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L'affaire de l'hôpital Trousseau

une nouvelle jurisprudence

Docteur Christian SICOT

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Les faits (1/3)

Olivier, 19 mois

1-02-99soirée

2-02-9912 h 30

- Admis à l'hôpital Trousseau pour bronchiolite (Sce Pneumologie).

- Retour à domicile

- Réhospitalisé pour gastro-entérite aiguë

- Transfert en pneumologie (absence de place en gastro-entérologie) Prise en charge par R … (résidente)

Hôpital TROUSSEAU

26-01-99

29-01-99

3

Les faits (2/3)

3-02-9911 h

12 h 30

13 h

- . Vu par R … . diminution du volume des perfusions . reprise alimentation orale . prescription d'une radiographie pulmonaire

-. Retrait accidentel de la perfusion IV en Radiologie Arrêt de la perfusion (décision de R … sans avoir revu l'enfant)- . R … (souffrante) quitte l'hôpital sans donner de consignes de surveillance (notamment, de peser l'enfant)

-. Selles abondantes Marbrures (dires de la mère) . Enfant non vu par l'interne de contre-visite , ni par le chef de clinique de garde

après-midi

Hôpital TROUSSEAU

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Les faits (3/3)

3-02-99soirée

4-02-995 h 305 h 45

10-02-99

- prise en charge d'Olivier par une aide soignante (les 2 infirmières de nuit ayant choisi de se partager les 18 lits … avec elle)- la mère, après avoir demandé en vain la venue d'un médecin, quitte le service à 23 h 30

- Appel de l'interne de garde- Arrêt cardio-circulatoire (25 minutes) Transfert en réanimation

- des suites d'une anoxie cérébrale prolongée

Hôpital TROUSSEAU

Décès

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Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (1/3)

- Prise en charge de l'enfant par un praticien avec une expérience insuffisante- Evaluation et encadrement insuffisants du chef de clinique- Insuffisance de connaissances et manquement de l'IDE de garde- Non respect de la réglementation de la profession d'IDE par l'équipe de nuit- Insuffisance d'encadrement des équipes soignantes- Trop grande délégation des soins aux parents- Défaut d'organisation du service- Refus du personnel de nuit de participer à une formation continue

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Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (2/3)

Mise en cause du chef de service de pneumologie

de la résidente

du chef de clinique de garde

de l'IDE de garde

des 2 IDE de veille

de l'aide soignante de veille

de la directrice des soins infirmiers

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Hôpital TROUSSEAU

Enquête administrative de l'AP-HP : février-juillet 1999 (3/3)

En mai 1999, à la suite d'une visite inopinée dans le service de pneumologie, l'Inspection Générale del'AP-HP, constate que les 3 agents de veillele jour du drame avaient, de nouveau, organisé leur service de telle manière que l'aide soignante assuraitseule la prise en charge d'un nourrisson alimenté parsonde gastrique et d'un nouveau-né admis le soirmême, en urgence, pour une bronchiolitetandis que les 2 IDE avaient, chacune en charge,3 autres enfants.

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Plainte pénale pour homicide involontaire

26 juillet 1999

Hôpital TROUSSEAU

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Expertise

- L'infection gastro-intestinale à rotavirus de l’enfant est très probablement une infection nosocomiale

- La cause probable de l'arrêt cardiaque est la déshydratation aiguë

- L'hospitalisation dans un service de gastroentérologie aurait été préférable, mais il ne s'agit pas d'une faute de la part de l'hôpital

(1/3)

Hôpital TROUSSEAU

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Expertise

- L'interruption de la perfusion sans avoir revu l'enfant aurait dû être suivie d'une surveillance plus précise des pesées; que, de ce fait, on peut se poser la question soit de l'incompétence de la résidente, soit de la faute de ses supérieurs de lui avoir accordé une responsabilité qu'elle ne pouvait assumer.

- L'effectif paramédical était suffisant bien qu'un débat existe quant à la définition d'un effectif suffisant.

(2/3)

Hôpital TROUSSEAU

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Expertise

- Un défaut de surveillance des infirmières de nuit et un glissement de délégation des tâches des infirmières vers les aides soignantes a existé.

- Il n'est pas dans les missions d'une aide soignante de surveiller les malades car elle n'a pas été formée pour cela et n'en a pas les capacités.

(3/3)

Hôpital TROUSSEAU

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Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (1/16)

Hôpital TROUSSEAU

Chef de service de pneumologie

"(…) Ne peut arguer de son ignorance de la prise encharge par son service d'Olivier... Il avait à assurerdans les termes du Code de Santé Publique, la conduite générale de son service et à organiser sonfonctionnement technique.Son défaut d'information, alors que des incidentssérieux se sont produits, révèle manifestement unecarence dans l'organisation de son service (…)"

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Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (2/16)

Hôpital TROUSSEAU

Chef de service de pneumologie (suite)

"(…) La continuité des soins n'y était manifestementpas assurée… tout patient "entrant" aurait dû êtrevu et examiné par un "médecin senior" du service (chef de clinique, assistant, interne) suivant desconsignes ou des ordres qu'avait à donner le chef deserviceIl avait investi la résidente d'une mission et d'unecharge qui, manifestement, la dépassaient eu égard à ses compétences et à son expérience quasiinexistante (…)".

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Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (3/16)

Hôpital TROUSSEAU

Résidente

"(…) a rédigé une observation médicale incomplète,comportant des imprécisions et des inexactitudesnotamment concernant le poids, la température, lafréquence respiratoire, la saturation qui ne sont pasrenseignésn'aurait pas dû modifier le traitement sans prendredes mesures de sécurité, sans informer le responsablemédical, sans demander à l'interne de contre-visitede surveiller l'enfant d'autant qu'elle partait plus tôtqu'à l'ordinaire (…)".

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Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (4/16)

Hôpital TROUSSEAU

IDE de garde

"(…) Absence de rigueur dans les actes personnellementassurés. N'a pas pesé l'enfant, s'est contentée derecopier dans le dossier le poids inscrit la veille dansle dossier des urgences. N'a pas noté le nombre deselles, ni la quantité de préparation orale administrée.Défaut de surveillance … A laissé la mère de l'enfants'occuper des soins et du nursing.Bien que constatant des marbrures, n'en a pas référéau médecin de garde (…)".

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Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (5/16)

Hôpital TROUSSEAU

Surveillante, IDE et AS de veille

"(…) La surveillance du patient et les actes y afférentsne relèvent pas de la compétence et de la formationde l'aide soignante …Depuis 10 ans, la pratique existait de partager les litsen trois … cette répartition a fait reposer sur la seuleaide soignante la responsabilité d'Olivier … l’enfant n'a pas été examiné de toute la nuit par uneinfirmière et aucun médecin n'a été appelé alorsque des signes extérieurs inquiétants existaient (…)".

17

Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (6/16)

Hôpital TROUSSEAU

Directrice des Soins Infirmiers

"(…) Dans le cadre de sa fonction, il lui appartenaitd'éviter tout glissement de tâches entre infirmierset aides soignants , de prendre toute initiativeet de mettre en œuvre toute procédure de sanction pour le cas où de tels errements perdureraient et ce,dès la connaissance qu'elle pouvait avoir de cettesituation.Il est rappelé qu'en sa qualité de cadre supérieurde direction, il lui appartenait non pas d'attendreofficiellement des informations mais d'aller leschercher sur le terrain (…)".

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Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (7/16)

Hôpital TROUSSEAU

Directrice des Soins Infirmiers (suite)

"(…) En sa qualité de Directrice des Soins Infirmiers,elle ne pouvait prétendre de bonne foi ignorer qu'untel phénomène existait depuis une dizaine d'années …En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à la lettrede l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laissé lesystème de glissement de tâches perdurer, créantainsi un risque défini comme la violation manifestementdélibérée d'une obligation particulière de sécurité oude prudence imposée par le décret du 15 mars 1993et la circulaire y afférent concernant la définition destâches infirmières (…)".

19

Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (8/16)

Hôpital TROUSSEAU

Directrice de l'établissement

"(…) Ne peut arguer de sa méconnaissance d'éventuelsglissements de tâches entre infirmiers et aides soignantsalors que ce phénomène perdure au moins depuis 10 anset dont on peut considérer légitimement que l'informationa dû lui remonter de façon factuelle ou occasionnelle aupoint que l'on ne pourrait comprendre le sens de soncourrier du 10 février adressé au Directeur Général de l'AP-HP craignant la mise en cause de la responsabilitéde cette institution, si tel n'était pas le cas (…)".

20

Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (9/16)

Hôpital TROUSSEAU

Directrice de l'établissement (suite 1)

"(…) Si tel n‘est pas le cas, on peut tout aussi légitimementlui reprocher de ne pas avoir correctement assumé lesobligations de sa fonction de direction qui est égalementd'aller à la recherche de l'information sur le terrain concernant les éventuels dysfonctionnements de la structure administrative très importante qu'elle dirige et dont elle doit connaître absolument tous les rouages (…)".

21

Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (10/16)

Hôpital TROUSSEAU

Directrice de l'établissement (suite 2)

"(…) Il lui appartenait d'exiger de ses collaborateurs, uneplus grande vigilance et une information concernant unproblème d'autant plus réel que les demandes du chef de service visant à obtenir le remplacement, la nuit, de l'aidesoignante par une infirmière, impliquaient inéluctablementque ce point se devait d'être analysé, vérifié et contrôlé (…)".

22

Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (11/16)

Hôpital TROUSSEAU

Directrice de l'établissement (suite 3)

"(…) En outre, après le décès de l'enfant et jusqu'à lalettre de l'Inspection Générale de l'AP-HP, elle a laisséle système de glissement des tâches perdurer, créantainsi un risque défini comme la violation manifestementdélibérée d'une obligation particulière de sécurité ou deprudence imposée par le décret du 15 mars 1993 et lacirculaire y afférent, concernant la définition des tâchesinfirmières (…)".

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Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (12/16)

Hôpital TROUSSEAU

Représentant juridique de l'AP-HP (°)

"(…) Je pense que l'on est dans une situationd'organisation défectueuse. On a un maillonqui manque, une information qui passe mal,des consignes incomplètes. Olivier ne devaitpas mourir. Quand une institution remarquablecommet des erreurs, elle doit les assumer et jeles assume (…)".

(°) sources : APM-Reuters 4, 5, 10, 11 juin 2003

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Reconnu coupable de

Emprisonnementavec sursis (mois)

Amende(euros)

Chef de service dePneumologie

Résidente

- Homicide involontaire (HI)

- HI

6

6

3 000

2 000

Hôpital TROUSSEAU

Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (13/16)

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Reconnu coupable de

Emprisonnementavec sursis (mois)

Amende(euros)

IDE de garde

Cadre infirmier denuit

IDE de nuit

A-soignante de nuit

- HI

- HI- Mise en danger d'autrui (MDA)- Complicité d'exercice illégal de la profession d'IDE (CEIPI)

- HI- MDA- CEIPI

- HI- MDA- EIPI

4

4

4

3

1 000

1 000

1 000

1 000

Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (14/16)

Hôpital TROUSSEAU

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Reconnu coupable de

Emprisonnementavec sursis (mois)

Amende(euros)

Directrice del'établissement

Directrice des soins

AP - HP

- MDA

- MDA

- HI- MDA

5

4

-

2 000

2 000

10 000

Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (15/16)

Hôpital TROUSSEAU

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Chef de cliniquede garde

Cadre infirmiersupérieur(Sce Pneumologie)

- Relaxe (HI)

- Relaxe (HI)

- n’était pas présente au moment de l'admission- n'a, à aucun moment, été informée d'un quelconque problème concernant l'enfant

-avait une responsabilité organisation- -nelle et fonctionnelle, exclusive de toute initiative concernant les soins- n'a pu intervenir ni positivement, ni négativement dans la gestion médicale du traitement et de la surveillance de l'enfant (°)

Tribunal correctionnel de Paris, 16è chambre, 3 septembre 2003 (16/16)

Hôpital TROUSSEAU

(°) Seul agent sanctionné par l'AP-HP après l'accident (remplacée dans ses fonctions)

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Direction Générale de l'AP-HP

- Création d'un groupe de travail composé d'administratifs, de médecins et de cadres infirmiers chargés de réfléchir aux mesures qui peuvent être prises pour éviter que ces dysfonctionnements ne se reproduisent, en étudiant la mise en place de "petits audits" dans les services où des problèmes sont constatés afin de les résoudre avant qu'un incident ne survienne.

(°) sources : APM-Reuters 24 juin 2003

(°)

29

Conclusions

Il n'est jamais trop tard pour mettre en place

une démarche de gestion des risques ….

30

Conclusions (2)

mais il est toujours préférable de la débuter

AVANT qu'après l'accident.