Téléradiologie

La téléradiologie prend une place de plus en plus importante dans la pratique radiologique à travers le monde.De nombreux systèmes de téléradiologie fonctionnent actuellement en France. Cependant ces systèmes ne respectent pas toujours des spécifications minimales en terme de qualité et de sécurité.Cet espace présente :

– Un certain nombre de ces systèmes installés répondant à des problématiques différentes,

– Des recommandations techniques minimales établies par SFR 4i.

Les recommandations publiées en commun par le G4 (SFR, CERF, SRH et FNMR) et le CNOM, sont impérativement àrespecter et sont téléchargeables sur le site de la SFR.

Cet espace thématique fait écho à la séance :« La téléradiologie en France et autour du monde :

des expériences et recommandations »qui aura lieu le vendredi 24 octobre de 10 h 30 à 12 h - Salle 26.

Centre

Hospitalier

Henri

Mondor d'Aurillac

Ont participé à la conception de cet espace :

Vincent Hazebroucq

Joël Chabriais Yves Gandon

Réseau TELIF

Laurent Treluyer

Espace thématique proposé par

et

LA TELERADIOLOGIE EN MIDI-PYRENEESETAT DES LIEUX ET STRATEGIE

Auteurs : Pr Louis LARENG*, Dr Monique SAVOLDELLI*, Dr Christine LECLERCQ*, Mme Karine SEYMOUR*, Pr Francis JOFFRE**Travaux du GIP RTR Midi-Pyrénées*, du Service de Télémédecine* et des Services Radiologie** du CHU de Toulouse

1- Envoi des Images

2- Edition Fiche Suiveuse depuis une station dédiée oudepuis tout poste via un navigateur Web :- sélection du (des) examen(s)- sélection du (des) service(s) destinataire(s)- renseignement des données cliniques et

demande d’avis

4- Accès depuis une station dédiée de Téléradiologie, depuis tout poste viaun navigateur Web.Interprétation de l’examen.Evaluation de l’échange.

3- Envoi des Images vers établissement destinataire

5- Lecture de la réponse du médecinréférent.Evaluation de l’échange.

SI Télémédecine

Contexte

Descriptif de la solution de Téléradiologie

Partenaires industriels

Développement du SI Télémédecine suivant les spécifications du GIP RTR Midi-Pyrénées : EDS FranceServices DICOM et logiciel de visualisation : ETIAMRoutage des images : IPDiva

Besoins en terme de Téléradiologie

Région Midi-Pyrénées pionnière en Télémédecine développée au sein du GIP Réseau Télémédecine Régional Midi-Pyrénées dans une démarche pluridisciplinaireUn Code de bonne Conduite Ethique et Professionnelle établi au sein du Réseau La Télémédecine / Un nouveau mode de pratique médicale reconnu par la loi relative à l’Assurance Maladie du 13 août 2004 qui précise les aspects de responsabilité afférents

Dans un premier temps : permettre aux radiologues des établissements de la région, qui doivent assurer une compétence polyvalente optimale pour les différents types d’investigation, de bénéficier de l’expertise de leurs confrères au niveau territorial, spécialisés dans les différents domaines

Actuellement : face aux problèmes de démographie médicale en radiologie, permettre la mise en œuvre d’une « garde Téléradiologique »et une optimisation du temps médical au bénéfice des patients

Partenaires institutionnels

●●●●● ●●●●●● ●●●●●●●●●●, CH ●●●●●●●)

Pr ●●●● ●●●●●●●

●●●●● ●●●●●● ●●●●●●●●●●, CH ●●●●●●●)

Pr ●●●● ●●●●●●●

DURAND^Jacques, CT, 29/07/2008 17:00:14

Pr ●●●● ●●●●●●●

Embolisation sélective ou hypersélective d'une artère digestive, par voie artérielle transcutanée (EDSF005)

DURAND^Jacques, CT, 29/07/2008 17:00:14

Pr ●●●● ●●●●●●●

Embolisation sélective ou hypersélective d'une artère digestive, par voie artérielle transcutanée (EDSF005)

Rép

onse

Dem

ande

Inte

rven

ants

Donnéesstructurées

Etab. Privé

au service public

Etab. Public

Etab. Privé participant

Midi-PyrénéesU.C.S.A.

Foix

Cahors

Auch

Albi

Rodez

Réseau Télémédecine Régional - GIP RTR Midi-Pyrénées

St Céré

Lourdes

Luchon

ToulouseLannemezan

MazametLombez

St Gaudens

St-Girons

Lavaur Castres

St Affrique

Millau

Decazeville

Montauban

Moissac

GourdonFigeac

Saint Jean

Muret

Albi

Cornebarrieu

GaillacToulza

Condom

Colomiers

Saint Blancard

Barbazan

Carmaux

C.M.P. (Centre Médico Psy.)

57 établissements / 70 sites hospitaliers32 établissements de santé publics / 45 sites25 établissements de santé privés / 25 sites

Seysses

C.M.P.

U.C.S.A.

U.C.S.A.

U.C.S.A.

U.C.S.A.

Villefranche L.

Etablissements membres du Etablissements membres du RéseauRéseau

Salies

Espalion

FleuranceBondigoux

Nègrepelisse

Tarbes

Toulouse

Villefranche R.

CHLannemezan

U.C.S.A

Bagnères deBigorre

C.M.P.

Fronton

•Système d’Information Télémédecine :ØObjectif : assurer pour tout échange Télémédecine le renseignement d’un dossier médical portant d’une part les informations remplies par le médecin demandeur d’avis et d’autre part l’avis donné par le médecin sollicité en référence� Traçabilité des échanges et décisions médicales concertées prises au sein du Réseau Télémédecine Régional Midi-Pyrénées

•Composants spécifiques métiers intégrés :ØServeur DICOM d’imagesØOutils de visualisation d’imagesØEléments de sécurité permettant d’assurer le routage sécurisé des images entre les différents établissements et le site centralØSur chaque établissement : une station de Téléradiologie dédiée pour un confort de lecture adéquate

•Deux modes de visualisation d’images :ØVisualisation avancée avec des fonctionnalités telles que la synchronisation de séries, le MPRØVisualisation web : Permet de visualiser un examen depuis tout poste connecté à Internet

•Utilisation du réseau ASTER : Réseau haut-débit mis en place par le Conseil Régional de Midi-Pyrénées, accès SDSL de 2 mbps minimum pour chaque établissement

Sécurisation du réseau par le GIP RTR Midi-Pyrénées pour les échanges Télémédecine (VPN Télémédecine)

•Interopérabilité avec les SI d’établissements et réseaux de santé via la Plateforme Régionale eS@nté Midi-Pyrénées (développements en cours)

Dr XXXXX xxxxx

Dr XXXXX xxxxxxx

Dr XXXXX xxxxxxx

le 26/07/2008 à 10:30:02

Dr XXXXX xxxxxxx

Dr XXXXX xxxxxxx

Dr XXXXX xxxxxxx

Dr XXXXX xxxxx

Dr XXXX xxxx

26-07-2008 à 10:30:02

Dr XXXXX xxxxxx

Stratégie et perspectives

• Après une phase d’innovation, solution technique aujourd’hui mature• Des besoins fortement exprimés sur le terrain• Les enjeux actuels pour permettre le développement des usages :

– Organisation de la référence sur le plan régional en considérant les axes privilégiés de coopération de proximité au niveau territorial avec une inscription dans la politique de santé régionale – Mise en place d’une tarification adaptée

� La Téléradiologie : un atout pour contribuer à l’évolution de l’organisation du système de santé vers une mutualisation des compétences sur le plan territorial

Mise en place d’un service d’échangesd’images médicales en cancérologie

Laurent Tréluyer - DSIO, Claude Ruelle - Chef de projet, Théo Girinski - Chef du projet H10 IGR - Villejuif

• Mise en place d’un service sécurisé d’échanges d’images.• D'un point de vue technique, le besoin est de pouvoir effectuer des transferts DICOM et DICOM RT sécurisés bidirectionnels entre les sites.• Le service mis en place doit permettre le raccordement de l’ensemble des établissements de santé souhaitant bénéficier du service.

Un réseau national

• Améliorer le traitement du lymphome en permettant l’échange des examens d'imagerie PET-Scan• Le principe : un examen PET-Scan est réalisé systématiquement avant traitement par chimiothérapie puis un second examen est réalisé en

post-traitement depuis les centres régionaux.– Ces deux examens sont envoyés à l’IGR.– Des radiothérapeutes experts vont alors définir la dosimétrie à appliquer en radiothérapie, – Puis renvoyer l'information vers le site d'origine, voire éventuellement vers le site le plus proche du patient, permettant d'appliquer

la radiothérapie ainsi définie.

A l’appui d’un projet de recherche

H10 uniquement

Solution

Extension possible vers d’autres réseaux

Financement par l’ARC et par la FNCLCC

L’émetteur / récepteur DICOM d’établissement obtient :• Une adresse DICOM unique basée sur le n° de FINESS de l’établissement• Un certificat serveur GIP CPS

Lors de l’installation d’un site, l’annuaire est mis à jour par le SIB et téléchargé quotidiennement par chaque routeur SMN et l’administrateur local décide des destinations DICOM qu’il souhaite rendre accessibles aux utilisateurs

Solution mise en œuvreRIS PACS

Routeur SMN

Etablissement

Station de radiothérapie

Configuration établissements de soins

Objectifs

PACS

Module de réconciliation

Routeur SMN

CRLCC

PACS

Module de réconciliation

Routeur SMN

Curie

Inter

net

Liaison SDSL

haut - débit

Liaison SDSL

haut - débit

Routeur DICOM sécurisé

CRLCC Z -

PET Scan

Routeur DICOM sécurisé

CRLCC Y -

PET Scan

Routeur SMN

CRLCC X -

PACS

Module de réconciliation

Routeur SMN

IGR

SIB

Serveur de médiation

Configuration générale du réseau

1 – L’examen est envoyé d’une station DICOM vers le routeur SMN local

2 – Connecté en mode web sur le routeur SMN, l’utilisateur sélectionne le centre destinataire

3 – L’utilisateur accèdera à l’historique de l’examen pour vérifier que le transfert s’est passé correctement

Phase 1 : - Installation SIB : 15 juin 2007.- Les 6 premiers CRLCC installés le 15 juillet 2007.

Phase 2 : - 14 CRLCC installés de septembre 2007 à mai 2008.

Phase 3 : - Des établissements de l’Ile de France rejoignent le projet : l’Hôpital Foch,l’Hôpital Saint Joseph, l’Hôpital des Diaconesses (en cours), établissementsde l’AP-HP (en cours).

• Un fonctionnement satisfaisant avec excellente performance : la transmission d’un PET SCAN prend 10 minutes comprenant la manipulation et la transmission à l’autre établissements de soins.

• Plus de 250 dossiers échangés dans le cadre d’H10 sur une dizaine d’établissements.• Une utilisation du réseau pour un autre projet de recherche avec des images d’échographie.• Quelques utilisations dans le cadre de la transmission de dossiers patients hors protocole.

Un déploiement rapide

Une montée en charge progressive

ObjectifsMettre en place un réseau sécurisé « DICOM à DICOM » pour :-normaliser et simplifier le transfert d’images entre les structures-- remplacer un transfert point à point par un transfert « PACS à PACS » donnant un accès plus large aux images envoyées-- utiliser les stations DICOM existantes et non pas des stations dédiées-- pouvoir étendre l’accès (accès au domicile …)

Architecture techniqueRéseau intranet sécurisé permettant des échanges DICOM via:-Une passerelle DICOM-VPN SSL installée sur chaque site, émetteur ou récepteur, correspondant soit à un agent monodirectionnel (Dicom Valet – ETIAM), soit à un routeur bi-directionnel (SMN Router – ETIAM), intégré ou non dans un serveur de stockage d’images (STAR – ETIAM)-- Un réseau internet (Megalis) à haut débit interconnectant les hôpitaux bretons-- Un serveur de médiation (IPdiva) sur l’intranet sécurisépermettant les interconnexions entre les hôpitaux-- Un serveur de stockage des transactions (Carnac 2 – SIB) permettant également un accès des images sur un serveur web.

ConnexionsSites bretons connectés :

Une interconnexion avec le réseau des Centres de Recherche et de Lutte Contre le Cancer permet en particulier des échanges avec le CRLCC de Rennes. Des essais d’interconnexion avec d’autres réseaux régionaux sont en cours (Pays de Loire …)

Transferts Demandes d’expertise vers Rennes pour la neurochirurgie, la radiologie, la cardiologie …

Site émetteur Examens envoyéspendant le 1er semestre 2008

Vitré 82

Ploermel 61

Saint-Brieuc 180

Fougères 167

Redon 142

Dinan 86

Saint-Malo 211

Lorient 118

Vannes 183

Pontivy 105

Guingamp 15

Flux semestriel

124 238

390

734

1350

2006-1 2006-2 2007-1 2007-2 2008-1

Il faut y ajouter d’autres flux non dirigés vers Rennes, en particulier des transferts pour télédiagnostic de Paimpol vers Saint-Brieuc. De même l’ouverture du site de Brest entrainera une augmentation des échanges dans les prochains semestres.

En pratiqueUn site émetteur voit ses destinataires comme des stations DICOM. Un accusé de réception est envoyé par e-mail à la fin du transfert. Le médecin destinataire contacté par téléphone peut directement regarder les images arrivées dans un espace non-réconcilié de son PACS.

ContexteStructuration du réseau de télé-imagerie de Bretagne pilotée par l’ARH Bretagne via le COTER « Téléimagerie et Archivage » (d.penhouet@arh-bretagne.fr) et spécifiquement par la création du GCS « Réseau Télésanté Bretagne »avec un responsable administratif (viviane.piedcoq@chu-rennes.fr), technique (didier.bonnet@ch-stbrieuc.fr) et scientifique (yves.gandon@chu-rennes.fr).

Au totalLa solution mise en œuvre nous a permis de simplifier et de favoriser les transferts d’images. Le remplacement du point àpoint par du PACS à PACS a ouvert le champ d’application permettant par exemple un dialogue avec tous les médecins du CHU de Rennes. Les étapes suivantes concernent la formalisation des conventions, une information plus large à tous les utilisateurs potentiels, l’extension des échanges bidirectionnels, l’augmentation des connexions avec les réseaux régionaux voisins (Pays de Loire mais aussi Basse-Normandie).

Des hôpitaux bretons en réseau de télé-expertiseY. Gandon (Hôpital de Pontchaillou – CHU Rennes)

1

TELIF Réseau de télémédecine pour la prise en charge des urgences neurochirurgicales

en Ile-de-France 14 ans de pratique en routine

52 Sites envoient des demandes d’avis vers un des 7 sites de Grande Garde de neurochirurgie

• 24 sites AP-HP

• 23 sites en Ile-de-France hors AP-HP

• 5 sites hors Ile-de-France

• Plus de 4000 télé-expertises en 2007, dont 242 réalisées en moyenne par an et par service de grande garde de neurochirurgie en plus de la prise en charge classique des patients.

Mis en place en 1994, le réseau fonctionne maintenant en routine et s’étend sur l’Ile-de-France

Auteurs : Réseau TELIFFrance Woimant - Lariboisière AP-HP

Agnès Chabouis - AP-HP

Il est temps de reconnaître et de valoriser cette activité de télé-expertise réalisée en routine dans de nombreuses régions.

Plus de 4 000 patients pris en charge par TELIF en 2007

Réseau de téléradiologie du CantalJoël Chabriais, Mahmoud Muheish, Marc Salavert, François Dorcier

Centre Hospitalier Henri Mondor d’Aurillac - AurillacCentre

Hospitalier

Henri

Mondor d'Aurillac

Le Cantal est un département enclavé présentant un déficit de radiologues titulaires puisque l’Hôpital d’Aurillac dispose de 3 radiologues pour 5 postes, l’Hôpital de St Flour qui dispose de 3 postes n’a aucun titulaire et l’hôpital de Mauriac ne dispose que d’un radiologue mi-temps.Dans le même temps les services d’imagerie connaissent une pression croissante avec une explosion de la demande en particulier en provenance des services d’accueil des urgences.La situation est devenue intenable pour les quelques radiologues présents qui multipliaient les déplacements en période d’astreinte, enchaînant avec des journées très chargées.Ainsi est née l’idée d’un réseau de téléradiologie permettant de transmettre les images des examens au domicile du radiologue d’astreinte limitant les déplacements aux échographies et aux cas où il juge sa présence sur place nécessaire.

Contexte

Infrastructure réseau :– Flux sortant de l’hôpital en SDSL 2 Mo/s.– Flux entrant chez le radiologue : ADSL 4 ou 8 Mo/s.

Système de téléradiologie :– Serveur/routeur STaR de la société ETIAM, gestionnaire de prise de garde OnCall de la Société ETIAM intégrant le système de sécurisation IPdiva.– PC avec DICOM Lite Box d’ETIAM ou iMac 20 ou 24" avec OsiriX, chez les radiologues. Sur les deux plateformes, le logiciel OnCall d’ETIAM qui gère la prise de garde est installé.

La solution retenue

Principes de base retenusPour la mise en place du réseau un certain nombre de principes ont été posés :

– Le radiologue d’astreinte doit disposer chez lui d’outils équivalents à ceux dont ils peut disposer à l’hôpital, solution totalement DICOM.– Aucune complexité ne doit être ajoutée au travail du manipulateur de garde, cela exclut toute solution passant par une station dédiée.– Le système doit gérer le radiologue d’astreinte, sans intervention du manipulateur.– La sécurité du réseau et des données doit être maximale.– La vitesse de transmission doit permettre la transmission d’un examen en coupes de 5 mm en 2 ou 3 mn et des séries en coupes fines en une dizaine de minutes.– Le retour du compte rendu doit être assuré.

La solution IPdiva est basée sur deux éléments qui permettent d’établir le tunnel sécurisé à travers internet et garantissant la sécurité :

– Un serveur de médiation et une DMZ (DeMilitarized Zone ou bac à sable en français).– Une passerelle à l’entrée/sortie de chaque structure (hôpital, radiologue) participant au réseau.

Toutes les communications concernant la téléradiologie (transfert DICOM, transactions web) sont routées avec un chiffrage fort entre deux passerelles via le serveur de médiation.

Quelques mots sur la sécurité

Serveur de médiation

déchiffrement / chiffrement

ApplicationDICOM

Passerelle

ApplicationDICOM

Réseau DICOM

Passerelle

Réseau local de l'établissement principal(Aurillac)

DMZ du Syndicat Inter-hospitalier du Limousin (SIL)

Domicile du radiologue de garde

Canal https

Prise d’astreinteLorsqu’un radiologue prend une astreinte, il lance le logiciel OnCall, qui lui permet :

– d’activer la passerelle IPdiva si celle-ci n’est pas active,– de s’authentifier,– de signaler au serveur STaR qu’il prend l’astreinte.

OnCall lui permet également de connaître d’un coup d’œil l’état de la connexion.

Organisation et fonctionnement

Demande d’examenLorsqu’un médecin de garde a besoin d’un examen d’imagerie :

– Il appelle le radiologue d’astreinte.– Le médecin et le radiologue se mettent d’accord sur le type d’examen à réaliser.– Le radiologue décide s’il doit ou non se déplacer.– Le radiologue de garde appelle le manipulateur de garde et lui donne les consignes pour la réalisation de

l’examen.

Pas de connexion Pas de connexion sséécuriscuriséée e éétablietablie

Connexion sécurisée établieConnexion sConnexion séécuriscuriséée e éétablietablie

La connexion a La connexion a ééttééinterrompueinterrompue

Réalisation de l’examenLorsque le manipulateur a réalisé les premières séries, selon les consignes du radiologue, il les lui expédie. Pour ce faire :

– Il ouvre simplement le dialogue d’envoi DIOCM sur sa modalité,– Il sélectionne « Radiologue d’astreinte » et envoie l’examen,– Il n’a pas à se soucier de savoir qui est le radiologue devant recevoir l’examen, c’est le serveur/routeur qui s’en charge.– Il rappelle le radiologue pour avoir ses consignes quant à la suite de l’examen.

Si un examen nécessite une injection de contraste, elle se fait sur instructions du radiologue et la présence médicale de sécurité pendant l’injection est assurée par le médecin demandeur.À tout moment le manipulateur peut surveiller sur son écran d’accès au SIR, l’état de la connexion et des transferts par l’intermédiaire d’un client web (cet écran est également accessible par le radiologue d’astreinte, chez lui).

Organisation (suite)

Compte renduLe radiologue ayant déclaré l’examen terminé, il peut l’interpréter sur son ordinateur.

– Il réalise un compte rendu au format Word.– S’il a réalisé des reconstructions, des traitements, des mesures… il peut enregistrer toutes les images qu’il souhaite dans un format bureautique et les insérer dans son compte

rendu.– Il peut également enregistrer les images résultantes en format DICOM et les renvoyer au serveur STaR qui pourra lorsqu’un PACS sera installé les injecter dans le PACS avec le

reste de l’examen.– Il envoie le compte rendu sur STaR. Au besoin, si le degré d’urgence le nécessite, il peut en plus rappeler le demandeur pour lui communiquer oralement les résultats.

Sélection du demandeur

Sélection du compte rendu

Le clinicien a accès au compte rendu via l’intranet de l’établissement, après authentification. Il peut le visualiser à l’écran et/ou l’imprimer.Le lendemain, les secrétaires du service de radiologie ont accès à tous les comptes rendus réalisés durant l’astreinte et peuvent l’intégrer dans le SIR par copier/coller. L’accès peut se faire soit via l’intranet, soit via le client de consultation de STaR.

Ce système a apporté beaucoup à une équipe au bord de l’asphyxie. Il ne fonctionne que grâce à des procédures établies par la communauté médicales et approuvées en CME. Ces procédures ont prévu l’information du patient par le médecin demandeur qu’une installation de téléradiologie allait être utilisée.Parmi les manques figurent :

– L’absence de la gestion de la demande, ceci est envisagé avec l’introduction d’un gestionnaire de demandes électroniques en même temps que le PACS.– L’absence d’intégration automatique du compte rendu dans le SIR, mais le notre ne supporte pas cette possibilité et son développement est apparu d’un coût excessif.

Discussion

Se discute également la possibilité, et l’intérêt d’associer un canal vidéo exploitant les webcams intégrées à certains ordinateurs ou externes. Cependant, la solution n’est pas simple, en particulier eu égard à la question de la bande passante.La mutualisation des astreintes sur le Cantal n’a cependant pu être mise en place, l’Hôpital de St-Flour n’ayant toujours pas trouvé de titulaire et celui d’Aurillac en ayant perdu un. L’infrastructure mise en place est cependant parfois utilisée pour des demandes d’avis des urgentistes de St-Flour auprès des radiologues d’Aurillac.

Le serveur STaR dispose d’un client Web permettant la consultation des images DICOM en mode Web depuis n’importe quel navigateur.Autres fonctionnalités

Le serveur STaR étant un serveur DICOM, il permet la consultation en « Query & Retrieve », même si on n’est pas d’astreinte à partir du moment où l’utilisateur est authentifiépar la passerelle, ceci permet de faciliter les demandes d’avis.

La téléradiologie reste quantitativement l’une des premières applications de la télémédecine dans le monde. La numérisation de nos examens et l’informatisation croissante de nos appareillages expliquent facilement cet intense développement, malgré l’induction de certaines modifications des pratiques, qui soulèvent encore de nombreuses interrogations et réticences.

La téléradiologie se diversifie ; initialement surtout utilisée pour permettre :- La prise d’astreintes radiologiques à domicile ou la mutualisation de la permanence radiologique par regroupement des

ressources humaines de plusieurs structures, au sein d’une même région ou d’un même organisme, (tel le système de santé des Vétérans US), avec relecture par la suite sur place des examens par les radiologistes locaux signataires des CR.

- La télé-expertise radiologique (échange d’avis entre médecins radiologues), tels les nombreux programmes d’urgences neuro-radiologique et neurochirurgicales français.

Désormais, elle propose également, par exemple :- Des solutions innovantes pour l’organisation et l’exploitation scientifique du dépistage radiologique du cancer du sein et la gestion

des doubles lectures des mammographies numériques ;- Des moyens commodes et économiquement viables de coopération caritative Nord-Sud entre des radiologues œuvrant dans les

pays occidentaux et des centres médicaux de pays en voie de développement insuffisamment pourvus en compétences radiologiques locales ;par ex. : www.teleradiologie-sans-frontieres.org

- Une alternative complète et technologiquement crédible à l’interprétation locale des examens, soit pour des dépannages ponctuels nocturnes ou diurnes, soit aussi par économie, pour la lecture courante quotidienne des examens d’imagerie les plus habituels, interprétés par des téléradiologues off-shore vivant et travaillant dans des pays à démographie favorable et qui rémunèrent moins bien que sur place.

La téléradiologie ouvre donc ainsi l’imagerie médicale au marché mondial.Les entreprises - souvent ouvertement commerciales - qui proposent ces activités internationales, sinon

intercontinentales se multiplient, soulevant d’importantes questions juridiques, p.ex., en termes :- De la garantie de confidentialité et du respect des lois ‘Informatiques et libertés’ et équivalentes européennes ou internationales,

par ex. le Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) des USA… ; - Du droit d’exercice de la médecine et/ou de la spécialité d’imagerie médicale (sonographers…) ;- Des financements de ces activités et leur prise en charge par les systèmes publics ou privés d’assurance maladie;- De la responsabilité médicale en cas d’erreur diagnostique ou d’insuffisante qualité d’un acte réalisé par un technicien

manipulateur sans contrôle effectif d’un médecin ;- Du droit à appliquer et du choix des tribunaux compétents, ce qui se traduit par la question, faussement cocasse, du lieu juridique

d’un acte de téléradiologie : là où exerce le médecin et où il a obtenu le droit d’exercer, ou bien là où se trouve le patient demandeur pour lui faciliter les démarches ou encore le lieu du siège social de l’entreprise, astucieusement établie dans un paradis fiscal et juridique…

- Et surtout des aspects déontologiques de cette dérive commerciale de la médecine et de l’imagerie.

Plusieurs sociétés savantes, collèges professionnels et associations médicales de divers pays s’interrogent donc de plus en plus activement sur les conséquences et les risques de cette délocalisation/mondialisation de la radiologie -imagerie médicale et donc sur la définition précise du rôle du radiologue envers le patient et ses confrères cliniciens demandeurs d’examens d’imagerie : médecin spécialiste consultant à part entière, ou ‘simple prestataire de service’ ? Lorsque le manque de radiologues localement disponibles pourrait inciter à cette « téléradiologie low-cost », certains préfèrent envisager de former et d’habiliter leurs manipulateurs à interpréter, sous leur responsabilité et surveillance, les examens d’imagerie les plus courants.

Actualités 2008 de la téléradiologiedans le monde

Vincent Hazebroucq, Paris - Université Paris Descartes et AP-HP

Pour en savoir plus :The “Dis-location” of U.S. Medicine : The Implications of Medical Outsourcing,

Robert M. Wachter, New Engl J Med, février 2006, 354 (7); pp. 661-665 ;Referring Physicians’ Attitudes : Toward International Interpretation of Teleradiology Images,

Neil Lester & coll., Am J Roentgenol, janvier 2007; 188 : W1–W8, article publié exclusivement sur le site internet du journal ;The Age of teleradiology, Robert Steinbrook, New Engl J Med, Juillet 2007, n°357, pp.: 5-7;Le Guide des bonnes pratiques professionnelles pour la téléradiologie, rendu public en 2007 par le Conseil professionnel

de la Radiologie française (‘G4 radiologique’) et le Conseil national de l’Ordre des médecins, mis en ligne sur les sitesinternet du CNOM, de la SFR, de la FNMR et du SRH ;Outsourcing and Teleradiology: Potential Benefits, Risks and solutions from a UK/European Perspective,

Adrian K. Dixon & Richard FitzGerald, J Am Coll Radiol (USA), janvier 2008, 5 (n°1): pp. 12-18 ;Clinical Teleradiology, the purpose of Principles, Lizbeth M Kenny and Lawrence S Lau, Med J Australia, février 2008,

188 (n°4), pp.: 197-198 ;Ainsi que : www.hazebroucq.net

TéléradiologieQuelques considérations techniques

Joël ChabriaisCentre Hospitalier Henri Mondor d’Aurillac - Aurillac

Sur le plan technique, plusieurs aspects sont à envisager : le réseau, la sécurité, la demande, la qualité de la visualisation des images, le retour du compte rendu.

1. Nous supposons que les pré requis organisationnels définis dans le « Guide pour le bon usage professionnel et déontologique de la téléradiologie » publié en commun par le G4 et le CNOM sont satisfaits. Ce document peut être téléchargé sur le site de la SFR :

http://www.sfrnet.org/SFR/teleradiologieg4cnom.pdf2. Nous n’aborderons ici que les problématiques du télédiagnostic et de la téléexpertise qui présentent des spécifications

techniques quasi identiques.3. Les technologies de l’information et des communications (TIC) évoluent rapidement : ce qui était vrai hier ne l’est plus

aujourd’hui et ce qui est vrai aujourd’hui ne le sera plus demain! Ces recommandations sont basées sur les technologies d’aujourd’hui.

Avertissements

Considérations techniques

Centre

Hospitalier

Henri

Mondor d'Aurillac

Le réseau

Trois grands types d’architecture réseau sont envisageables :– La mise en place de stations dédiées de télémédecine, communiquant entre elles deux à deux sur un réseau fermé : c’est l’exemple des réseaux

de neuro-chirurgie. Ils utilisent souvent les réseaux RNIS. L’avantage de cette solution est la sécurité intrinsèque, par contre elle a l’inconvénient du coût à l’utilisation (abonnement réseau, manipulations) ce d’autant plus que des débits élevés sont recherchés.

– La mise en place d’un serveur PACS central sur réseau ouvert : adapté aux communautés partageant fréquemment les données patient, elle s’appuie sur Internet avec VPN, le serveur sécurisant les accès. Permettant de bien gérer les flux de travail (workflow) et la traçabilité, elle est peu adaptée aux échanges au delà de la communauté fermée. Dans le cas du choix d’une solution de ce type, il faut vérifier que les fonctions d’envoi et de réception des images sont pilotables à partir des stations de radiologie internes à l’établissement.

– La mise en place d’un maillage d’échange d’images entre les établissements, sur réseau ouvert. C’est clairement vers cette solution que l’on doit évoluer, en se basant sur l’utilisation d’Internet et sans limiter le choix de l’opérateur télécom, en prenant en compte à la fois l’interopérabilité et la sécurité

Pour que l’application soit viable, un réseau un débit suffisant doit être utilisé :– Les réseaux RNIS utilisent des accès de base offrant deux fois 64 Kbits/s (attention au facteur 8 : cela correspond au total à 16 Ko/s), plusieurs

accès de base peuvent être juxtaposés pour augmenter le débit, mais le coût augmente d’autant.

– Aujourd’hui, les réseaux SDSL et ADSL sont largement diffusés à travers le territoire et permettent d’atteindre des débits suffisants pour transférer l’examen d’une région anatomique en coupes de 5 mm en moins de 5 minutes et les coupes millimétriques correspondantes en une dizaine de minutes. Deux aspects sont à considérer : le débit montant de l’établissement vers le réseau et le débit descendant vers le poste du radiologue :

• L’ADSL est une technologie asymétrique (le A signifie « Asymetric ») donnant un bon débit dans le sens du téléchargement (les offres s’étalant aujourd’hui entre 2 et 16 Mo/s). Par contre, l’envoi de données vers le réseau peut être très lent et atteint dans le meilleur des cas 512 Ko/s. Il faut donc disposer d’une liaison de type SDSL (S pour « Symetric »), ou équivalent, au sortir de l’établissement ; ce type de liaison est actuellement disponible en 1 ou 2 Mo/s.

• Le débit descendant vers le poste du radiologue ne pose aucun problème. Les débits affichés par les fournisseurs d’accès étant des débits de crête rarement atteints (les débits sont plus stables en SDSL qu’en ADSL), il faut idéalement envisager un abonnement ADSL correspondant entre 2 et 4 fois le débit sortant de l’établissement (par exemple, si les examens sont émis via un SDSL 2 Mo/s, le radiologue doit avoir une liaison ADSL entre 4 et 8 Mo/s)

– Finalement, le RNIS qui eut son heure de gloire et fut utilisé aux débuts de la téléradiologie est maintenant complètement dépassé et très coûteux par rapport aux solutions SDSL/ADSL, surtout si on juxtapose plusieurs accès de base pour augmenter les débits.

Le réseau

Trois grands types d’architecture réseau sont envisageables :– La mise en place de stations dédiées de télémédecine, communiquant entre elles deux à deux sur un réseau fermé : c’est l’exemple des réseaux

de neuro-chirurgie. Ils utilisent souvent les réseaux RNIS. L’avantage de cette solution est la sécurité intrinsèque, par contre elle a l’inconvénient du coût à l’utilisation (abonnement réseau, manipulations) ce d’autant plus que des débits élevés sont recherchés.

– La mise en place d’un serveur PACS central sur réseau ouvert : adapté aux communautés partageant fréquemment les données patient, elle s’appuie sur Internet avec VPN, le serveur sécurisant les accès. Permettant de bien gérer les flux de travail (workflow) et la traçabilité, elle est peu adaptée aux échanges au delà de la communauté fermée. Dans le cas du choix d’une solution de ce type, il faut vérifier que les fonctions d’envoi et de réception des images sont pilotables à partir des stations de radiologie internes à l’établissement.

– La mise en place d’un maillage d’échange d’images entre les établissements, sur réseau ouvert. C’est clairement vers cette solution que l’on doit évoluer, en se basant sur l’utilisation d’Internet et sans limiter le choix de l’opérateur télécom, en prenant en compte à la fois l’interopérabilité et la sécurité

Pour que l’application soit viable, un réseau un débit suffisant doit être utilisé :– Les réseaux RNIS utilisent des accès de base offrant deux fois 64 Kbits/s (attention au facteur 8 : cela correspond au total à 16 Ko/s), plusieurs

accès de base peuvent être juxtaposés pour augmenter le débit, mais le coût augmente d’autant.

– Aujourd’hui, les réseaux SDSL et ADSL sont largement diffusés à travers le territoire et permettent d’atteindre des débits suffisants pour transférer l’examen d’une région anatomique en coupes de 5 mm en moins de 5 minutes et les coupes millimétriques correspondantes en une dizaine de minutes. Deux aspects sont à considérer : le débit montant de l’établissement vers le réseau et le débit descendant vers le poste du radiologue :

• L’ADSL est une technologie asymétrique (le A signifie « Asymetric ») donnant un bon débit dans le sens du téléchargement (les offres s’étalant aujourd’hui entre 2 et 16 Mo/s). Par contre, l’envoi de données vers le réseau peut être très lent et atteint dans le meilleur des cas 512 Ko/s. Il faut donc disposer d’une liaison de type SDSL (S pour « Symetric »), ou équivalent, au sortir de l’établissement ; ce type de liaison est actuellement disponible en 1 ou 2 Mo/s.

• Le débit descendant vers le poste du radiologue ne pose aucun problème. Les débits affichés par les fournisseurs d’accès étant des débits de crête rarement atteints (les débits sont plus stables en SDSL qu’en ADSL), il faut idéalement envisager un abonnement ADSL correspondant entre 2 et 4 fois le débit sortant de l’établissement (par exemple, si les examens sont émis via un SDSL 2 Mo/s, le radiologue doit avoir une liaison ADSL entre 4 et 8 Mo/s)

– Finalement, le RNIS qui eut son heure de gloire et fut utilisé aux débuts de la téléradiologie est maintenant complètement dépassé et très coûteux par rapport aux solutions SDSL/ADSL, surtout si on juxtapose plusieurs accès de base pour augmenter les débits.

La sécurité

Si le choix se porte sur le réseau ouvert (cas de toutes les solutions « Web », entre autres), cet élément essentiel pour la télémédecine est malheureusement souvent négligé. Il ne faut pas oublier que les examens d’imagerie sont des données de santé personnelles qui sont parmi les plus protégées par la loi et le contrôle de leur utilisation et transmission est du ressort de la CNIL.

En aucun cas ces données ne peuvent êre transmises « en clair » à travers Internet et une infrastructure sécurisée basée sur un cryptage robuste doit être mise en place.

La solution la plus répandue est de type « VPN » (Virtual Private Network ou Réseau Virtuel Privé). Par ailleurs le système de sécurité doit être capable d’authentifier avec certitude l’utilisateur distant.Nous attirons l’attention sur le fait que les clients web proposés avec la plupart des PACS ne fournissent pas cette architecture de réseau sécurisé, les industriels estimant qu’il revient à l’utilisateur de mettre en place de lui-même cette infrastructure. L’utilisation sans précaution de ces fonctions vous mettra donc en situation de grave défaut vis à vis de la loi et de la CNIL.

Au delà de ces aspects de confidentialité, la solution retenue doit prendre en compte la notion de responsabilité, avec l’identification claire du demandeur et de l’expert d’une part, et de la traçabilité d’autre part. Et naturellement de la fiabilitédes transferts (vérification d’intégrité et reprise partielle en cas d’échec de transmission).

Les radiologues utilisant la téléradiologie doivent de plus suivre de près les évolutions réglementaires, qui se basent et se baseront de plus en plus sur les cartes CPS et Vitale.

La sécurité

Si le choix se porte sur le réseau ouvert (cas de toutes les solutions « Web », entre autres), cet élément essentiel pour la télémédecine est malheureusement souvent négligé. Il ne faut pas oublier que les examens d’imagerie sont des données de santé personnelles qui sont parmi les plus protégées par la loi et le contrôle de leur utilisation et transmission est du ressort de la CNIL.

En aucun cas ces données ne peuvent êre transmises « en clair » à travers Internet et une infrastructure sécurisée basée sur un cryptage robuste doit être mise en place.

La solution la plus répandue est de type « VPN » (Virtual Private Network ou Réseau Virtuel Privé). Par ailleurs le système de sécurité doit être capable d’authentifier avec certitude l’utilisateur distant.Nous attirons l’attention sur le fait que les clients web proposés avec la plupart des PACS ne fournissent pas cette architecture de réseau sécurisé, les industriels estimant qu’il revient à l’utilisateur de mettre en place de lui-même cette infrastructure. L’utilisation sans précaution de ces fonctions vous mettra donc en situation de grave défaut vis à vis de la loi et de la CNIL.

Au delà de ces aspects de confidentialité, la solution retenue doit prendre en compte la notion de responsabilité, avec l’identification claire du demandeur et de l’expert d’une part, et de la traçabilité d’autre part. Et naturellement de la fiabilitédes transferts (vérification d’intégrité et reprise partielle en cas d’échec de transmission).

Les radiologues utilisant la téléradiologie doivent de plus suivre de près les évolutions réglementaires, qui se basent et se baseront de plus en plus sur les cartes CPS et Vitale.

La demande

Selon les recommandations G4/CNOM, un échange entre le demandeur et le radiologue doit impérativement avoir lieu avant la réalisation de l’acte. Cet échange peut être oral, l’idéal étant cependant un échange écrit, mais le plus souvent les installations actuelles ne permettent de diffuser vers le radiologue la demande faite dans le gestionnaire de demande du SIR ou du SIH. Si un moyen de transmettre une demande écrite vers le radiologue existe, ceci doit se faire par le canal sécurisé mis en place. Deux possibilités sont envisageables à court/moyen terme :

– Un envoi par le web d’une demande générée dans le gestionnaire de demande, c’est l’idéal car permet de conserver une gestion complète du workflow. Ceci nécessite de pouvoir mettre un client du gestionnaire de demande chez le radiologue.

– L’envoi d’un DICOM SR, mais aucun outil de demande d’examen à disposition ne gèrera un tel DICOM SR, le système de téléradiologie peut alors récupérer la demande et l’encapsuler dans un DICOM SR pour l’envoyer au radiologue par le VPN.

Cette question n’étant pas encore définitivement réglée sur le plan technique, les radiologues utilisant la téléradiologiedoivent surveiller cet aspect pour se mettre en conformité dès que les outils adéquats seront disponibles.

La demande

Selon les recommandations G4/CNOM, un échange entre le demandeur et le radiologue doit impérativement avoir lieu avant la réalisation de l’acte. Cet échange peut être oral, l’idéal étant cependant un échange écrit, mais le plus souvent les installations actuelles ne permettent de diffuser vers le radiologue la demande faite dans le gestionnaire de demande du SIR ou du SIH. Si un moyen de transmettre une demande écrite vers le radiologue existe, ceci doit se faire par le canal sécurisé mis en place. Deux possibilités sont envisageables à court/moyen terme :

– Un envoi par le web d’une demande générée dans le gestionnaire de demande, c’est l’idéal car permet de conserver une gestion complète du workflow. Ceci nécessite de pouvoir mettre un client du gestionnaire de demande chez le radiologue.

– L’envoi d’un DICOM SR, mais aucun outil de demande d’examen à disposition ne gèrera un tel DICOM SR, le système de téléradiologie peut alors récupérer la demande et l’encapsuler dans un DICOM SR pour l’envoyer au radiologue par le VPN.

Cette question n’étant pas encore définitivement réglée sur le plan technique, les radiologues utilisant la téléradiologiedoivent surveiller cet aspect pour se mettre en conformité dès que les outils adéquats seront disponibles.

La qualité de visualisation des images

Un radiologue interprétant des examens dans le cadre de la téléexpertise ou du télédiagnostic doit pouvoir travailler dans des conditions équivalentes à celles dont il disposerait dans son service. Cela signifie qu’il doit disposer à distance :

– D’un ordinateur avec un processeur suffisamment puissant pour afficher les images rapidement (en 2008, la plupart des processeurs en sont capables à partir de la moyenne gamme), mais surtout équipé d’une quantité de mémoire vive plus importante que ce qui est proposé en standard sur la plupart des configurations (de 2 à 8 Go, en fonction de la quantité d’images que l’on sera amené à manipuler simultanément). Il faut savoir que certaines technologies de type « serveur 3D » peuvent permettre de s’affranchir de la configuration matérielle, mais elles sont encore peu répandues.

– D’un écran de taille et définition suffisantes (17" minimum, idéalement 20 ou 24" pour les applications scanner et IRM, la radiologie de projection nécessite des écrans de qualité supérieure, en particulier pour la gestion du contraste des images). Dans la littérature internationale, il est préconisé :• Pour les images de type TDM, IRM, échographie, fluoroscopie numérique et médecine nucléaire la définition de l’écran de type VGA peut

suffire, quoique limite. Le ratio de luminance min/Max doit être d’au moins 50.• Pour les images radiographiques un écran de 2 méga pixels avec une profondeur de 12 bits est le plus souvent recommandé.• L’image mammographique est encore plus exigeante et nécessite un écran 5 méga pixels à ratio de luminance élevé avec un niveau

minimum bas 0,5 cd/m2 et une luminance maximale comprise entre 250 et 450 cd/m2. Cependant, en France, la mammographie est actuellement peu ou pas concernée par la téléradiologie, la prise en compte de la mammographie numérique dans le dépistage devrait changer cela.

– Cependant il ne faut pas oublier que la qualité de l’affichage ne dépend pas uniquement de la qualité de l’écran mais est aussi fonction des qualité de la carte graphique de l’ordinateur. Ses performances doivent donc être en adéquation avec celles de l’écran. Un des points importants à prendre en compte est la profondeur de codage que la carte est capable de supporter car d’elle dépend la largeur de l’échelle de gris pouvant être gérée par la carte. Si dans certains cas une profondeur de 8 bits (256 niveaux) peut suffire, dans une grande majorité des cas une profondeur de 12 bits (4096 niveaux) minimum est hautement souhaitable.

– D’un logiciel d’interprétation permettant au minimum de réaliser toutes les opérations de base : fenêtrage, zoom, mesure de distance et de densité/signal, mais aussi, si cela est nécessaire au diagnostic, du MPR ou du MIP. Il est certain que d’autres possibilités de post-traitement sont envisageables en fonction de l’application clinique, en particulier la visualisation 3D, cette liste n’étant pas limitative.

– De la possibilité de visualiser tout ou partie des images dans leur forme originale, non dégradée par une quelconque forme de compression.

Ceci implique que, quels que soient les protocoles de sécurisation et compression utilisés, les images soient restituées au radiologue dans leur format d’origine, le plus souvent DICOM avec, dans ce cas, conservation de toutes les informations contenues dans les en-têtes des objets DICOM, indispensables pour réaliser des mesures et la plupart des post traitements. La réalisation de MPR et MIP nécessite la transmission des coupes fines, donc d’un gros volume de données expliquant les besoins en bande passante du réseau, en puissance et mémoire de l’ordinateur.

La qualité de visualisation des images

Un radiologue interprétant des examens dans le cadre de la téléexpertise ou du télédiagnostic doit pouvoir travailler dans des conditions équivalentes à celles dont il disposerait dans son service. Cela signifie qu’il doit disposer à distance :

– D’un ordinateur avec un processeur suffisamment puissant pour afficher les images rapidement (en 2008, la plupart des processeurs en sont capables à partir de la moyenne gamme), mais surtout équipé d’une quantité de mémoire vive plus importante que ce qui est proposé en standard sur la plupart des configurations (de 2 à 8 Go, en fonction de la quantité d’images que l’on sera amené à manipuler simultanément). Il faut savoir que certaines technologies de type « serveur 3D » peuvent permettre de s’affranchir de la configuration matérielle, mais elles sont encore peu répandues.

– D’un écran de taille et définition suffisantes (17" minimum, idéalement 20 ou 24" pour les applications scanner et IRM, la radiologie de projection nécessite des écrans de qualité supérieure, en particulier pour la gestion du contraste des images). Dans la littérature internationale, il est préconisé :• Pour les images de type TDM, IRM, échographie, fluoroscopie numérique et médecine nucléaire la définition de l’écran de type VGA peut

suffire, quoique limite. Le ratio de luminance min/Max doit être d’au moins 50.• Pour les images radiographiques un écran de 2 méga pixels avec une profondeur de 12 bits est le plus souvent recommandé.• L’image mammographique est encore plus exigeante et nécessite un écran 5 méga pixels à ratio de luminance élevé avec un niveau

minimum bas 0,5 cd/m2 et une luminance maximale comprise entre 250 et 450 cd/m2. Cependant, en France, la mammographie est actuellement peu ou pas concernée par la téléradiologie, la prise en compte de la mammographie numérique dans le dépistage devrait changer cela.

– Cependant il ne faut pas oublier que la qualité de l’affichage ne dépend pas uniquement de la qualité de l’écran mais est aussi fonction des qualité de la carte graphique de l’ordinateur. Ses performances doivent donc être en adéquation avec celles de l’écran. Un des points importants à prendre en compte est la profondeur de codage que la carte est capable de supporter car d’elle dépend la largeur de l’échelle de gris pouvant être gérée par la carte. Si dans certains cas une profondeur de 8 bits (256 niveaux) peut suffire, dans une grande majorité des cas une profondeur de 12 bits (4096 niveaux) minimum est hautement souhaitable.

– D’un logiciel d’interprétation permettant au minimum de réaliser toutes les opérations de base : fenêtrage, zoom, mesure de distance et de densité/signal, mais aussi, si cela est nécessaire au diagnostic, du MPR ou du MIP. Il est certain que d’autres possibilités de post-traitement sont envisageables en fonction de l’application clinique, en particulier la visualisation 3D, cette liste n’étant pas limitative.

– De la possibilité de visualiser tout ou partie des images dans leur forme originale, non dégradée par une quelconque forme de compression.

Ceci implique que, quels que soient les protocoles de sécurisation et compression utilisés, les images soient restituées au radiologue dans leur format d’origine, le plus souvent DICOM avec, dans ce cas, conservation de toutes les informations contenues dans les en-têtes des objets DICOM, indispensables pour réaliser des mesures et la plupart des post traitements. La réalisation de MPR et MIP nécessite la transmission des coupes fines, donc d’un gros volume de données expliquant les besoins en bande passante du réseau, en puissance et mémoire de l’ordinateur.

Considérations techniques (suite)

Discussion

Téléradiologie, outil intégré

À ses débuts, l’outil « téléradiologie », était un outil autonome avec une organisation relativement rigide. La tendance actuelle est à l’intégration de cet outil dans le flux de travail des actes d’imagerie. Pour les utilisateurs, la tendance est àl’intégration sur le poste de travail du quotidien. Lors du choix d’un système de téléradiologie, l’utilisateur doit donc être particulièrement vigilant sur cette intégration et privilégier un outil « intégrable » à la station autonome, ce d’autant plus que cette solution sera toujours plus coûteuse et moins souple.

Téléradiologie, outil intégré

À ses débuts, l’outil « téléradiologie », était un outil autonome avec une organisation relativement rigide. La tendance actuelle est à l’intégration de cet outil dans le flux de travail des actes d’imagerie. Pour les utilisateurs, la tendance est àl’intégration sur le poste de travail du quotidien. Lors du choix d’un système de téléradiologie, l’utilisateur doit donc être particulièrement vigilant sur cette intégration et privilégier un outil « intégrable » à la station autonome, ce d’autant plus que cette solution sera toujours plus coûteuse et moins souple.

Perspectives d’avenir

Un certain nombre d’outils apparaissent qui vont permettre une meilleure intégration des outils de téléradiologie :– Le DICOM SR qui pourra permettre de résoudre aussi bien la génération, la transmission et l’archivage tant de la demande que du compte

rendu,– L’architecture de plugin en cours de développement par le comité DICOM qui permet d’envisager à moyen terme l’intégration complète des

applications de téléradiologie sur les stations de travail et modalités, quel qu’en soit le fournisseur, à partir du moment ou l’architecture sera implémentée sur les stations hôtes et par les éditeurs de solution de téléradiologie.

Les industriels ne feront, pour la plupart, cet effort d’intégration que sous la pression des utilisateurs. Il revient donc aux radiologues concernés par la téléradiologie de faire pression sur leurs fournisseurs pour qu’ils implémentent ces nouveaux outils et travaillent dans le sens de l’intégration de la téléradiologie sur les outils du quotidien.

Perspectives d’avenir

Un certain nombre d’outils apparaissent qui vont permettre une meilleure intégration des outils de téléradiologie :– Le DICOM SR qui pourra permettre de résoudre aussi bien la génération, la transmission et l’archivage tant de la demande que du compte

rendu,– L’architecture de plugin en cours de développement par le comité DICOM qui permet d’envisager à moyen terme l’intégration complète des

applications de téléradiologie sur les stations de travail et modalités, quel qu’en soit le fournisseur, à partir du moment ou l’architecture sera implémentée sur les stations hôtes et par les éditeurs de solution de téléradiologie.

Les industriels ne feront, pour la plupart, cet effort d’intégration que sous la pression des utilisateurs. Il revient donc aux radiologues concernés par la téléradiologie de faire pression sur leurs fournisseurs pour qu’ils implémentent ces nouveaux outils et travaillent dans le sens de l’intégration de la téléradiologie sur les outils du quotidien.

Le retour du compte rendu

Après avoir interprété l’examen le radiologue doit transmettre un compte rendu par voie sécurisée. Le simple mail transitant par Internet est à proscrire. Il peut toutefois transiter par l’intermédiaire du VPN déjà mis en place afin d’en assurer la sécurisation. Si éventuellement le mail sécurisé SMTP S/MIME est envisagé, il nécessite l’obtention d’un certificat X 509 auprès d’un tiers de confiance, ce certificat doit être remis de manière sécurisée au destinataire du compte rendu pour qu’il puisse le décrypter. Normalement, seul le médecin demandeur et/ou en charge du patient doit pouvoir accéder au compte rendu. Ce compte rendu doit par ailleurs être archivé selon les usages locaux dans le PACS, le SIR et/ou le SIH. Si le radiologue a réalisé des post-traitements, il peut être intéressant qu’il puisse en renvoyer les résultats vers le serveur gérant le système en vue de leur intégration dans l’archive ou le PACS (et donc au format DICOM).

Au total, le retour du compte rendu est la plupart du temps le point faible des solutions de téléradiologie. L’utilisation d’une application tierce connectée au système SIR, et dont les données peuvent transiter par le VPN nous semble donc la plus efficace (Fig 1).

Le retour du compte rendu

Après avoir interprété l’examen le radiologue doit transmettre un compte rendu par voie sécurisée. Le simple mail transitant par Internet est à proscrire. Il peut toutefois transiter par l’intermédiaire du VPN déjà mis en place afin d’en assurer la sécurisation. Si éventuellement le mail sécurisé SMTP S/MIME est envisagé, il nécessite l’obtention d’un certificat X 509 auprès d’un tiers de confiance, ce certificat doit être remis de manière sécurisée au destinataire du compte rendu pour qu’il puisse le décrypter. Normalement, seul le médecin demandeur et/ou en charge du patient doit pouvoir accéder au compte rendu. Ce compte rendu doit par ailleurs être archivé selon les usages locaux dans le PACS, le SIR et/ou le SIH. Si le radiologue a réalisé des post-traitements, il peut être intéressant qu’il puisse en renvoyer les résultats vers le serveur gérant le système en vue de leur intégration dans l’archive ou le PACS (et donc au format DICOM).

Au total, le retour du compte rendu est la plupart du temps le point faible des solutions de téléradiologie. L’utilisation d’une application tierce connectée au système SIR, et dont les données peuvent transiter par le VPN nous semble donc la plus efficace (Fig 1).

Considérations techniques (suite)

Figure 1 : Exemple de solution de téléexpertise sécurisée. L’interprétation à distance nécessite la connexion du site d’interprétation au site de production des images par l’intermédiaire d’un lien sécurisé de type VPN (Réseau Privé Virtuel) qui authentifie les deux parties et transfère les données de façon chiffrée, de sorte qu’il n’est pas possible à un tiers d’intercepter et de décoder les données à des fins frauduleuses. Cette architecture est indispensable si la connexion des deux sites se fait par Internet. Chaque site doit être équipé d’un pare-feu (dit aussi « firewall ») bien configuré pour éviter les intrusions directes sur les machines hébergeant les données des patients. Lorsque les images sont produites dans l’hôpital, elles sont transférées directement depuis une station PACS ou une console de la modalité d’acquisition vers la station d’interprétation d’images distante. Le radiologue distant doit pouvoir disposer de la demande d’examen, mais aussi pouvoir produire et transmettre un compte rendu. Ceci peut se faire en utilisant une application distante reliée au SIR ou au SIH. Les communications « textuelles » doivent également emprunter une connexion sécurisée, qui peut être identique à celle utilisée pour les images.