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Pr Delphine MITANCHEZ

Hôpital Armand Trousseau Paris 12ème

Macrosomie : gestion post-

natale

Réseau Sécurité-Naissance-La Baule novembre 2018

Quels problèmes pour le néonatologiste?

Identifier les nouveau-nés macrosomes

Connaître les risque associés à court terme

Prévention, dépistage et traitement de l’hypoglycémie

Quels risques potentiels à long terme?


Quelle définition?

Point de vue obstétrical: PN > 4000 g ou 4500 g

Ne considère pas le terme et l’excès de croissance

= macrosomes

Point de vue pédiatrique: PN > 90ème ou 95ème percentile

Fonction du terme

= large for gestational age (LGA)


Macrosomie constitutionnelle

Croissance en rapport avec le potentiel génétique

Influence de la parité, de l’ethnie, du sexe…

Croissance harmonieuse

Poids, taille, périmètre crânien.

Intérêt des courbes de croissance

individualisées?

Intérêt des mesures proportionnelles type poids/taille, IMC ou poids/taille3?


Ceux que nous devons identifier : excès de croissance

Excès de croissance fœtale par rapport à la croissance cible

Aspect typique des nouveau-nés macrosomes de mère diabétiques: Poids et taille > 90ème p, taille du PC conservée = asymétrique

Aspect cushingoïde

Hepatomégalie, viscéromégalie

Distribution anormale de la graisse (face et tronc)

= nouveau-nés obèses


Syndromes génétiques : raresMais il faut y penser!

Syndrome de Wiedmann-Beckwith : Macrosomia, macroglossia,

hépatomégalie, omphalocele

Hypoglycémie néonatale avec hyperinsulinisme transitoire

Anomalie de l’empreinte épigénétique de la région 11p15 : expression de l’allèle maternelle d’IGF2

Simpson-Golabi- Behmel

Sotos…


Principales causes de macrosomie par excès de croissance fœtale

Diabète maternel

Surpoids et obésité maternels

Prise de poids excessive pendant la grossesse


Lancet, 2013

Macrosomie = PN > 90ème pRéseau Sécurité-Naissance-La Baule novembre 2018

Mère 36 ans, tunisienne

G1P1

Césarienne à 38 SA+1j pour ARCF

Liquide méconial, détresse respiratoire

PN : 4390g (99ème p); taille : 53 cm (98ème p); PC : 36,5 (89ème p)

Lésion de l’avant bras (syndrome de loge)

Hypoglycémies transitionnelles

Troubles de l’oralité


Pas de diabète gestationnel

IMC maternel = 31 kg/m3

Prise de poids gestationnelle =

+20kg

Prise de poids gestationnelle et prévalence de la macrosomie

Faucher MA, Women Birth 2015

47 à 72% des femmes obèses prennent

plus de poids que les recommandations


L’hypothèse de Pedersen revisitéeDe 1954 à 2018…

Mitanchez D, EMC 2018 D’après Pedersen J, Acta Endocrinol 1954


Risques néonataux


Cohort study, > 5.900000 births

Macrosomie et mortalité périnatale


Données non disponibles : IMC maternel, diabète et prise de poids gestationnelle

Macrosomie et complications néonatales



≥ 4000g ≥ 4500g ≥ 5000g

Composite morbidity

3.4 2.4 2.4

Erb palsy 3.4 5.3 5.3

Other birth trauma 3 25.7 25.7

Asphyxia 2.9 2.4 2.4

NICU 1.8 2 2

composite morbidity: resp distr, hyperbilirubinemia, metab disor ders

Meta-analysis (OR)

Pas de risque augmenté pour la mortalité périnatale

Pas de prise en compte du diabète et le l’IMC maternel

Obstet Gynecol Surv, 2013

%

Étude monocentrique rétrospective 1/07/2004-30/09/2008

2012


2012

Données non disponibles : IMC maternel et prise de poids gestationnelle


Effet du diabète sur les complications néonatales du nouveau-né macrosome

Comparé aux NN < 4000 g sans diabète Comparé aux NN < 4000 g avec diabète


Esakoff TF, AJOG 2009

>116,000 macrosomic births 34-42 weeks

Salihu HM, J Fetal Maternal Neonat Med, 2011

Effet de l’obésité sur les complications néonatales du nouveau-né macrosome


X1.5

X1.8

X1.4

X1.5

X1.5

Les complications néonatales, mortalité, asphyxie, traumatismes obstétricaux, détresse respiratoire et hypoglycémie, augmentent avec le valeur absolue du poids de naissance (surtout au delà de 4500 g) et avec le percentile du poids au delà du 90ème

percentile.

La situation nutritionnelle maternelle associée à la macrosomie modifie l’amplitude des risques de la macrosomie.


Hypoglycémies

Metzger BE, Pediatrics 2010

Macrosome = PN ≥ 4 kg

Hypoglycémie = < 2,75 mmol/L

Das S, Arch Dis Child 2009

Macrosome = PN ≥ 4 kg, mère non diab

Hypoglycémie = < 2,2 mmol/L

• Forte association entre la valeur du peptide C au cordon et le risque d’hypoglycémie.

Linder N, Arch Dis Child 2014

• Fréquence ?


- Au moment du travail et de la naissance, il existe une modification physiologique du profil hormonal du nouveau-né avec augmentation des hormones du stress, associée à une chute du niveau de l’insuline.

- Cela induit une cascade d’évènements qui permettent le maintien de l’équilibre glycémique.

-L’hyperinsulinisme transitoire empêche l’activation normale des voies métaboliques.


lactate

50 mg/g

5 mg/g

12

gly

ce

mia

hours

La mesure de la glycémie n’est pas

indiquée chez l’enfant asymptomatiquet

Chute plus précoce et plus profonde

en cas d’hyperinsulinisme?

Valeur minimale du nadir?

Pas de mise en route des voies métaboliques

Envisager une mesure précoce de la glycémie

en fonction de l’équilibre du diabète maternel,

de l’importance de la macrosomie

et de l’état clinique de l’enfant.

Prévention de l’hypoglycémie

Alimenter le nouveau-né le plus tôt possible, dès 30 minutes;

Surveillance de la glycémie à débuter en l’absence de signes cliniques avant la 2ème tétée;

La surveillance de la glycémie capillaire toutes les 3 heures est recommandée pour les NN de poids > 90ème p ou < 10ème

p, ou ceux dont les mères sont sous insuline;

L’objectif est de maintenir la glycémie

pré-prandiale au dessus de 2 mmol/L (0,36g/L).

Favoriser l’allaitement maternel.

Mitanchez D.

J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). Dec 2010 Réseau Sécurité-Naissance-La Baule novembre 2018

Conséquences à long terme


http://idata.over-blog.com/0/53/79/04/adn.jpg

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Macrosomie et programmation fœtale

Vaag AA, Diabetologia 2012

Origines développementales de la santé et des maladies de l’adulte (DOHAD) ou

programmation fœtale : modification de la programmation de plusieurs organes au

cours de la vie fœtale dans un environnement intra-utérin altéré.

Chavatte-Palmer, P Int J Environ Res Public Health 2016


Poids de naissance et risque d’obésité

Obesity Rev 2011

Risque d’obésité augmenté de l’enfance à l’âge adulte

X 2


Poids de naissance et risque d’obésité

Plos One 2012

PN > 4000g et risque de surpoids

à long terme : 1,96 (1,43-2,67)

X 2Avec ajustement sur l’origine ethnique, sexe,

niveau socio-économique, poids des parents..


Poids de naissance et risque de diabète de type 2

Am J Epidemiol 2007

Risque de DT2 avec un PN > 4000g versus 2500-4000g


Poids de naissance et risque de diabète de type 2

Risque de DT2 en fonction du poids

(après exclusion de la population PIMA)

Risque de DT2 diminué de 20% par kg

de poids supplémentaire

Whincup PH, JAMA 2008

Population à forte prévalence de DT2

et d’obésité et de diabète gestationnel

Effets à long terme variables selon la population et la cause de la macrosomie?


Caractéristiques des indiens Pima

Population du sud de l’Arizona, désert Sonoran

Migration 300 ans BC du peuple Hohokamdepuis le Mexique (agriculteurs)

Très forte prévalence de diabète de type 2 : > 50% chez les adultes de plus de 35 ans

Très forte prévalence de l’obésité (IMC ≥ 30 kg/m2 entre 25 et 44 ans : > 64% chez les hommes, > 73% chez les femmes.

Rôle de facteurs génétiques favorisant le développement de l’obésité et du diabète.



Obésité Diabète de type 2

Hommes

PN +2/+3DS 1,5 [1,2-1,8] 1,9 [1,2-2,9]

PN >+3DS 2,5 [1,6-3,7] 5,4 [2,7-11]

Femmes

PN +2/+3DS 1,3 [1,2-1,5] 0,6 [0,4-0,9]

PN >+3DS 1,8 [1,4-2,4] 1,7 [0,85-3,4]

760000 singletons, 1973-1982 (27,5-37,5 ans)

HR comparé aux sujets de PN -2/+2DS

Ajusté sur âge maternel, parité, diabète, HTA

Pediatr Obes 2014

Poids de naissance et risque d’hypertension artérielle

Relation inverse entre le PN et la tension artérielle systolique

Mais,…

Gamborg M, Am J Epidemiol 2007

Effets à long terme variables selon le sexe?

Le lien entre PN et HTA augmente avec l’âge des patients


Prévalence du MS entre 6 et 11 ans définition du MS: au moins 2 des 4 critères: obésité hypertension, évidence

of dyslipidémie, and intolérance au glucose.

Pediatrics 2005

*LGA/GDM versus autres groupesRéseau Sécurité-Naissance-La Baule novembre 2018


Int J Obes 2004

Ajusté sur le poids de naissance,

le surpoids maternel et le tabagisme


Qualité de la croissance entre 0 et 2 ans et risque de surpoids/obésité à 4 ans

3941 enfants, 199 LGA >95ème p

Ajustement : âge, parité, taille, poids,

niveau d’éducation, tabac

Taal HR, Obesity 2013

Les données issues des études épidémiologiques et des suivis de cohortes ne permettent pas de conclure formellement sur les risques à long terme d’un poids de naissance élevé.

Ce risque est probablement variable selon l’origine ethnique (génétique) des populations étudiées, le sexe, la situation métabolique maternelle à l’origine de la macrosomie et la croissance postnatale.


Modèles animaux

Chavatte-Palmer, P Int J Environ Res Public Health 2016


Les mécanismes épigénétiques

Glukman P, NEJM 2008

Les mécanismes épigénétiques modulent le message génétique par modification

de la structure et de la fonction de l’ADN sans modification de la séquence

génomique.Réseau Sécurité-Naissance-La Baule novembre 2018

Haworth KE, Epigenomics 2014

Conclusions

Le risque de complications néonatales augmente avec l’importance de la macrosomie.

Le risque de ces complications est aggravé par la situation nutritionnelle et métabolique de la mère comme le diabète et l’obésité.

Le risque de complications à long terme en cas de macrosomie reste à préciser.

Il est difficile d’établir des modèles animaux de macrosomie, mais ils permettent d’étudier les mécanismes moléculaires conséquents des anomalies métaboliques et nutritionnelles maternelles.

Ces mécanismes sont importants à identifier car ils permettront des actions de prévention sur la santé à long terme.


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