Décentralisation de l’accès au traitement antirétroviral au Cameroun : impact sur les

connaissances, attitudes, pratiques et conditions de travail des médecins

impliqués dans la prise en charge du VIH -EVAL ANRS 12 116

S. Rasson1,2, S. Boyer 1,2, RC. Bonono3, F. Marcellin1,2, P. Ongolo-Zogo4, MP Carrieri1,2, S. Koulla-Shiro5, JP Moatti1,2 and the EVAL Study Group

1 INSERM-IDR-U2 UMR U912 (SE4S), Marseille, France2 ORS-PACA, Observatoire Régional de la Santé Provence Alpes Côte d’Azur, Marseille, France3 Institut de Recherches Socio Anthropologiques (IRSA) – Université Catholique d’Afrique Centrale, Yaoundé, Cameroun4 Hôpital Central, Yaoundé, Cameroun 5 Faculté de Médecine et de Science Biomédicale, Université de Yaoundé 1

Enjeux et objectif

La décentralisation de l’accès aux ARV requiert la disponibilité en professionnels de santé formés, expérimentés et motivés à tous les niveaux de la pyramide sanitaire

L’efficacité des soins reposent en grande partie sur les ressources humaines

Objectif : Evaluer, aux différents niveaux de décentralisation, les connaissances, pratiques,

attitudes envers les PVVS et conditions de travail des médecins impliqués dans le suivi des PVVS

Un défi de santé publique, une réponse scientifique

Important Programme d’accès aux ARV au CamerounUne politique de décentralisation progressive

Un fort subventionnement des ARV et des examens biologiques

Un modèle de soins simplifié

De 2000 patients traités par ARV en 2002 à 60 000 fin 2008

Programme de recherche opérationnelle ANRS Évaluer un processus en cours et proposer des

connaissances objectives

EVAL ANRS 12 116 Pr. Moatti (Inserm Marseille), Pr. Abega, Pr Claude Abé (UCAC Yaoundé)

Objectifs : (i) Impact de l’accès aux ARV sur les conditions

de vie des PVVS; (ii) Connaissances, attitudes et pratiques

des professionnels de santé

Méthodes

Un volet quantitatif : Enquête transversale multicentrique- Échantillon de 3151 adultes VIH+ interrogés dans 27 services VIH

- Échantillon de 97 médecins et 220 autres personnels soignants inclus dans

les mêmes services VIH

- Recueil de données sur les caractéristiques des 27 services VIH

Un volet qualitatif : entretiens semi-structurés auprès de

patients et soignants

Données collectées

Médecins : questionnaires auto-administrés – Caractéristiques socio-démographiques– Formation et expérience dans les soins aux PVVS– Pratiques et connaissances dans la prise en charge du

VIH et le traitement par ARV• Questions à choix multiples• 4 dimensions : Prophylaxie du VIH, initiation du

traitement, suivi des PVVS sous ARV, prise en charge de la femme enceinte

– Opinions sur le programme d’accès aux ARV – Attitudes envers les PVVS– Appréciation des conditions de travail

Analyses

Evaluation des ressources humaines dans les 4 domaines suivants : – Connaissances dans la prise en charge du VIH et traitement par ARV– Pratiques concernant les recommandations nationales– Attitudes envers les PVVS– Appréciation des conditions de travail et de la politique de

décentralisation

Comparaison des données quantitatives en fonction des 3 niveaux de décentralisation (à partir de tests non paramétriques)

Eclairage complémentaire par les données qualitatives

Résultats

92 % de répondants (n=97)

41 % Central, 23 % Provincial, 36 % District

Majorité d’hommes (75 %) jeunes (âge médian = 37 ans)

Médecins généralistes (81 %) fonctionnaires (63 %)

Formés à la prise en charge par ARV (77%)

Expérience récente (médiane = 3 ans)

Aucune différence significative entre les 3 niveaux de décentralisation

Caractéristiques socio-démographiques, formation et expérience des médecins (n=97)

Pas de différences significatives aux différents niveaux de décentralisation en termes de :

Connaissances des médecins (n=97)

% de bonnes connaissances

Mise sous

traitement

Critères d’éligibilité 82

Protocoles recommandés en première ligne 89,5

Contre indications de l’AZT 84

Bilan pré-thérapeutique 90,5

Suivi sous

ARV

Effets secondaires de la névirapine

Conduite à tenir devant une tuberculose

59

68

Prophylaxie

du VIH

Indications du cotrimoxazole chez les adultes 72

Indications du cotrimoxazole chez les enfants 45

Posologie du cotrimoxazole en prophylaxie 75,5

Femmes

enceintes

Conduite à tenir devant une grossesse sous ARV 76,5

ARV recommandés au 3ème trimestre 72,5

Quelques différences significatives en termes de pratiques et d’attitudes envers les PVVS (n=97)

Central (N=40)

Provincial (N=22)

District (N=35)

P-valeur

PratiquesCritères les plus fréquemment utilisés pour décider de la mise sous ARV :- Classification OMS et Taux de LT 3% 0% 18% 0,01

Participation au comité thérapeutique : - à chaque réunion ou régulièrement 75% 90% 71% 0.49

Task shifting dans les consultations 35% 35% 52% 0.01

Attitudes envers les PVVS (% de médecins plutôt ou tout à fait d’accord)

Un nombre plus élevé de PVVS doit bénéficier du traitement ARV

87% 89% 91% 0,91

Les PVVS sont responsables de leur maladie 5,5% 6% 9% 0,86

Les PVVS sont dangereuses pour les autres 13,5% 29,5% 39,5% 0,046

Les PVVS coûtent chers à la société 35% 41% 73% 0,003

Un professionnel de santé qui soigne des PVVS risque d’avoir mauvaise réputation

5% 5,5% 8,5% 0,83

Une mauvaise appréciation généralisée des conditions de travail

Collaboration satisfaisante avec l’équipe VIH 80%

Pas du tout satisfait ou plutôt pas satisfaitdu salaire perçu 75%

Manque d’autonomie pour l’exercice de sesresponsabilités 51,5%

Manque de moyens techniques pour la mise en œuvre du programme 42%*

Manque de supervision et d’encadrementdans le suivi du programme ARV 57,5%**

Charge de travail excessive 31%***

* 62,5% au niveau central et 72,5% au niveau provincial vs 42,9% au niveau District, p=0,06** 72,5% aux niveaux central et provincial vs 31,4% au niveau district, p=0,001***47,4% au niveau central vs 22,7% au niveau provincial et 20,6% au niveau District, p=0,03

Conditions de travail et facteurs de motivation (n=97%)

Conclusion

Relative homogénéité de la prise en charge des PVVS sur le territoire camerounais

Bonnes connaissances de base de la PEC des PVVS Fort engagement des médecins en faveur de l’élargissement de l’accès aux

ARV

Mais des conditions de travail difficiles et une insatisfaction généralisée qui peuvent affecter le moral et la motivation du personnel

Limites de l’étude :– Evaluation limitée des connaissances – Potentiel biais de désirabilité dans les déclarations

La décentralisation de l’accès aux ARV pourra être facilitée par l’amélioration des connaissances et par la mise en œuvre d’interventions destinées à améliorer les conditions de travail

et la motivation des professionnels de santé

RemerciementsAux Patients

Groupe d’études EVAL S. Koulla-Shiro (Central Hospital, Yaoundé, Cameroon), P. Ongolo-Zogo (Ministry of Public Health - Division of Health Operations Research, Yaoundé, Cameroon), J. Blanche, A-D Bouhnik, S. Boyer, M-P Carrieri, A. Dia, F. Ekoko, S. Loubière, F. Marcellin, J-P Moatti, Y. Obadia, C. Protopopescu, B. Spire (INSERM, IRD, University of the Mediterranean UMR 912, Marseilles, France), S-C Abega, C. Abé, P. C. Bilé, C. Bios, C-R Bonono, Y. Mehe, M. T. Mengue, H. Mimcheu, F. Mounsade, P.Y. Ndzomo, L. M. Ngaba, J. Ngo Mbog, S. Ngo Yebga, H. Nkwidjan, O.C. Ossanga (IRSA, catholic University of Central Africa, Yaoundé, Cameroon), R. Nantchouang (GERCIS, catholic University of Central Africa, Yaoundé, Cameroon)

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Collecte des données

Analyse Statistique et interprétation

Cameroon Ministry of Public Health

RecommendationsRelâchement des contraintes budgétaires au recrutement de personnel et augmentation des dépenses publiques de santé Politique de gestion des ressources humaines associant des incitations financières et non financières– Redistribution géographique et mesures incitatives pour réduire le « biais

urbain » – Promotion de la formation continue et reconnaissance du savoir– Révision des statuts et plan de carrière

Procédures de « task shifting » et redéfinitions des rôles de l’ensemble des acteurs impliqués dans la prise en charge des PVVSAdaptation de la formation aux besoins des patients et à leurs évolutions futures (aspects psychosociaux, gestion des effets secondaires à moyen – long terme, …)

Un défi de santé publique, une réponse scientifique

Le Programme Camerounais d’accès aux ARV Une politique de décentralisation progressive

- 2001-2002 au niveau provincial : création de 23 CTA- 2005-2006 au niveau district : création d’env. 60 UPEC

Des baisses successives des prix des ARV Un modèle de soins simplifié

De 2000 patients traités par AVR en 2002 à 50 000 mi-2008

Un objectif : Évaluer un processus en cours et proposer des connaissances objectivesProgramme de recherche opérationnelle ANRS

Contexte

La décentralisation de l’accès aux ARV requiert la disponibilité en professionnels de santé formés, expérimentés et motivés à tous les niveaux de la pyramide sanitaire

L’efficacité des soins repose en grande partie sur les ressources humaines

Sous-investissement chronique dans les ressources humaines au cours des 20 dernières années en Afrique Sub-saharienne Affaiblissement de la force de travail pour la santé

Enquête auprès des professionnels de santé en charge de la prise en charge des PVVS dans les services VIH– Volet quantitatif : échantillon de 97 médecins

Échantillon exhaustif des médecins travaillant dans les 27 CTA/UPEC de l’enquête EVAL

Questionnaire anonyme auto-administré Taux de réponse : 92%

– Volet qualitatif : échantillon de 25 médecins et autres personnels de santé

L’enquête EVAL – ANRS 12 116(Sept 2006 – Avril 2007)

Enquête auprès des professionnels de santé en charge de la prise en charge des PVVS dans les services VIH– Volet quantitatif : échantillon de 97 médecins

Échantillon exhaustif des médecins travaillant dans les 27 CTA/UPEC de l’enquête EVAL

Questionnaire anonyme auto-administré Taux de réponse : 92%

– Volet qualitatif : échantillon de 25 médecins et autres personnels de santé

L’enquête EVAL – ANRS 12 116(Sept 2006 – Avril 2007)

Système de santé et ressources humaines au CamerounOffre de soins diversifiée et importante mais inégalement répartie sur le territoire

Déficit en Ressources Humaines pour la santé– Baisse drastique des salaires de la fonction publique– Arrêt du recrutement du personnel paramédical pendant plus de 20 ans

2 médecins pour 10 000 habitants 16 infirmières pour 10 000 habitants

– Fort biais en faveur des zones urbaines dans la distribution du personnel qualifié

Objectif : Evaluer, aux différents niveaux de décentralisation, les connaissances, pratiques,

attitudes envers les PVVS et conditions de travail des médecins impliqués dans le suivi des PVVS

Résultats

% or médiane [IIQ]

Genre masculin 76.3%

Age - années 37 [30; 45]

Vie en couple (marié ou union libre) 67,7%

Formation initiale

- Médecine générale 81,1%

- Médecine de spécialité 18,9%

Formation à la prise en charge par ARV 76,9%

Expérience dans le VIH (<3 ans) 50%

Caractéristiques socio-démographiques, formation et expérience des médecins (n=97)

Pas de différences significatives aux différents niveaux de décentralisation en termes de (n=97) :

CONNAISSANCES % de bonnes réponsesMise sous ARV- Critères d’éligibilité au traitement 81,9%- Protocoles ARV recommandés en 1ère ligne (3/4) 89,4%- Bilan pré-thérapeutique 90,4- Contre-indication de l’AZT 84%Suivi des PVVS sous ARV- Principaux effets secondaires de la Névirapine 59,1- Conduite à tenir face à un patient sous Triomune déclarant une TB 68,1%Prophylaxie du VIH- Indications du cotrimoxazole chez les adultes 72,3- Indications du cotrimoxazole chez les enfants 45%- Posologie du cotrimoxazole 75,5%Prise en charge de la femme enceinte- Conduite à tenir face à un début de grossesse chez une

patiente sous EFV/AZT/3TC 76,6%- Protocoles ARV recommandés en 1ères lignes chez une patiente

au 3ème trimestre de grossesse 72,3%

Connaissances des médecins