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FINANCEMENT FORFAITAIRE PROSPECTIF DES HOPITAUX

Dr Roland LEMYE, Président Chambre Syndicale des Médecins du Hainaut-

Namur et Brabant wallon20 février 2014

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Conséquences pour le patient au point de vue de :

L’EthiqueLa QualitéL’Accessibilité

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Que le financement actuel de nos hôpitaux soit devenu au

fil des temps compliqué est une évidence.

Cela peut entraîner : Un manque de clarté Une répartition inéquitable des moyens financiers Des difficultés dans la gestion journalière

Financement actuel

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1. Faut-il simplifier ? Oui

2. La complication provient-elle du financement à l’acte? Non

3. Tout système tend toujours vers une complication croissante tenant compte de corrections de compromis politiques, de prises en compte de nouvelles nécessités

4. La simplification est une promesse constante de nos interlocuteurs aussi constamment non tenue.

Système idéal

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5. Là où les systèmes sont forfaitaires depuis toujours, on assiste à la même complexification pour en corriger les défauts (sans y parvenir d’ailleurs).

6. Le seul mérite avec un changement de système radical est d’espérer une remise à plat et l’introduction d’un système simple au départ (on peut rêver).

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7. La motivation pour introduire un système forfaitaire n’est pourtant pas la simplification.

le forfait a toujours été considéré par le politique comme un outil facile à utiliser de la maîtrise des dépenses alors que le système à l’acte est jugé inflationniste.

Qu’en est-il?

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Si on compare les dépenses en soins de santé des pays occidentaux en fonction du PIB, on constate qu’en 20 ans, la Belgique est passée de 8% à 11,5% et est passée du milieu du classement à un peloton de tête mais avec un PIB relativement bas.

Notre croissance est donc légèrement plus importante que les pays voisins qui fonctionnent avec des forfaits mais au prix de rationnement.

Il faut aussi remarquer que notre budget des soins de santé, contrairement à la France, est en équilibre et nullement menacé à court terme.

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Maîtrise des DépensesLa médecine à l’acte est-elle vraiment dénuée d’outils de

maîtrise des dépenses? Responsabilisation du patient : TM et limitation du TP Système d’accord :

Tarifaire Budgétaire (prestations – prescriptions) Mesures de correction

Profils et contrôle médical – maîtrise des volumes Limitation de la liberté de prescription de médicaments :

A priori – Chapitre IV A posteriori – Chapitre II Limitation à certains prescripteurs

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Soins de kinésithérapie par exemple Limitation des équipements lourds Limitation de service de pointes Limitation du nombre de lits, de la durée du séjour Promotion de l’hospitalisation de jour APDRG et remboursement Etc…

Un flirt avec le rationnement sans vraiment s’y résoudre.

Maîtrise des dépenses

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Quels avantages d’un système à l’acte ?

1. Le médecin est avant tout au service de son patient. Le patient est prioritaire par rapport à la Santé publique ou aux statistiques.

2. Le patient a le libre choix de son médecin, de son hôpital, peut en changer librement s’il à l’impression de ne plus recevoir les soins auxquels il estime avoir droit. Il demande un second avis librement. Le médecin lui consacre le temps nécessaire. Le médecin est disponible même en dehors des heures de bureau, éventuellement sans sa pratique privée.

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Quels avantages d’un système à l’acte ?

3. Le patient dispose en tout temps d’un accès aux soins de santé et à une médecine de proximité sans détour administratif ou gate keeping.

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Les forfaits sont-ils un outil plus efficace dans la maîtrise des dépenses ? Il est plus facile pour les responsables budgétaires de

fixer un chiffre de dépenses et d’être sûr qu’il sera respecté mais il n’est pas certain que pour un montant de dépenses équivalent, il aura le même résultat. Pq?

Si le médecin est inclus dans le forfait, son statut devient le plus inconfortable qui soit : Il n’est plus maître de son revenu comme un indépendant. Il n’a aucun des avantages du salarié. A la limite, il se paie avec ce qu’il n’a pas dépensé pour le

patient. Les intérêts de l’un deviennent conflictuels avec les intérêts de l’autre; le médecin ne peut plus jouer son rôle d’avocat des patients.

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Cela a d’ailleurs été bien mis en évidence par le forfait des

médicaments.

L’obligation de rester à l’intérieur du forfait entraîne automatiquement l’hésitation du médecin à prescrire un médicament plus cher mais dont le bénéfice potentiel pour le patient est peut-être supérieur à celui finalement choisi.

Et les choses ne peuvent que s’aggraver : les nouveaux médicaments plus chers s’intègrent dans un forfait qui n’augmente pas pour autant, deviennent-ils réellement un choix possible pour le prescripteur?

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Le système à l’acte engendre une motivation qui n’apparaît plus dans un système au forfait. Le souci de bien faire persiste bien entendu mais la disponibilité, l’acceptation de travailler en dehors des horaires régresse.

Le médecin accepte plus facilement une délégation des tâches (nurses, pharmaciens).

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Tous les systèmes forfaitaires entraînent du rationnement soit : Des quotas journaliers entraînent des files d’attente. L’utilisation des budgets amène à un épuisement prématuré. Le rationnement est organisé sur base de critères :

Age Comportement sain (absence de tabagisme, alcoolisme,…) Chance de guérison Valeur sociale

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Article du journal « Le Soir » du 30 août 1993

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Article du journal canadien « Le Soleil » 5 juillet 1997

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Article du journal « Le Figaro «  28-29 août 1993

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Article du journal « La Nouvelle Gazette » 26 août 1994

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Article du journal « Le Soir » 26 août 1994

Article du journal « Le Soir » 10 septembre 1993

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Article du magazine « Médecine & Hygiène » 26 avril 2000

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Article du journal « La Libre Belgique » 15 avril 1994

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Article du journal « le Journal du Médecin » 6 mars 1998

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Article du journal « Le Journal du Médecin » 21 novembre 1997

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Article du journal « La Libre Belgique » 7 février 2013

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Article du journal « Le Monde » 8 février 2013

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Article du journal « Le Journal du Médecin » décembre 1999

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Article du journal « Le Journal du Médecin » décembre 1999

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Article de M. Jean Yves NAU – 19 août 1993

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Article du magazine « Médecine & Hygiène » 5 juin 1996

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Article de « Gestion et Santé » - 7 octobre 1999

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Article du journal « Le Soir » 28 février 1990

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Forfait prospectif par pathologie

Est-il possible de corriger les défauts du forfait par cette méthode? C’est peu probable et les risques sont évidents :•Ecartement des patients dont le forfait risque d’être inférieur au coût.•Surestimation des cas (comme les infirmières en MRS).•L’estimation du forfait est toujours basée:

• sur le passé.• sur des statistiques auxquelles ne répond pas le

patient individuel.

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Et si les médecins reçoivent un honoraire pur ?

• Rien ne garantit qu’il n’y aura pas de prélèvement sur les honoraires purs.

• Si le gestionnaire ne doit plus négocier avec les médecins, ceux-ci n’auront plus rien à dire dans leur hôpital. La cogestion est un leurre.

• La médecine spécialisée extrahospitalière privée risque de devenir impossible

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Doit-on proposer une alternative ?

1. Rien n’interdit de négocier une simplification.

2. Le salariat pourrait être avantageux pour le médecin à condition qu’il tienne compte de :a. La longueur des études

b. La brièveté de la carrière

c. Le haut niveau de responsabilité

d. La grande disponibilité

e. Les horaires difficiles

f. La pénibilité du travail

Il ne sera plus coûteux pour l’hôpital (charges sociales,

ancienneté, etc..) . Il ne corrige pas les défauts du forfait pour le malade.

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3. Objectifs

Conserver une médecine humaine au service du patient. Éviter le rationnement sous quelle que forme que ce soit. Promouvoir la qualité qui passe par la satisfaction du patient.

Qu’importe la qualité si les soins ne sont pas disponibles. Conserver le pouvoir médical dans l’orientation des soins de son

établissement face au gestionnaire. Le spécialiste hospitalier doit conserver le droit et la possibilité

d’avoir une pratique privée extrahospitalière. Conserver des soins de proximité.

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MERCI A TOUS POUR VOTRE ATTENTION

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