1

1

Gestion d’une épidémie d’ABRI: rôle de l’environnem ent?

Dr T. Levent . Équipe opérationnelle en hygiène – Référent en antibiothérapie. CHSA

Dr F. Lambiotte ; Réanimation polyvalente. CHSA

Dr J. Ourtau. Équipe opérationnelle en hygiène. CHSA

C. Bettoni. Équipe opérationnelle en hygiène. CHSA

CentreHospitalier

DeSambre

Avesnois

Prévention des risques infectieux en réanimation. IL IS- 15 décembre 2011.

2

1. L’agent causal: Acinetobacter baumannii

� Premières souches isolées en 1911 par Beijerinck.

� Actuellement le genre Acinetobacter comprend plus de 22 espèces.

� Ces bactéries développent des résistances à nombreuses familles d’antibiotiques.

� Difficultés thérapeutiques.

Un peu d’histoire

2

3

Habitat et pouvoir pathogène.

� Bactérie à Gram négatif, ubiquiste (sol, eaux, végétaux, la peau saine de l’homme et des animaux).

� Chez l’homme, les acinetobacter sp font partie de la flore cutanée normale (aines, creux axillaires, espaces interdigitaux).

� Ces bactéries sont également isolées de la bouche, de la gorge, de la trachée, du rectum…

� En France Acinetobacter baumannii représente plus de 90 % des souches d’origine hospitalière.

4

� Bactéries isolées des malades et du personnel soignant.

� Colonisation de l’environnement (système de ventilation, siphons de lavabos, robinetteries, linges humides, matériel présent dans la chambre du malade, matériel médical…).

� Survie prolongée sur du matériel inerte ou des poussières grâce à sa résistance à la dessiccation.

� Sélection après utilisation d’antibiotiques à large spectre.

� Réanimation : épicentre de la résistance aux antibiotiques.

� Développement des techniques de réanimation et d’explorations invasives.

A l’hôpital.

3

5

Acinetobacter baumannii outbreaks and items involved in environmental conta mination .

Fournier P E et al. Clin Infect Dis. 2006;42:692-699

6

Risk factors for epidemic Acinetobacter baumannii infections and/or colonizations.

Fournier P E et al. Clin Infect Dis. 2006;42:692-699

4

7

2. Notre épidémie d’ABRI

8

Des vacances de rêve…

Cas index� Patiente de 16 ans, sans ATCD.

� AVP avec polytraumatisme le 23 août 2010.

� Candidémie à Candida albicans fluconazole-R le 05 septembre 2010.

� Bactériémie et pneumopathie nosocomiale à Acinetobacter baumannii(Imipénème non testé) le 08/09/2010.

� Transférée au CHSA le 09/09 : en syndrome de défaillance multiviscérale avec ARDS.

5

9

Cas

19181716151413121110987654321 �

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3

Tableau synoptique des cas porteurs d'ABRI en réanimation 2010 - 2011

SemainesCas index

Des vacances de rêve qui se poursuivent à Maubeuge…

AVP

Réanimation

Transfert

10

Imipénem non testé

AT du 05/09/2010 ABNP 10/09/2010Transfert le 09/09/2010

6

11

Cas

1918171615141312111098765 �

4 �

3 �

2 �

1 �

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3

�

fermeture du service

Semaines

Détection du portage de la souche "Portugaise"

Première épidémie:

� Cas index: 9 septembre.

� 4 patients porteurs détectés (3 respiratoires, 1 digestif)

� Appel de l’EOH.

1°Cellule de crise.

� Fermeture de l’unité S 40 (2010).

� Décontamination des surfaces (DT-DS).

12

Ca ne s’arrange pas…

7

13

Cas

19181716151413121110987 �

6 �

5 �

4 �

3 �

2 �

1 �

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3

�

� Souche régionalefermeture du service

Semaines

Détection du portage de la souche "Portugaise"

Détection de 2 portages le 9 novembre (dépistage sy stématique).

� Décontamination des surfaces (DT-DS),

� Cohorting et arrêt momentané des admissions.

� Audit des pratiques et des connaissances.

2°cellule de crise.

14

Audits ciblés sur PS et PC

Cas

1918171615141312111098765 �

4 �

3 �

2 �

1 �

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3

�

fermeture du service

Semaines

Détection du portage de la souche "Portugaise"

En effet, les procédures « habituelles » face à la prise en charge des patients porteurs de BMR nous semblent un peu excessives…..

Ce qui n’a rien changé à la diffusion des ABRI !

8

15HDM : hygiène des mainsEPI : (éléments de protection individuelle : masque, lunettes, surblouse…)

PC - Taux de conformité des pratiques selon la catégorie professionnelle

0

20

40

60

80

100

120

AS IDE Médecins Autres

HDM

EPI

%PS - Taux de conformité des pratiques selon la catégorie professionnelle

0

20

40

60

80

100

120

AS IDE Médecins Autres

HDM

EPI

%

Audit des pratiques (n=140)

16

0

20

40

60

80

100

AS IDE Médecins

connaissance correcte des PSconnaissance correcte des PC

%Évaluation des connaissances selon la profession

▪ Confusion entre isolement gouttelette et aérien (30%)

▪ Intérêt de l’isolement géographique pas clairement compris (52%)

▪ Différents types de masques et leur utilisation parfois mal connus (16%)

▪ Bonne connaissance des objectifs des PS et PC chez les paramédicaux (91%)

Audit des connaissances (n=42)

9

17

Ca ne s’arrange pas toujours pas…

18

Cas

19 �

18 �

17 �

16 �

15 �

14 �

13 �

12 �

11 �

10 �

9 �

8 �

7 �

6 �

5 �

4 �

3 �

2 �

1 �

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3

�

� Souche régionalefermeture du service

Semaines

Détection du portage de la souche "Portugaise"

� Reprise des admissions, mais…

� 11 nouveaux cas de portage (S49-S1)

3°Cellule de crise:

� Fermeture de l’unité.

� Prélèvements d’environnement.

� Décontamination des locaux par voie aérienne.

10

19

Prélèvements d’environnement en réanimation

155 prélèvements effectués (écouvillonnage)

surfaces sèches

� Plan de travail

� Adaptables

� Poubelles

� Matériel médical…

Zone de « cohorting »

20

6 positifs

Echographe

Lave-bassins

Poubelle (couvercle)Chambre: adaptable, écran tactile, SAP

11

21

Nb de cas

654321 � � �

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3Semaines

� cas index venant du PortugalSouche "Portugaise"

� fermeture de la réanimationSouche Régionale

Courbe épidémique des cas porteurs d' ABRI en réani mation 2010-2011

18 patients porteurs ( 1 infecté, 17 colonisés, 1 décès directement imputable )

Au total

22

0

50

100

150

200

250

300

350

j f m a m j j a s o n d j f m a m j j a

Evolution de la consommation de SHA Nb l/1000 jh.

2010 2011

Vertus pédagogiques d’une épidémie.

Moyenne: 142 en 2010 vs 213 en 2011

� Mise à jour des protocoles.

� Evaluation et amélioration des pratiques.

� « Immersion » en réanimation de l’IDEH pendant 2 semaines

Epidémie

12

23

Diffusion clonale d’un ABRI

� β Lactamase (oxa-23): activitécarbapénémase.

� Méthylase (ArmA): résistance à haut niveau aux aminosides

ABRI « régional »

β Lactamase (oxa-23): activitécarbapénémase sans méthylase

Conclusions de l’analyse génotypique

24

« A. baumannii is a fascinating microooganism because of the diversity of itsreservoirs, its capacity to accumulate genes and/or mechanisms of antimicrobial resistance, its resistance to desiccation, and its propensity to cause outbreaks1 »

3. Le rôle de l’environnement physique.

PE. Fournier. The Epidemiology and Control of acinet obacter baumannii in Health Care Facilities. CID 2006: 42 (1 March)

13

25

Survival of Acinetobacter baumannii on dry Surfaces.C.Wendt et al.. J.Clin. Microbiol. 1997.

Objectif: analyse de la survie sur surfaces sèches.

Méthodologie: inoculum sur surface sèche.

Survie à 4h, 24h, 1-2-4-8-16 semaines.

A.baumannii

E.cloacae

Surfaces humides Surfaces sèches

26

Survival of Acinetobacter baumannii on dry Surfaces..

� 6 jours sur le papier (Allen, J.Hosp.Infect, 1987).

� 13 jours formica (Getchell-white. Infect Control.Hosp. Epidemiol, 1989).

� 7 jours sur le verre, 25 jours sur le coton pour d’autres auteurs.

� Même capacité de survie entre les souches épidémiques et non épidémiques (Jawad. J.Clin.Microbiology, 1998).

14

27

Catalano. The Journal of hospital infection, 1999

Situation épidémique en USI.� Acinetobacter baumannii biotype 9 génotype I. � Sectorisation des patients infectés ou colonisés.� Souche isolée sur un barreau de lit 9 jours après que le patient infecté avait quitté le

service. � 4 nouveaux patients infectés identifiés (3 souches différentes incluant la souche

épidémique).� 2 autres souches ont aussi été isolées sur un barreau de lit.

Conclusion:Les vecteurs inertes peuvent être des réservoirs secondaires où Acinetobacter baumanniipeut survivre.

Survival of Acinetobacter baumannii on dry Surfaces

28

Bavugas.S. Hearth & Lung, 2002.

Objectifs : Prévalence et sensibilité d’Acinetobacter baumannii, mains-narines personnel soignant et patients USI.

Matériels et Méthodes : prévalence du portage personnel soignant (n=184) -patients (n=98).Résultats :

�20 sujets (7,1%) porteurs (6 soignants [3,3%]-14 patients [14,3%]). � 5 patients porteurs au niveau des deux sites étudiés, � 4 facteurs prédictifs: durée d’hospitalisation, localisation géographique, chirurgie, traitement antifungique. � Personnel: facteurs prédictifs étaient la présence de lésions cutanées.

Conclusion:1. Le contrôle de la diffusion sera seulement possible quand le principe du phénomène de l’iceberg sera pris en compte.2. Application des précautions universelles standards chez tous les patients et le personnel soignant.3. Prévalence endémique peut être plus élevée que celle observée.

Le phénomène de l’iceberg.

15

29

Denton M et al. The Journal of hospital infection. 2 004.

Situation:Epidémie Acinetobacter baumannii (réanimation neurochirurgie).

Constat:Corrélation significative nombre d'isolats environnementaux d'A. baumannii et nombre de patients présentant une infection / colonisation.

Hypochlorite de soude à 1000 ppm, nouveaux protocoles de nettoyage ont diminué le nombre d'isolats environnementaux.

Conclusion:Niveaux élevés de nettoyage = partie intégrante de la lutte contre les épidémies à A. baumannii.

L’autre arme fatale: la lingette…

30

Gbaguidi Haore H. Médecine et maladies infectieuses. 2006.Contexte:Abandon en 2002 de l'isolement septique de tout patient colonisé/infecté par A. baumannii quelle que soit la sensibilité aux antibiotiques par le CHU de Besançon.Objectifs : Evaluer l'impact d'un tel choix sur le risque infectieux lié à Ab.

Méthode:� Comparaison des incidences de colonisations/infections (2002-2003 vs 1998.2001). � Evaluation: pratiques d’hygiène, consommation d‘ATB.

� Génotypage des souches par électrophorèse en champ pulsé.Résultats� Incidence attendue (1 000 jh): 0,22 (2002), 0,53 (2003).

� Bactériémies attendues: 7(2002), 17(2003). � Génotypage prouvait l'importance de la transmission croisée.

� Consommations d'antibiotiques stable entre 1998 et 2003. Conclusion:Application systématique de précautions complémentaires en plus des précautions standard dans la prévention des épidémies à Ab.

L’hygiène, et encore l’hygiène…

16

31

4. Le rôle de l’environnement de travail.

32

Fierobe L, Infection Control and hospital epidemiolog y, 2001

But de l’étude:

Etudier les FR d’acquérir un ABRI à l’occasion d’une épidémie.

Type et lieu d’étude:

Etude cas-témoins. Réanimation chirurgicale (CHU).

Méthodologie:

� Dépistage prospectif des portages d’ABRI (admission, 1X/semaine).

� Nettoyage de l’environnement, isolement technique des porteurs.

� Etude cas-témoins: identifications des FR d’acquisition d’ABRI.

Résultats:

FR: Score de gravité, durée des procédures invasives, ATBthérapie.

Conclusion:

� Application stricte de mesures de prévention.

� La charge de travail élevée contribue à l’acquisition d’ABRI.

La charge de travail (1).

17

33

Harley RW. J Infect Dis. 1982

Contexte:

Epidémies récurrentes à Staphylococcus sp en néonatologie.

Constats:

Incidence de cas groupé 16 fois plus élevé si ratio enfant/IDE supérieur à 7.

Conclusion:

� Maîtrise épidémies nosocomiales via adéquation ratio..

� En addition à d’autres mesures de prévention.

La charge de travail (2).

Sample ML. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002.

Associé à d’autres mesures.

Maîtrise des épidémies à ERG.

Cohorting

34

Elle doit être envisagé en dernier ressort après (par ordre décroissant):

� L’isolement.

� Dépistage patients/personnel.

� Renforcement de l’HDM.

� Epidémie non maîtrisée

Fermeture de l’unité: oui mais…..

18

35

Elle doit envisager en dernier ressort après (par ordre décroissant:

� L’isolement.

� Dépistage patients/personnel.

� Renforcement de l’HDM.

� Epidémie non maîtrisée

Fermeture de l’unité: oui mais…..

Coût de nos fermetures répétées

10

13768582 228 euros

570 140 euros653 367 euros

Nb de lits

Nb journées ferméesNb journées lits/place ferméesPerte sur CA brute

Pertes sur supplémentsPerte nette

36

Il vaut mieux prévenir que guérir (où tenter de le f aire….).

5. Conclusion.