonne volonté ne suffit pas… et la dynamique pas… et la dynamique retomberetombe• Le sentiment du personnel de Le sentiment du personnel de

l’établissement (examen réussi, peu de l’établissement (examen réussi, peu de changements sur le terrain….)changements sur le terrain….)

• Un comité de pilotage qui ne se réunit Un comité de pilotage qui ne se réunit plusplus

• D’ autres priorités pour l’établissement D’ autres priorités pour l’établissement (l’élaboration du projet d’établissement)(l’élaboration du projet d’établissement)

77

Un constat d’essoufflement Un constat d’essoufflement partagé par de nombreux partagé par de nombreux établissements sur le plan nationalétablissements sur le plan national• L’ANAES évoque clairement une difficulté à L’ANAES évoque clairement une difficulté à

pérenniser les démarches engagées (Manuel, 2004)pérenniser les démarches engagées (Manuel, 2004)• L’effet « retombée du soufflé » (6L’effet « retombée du soufflé » (6èmeème journée journée

CCECQA, 2004)CCECQA, 2004)• Difficultés à maintenir la mobilisation pour les Difficultés à maintenir la mobilisation pour les

établissements accrédités, d’autant plus que la établissements accrédités, d’autant plus que la démarche qualité semble se confondre pour le démarche qualité semble se confondre pour le personnel avec la procédure d’accréditation (Étude personnel avec la procédure d’accréditation (Étude DHOS, 2003)DHOS, 2003)

• La « dépression post-accréditation » (CH Dreux, La « dépression post-accréditation » (CH Dreux, 2002)2002)

• Étude auprès de 25 établissements de santé Étude auprès de 25 établissements de santé (Master Paris V, 2005)(Master Paris V, 2005)

88

L’idée du CH Langres pour L’idée du CH Langres pour relancer la dynamiquerelancer la dynamique

• Utiliser la mise en place d’une démarche Utiliser la mise en place d’une démarche intégrée de gestion des risques (système intégrée de gestion des risques (système de signalement des événements de signalement des événements indésirables) comme levier de indésirables) comme levier de pérennisation de la démarche qualité pérennisation de la démarche qualité dans la période séparant les deux dans la période séparant les deux procéduresprocédures

• Cette mise en place a permis d’insuffler Cette mise en place a permis d’insuffler un nouvel état d’esprit, une nouvelle un nouvel état d’esprit, une nouvelle cultureculture

99

Les facteurs de pérennisation Les facteurs de pérennisation identifiés par le CH Langres, et identifiés par le CH Langres, et vérifiés auprès de 25 vérifiés auprès de 25 établissementsétablissements• Des comités qualité confirmés dans leur Des comités qualité confirmés dans leur

mission de définition des objectifsmission de définition des objectifs

• Des responsables qualité formésDes responsables qualité formés

• Des professionnels associés et impliquésDes professionnels associés et impliqués

• Une politique de communication Une politique de communication institutionnelle autour du programme qualitéinstitutionnelle autour du programme qualité

• L’association des démarches d’amélioration L’association des démarches d’amélioration de la qualité et de gestion des risquesde la qualité et de gestion des risques

1010

Deux conditions supplémentaires Deux conditions supplémentaires à réunir pour espérer une à réunir pour espérer une pérennisationpérennisationà long termeà long terme

• Des démarches bénéficiant d’une Des démarches bénéficiant d’une véritable reconnaissance véritable reconnaissance institutionnelle (nécessaire à toute institutionnelle (nécessaire à toute déclinaison transversale)déclinaison transversale)

• Une implication forte des décideurs Une implication forte des décideurs permettant d’asseoir une nouvelle permettant d’asseoir une nouvelle culture.culture.

1111

Les étapes clés de la période Les étapes clés de la période « entre V1-V2 » au CH Langres« entre V1-V2 » au CH Langres

• Accréditation sans réserve en 2002Accréditation sans réserve en 2002

• Création cellule qualité et élaboration du PAQ Création cellule qualité et élaboration du PAQ en 2003en 2003

• Formation du RQ en 2004/2005 (DIU/Master)Formation du RQ en 2004/2005 (DIU/Master)

• Mise en place du signalement des EI en 2004Mise en place du signalement des EI en 2004

• Début auto évaluation V2 deuxième trimestre Début auto évaluation V2 deuxième trimestre 20052005

• Visite des experts en octobre 2006Visite des experts en octobre 2006

1212

Le lien V1-V2Le lien V1-V2

1313

Le PAQ et les revues de planLe PAQ et les revues de plan

• Un PAQ structuré dès 2003 (au même moment que Un PAQ structuré dès 2003 (au même moment que la création de la cellule qualité) et validé par la la création de la cellule qualité) et validé par la directiondirection

• Des objectifs simples et clairement définisDes objectifs simples et clairement définis• Ces objectifs sont déclinés en actions Ces objectifs sont déclinés en actions

d’amélioration (fiches action)d’amélioration (fiches action)• Des pilotes et des échéanciers pour chacune des Des pilotes et des échéanciers pour chacune des

actions d’amélioration planifiéesactions d’amélioration planifiées• Un suivi organisé dans le cadre de revues de plan Un suivi organisé dans le cadre de revues de plan

annuelles (revues de direction)annuelles (revues de direction)• Mise à disposition des experts visiteurs lors de la Mise à disposition des experts visiteurs lors de la

visite V2visite V2

1414

Le suivi des recommandations Le suivi des recommandations de l’ANAESde l’ANAES• Les 8 recommandations sont intégrées dans le Les 8 recommandations sont intégrées dans le

PAQPAQ• Comme pour tous les autres objectifs du PAQ, des Comme pour tous les autres objectifs du PAQ, des

bilans d’étape régulièrement réalisésbilans d’étape régulièrement réalisés• Des priorités dégagées en début d’auto évaluation Des priorités dégagées en début d’auto évaluation

V2 pour mener à leur terme les actions V2 pour mener à leur terme les actions d’amélioration en lien avec les décisions du d’amélioration en lien avec les décisions du Collège (Dossier patient / Évaluation du personnel)Collège (Dossier patient / Évaluation du personnel)

• Large communication réalisée autour des Large communication réalisée autour des recommandations V1 et sur l’auto évaluation recommandations V1 et sur l’auto évaluation (notamment auprès des professionnels de (notamment auprès des professionnels de l’établissement)l’établissement)

1515

Le volet méthodologiqueLe volet méthodologique

• Document évolutif (3 parties /3 phases)Document évolutif (3 parties /3 phases)

• Élaboré avec l’aide du chef de projet HASÉlaboré avec l’aide du chef de projet HAS

• Description synthétique des axes principaux Description synthétique des axes principaux de la politique qualitéde la politique qualité

• Description du suivi réalisé (ou en cours) des Description du suivi réalisé (ou en cours) des décisions du collège de l’accréditation (V1)décisions du collège de l’accréditation (V1)

• Un volet méthodologique clair facilite la Un volet méthodologique clair facilite la rencontre entre le comité de suivi V1-V2 et rencontre entre le comité de suivi V1-V2 et les EVles EV

1616

La cohérence d’ensemble des La cohérence d’ensemble des projets de l’établissementprojets de l’établissement

V1

Projet d’établissement

V2

PAQ

PAQ

2002

2006

1717

L’intégration des L’intégration des nouveautés V2 dans la nouveautés V2 dans la

réalisation de l’auto réalisation de l’auto évaluationévaluation

1818

La fiche navetteLa fiche navette

• Récapitulatif des différents contrôles externes (plus Récapitulatif des différents contrôles externes (plus de thèmes dans la fiche navette que dans les fiches de thèmes dans la fiche navette que dans les fiches sécurité)sécurité)

• DateDate du dernier contrôle, du dernier contrôle, nom nom des organismes, des organismes, oui oui ouou non non il y a des recommandations formulées par il y a des recommandations formulées par l’organisme de contrôle, les modalités de suivi sont l’organisme de contrôle, les modalités de suivi sont réaliséesréalisées, , en coursen cours de réalisation, ou de réalisation, ou non prises non prises en compteen compte

• Envoyée 6 mois avant la visiteEnvoyée 6 mois avant la visite• Fiches sécurité élaborées pour l’envoi de la fiche Fiches sécurité élaborées pour l’envoi de la fiche

navette, et mises à jour pour la visitenavette, et mises à jour pour la visite• Fiche navette signée du directeur d’établissementFiche navette signée du directeur d’établissement• Lettre d’accompagnement (mentions « pas de Lettre d’accompagnement (mentions « pas de

contrôle » et « non concerné »)contrôle » et « non concerné »)

1919

L’organisation groupes de L’organisation groupes de travail / groupes de synthèsetravail / groupes de synthèse

• Le choix de la stratégie générale (groupes de Le choix de la stratégie générale (groupes de travail différents des groupes de synthèse)travail différents des groupes de synthèse)

• Des groupes de travail pour mener les évaluations, Des groupes de travail pour mener les évaluations, identifier les points forts, les points faibles, et identifier les points forts, les points faibles, et proposer des pistes d’améliorationproposer des pistes d’amélioration

• Des groupes de synthèse pour proposer une Des groupes de synthèse pour proposer une cotation, rédiger un commentaire et prioriser les cotation, rédiger un commentaire et prioriser les pistes d’améliorationpistes d’amélioration

• La spécificité du Chapitre 3 (MCO/SSR)La spécificité du Chapitre 3 (MCO/SSR)• Seuls les groupes de synthèse sont rencontrés Seuls les groupes de synthèse sont rencontrés

pendant la visite (frustration possible des pendant la visite (frustration possible des professionnels)professionnels)

2020

La participation des usagersLa participation des usagers

• Dix personnes contactées (épouse de patient, Dix personnes contactées (épouse de patient, représentants des usagers dans les instances, représentants des usagers dans les instances, membres d’associations…)membres d’associations…)

• Une réunion d’information organisée par le COPIL Une réunion d’information organisée par le COPIL (objectifs et modalités de participation)(objectifs et modalités de participation)

• Intégration de cinq personnes aux groupes Intégration de cinq personnes aux groupes d’évaluation et de synthèsed’évaluation et de synthèse

• Participation des usagers aux propositions d’actions Participation des usagers aux propositions d’actions d’améliorationd’amélioration

• Intégration d’un des usagers à l’instance qualitéIntégration d’un des usagers à l’instance qualité• Rencontre des EV (usagers seuls + groupes de Rencontre des EV (usagers seuls + groupes de

synthèse)synthèse)

2121

La cotation par critèreLa cotation par critère

• La mesure du niveau de qualité atteint La mesure du niveau de qualité atteint (partout, tout le temps)(partout, tout le temps)

• L’utilisation du « guide d’aide à la L’utilisation du « guide d’aide à la cotation » de la HAScotation » de la HAS

• La recherche des éléments d’appréciation La recherche des éléments d’appréciation manquantsmanquants

• Pas de B- ni de C+Pas de B- ni de C+• Une appréciation en trois temps Une appréciation en trois temps

(cotation/argumentaire/cotation)(cotation/argumentaire/cotation)• L’interface groupe de synthèse / COPILL’interface groupe de synthèse / COPIL

2222

L’EPP (impulsion)L’EPP (impulsion)

• La présence du président de CME dans le La présence du président de CME dans le COPILCOPIL

• La formation à l’EPP (journées régionales HAS)La formation à l’EPP (journées régionales HAS)

• Des binômes médecin/cadre pour conduire les Des binômes médecin/cadre pour conduire les projetsprojets

• L’appui méthodologique permanent de la L’appui méthodologique permanent de la cellule qualitécellule qualité

• Un gros travail d’explication sur les attendus Un gros travail d’explication sur les attendus de la HASde la HAS

2323

L’EPP (mise en oeuvre)L’EPP (mise en oeuvre)

• Des thèmes proposés par le COPIL en Des thèmes proposés par le COPIL en collaboration avec les médecinscollaboration avec les médecins

• Une validation des évaluations (sujet et Une validation des évaluations (sujet et méthode) en CMEméthode) en CME

• Des thématiques d’évaluation réparties Des thématiques d’évaluation réparties entre les principales prises en chargeentre les principales prises en charge

• Des professionnels très intéressés et très Des professionnels très intéressés et très participatifs dès le lancement du projetparticipatifs dès le lancement du projet

• Une coordination cadres / cellule qualité Une coordination cadres / cellule qualité efficienteefficiente

• Une large communication sur le sujetUne large communication sur le sujet

2424

L’EPP (méthodologie)L’EPP (méthodologie)

• L’utilisation des guides méthodologiques de L’utilisation des guides méthodologiques de la HAS pour construire les outils (chemin la HAS pour construire les outils (chemin clinique, revue de pertinence, audit clinique clinique, revue de pertinence, audit clinique ciblé, diagramme causes effet…)ciblé, diagramme causes effet…)

• L’élaboration de fiches de synthèse pour L’élaboration de fiches de synthèse pour chaque EPP (thématique, méthodologie, chaque EPP (thématique, méthodologie, groupe projet, démarche…) transmises aux groupe projet, démarche…) transmises aux experts visiteurs avec le volet experts visiteurs avec le volet méthodologiqueméthodologique

2525

L’EPP (résultats)L’EPP (résultats)

• Présentation des résultats et des Présentation des résultats et des actions d’amélioration lors de la actions d’amélioration lors de la synthèse (groupe spécifique)synthèse (groupe spécifique)

• Communications en staffCommunications en staff• Communications aux équipes Communications aux équipes

concernées (notamment référence 46)concernées (notamment référence 46)• Présentations aux experts visiteurs Présentations aux experts visiteurs

lors de la visitelors de la visite

2626

La visite en V2La visite en V2

2727

• La mesure du niveau de qualité atteint La mesure du niveau de qualité atteint (les faits et rien que les faits pour tous (les faits et rien que les faits pour tous les critères des chapitres 1, 2, 3)les critères des chapitres 1, 2, 3)

• L’accent mis sur les « circuits patient »L’accent mis sur les « circuits patient »• Les rencontres parfois trop brèves pour Les rencontres parfois trop brèves pour

certains groupes de synthèse (ch. 3 et certains groupes de synthèse (ch. 3 et EPP) et le risque de frustration des EPP) et le risque de frustration des professionnels de l’établissementprofessionnels de l’établissement

• La rencontre de tous les vigilants, du La rencontre de tous les vigilants, du président de CLIN, de l’équipe président de CLIN, de l’équipe opérationnelle d’hygiène et de la cellule opérationnelle d’hygiène et de la cellule qualité en une seule foisqualité en une seule fois

• Le temps réservé aux « nouvelles Le temps réservé aux « nouvelles instances » (CLAN, CLUD)instances » (CLAN, CLUD)

• Le diaporama de restitution laissé à Le diaporama de restitution laissé à l’établissementl’établissement

2828

PropositionsPropositions

2929

• Pérenniser les démarche qualité au-delà des Pérenniser les démarche qualité au-delà des procédures de certification pour éviter que procédures de certification pour éviter que la dynamique ne retombe la dynamique ne retombe

• Inscrire les démarches qualité dans un Inscrire les démarches qualité dans un véritable processus d’évaluation continue véritable processus d’évaluation continue de façon à alléger le dispositif d’auto de façon à alléger le dispositif d’auto évaluation qui précède la visiteévaluation qui précède la visite

• Structurer clairement la démarche qualité Structurer clairement la démarche qualité dans ses deux dimensions (stratégique et dans ses deux dimensions (stratégique et opérationnelle)opérationnelle)

• Ne pas sous estimer le rôle pédagogique et Ne pas sous estimer le rôle pédagogique et dynamisant de la venue des experts dynamisant de la venue des experts visiteurs dans nos établissements de santé visiteurs dans nos établissements de santé (rencontre avec les groupes de synthèse et (rencontre avec les groupes de synthèse et restitution plénière)restitution plénière)

• Toujours développer plus d’outils Toujours développer plus d’outils d’évaluation des pratiques professionnellesd’évaluation des pratiques professionnelles

3030

ConclusionConclusion

• Un lien V1- V2 d’autant plus facile à établir que la Un lien V1- V2 d’autant plus facile à établir que la démarche est structuréedémarche est structurée

• L’importance du volet méthodologiqueL’importance du volet méthodologique• L’importance de la communication L’importance de la communication

(interne/externe)(interne/externe)• Une fiche navette qui remplit son rôleUne fiche navette qui remplit son rôle• Des groupes de synthèse qui garantissent la Des groupes de synthèse qui garantissent la

dimension pluridisciplinaire de la démarche dimension pluridisciplinaire de la démarche • Une participation forte et active des usagersUne participation forte et active des usagers• L’EPP comme un « moteur » de la démarche L’EPP comme un « moteur » de la démarche

globale, notamment par la forte implication de globale, notamment par la forte implication de tous les professionnelstous les professionnels

3131

Je vous remercieJe vous remercie