la téléradiologie en lorraine - rapport à monsieur le directeur

Rapport à Monsieur le Directeur Général de l’ARS Lorraine

présenté par

le Docteur Élisabeth PARIZEL, radiologueavec la collaboration du Docteur Philippe MARREL, neurologue, GCS Télésanté Lorraine.

LA TÉLÉRADIOLOGIE EN LORRAINE 2014DÉCEMBRE

La téléradiologie en LorraineRapport à Monsieur le Directeur Général de l’ARS Lorraine

présenté par

le Docteur Élisabeth PARIZEL, radiologue avec la collaboration du Docteur Philippe MARREL, neurologue GCS Télésanté Lorraine.

6 | R A P P O R T S U R L A T E L E R A D I O L O G I E E N L O R R A I N E

Sommaire

Abstract

Ce document est la synthèse d’un travail que les auteurs ont mené durant un an et demi, en collaboration avec le GCS Télésanté Lorraine, dans le cadre de la mission Téléradiologie que leur a confiée l’ARS Lorraine en janvier 2013.

A partir de leur expérience de radiologue et de neurologue, et des contacts avec les acteurs de terrain, les auteurs tentent de cerner dans un premier chapitre comment le métier de radiologue est affecté par l’avènement de la téléradiologie. Dans le deuxième chapitre, ils donnent un aperçu d’ensemble des activités et initiatives en cours dans les principaux établissements hospitaliers de Lorraine dans le domaine de la radiologie/téléradiologie. Enfin dans le troisième chapitre ils font un certain nombre de propositions pour permettre aux acteurs concernés, tant privés que publics, de participer pleinement, chacun depuis son lieu, au déploiement de la téléradiologie en Lorraine.

This report summarizes a collaborative field work run half and a yearlong by the authors with the GCS Télésanté Lorraine, in the framework of a mission which they were assigned by the ARS Lorraine in January 2013.

Based upon their own experience, as a radiologist and a neurologist, and contacts with medical and staff practitioners, the authors try in a first chapter to describe how the radiologist’s work is modified by the growing weight of teleradiology. In a second chapter, they cast a glance at the landscape of current activities and initiatives taking place in the main hospitals of Lorraine, regarding radiology/teleradiology. Finally, in the third chapter they list several proposals aimed at the key public as well as private actors in the field, so as to allow them to fully contribute, each from its own standpoint, to the deployment of the teleradiology technique in Lorraine.

Au fil du document, le texte est ponctué d’une série de quinze préconisations, rassemblées dans la synthèse qui ouvre le rapport, et qui s’adressent à tous les acteurs de la filière. Ces préconisations sont, dans l’esprit des auteurs, de nature à lever les freins qui entravent le développement cohérent et harmonieux de la téléradiologie dans une région qui a su être à l’avant-garde, afin qu’elle puisse continuer à montrer l’exemple.

Along the document are parsed a total of 15 recommendations addressing each and every actor of the domain. They have been grouped and integrated in the Synoptic part opening the report. In the author’s mind, these recommendations should contribute to remove current obstacles hampering the development of teleradiology, so as to give way to its coherent and harmonious deployment in Lorraine, a region which in the past was at the forefront of this technique, so as to maintain its leadership in this area.

Mots-clésTélémédecine, Téléconsultation, Télé-expertise, Télé-expert, Télédiagnostic, Imagerie médicale, Téléradiologie, Téléradiologue, Téléconférence médicale, Télé-RCP, e-Santé, Qualité des soins, Continuité des soins, Permanence des soins, Traçabilité, Externalisation, Informatique médicale, Maintenance H24, MEDIALE, T-Lor

Key-wordsTelemedicine, Teleconsultation, Tele-expertize, Tele-expert, Telediagnosis, Medical Imaging, Teleradiology, Teleradiologist, Medical Teleconferencing, Multidisciplinary Medical Team Telemeeting, e-Health, Tele-health, Quality of care, Continuity of care, Permanence of care, Traceability, Outsourcing, Health Information Technology, HIT, Round-the-clock Maintenance, MEDIALE, T-Lor.

R A P P O R T S U R L A T E L E R A D I O L O G I E E N L O R R A I N E | 7

PréambuleLa région Lorraine est engagée dans la télémédecine et plus spécialement la téléradiologie depuis 1993. Elle peut donc se prévaloir d’une expérience qui s’étend sur 20 ans et qui est marquée par quelques aspects saillants qu’il est intéressant de rappeler. D’abord il convient de saluer la vision prospective du Pr Luc PICARD, neuroradiologue au CHU de Nancy, à l’origine des premières expérimentations, et qui alors promouvait déjà la notion d’animation de réseau, de politique de diffusion de la qualité, de reconnaissance réciproque des acteurs, le tout sous-tendu par un modèle économique. Ensuite on peut noter la floraison d’initiatives en Permanence des Soins (PDS), télé-expertise et continuité des soins, nées à partir de 2007 sous l’impulsion de l’ARS Lorraine et du GCS Télésanté Lorraine. Enfin, depuis 2011 la Lorraine est région pilote pour le domaine de la PDS Imagerie Médicale dans le cadre du Programme National de Télémédecine.

Quand, début 2013, Monsieur le Directeur Général de l’ARS Lorraine nous a fait l’honneur de nous mandater pour une mission sur la téléradiologie en Lorraine, se posait la question du passage des nombreuses initiatives et projets pilotes en programmes opérationnels coordonnés et intégrés, capables de tirer parti des atouts de la télémédecine pour renouveler l’offre de soins dans le bassin lorrain. La radiologie, qui progressivement s’est trouvée au cœur du dispositif de soins, est un des éléments structurants de ce processus. Et donc aussi la téléradiologie, son complément naturel maintenant, mais dont le déploiement se heurte pourtant à de nombreux obstacles.

D’où le contenu de la mission que Monsieur le Directeur Général de l’ARS nous a confiée : définir les missions du téléradiologue, les critères de qualité de cette pratique, les modalités d’organisation de la prestation de téléradiologie, l’accompagnement des établissements demandeurs, en lien avec les acteurs

concernés, la participation à l’élaboration de l’Observatoire de l’imagerie et la proposition d’une organisation de la téléradiologie en Lorraine.

Le présent rapport essaie de répondre aux questions suivantes : radiologue et téléradiologue sont-ils deux métiers différents ou s’agit-il de deux modalités d’exercice d’un même métier ? Qu’est-ce qui est « distanciable », qu’est-ce qui ne l’est pas et dans quelles conditions ? Que peut-on attendre de la téléradiologie, notamment dans le cadre de la pénurie actuelle de radiologues ? Comment la téléradiologie peut-elle contribuer à une meilleure efficience dans la prise en charge des patients en PDS et en CDS, dans le contexte économique contraint qui pèse sur l’offre de soins ? Quelles missions attribuer à l’Observatoire de l’Imagerie en cours de création. Finalement, la téléradiologie peut-elle être – et si oui, à quelles conditions – le levier qui permettra la construction d’un schéma de radiologie territoriale répondant aux attentes de tous les acteurs (hôpitaux, praticiens hospitaliers ou libéraux, patients) ?

On trouvera en tête du rapport une synthèse de nos travaux, avec en particulier une liste de préconisations pour aplanir le chemin et permettre à la téléradiologie de pleinement jouer son rôle de composante essentielle de la médecine/télémédecine dans l’offre de soins de demain, pour une prise en charge pérenne et de qualité des patients.

« Déploiement de la télémédecine : tout se joue maintenant (4 juillet 2014) ».

Le site du Ministère de la Santé.

Décembre 2014Dr Elisabeth ParizelDr Philippe Marrel

Contact : [email protected]

8 | R A P P O R T S U R L A T E L E R A D I O L O G I E E N L O R R A I N E

R A P P O R T S U R L A T E L E R A D I O L O G I E E N L O R R A I N E | 9

R A P P O R T S U R L A T E L E R A D I O L O G I E E N L O R R A I N E | 1 1

RemerciementsNotre mission et ce rapport ont bénéficié des idées, contributions, encouragements et soutiens d’un grand nombre de personnes auxquelles nous voudrions rendre ici un juste hommage.

On trouvera dans la section suivante la liste des personnes que nous avons rencontrées ou avec lesquelles nous avons travaillé. Nous tenons à souligner que nous avons partout reçu un accueil ouvert, que nous avons rencontré des équipes de Direction et des équipes professionnelles de radiologues, manipulateurs et informaticiens dévouées, compétentes, soudées et dynamiques. Tous nos interlocuteurs nous ont témoigné leur soutien à cette mission en se révélant forces de propositions. Ils ne nous ont ménagé ni leur temps, ni leur aide, ni leurs conseils. Nous leur exprimons ici nos remerciements.

Nous tenons à saluer l’action de Mme Véronique ANATOLE-TOUZET, Directrice du CHR de Metz-Thionville. Alors que l’établissement était confronté à une grave pénurie de radiologues en 2014, elle nous a soutenus dans la mise en pratique de quelques idées-forces pour surmonter cette situation en fédérant au service des patients,

grâce à la téléradiologie, les compétences internes et externes à l’établissement, tant au niveau local que régional. Qu’elle en soit ici remerciée.

Nous remercions Mme Sylvie JUSTIN, Directrice Générale du groupe SOS-Hospitalor et M. Christian BADINIER, Directeur du GCS Télésanté Lorraine, pour leur soutien à la mission.

Que M. Xavier PETIT de GE Healthcare trouve ici l’expression de notre gratitude pour ses nombreuses contributions et synthèses.

Nous remercions M. René WALLSTEIN, ingénieur-consultant, pour son apport dans l’analyse des enjeux et contraintes qui découlent de l’inclusion de l’informatique et des réseaux de télécommunication dans la chaîne de soins.

Enfin, nos remerciements vont au Dr Bruno MANGOLA et à M. Jean-Louis FUCHS de l’ARS qui nous ont appuyés tout au long de nos démarches.

1 2 | R A P P O R T S U R L A T E L E R A D I O L O G I E E N L O R R A I N E

Organisations visitéesPersonnes rencontréesEn complément à sa lettre de mission de juin 2013, Monsieur le Directeur de l’ARS Lorraine précisait : « Cette mission doit se faire en lien avec l’ensemble des acteurs publics et privés concernés par le sujet et tout particulièrement : les radiologues, les manipulateurs en électroradiologie médicale, les urgentistes, les cliniciens ; les sociétés savantes et le G4 régional ; les établissements sanitaires ; les structures d’imagerie médicale et les structures représentatives des professionnels de santé (radiologues, urgentistes, …) ; les personnes en charge de la formation universitaire ».

Notre travail nous a ainsi conduits à visiter de nombreuses organisations régionales, voire nationales, où nous avons pu rencontrer personnels et responsables, certains par téléconférence.

Hôpitaux

CH Verdun

• M. Jean-Pierre MAZUR, Directeur• Dr Jean-Pascal COLLINOT, Pdt CME• Dr Ali TAZI, Radiologue, Chef de Service• Mme Catherine GRIVEL, Cadre MER

CH Bar-le-Duc

• M. Jacques FREUND, Directeur• Mme Evelyne KERLEO, Directeur • Dr Raphaël DEMETTRE, Pdt CME• Dr El Hocine TAHI, Radiologue, Chef de

Service• Mme Isabelle MARCYAN, Cadre MER

CHU Nancy

• M. Bernard DUPONT, Directeur Général,

• Pr Michel CLAUDON, Radiologue Chef de Service, Pdt CME

• Pr René ANXIONNAT, Radiologue, Coordinateur du DES de Radiologie et d’Imagerie Médicale.

• Pr Alain BLUM, Radiologue Chef de Service, Référent en Téléradiologie

• Pr Serge BRACARD, Radiologue, Chef du Service Neuroradiologie

• Pr Gilles KARCHER, Chef du Pôle Imagerie

• Pr Valérie LAURENT-CROISÉ, Radiologue, Service Radiologie Adultes

• Mme Pascale BASTIEN-KERE, DSI• M. Nicolas LABONNE, Informaticien

CH Marie-Madeleine Forbach

• Mme Isabelle CAILLIER, Directrice • Dr Francis CLAUSSNER, Chef du Service

Urgences• Dr Rami FAHRAT, Radiologue Chef de

Service• M. Michel SUDER, Cadre MER

CH R. Pax Sarreguemines

• Dr Cyrille ZELLER, Radiologue Chef de Service

• M. Damien CLERC, Cadre MER

CH Freyming-Merlebach

• M. Philippe ABBADI, Directeur• Mme Marie-Reine LACOUR, Directrice

Adjointe• Mme Véronique LAFROGNE,

Directrice des Soins• M. Daniel MARTINET, Cadre MER

CH SOS-Hospitalor Saint-Avold

• M. Denis GARCIA, Directeur• Dr Mazen KAHHALEH, Radiologue,

Chef de Service• M. Olivier BELLO, DSI• M. Jacques GOEB, Cadre MER

CH Boulay

• Dr Gérard VALENCE, Pdt CME• Dr Isabelle HUEBER, Radiologue• M. Jean-Luc BARTHEL, Informaticien

CHR Metz-Thionville, sites de Mercy, Thionville, Hayange

• Mme Véronique ANATOLE-TOUZET, Directrice Générale

• Dr Khalifé KHALIFE, Pdt CME• Dr Toufik BATCH, Radiologue• Dr Bernadette WERYHA, Radiologue• M. Jacques HUBERT, DSI• M. Dominique PAQUOT, Cadre

Supérieur MER

HIA Legouest

• Dr Claude CONNESSA, Médecin Général

• Dr Marie LAPIERRE-COMBES, Radiologue Chef de Service

Hôpital R. Schuman:

• Dr Eric PERRIN, Radiologue

CH Briey

• Dr Jacqueline BOUR, Biologiste, Chef de Pôle Support

• Dr Eyad HAMEED, Radiologue• M. Daniel BAUCCHIERO, Cadre

Supérieur

Meuse

Meurthe-et-Moselle

Moselle


CH Remiremont

• Mme Isabelle CAILLIER, Directrice• Dr Jaouad BOUYACOUB, Radiologue• M. Christophe PETITDEMANGE, Cadre MER

ARS

• M. Michel MULIC, Délégation Territoriale de Moselle, ARS Lorraine,

• Mme Christine CALINAUD, ARS Ile-de-France, Chargée de Mission SI de Santé

• Mme Martine AOUSTIN, ARS Languedoc-Roussillon, Directrice Générale

• Mme Lauredana GOVINDIN, ARS Guyane, Systèmes d’Information

ASIP SANTÉ

• Mme Anne BERTAUD, Responsable de Mission Pilotage du Programme de Télémédecine

• Mme Florence EON, Directrice du Service Juridique• M. Elie LOBEL, Directeur de Projet• Mme Anne MONNIER, Directrice du Pôle Territoires• Mme Chantal CORU, Chargée de Mission

ANAP

• Mme Hélène LEHERICEY, • M. Benjamin LEMOINE

GCS eSANTÉ

• M. Christian BADINIER, Directeur• M. Arnaud VEZAIN, Chef de Projets, GCS Télésanté Lorraine• M. Yvon MARIE-SAINTE, Directeur• M. Fabrice AUGUSTIN-LUCILE, Chef de Projet, GCS SIS

Martinique• M. Jean-Charles DRON, Consultant• Mme Christine LECOMTE, Directeur de Projets, GCS Alsace

DATAR

• Mme Céline SCHMITT

DIRECTION GÉNÉRALE DE L’OFFRE DE SOINS

• Mme Evelyne SATONNET, PF3 – Bureau Coopérations & Contractualisations

• Mme Clémence MAINPIN, do

• M. Marion FUMEX, do

• M. Franck JOLIVALDT, PF5 – Systèmes d’Information des Acteurs de l’Offre de Soins

• Mme Sarah GRAMMATYKA, do

G4 Région LORRAINE

• Pr Alain BLUM, CHU Nancy

RADIOLOGIE LIBÉRALE

• Dr Christian DELGOFFE, SOLIME• Dr Frédéric LEFEVRE, RADIOLOR• Dr Nicolas GAGEY, Pdt de l’association COPRAD• Dr Saad JAAFAR, Clinique Claude Bernard, Metz• Dr Dominique WINANTS, Radiologue du GIE Barrois

ORDRE DES MÉDECINS

• Dr Bruno BOYER, Radiologue

SOCIÉTÉ FRANCAISE DE RADIOLOGIE

• Pr Michel CLAUDON, CHU Nancy

SOCIÉTÉS de TELERADIOLOGIE

• Dr Charles JOURNE, Société IMADIS• Dr Yann HETMANIAK, Société CGTR

RÉSEAU AVC LORRAINE

• Dr Sébastien RICHARD, Animateur de la Filière AVC Lorraine• Dr Karine LAVANDIER, Gériatre, Correspondante AVC Lorraine

pour Bar-le-Duc

IRCAD STRASBOURG

• Pr Jacques MARESCAUX, Président

CH Saint Dié des Vosges

• M. Mathieu ROCHER, Directeur • M. Pierre BOILEAU, Directeur Adjoint• Dr Magdalena BIVOLARU, Radiologue• Dr Patrice CAUMETTE, Radiologue• Dr Beata KOCSIS, Radiologue• Dr Henri PAÏETTA, Radiologue• Dr Francis SELTZ, Radiologue

Vosges


Synthèse et liste des préconisations 16

Introduction 19

Chapitre 1 / Le métier de radiologue à l’ère de la téléradiologie 21

1.1 | La téléradiologie : un acte médical à part entière 21

1.2 | La téléradiologie : une réponse aux attentes de nombreux acteurs 22

1.3 | Le rôle clef des systèmes d’information et des télécommunications 23

1.4 | L’échographie : un problème pour la téléradiologie 24

Chapitre 2 / Le point sur la téléradiologie en Lorraine 25

2.1 | Panorama des utilisations 25

2.2 | Un outil régional : TLOR 27

2.3 | Enquête de terrain sur les activités de téléradiologie en Lorraine 28

2.3.1| Mutualisation de la PDS par téléradiologie en Meuse 29

2.3.2 | Situation dans les Vosges 29

2.3.3 | Situation en Meurthe et moselle 30

2.3.4 | Situation en Moselle 31

2.3.5 | Participation aux réunions institutionnelles 32

2.3.6 | En resumé 33

2.4 | Les partenariats avec des radiologues libéraux 33

2.5 | Les sociétés commerciales de téléradiologie : leur apport en Lorraine 34

2.6 | Une application pratique récente : la recomposition des services d’imagerie au CHR METZ-THIONVILLE 36

Chapitre 3 / Propositions pour les défis à relever en Lorraine 37

3.1 | Structurer un modèle régional pour la PDS 38

3.2 | Optimiser l’utilisation des plateaux techniques publics 39

3.3 | Promouvoir la collaboration entre établissements : la facilitation par MEDIALE 39

3.4 | Propositions pour l’Observatoire de la Télé-Imagerie 40

3.5 | Propositions pour une organisation de la Téléradiologie en Lorraine 42

Annexes 45

Annexe 1 : Principales directives s’appliquant à la télémédecine 45

Annexe 2 : Le projet MEDIALE en Lorraine 46

Annexe 3 : Liste des principales abréviations 47

Références 49

Documents 49

Publications 49

Table des matières


La téléradiologie, qui est à distinguer de la simple télévisualisation des examens d’imagerie, est un acte médical à part entière avec ses spécificités, ses contraintes. Elle répond aux attentes des nombreux acteurs de la chaîne de soins : les radiologues en premier chef, mais aussi les MER, les cliniciens, les patients, les responsables d’établissements, et jusqu’à la Puissance Publique. Tous y trouvent un avantage, que ce soit en terme de sécurité dans leur pratique, d’évolution dans leur projet professionnel, d’efficacité accrue dans leur travail, de possibilité d’accès à une meilleure expertise, ou encore un moyen pour assurer la CDS et la PDS dans un contexte de pénurie de radiologues.

Paradoxalement, malgré les espoirs qu’elle suscite, la mise en œuvre de la téléradiologie se révèle délicate. Plusieurs facteurs freinent son déploiement :

• L’impact prévisible et difficilement contournable dans le respect de la réglementation actuelle sur les rémunérations des radiologues hospitaliers, rémunérations aujourd’hui basées sur des volumes élevés d’astreintes forfaitisées.

• L’absence pénalisante d’un protocole de télé-échographie qui impose le maintien des astreintes de sécurité sur les sites lors de la prise d’une vacation par téléradiologie. Cela neutralise les gains attendus en pénibilité et efficacité, affaiblissant ainsi le bilan économique de la téléradiologie.

• L’absence d’une politique lisible concernant les partenariats Public – Privé. Cela aboutit à rendre complexe la mise en œuvre de partenariats mixtes, seule solution pour faire face à la pénurie actuelle de radiologues.

• Il faut aussi constater une certaine hésitation des deux mondes, publics et privés, d’un même territoire à établir une collaboration forte et pérenne, même si des deux côtés on la juge indispensable voire inéluctable dans un futur proche.

La démonstration faite au CHR de Metz où, face à la pénurie de radiologues, grâce à la téléradiologie, on a pu mettre en œuvre en l’espace de quelques mois une collaboration régionale entre privés et publics, permet d’affirmer la faisabilité et le bénéfice de la téléradiologie lorsque les freins ont pu être levés. Et cela dès à présent, alors que la démonstration n’est pas encore complète du fait que l’application de la téléradiologie à l’échographie est encore impossible.

Au moment où, dans ces différents domaines, il convient de dépasser la phase pilote pour arriver à une transformation durable au niveau régional dans le secteur de la santé, un certain nombre de défis sont à relever :

• Comment passer de la simple télévisualisation, qui ne changerait rien aux modes d’organisations ni n’apporterait de bénéfice aux patients, à une vraie téléradiologie, où l’usage des moyens de communication et de mémorisation apporte, grâce à la traçabilité, des arguments pour améliorer la qualité des soins.

• Comment penser l’organisation du parcours de soin et faire bouger les pratiques existantes pour tirer le maximum de bénéfices des possibilités nouvelles à tous points de vue (technique, organisationnel, qualité de vie des intervenants, qualité des soins pour les patients) que promet la téléradiologie.

• Quel est le modèle économique capable de satisfaire tous les acteurs du secteur : Pouvoirs publics, hôpitaux, praticiens hospitaliers et privés, intervenants externes. Nulle part cette question n’est résolue, et on voit bien à travers les expériences des autres régions qu’il n’existe pas de réponse dans le cadre contraint par les statuts hospitaliers et les règles de l’Assurance Maladie. Si on ne veut pas renoncer aux bénéfices attendus de ce progrès, il faut donc être capable de sortir de ce cadre, de façon explicite et pérenne, de préférence selon un modèle généralisable en cas de succès. C’est peut-être là le plus gros défi à relever.

• Quelles organisations existantes mobiliser, quelles structures nouvelles tant aux niveaux local que régional, quels accompagnements mettre en place pour lever les freins, voire les obstacles psychologiques au déploiement de la téléradiologie.

Durant notre mission, nous avons rencontré de nombreux acteurs de la filière. C’est grâce au bon accueil que nous avons reçu partout, que nous avons pu cerner tous ces problèmes et engranger des suggestions. Cela nous permet de faire ci-après un certain nombre de préconisations pour relever les défis que pose la téléradiologie au niveau de la région Lorraine. Certaines sont d’application immédiate, d’autres passeront par un travail préalable d’information, voire de pédagogie envers les établissements et leurs Directions. D’autres, certainement les plus importantes, sont à déployer dans la durée, car elles ont un retentissement sur l’organisation régionale de la chaîne de soins. Dans tous les cas, il sera nécessaire, pour celles qui sont retenues, qu’elles fassent l’objet d’une coordination au niveau de l’ARS, avec attribution claire de mission pour en assurer cohérence et suivi.

Les préconisations sont numérotées dans l’ordre où elles apparaissent dans le rapport (donc sans notion de hiérarchie). Elles se veulent auto-explicites.

Synthèse et liste des préconisations


Liste des préconisations

PRÉCONISATION N°1 : concerne l’harmonisation des pratiques dans les établissements (cf. § 1.1 p. 21))1. Mettre en place un Conseil Scientifique de la Téléradiologie (intégré

dans l’Observatoire Régional de la Télé-Imagerie - cf. Préconisation n°11) chargé, entre autres, de diffuser et promouvoir le Référentiel de bonne pratique en téléradiologie ;

2. Assurer une remontée des résultats vers l’Observatoire pour exploitation et élaboration de préconisations pour l’ARS.

PRÉCONISATION N°2 : dans le cadre du déploiement de la téléradiologie, acter le fait que, avec la télémédecine/téléradiologie, l’informatique et les télécommunications deviennent partie intégrante de la chaîne de soins (cf. § 1.3 p. 23) ; en conséquence :1. Promouvoir dans les établissements publics de nouvelles

organisations qui favorisent un rapprochement culturel et géographique entre les deux mondes informatique et médical ;

2. Promouvoir la mise en place d’un support H24 de l’informatique/télécommunications comme pour les autres matériels du plateau technique qui sont à la disposition des praticiens.

PRÉCONISATION N°3 : concerne le problème que l’échographie pose à la téléradiologie (cf. § 1.4 p. 24) :1. Enrichir le protocole de collaboration entre radiologues et MER

pour la pratique de l’échographie, d’un volet expérimental «télé-échographie» ;

2. Mener des expérimentations avec l’aide du GCS Télésanté Lorraine sur les possibilités techniques et organisationnelles de télé-échographie : transmission de vidéos, robots à distance par ex.

3. Organiser au plan régional la prise en charge de l’urgence pédiatrique incluant l’acte échographie à visées diagnostique et thérapeutique ;

4. Introduire l’acquisition de la pratique de l’échographie dans le cursus de formation initiale des pédiatres ;

5. Généraliser le DU en Échographie dans la formation des Urgentistes.

PRÉCONISATION N°4 : valoriser le travail de télé-expert, favoriser la mise en place d’un réseau de télé-experts (cf. § 2.3.3 p. 30) :1. Le temps que les radiologues passent en expertises doit être

individualisé et rémunéré en conséquence ;2. Cette activité vient forcément empiéter sur leurs heures de travail,

d’où la nécessité de revoir les organisations et les moyens en effectifs des Services ;

3. Recenser les experts disponibles sur le territoire au sein et hors des établissements publics et favoriser la mise en place d’un réseau de télé-experts organisé en filières cliniques.

PRÉCONISATION N°5 : concerne les protocoles harmonisés de réalisation des examens d’imagerie élaborés par le CHU (cf. § 2.3.3 p. 31) :1. Diffuser aux établissements périphériques des protocoles

harmonisés de réalisation des examens ;2. Évaluer leur pertinence pour les établissements périphériques-

cibles.

PRÉCONISATION N°6 : concerne les partenariats public/privé (cf. § 2.4 p. 34) 1. Pour faire face à la pénurie de radiologues, favoriser les

partenariats public/privés ;2. Aider les Directeurs d’établissements à trouver des solutions pour

rétablir l’équilibre entre les rémunérations des radiologues privés et publics pour les mêmes actes ;

3. Soutenir les initiatives de coopération entre des associations fédérant des radiologues libéraux (GIE, associations loi 1901 ou autres) et les établissements de santé, en appui aux projets médicaux de territoire.

PRÉCONISATION N°7 : concerne les sociétés commerciales de téléradiologie (cf. § 2.5 p. 35) :1. Inscrire dans le Programme Régional de Télémédecine, le

recueil des projets médicaux des établissements recourant à la téléradiologie, ainsi que les déclarations à l’Ordre des médecins émanant des téléradiologues contractualisant avec les établissements ;

2. Accompagner les établissements recourant à un prestataire de téléradiologie par une aide à la rédaction d’un cahier des charges.

PRÉCONISATION N°8 : concerne la PDS : structurer un modèle régional capable de lever les freins au déploiement de la téléradiologie (cf. § 3.1 p. 39) :1. Régler le problème de la rémunération des PH publics pour

que la mise en œuvre de la téléradiologie n’entraîne plus mécaniquement une baisse de leurs émoluments ;

2. Favoriser les solutions de partenariats public/privés à travers une politique de contrats avec des associations ou GIE de radiologues privés ou avec des sociétés de téléradiologie pour la PDS et la CDS de jour et de nuit profonde. Voir aussi Préconisation n° 7 ;

3. Soutenir le projet de recherche universitaire entre le CHR de Metz-Thionville et l’Université de Lorraine sur les thèmes de l’organisation et de l’optimisation des coûts d’Imagerie en PDS en vue de disposer d’un outil permettant des choix rationnels dans les établissements en matière de répartition des recours et des postes hospitaliers.

PRÉCONISATION N°9 : concerne la politique d’implantation des équipements lourds (cf. § 3.2 p. 39) 1. La téléradiologie donne en théorie la possibilité de dissocier

en partie la présence physique des radiologues à côté des équipements ;

2. Cela questionne la politique d’implantation des équipements lourds pour concilier les besoins de la population et le besoin de radiologues ;

3. Impact sur les plans pluriannuels d’investissement à étudier.


PRÉCONISATION N°10 : Promouvoir MEDIALE comme outil de partage de données et de travail collaboratif au niveau régional (cf. § 3.3 p. 40) :1. Mettre l’accent sur les couches d’adaptation pour que des PH dans

des hôpitaux différents puissent collaborer de manière transparente ;2. Étendre les fonctions de MEDIALE à la télémédecine/téléradiologie

en y incorporant les fonctions actuelles de TLOR (TLOR II) ; 3. Assurer une migration progressive et sans rupture de TLOR vers

MEDIALE.

PRÉCONISATION N°11 : concerne l’Observatoire Régional de la Télé-Imagerie (cf. § 3.4 p. 41) :

1. Valider la mise en place et la composition du Conseil Scientifique et l’inscrire dans les différents programmes touchant à l’imagerie médicale ;

2. Propositions pour l’Observatoire : • Coordonner et suivre le déploiement de la téléradiologie

en Lorraine ;• Centraliser et traiter les données statistiques, les mettre à

la disposition des professionnels et des autorités sanitaires régionales et nationales pour information et action (cf. Préconisation n°1).

PRÉCONISATION N°12 : concerne les projets médicaux de territoire (cf. § 3.5 p. 42) :• Accompagner les équipes de territoire dans leurs analyses ;• Accroître les relations de confiance en demandant l’avis de

la CME pour l’intégration des partenaires extérieurs parties prenantes de l’organisation radiologique ;

• Tenir compte de l’obsolescence des notions de déplacement et de lieu d’activité pour l’évaluation et la valorisation du travail de téléradiologue et ouvrir des programmes d’expérimentation facilitant le financement ;

• Prendre en compte les projets de territoire pour toutes les étapes du processus de planification de l’ARS en matière d’offre en imagerie (SROS, attribution d’équipements, postes médicaux etc…) ;

• Sécuriser la filière pédiatrique par identification de centres de référence par territoire, articulés avec les établissements de recours CHU et CHR.

PRÉCONISATION N° 13 : pour la formation et l’évaluation des pratiques en Lorraine (cf. § 3.5-2 p. 43) :• Introduire l’enseignement de la téléradiologie dans le cursus

de formation initiale des radiologues, des MER ainsi que des directeurs d’établissements ;

• Définir le contenu pédagogique qui devra couvrir les aspects métier, techniques et réglementaires, en constante évolution. Le Conseil scientifique de l’Observatoire devra jouer un rôle prépondérant dans la définition de ce programme et la réalisation de l’enseignement ;

• Organiser des sessions de formations multi-professionnelles élargies aux cliniciens ;

• Mener une politique incitative et progressive d’évaluation des pratiques depuis les études de pertinence jusqu’à la relecture organisée, en s’appuyant sur le Conseil scientifique de l’Observatoire.

Propositions pour une organisation de la téléradiologie en Lorraine

PRÉCONISATION N°14 : mettre en place une plateforme de la téléradiologie (cf. § 3.5-3 p. 43) :• Recenser les besoins des établissements d’une part et identifier les

acteurs potentiels d’autre part ;• Mettre en relation offreurs et donneurs de service ;• Simplifier pour les Directeurs d’établissements les procédures de

mobilisation des acteurs en téléradiologie ;• Coordonner la contribution des radiologues intervenants.

PRÉCONISATION N°15 : assurer au niveau de l’ARS Lorraine un pilotage de l’ensemble du programme (cf. § 3.5-4 p. 44)


IntroductionLa cartographie des ressources hospitalières en radiologie de la Lorraine montre que sous l’effet d’une démographie médicale défavorable, les hôpitaux sont partout dans une situation précaire face à leur obligation d’assurer une prise en charge des patients en PDS voire en CDS. Cette situation devrait se tendre encore sous l’effet de l’application de la circulaire de novembre 2013 qui définit le temps d’astreinte comme travail effectif et le prend en compte pour l’attribution du repos quotidien, ce qui consomme un volume de 12 vacations de jour par ligne de PDS.

La demande en radiologues étant supérieure à l’offre, la constitution des équipes est d’une grande instabilité, d’une qualité pas toujours au niveau souhaité et d’un management délicat. Pour garder un minimum d’équipes opérationnelles, attirer de nouveaux médecins, les hôpitaux font assaut de forfaitisation pour utiliser la PDS comme variable de compensation des écarts de revenus entre privés et publics. La difficulté à trouver des compétences accélère l’appel à l’intérim dans des conditions financières peu favorables aux établissements.

Face à cette situation, le bénéfice théorique de la collaboration via la téléradiologie est reconnu de tous (Directions hospitalières, praticiens, radiologues publics et libéraux). Paradoxalement, la mise en œuvre paraît délicate. Les projets menés en Vosges et Meuse depuis 2012, n’ont pas à ce jour abouti à une mise en routine de collaborations par téléradiologie entre équipes de centres hospitaliers d’un même territoire.

Pour tenter une analyse de cette situation, il est bon de faire un retour sur ce qu’est le métier de téléradiologue et les problèmes nouveaux qu’il pose (chapitre 1). Ensuite on fera le point sur la situation de la téléradiologie en Lorraine (chapitre 2) telle qu’elle ressort d’une enquête de terrain et du concours apporté au GCS Télésanté Lorraine dans l’accompagnement de projets d’établissements demandeurs. Toutes démarches qui se sont révélées très instructives. Et cela nous permet d’avancer des propositions pour les défis à relever en Lorraine (chapitre 3) pour que la téléradiologie puisse se déployer sans entraves.


Le métier de radiologue à l’ère de la téléradiologie

Nombre d’établissements, en Lorraine comme ailleurs en France, disent pratiquer la téléradiologie. En réalité, il ne s’agit souvent que de la mise à la disposition des radiologues d’un accès à distance aux images d’examens, ceci grâce aux PACS maintenant installés dans la quasi-totalité des établissements et cabinets de radiologie de Lorraine. Il ne s’agit

en fait que de télévisualisation. Celle-ci est plébiscitée par les praticiens car elle améliore leurs conditions d’exercice par la réduction de leurs déplacements sur site. Cette pratique est particulièrement adaptée à la relecture de dossiers ou à la lecture différée des examens.

Cette télévisualisation ne doit pas être confondue avec la téléradiologie, acte médical à part entière et soumis à des contraintes bien explicitées par le G4 dans ses recommandations (cf. documents [1], [2] et [3] en Références). Ce qui les différencie notablement : l’existence d’une demande de clinicien horodatée avec renseignements cliniques, la protocolisation de l’examen par le téléradiologue au manipulateur sur place, la sécurisation de l’examen par la présence d’un praticien aux côtés du patient pour les examens nécessitant l’injection d’un produit

de contraste, selon une procédure définie par l’établissement et validée par la CME, et enfin la traçabilité du compte-rendu du radiologue dans un délai contractualisé. Il est à noter que la traçabilité doit maintenant même s’étendre à l’informatique et aux réseaux de télécommunication qui, en téléradiologie/télémédecine, encore plus que par le passé,

font véritablement partie de la chaîne de soins. Ceci pour permettre de clairement identifier les maillons défectueux en cas de dysfonctionnements (cf. infra § 1.3).

1. Mettre en place un Conseil Scientifique de la Téléradiologie (intégré dans l’Observatoire Régional de la Télé-Imagerie - cf. Préconisation n°11) chargé, entre autres, de diffuser et promouvoir le Référentiel de bonne pratique en téléradiologie ;

CHAPITRE 1

1.1 La téléradiologie : un acte médical à part entièreA défaut de la maîtrise de ces règles, les radiologues de certains établissements sont dans des situations d’autocensure de fait en récusant les examens avec injection d’iode. De même, l’absence de traçabilité des demandes et des comptes-rendus pourrait entraîner des dérives telles que la modification a posteriori d’un compte-rendu, selon, par exemple, le résultat d’une opération ou l’évolution secondaire de l’état du patient.

L’hétérogénéité des pratiques dans les établissements de Lorraine nous conduit à préconiser la réalisation d’auto-évaluations des établissements sur cette thématique, pour lesquelles nous suggérons qu’un Conseil scientifique de la téléradiologie, à mettre en place et animer par l’ARS, élabore un référentiel de bonne pratique. Ce Conseil ferait partie de l’Observatoire de la Télé-Imagerie dont nous soutenons la mise en place. Cf. § 3.4 et Préconisation n° 11.

2. Assurer une remontée des résultats vers l’Observatoire pour exploitation et élaboration de préconisations pour l’ARS.

PRÉCONISATION N°1 : concerne l’harmonisation des pratiques dans les établissements :

la télévisualisation ne doit pas être confondue avec la téléradiologie,

acte médical à part entière

2 2 | R A P P O R T S U R L A T E L E R A D I O L O G I E E N L O R R A I N E | C H A P I T R E 1

Les attentes des radiologues concernent avant tout la sécurité dans l’exercice de leur métier, avec un système technique et des procédures fiables, des responsabilités bien délimitées, la confiance dans leurs correspondants. Ceci pour arriver à des actes de qualité dans le cadre d’une pratique médicale compatible avec une bonne qualité de vie. Ils attendent aussi une reconnaissance sur le plan financier des efforts et du risque engagés. Ils attendent en somme que la téléradiologie ne déstabilise pas leur cœur de métier. En sus, les plus réceptifs y voient une opportunité pour déployer leur surspécialité éventuelle au-delà du cadre restreint de leur lieu d’exercice.

Le corollaire de ces attentes trouve une expression dans les craintes de certains radiologues en situation d’observateurs critiques : être coupé des patients, des équipes de MER, des cliniciens. A contrario, ceux qui sont déjà engagés dans cette pratique n’envisagent pas de retour en arrière. Il est remarquable de constater que ceux qui ont franchi le pas sont ceux qui maîtrisent leur pratique au point de savoir générer la confiance chez leurs interlocuteurs à distance. Ainsi, les volontaires dans les établissements qui ont accepté de se lancer dans cette voie sont les seniors des équipes. Ils allient niveau d’expertise et exigence tant professionnelle que relationnelle élevés.

La pratique d’un acte médical à distance nécessite l’apprentissage des règles qui le régissent. Or celles-ci semblent encore largement méconnues des radiologues en exercice ainsi que des jeunes en formation, comme en témoigne la communication aux JFR 2014 de l’Union Nationale d’Internes et de Jeunes Radiologues (UNIR) qui révèle un contraste entre leur vif intérêt pour la téléradiologie, compte tenu de ses avantages, et leur ignorance des règles dont parfois ils ne soupçonnent même pas l’existence.

1.2 La téléradiologie : une réponse aux attentes de nombreux acteurs

Les attentes des manipulateurs en électroradiologie (MER) sont la sécurisation de tous les actes, la transparence de la ligne de responsabilité, la traçabilité. Tous les Services qui se sont résolument engagés sur la voie de la téléradiologie s’appuient fortement sur les MER dont l’un est en général un référent. Dans les Services, un ou deux MER souvent s’illustrent par un goût personnel pour ces outils, dont ils ont pris la mesure de l’impact restructurant sur l’organisation interne. Ils s’investissent au quotidien pour faire le lien entre utilisateurs sur place et interlocuteurs à distance. À cet égard, il est important de souligner que la téléradiologie consomme du

temps MER qui selon le degré d’utilisation en PDS ou vacation de jour peut aller de moins d’une heure/jour à un demi ETP sur des sites à haut débit. Les tâches qui les accaparent alors sont la gestion des images pour une mise à disposition sans délais, la mise en relation entre la demande et les images et, le cas échéant, la mise à disposition du compte-rendu au clinicien selon les modalités définies dans l’établissement.

Plusieurs MER exerçant dans des hôpitaux lorrains font des publications de leur expérience dans les revues professionnelles ou des communications aux Journées Françaises de Radiologie.

Les attentes des cliniciens sont une réponse de qualité à la question technique qu’ils posent, le délai de réponse en constituant un paramètre essentiel. Interrogés en question ouverte sur leur degré de satisfaction dans les cas de recours à la téléradiologie, ils citent en priorité la qualité du dialogue et la réactivité qui s’exprime à travers le faible taux de refus des examens demandés et le court délai de mise à disposition du compte-rendu. Leur crainte de ne pas avoir d’interlocuteur le lendemain d’une garde pour rediscuter

un dossier ne résiste pas à la pratique, les radiologues sur place prenant alors le relai.

Les attentes des patients : devant la possibilité d’avoir un meilleur soin en pouvant accéder à une expertise de haut niveau, même si c’est à distance, le patient (lorsque son état le permet) donne en général son accord.

L’ a t t e n t e d e s r e s p o n s a b l e s d’établissements réside dans une meilleure maîtrise des coûts, la simplification de la gestion des effectifs, la sécurité médico-légale et dans le fait d’échapper aux effets de la pénurie médicale. La réglementation européenne en matière de repos de sécurité qui s’applique désormais dans les hôpitaux public impacte lourdement les établissements puisqu’un délai de 11h doit être respecté après la fin d’une vacation, avant qu’un praticien ne puisse à nouveau réaliser des actes clinico-radiologiques. Ainsi, le respect de cette réglementation conduit à la perte de 12 vacations hebdomadaires par site. En plus, les établissements publics doivent adopter une stratégie leur permettant de garantir la permanence des soins. Il en découle des options diverses, allant de l’autosuffisance à la sous-traitance complète, en passant par des degrés variables de recours aux aides extérieures.

Et la Puissance Publique ? L’État, à travers le programme de télémédecine (dont fait partie la téléradiologie) est très offensif. Voir « Déploiement de la télémédecine : tout se joue maintenant (4 juillet 2014) » sur http://www.sante.gouv.fr/deploiement-de-la-telemedecine-tout-se-joue-maintenant.html.

L’État est incitatif pour faire aboutir des déclinaisons régionales des priorités qu’il a fixées au niveau national. Mais en l’absence d’un modèle économique complet, le déploiement du recours à la téléradiologie est freiné, la clarté du paiement à l’acte ne pouvant s’appliquer en l’état dans le secteur hospitalier public.

la pratique d’un acte médical à distance nécessite l’apprentissage

des règles qui le régissent

C H A P I T R E 1 | R A P P O R T S U R L A T E L E R A D I O L O G I E E N L O R R A I N E | 2 3

Quand il a lancé le programme Hôpital numérique en 2011, le ministère de la Santé était bien conscient du rôle clef que les systèmes d’information jouent maintenant dans le système de santé, à la fois comme outils à la disposition des praticiens pour améliorer la qualité de la prise en charge des patients et comme vecteurs majeurs de transformation du système de santé. Avec la télémédecine et en particulier la téléradiologie, les radiologues deviennent dépendants du bon fonctionnement de toute une chaîne de matériels : la défaillance de n’importe quel maillon (transmission, serveurs, logiciels de toutes sortes) en interrompant la communication entre les praticiens locaux et distants, peut mettre en danger le patient. Si bien que l’informatique et les réseaux de télécommunication deviennent partie intégrante de la chaîne des soins, au même titre que les matériels des plateaux techniques sur lesquels s’appuient les radiologues. Cela pose des problèmes spécifiques aux niveaux techniques et organisationnels des équipes.

Aux niveaux techniques, il faut dimensionner les réseaux, serveurs et autres routeurs de manière redondante pour intégrer l’éventualité de pannes simples, voire multiples, de sorte à pouvoir assurer la continuité du service ou le fonctionnement suivant des modes plus ou moins dégradés (selon la nature des dysfonctionnements). Et même dans le cas pire où il est impossible de rétablir le service, des procédures doivent exister pour pouvoir continuer la prise en charge du patient (transfert physique par ex. vers un centre de recours). Tout ceci a un fort retentissement sur l’architecture des réseaux, les précautions à mettre en place (cloisonnements) pour éviter la propagation de pannes ; sur les procédures de maintenance et de redémarrage ; sur la mise en place de paramètres de qualité de service, de surveillance. La traçabilité, élément fondamental à la mise en œuvre de la téléradiologie, doit maintenant inclure un volet infrastructure, afin de pouvoir clairement identifier les maillons éventuellement défectueux. La nécessité de maintenir le

1.3 Le rôle clef des systèmes d’information et des télécommunications

1. Promouvoir dans les établissements publics de nouvelles organisations qui favorisent un rapprochement culturel et géographique entre les deux mondes informatique et médical ;

2. Promouvoir la mise en place d’un support H24 de l’informatique/télécommunications comme pour les autres matériels du plateau technique qui sont à la disposition des praticiens.

service opérationnel a aussi une incidence sur l’organisation de la maintenance qui doit être convenue avec les praticiens, avec les mêmes exigences que pour les matériels du plateau technique.

Aux niveaux organisationnels, il faut tenir compte du fait que c’est grâce à l’informatique (technique, support et organisation) que la téléradiologie devient télémédecine. Cela nécessite de marier deux cultures : celle des praticiens hospitaliers et celle des techniciens des systèmes d’information. C’est d’ailleurs l’objectif de l’axe stratégique n° 1 du programme Hôpital Numérique, intitulé « Gouvernance SI : … renforcer la gouvernance des SIH, en favorisant notamment une plus forte implication des professionnels de santé et cadres dirigeants des établissements de santé dans les problématiques et décisions relatives aux systèmes d’information. » (cf. document [6] en Références). L’intrication forte du médical, de l’informatique et des télécommunications en téléradiologie

nécessite une refonte des organisations. Il faut rapprocher les deux mondes, y compris géographiquement, comme c’est déjà le cas dans l’hôpital cantonal de Genève où le volet informatique est pleinement intégré dans le pôle imagerie et apparaît véritablement comme une modalité avec un bureau au sein même du Département Imagerie. Et le radiologue doit pouvoir s’appuyer sur les responsables SI & Télécommunications pour un maillon qui fait partie de la chaîne de soins, et qu’il doit donc pouvoir mobiliser au même titre que le reste des moyens à sa disposition dans le cadre de sa pratique médicale. Cela passe par la mise en place d’un support H24 avec des procédures d’escalade pour mobiliser des spécialistes selon l’ampleur des pannes et l’urgence médicale.

PRÉCONISATION N°2 : dans le cadre du déploiement de la téléradiologie, acter le fait que, avec la télémédecine/téléradiologie, l’informatique et les télécommunications deviennent partie intégrante de la chaîne de soins ; en conséquence :

l’informatique et les réseaux de télécommunication deviennent partie

intégrante de la chaîne de soins


1.4 L’échographie : un problème pour la téléradiologie

L’échographie, par sa simplicité de mise en œuvre, son caractère peu irradiant, ses performances pour des diagnostics (en pédiatrie, en gynécologie-obstétrique, en exploration des organes superficiels) et pour le guidage de certains gestes interventionnels reste, pour partie, non substituable.

En France, l’échographie est pratiquée par les médecins et est, hormis pour les cardiologues, les gynécologues et les gastro-entérologues, affaire de radiologue. Les urgentistes sont maintenant très largement formés aux FAST échographies (FAST = Focused Assessment with Sonography for Traumas). De plus en plus de praticiens sont titulaires du Diplôme Universitaire d’échographie clinique avec ses différents modules.

Néanmoins, cet examen, qui est indispensable aux pédiatres, ne leur est pas enseigné lors de leur formation initiale, et par la suite ils peinent à trouver des disponibilités pour cette formation complémentaire.

Alors qu’en est-il de la pratique de l’échographie lors de la PDS en téléradiologie ?Le grand écart actuel entre un examen exclusivement réalisable par les radiologues et la nécessité pour le clinicien de pouvoir accéder à cette technique en proximité aussi aisément qu’à un stéthoscope, notamment pour les pédiatres, est intenable. Il oblige en effet à maintenir une ligne d’astreinte

dédiée à l’échographie en sus du recours à la téléradiologie pour l’imagerie en coupes ou, à défaut, à devoir transférer les patients vers un centre de référence. Le modèle économique perd alors son assise et le service rendu est amoindri.

La Lorraine (et d’autres régions qui l’ont

adopté) dispose d’un point d’appui : un protocole de collaboration entre radiologues et MER pour la pratique de l’échographie, signé par l’ARS Lorraine le 15 mai 2012. Ce protocole est appliqué dans tous ses volets, y compris l’évaluation, au CHR de METZ-THIONVILLE depuis 2012 pour les radiologues sur le site. Souhaitant l’étendre à la téléradiologie pour assurer un service de proximité aux patients pendant certaines périodes, le CHR a demandé le 25 juillet 2014 l’accord de l’ARS Lorraine. Celle-ci n’a pas pu donner un avis positif du fait que le protocole ne prévoyait pas explicitement le cas de l’expertise radiologique à distance. En attendant la solution de ce problème, l’échographie impacte défavorablement le modèle économique des établissements lorrains qui recourent à la téléradiologie.

Nous recommandons donc de reprendre ce problème en liaison avec le CHU qui est à l’origine du protocole existant pour arriver à débloquer la situation dans les meilleurs délais.

PRÉCONISATION N°3 : concerne le problème que l ’ é chograph ie pose à l a téléradiologie :

1. Enrichir le protocole de collaboration entre radiologues et MER pour la pratique de l’échographie, d’un volet expérimental «télé-échographie» ;

2. Mener des expérimentations avec l’aide du GCS Télésanté Lorraine sur les possibilités techniques et organisationnelles de télé-échographie : transmission de vidéos, robots à distance par ex.

3. Organiser au plan régional la prise en charge de l’urgence pédiatrique incluant l’acte échographie à visées diagnostique et thérapeutique ;

4. Introduire l’acquisition de la pratique de l’échographie dans le cursus de formation initiale des pédiatres ;

5. Généraliser le DU en Échographie dans la formation des Urgentistes.

le protocole de collaboration entre radiologues et MER pour

l’échographie est à étendre à l’expertise radiologique à distance


Le point sur la téléradiologie en LorraineLa téléradiologie va faire partie de la vie professionnelle de tout radiologue, et aujourd’hui la question

n’est plus de savoir si on va s’y engager ou non, mais bien d’en préparer le déploiement et d’en mesurer

l’impact sur les organisations. Car en permettant aux praticiens de poser des actes médicaux à distance

comme s’ils étaient sur place, en leur permettant de travailler en réseau, mais à distance géographique

les uns des autres, la téléradiologie crée une nouvelle donne qui favorise la recomposition des services

d’imagerie. En apportant une réponse aux aspirations des nombreux intervenants dans les soins, elle

permet d’obtenir une meilleure efficience de la pratique médicale et donc une meilleure efficacité coût/

qualité dans un cadre économique contraint.

La radiologie/téléradiologie est utilisée dans la région LORRAINE pour plusieurs services et mise en œuvre de plusieurs manières, selon les établissements et les contextes.

La permanence des soins (voir carte et tableau infra) : la quasi-totalité des établissements recourt à la télévisualisation par les radiologues de l’équipe hospitalière. La majorité des établissements s’est rendue autosuffisante pour la PDS. La mutualisation de la PDS est en usage dans l’Est Mosellan entre FREYMING-MERLEBACH et SOS-HOSPITALOR, entre BRIEY et le CHR METZ-THIONVILLE. Elle sera mutualisée entre le site de MERCY du CHR et l’HIA LEGOUEST à compter du 1er janvier 2015. Elle est entièrement confiée à des partenaires libéraux sur les sites de LUNEVILLE et de BRIEY. D’autres établissements recourent pour partie à des ressources extérieures. D’autres encore, comme le CHR, font le choix de confier à une société de téléradiologues la PDS de nuit profonde.

Les vacations de jour : pour des raisons de démographie médicale défavorable, des « centres de production » (ou centres-sources) d’actes radiologiques – où malades, cliniciens, équipements radiologiques et MER se trouvent regroupés en un même lieu – sont parfois dépourvus

d’expertise radiologique. Cette pénurie nécessite alors un recours extérieur pour assurer la continuité des soins (CDS) et l’équilibre médico-économique de ces lieux reconnus comme nécessaires à la prise en charge de proximité des patients. Il convient de noter que même des structures plus lourdes peuvent conjoncturellement se trouver avec des ressources propres insuffisantes et donc devenir dépendantes de la même manière de ressources extérieures, comme ce fut le cas du CHR de Metz début 2014. Ceci à cause du contexte de pénurie de radiologues qui entraîne une grande mobilité : en l’espace de quelques

mois, les tailles des équipes peuvent varier du simple au double, une instabilité qui complique singulièrement leur gestion, surtout quand elles sont de petite taille.

Les responsables d’établissements ne peuvent alors plus concevoir une

équipe de radiologues sans penser « mutualisation » en s’appuyant sur l’écosystème libéral du territoire, car force est de constater que les ressources en radiologues prédominent dans le monde libéral. Cela explique que de plus en plus des partenariats pérennes s’inscrivant dans les projets d’établissements éclosent avec les radiologues libéraux. Leur pratique s’effectue alors en présentiel ou en téléradiologie.

CHAPITRE 2

2.1 Panorama des utilisations

un outil pour faire face à la pénurie de radiologues


La télé-expertise : c’est l’une des premières applications de la télémédecine sur laquelle on ait travaillé. La télé-expertise est l’un des 5 actes de télémédecine (avec la téléconsultation, la télésurveillance, la téléassistance et la régulation médicale) qui sont définis dans le programme national de télémédecine (décret du 19/10/2010). Elle permet de rendre disponible à distance, c’est-à-dire pratiquement partout avec les moyens actuels de télécommunication, l’expertise la plus pointue dans quasiment tous les domaines médicaux. La télé-expertise est un

des outils que les autorités médicales veulent mobiliser pour lutter contre l’inégalité d’accès aux soins du fait d’une démographie et d’une expertise médicales inégalement réparties qui ont tendance à délaisser les campagnes pour se concentrer dans les villes.

La télé-expertise radiologique ainsi que ses conditions de mise en œuvre sont définies dans une directive du G4 (cf. document [4] en Références). Paradoxalement, malgré son intérêt reconnu, elle est encore peu utilisée en Lorraine. Nos contacts avec le CHU de Nancy

nous ont permis d’aborder ce sujet avec le CODIPI (COmité DIrecteur du Pôle d’Imagerie) pour faire un point sur les conditions qui permettraient à la télé-expertise en général et radiologique en particulier de se développer pour rendre les compétences disponibles au sein du CHU et à l’extérieur dans les cabinets privés, accessibles depuis l’ensemble de la région (cf. infra § 2.3.3 et Préconisation n° 4).

PDS des établissements sites d’urgence en Lorraine (2014)

Metz

Nancy

Bar-le-Duc

Epinal

Verdun

Briey

Thionville

Mont-Saint-Martin

Saint-AvoldSarreguemines

Forbach

Sarrebourg

Toul

Luneville

Neufchateau

VittelSaint-Dié

Remiremont

MEUSE(55)

MOSELLE(57)

VOSGES(88)

MEURTHE & MOSELLE(54)

Site auto-suffisant

Interventions libéraux

Recours à l’interim

Recours à société de services

Pont-à-Mousson

CHR MetzSIA LegouestClinique Cl. Bernard

CHUPolyclinique de Gentilly

Source : enquête téléphonique auprès des établissements - 11/2014


Mis à disposition depuis 2010 par le GCS Télésanté Lorraine aux établissements de soins, le logiciel collaboratif d’échanges en Imagerie, dénommé TLOR, a été conçu initialement par un groupe où de jeunes radiologues jouaient un rôle prépondérant. De ce fait, il est structuré autour d’une approche par “workflow”, suivant le parcours et les échanges d’informations entre les intervenants d’une chaîne de prise en charge du patient. Il est conforme aux préconisations du G4.

L’outil TLOR est ainsi une « surcouche » collaborative et informative. Cette philosophie le distingue d’autres voies d’accès possibles aux images par des outils plus simples dont l’archétype est l’accès par VPN à un PACS d’établissement ou de cabinet de radiologues. L’offre TLOR regroupe :

• un gestionnaire de workflow sécurisé, où chaque intervention est horodatée et conservée, qui délimite avec clarté le moment de prise de responsabilité du médecin demandeur de l’examen, du radiologue, du MER, et du médecin récepteur du compte-rendu ;

• un système d’alertes redondant, le radiologue recevant l’annonce d’une demande par e-mail et par SMS sur son téléphone portable ;

• un archivage des échanges sur des serveurs sécurisés d’hébergeurs de données de santé agréés ;

• une assistance technique à la mise en place et à la formation sur site des personnels utilisateurs (médecins, techniciens d’imagerie, informaticiens) ;

2.2 Un outil régional : TLOR• un tutorat si nécessaire des radiologues par des référents métier

déjà familiarisés avec l’outil ;• la diffusion de procédures prévoyant des réponses optimales

à différentes situations de pannes, avec notamment la mise en œuvre de solutions de secours ou de repli en modes plus ou moins dégradés selon la nature et l’importance des dysfonctionnements ;

• une maintenance avec hotline H24.Après une phase de test à Freyming-Merlebach, où l’équipe radiologique a utilisé TLOR d’abord pour assurer l’astreinte d’IRM nécessitée par une Unité neuro-vasculaire, l’utilisation inter-établissements a été lancée entre établissements voisins (Freyming et Saint-Avold) en 2011, puis distants (Freyming, Saint-Avold et Remiremont) en 2012, permettant une acquisition progressive d’expérience, tant au plan des systèmes d’information que des besoins organisationnels. En dehors du contexte de l’urgence, le même système a été mis en service pour les RCP et pour des besoins d’utilisation en journée par certains services et cabinets libéraux.

La figure suivante montre les sites qui ont recours à l’outil TLOR en 2014 pour leurs applications de téléradiologie.

il faut intégrer les outils métier au projet Médiale

Recours à la Téléradiologie en PDS dans les hôpitaux d’urgence lorrains (2014)


Hôpitaux lorrains utilisateurs de l’outil TLOR (2014)

Au stade actuel, TLOR est utilisé en routine par de nombreux établissements. C’est un outil fiable, mis à la disposition des radiologues par une équipe bien rodée qui en assure la maintenance et un support H24. Les retours d’expérience sont positifs. Mais même si tous les établissements de Lorraine en sont maintenant équipés, son utilisation ne s’est pas généralisée. L’outil TLOR devrait en effet bénéficier d’évolutions notamment en améliorant son ergonomie et en le dotant d’outils de productivité intégrés (comptes-rendus types, reconnaissance vocale, etc.) dont l’absence freine son adoption.

Tous ces outils, avec de nombreux autres, seront disponibles dans le projet MEDIALE dont le lancement a été décidé en 2011. Dans ce contexte procéder à une évolution/modernisation de TLOR ne serait plus cohérent, d’autant que cela serait compliqué du fait que la société qui l’a conçu a disparu, même si l’équipe du GCS Télésanté Lorraine dispose de tous les codes sources.

Le plus logique et c’est notre recommandation, est d’intégrer les outils de TLOR, qui ont fait leur preuve, dans MEDIALE. Mais en même temps il faut que le GCS ait les moyens de continuer d’assurer la maintenance et le support de TLOR, le temps que MEDIALE soit pleinement opérationnel. Cf. la section MEDIALE § 3.3 et notre préconisation n°10.

Metz

Nancy

Bar-le-Duc

Epinal

Verdun

Briey

Thionville

Mont-Saint-Martin

Saint-AvoldSarreguemines

Forbach

Sarrebourg

Toul

Luneville

Neufchateau

VittelSaint-Dié

Remiremont

MEUSE(55)

MOSELLE(57)

VOSGES(88)

MEURTHE & MOSELLE(54)

Utilisation T-Lor actuelle

Utilisation prévue début 2015

Pont-à-Mousson

CHR MetzSIA LegouestClinique Cl. Bernard

CHUClinique d’EsseyPolyclinique de GentillyAmbroise Paré

Source : enquête téléphonique auprès des établissements - 11/2014

2.3 Enquête de terrain sur les activités de téléradiologie en LorraineDans le cadre de notre mission, nous avons été amenés à visiter de nombreux établissements hospitaliers, afin de faire l’inventaire des utilisations de la téléradiologie et des problèmes de tous ordres qui se posent, accompagner des projets. On trouvera ci-après une synthèse des situations rencontrées, des projets en cours, et des échanges très riches et instructifs que nous avons eus avec nos différents interlocuteurs.


2.3.1 MUTUALISATION DE LA PDS PAR TELERADIOLOGIE EN MEUSE

La situation en MEUSE nous a fortement mobilisés en raison de sa complexité à cause du problème que pose là-bas la mutualisation de deux PDS publiques en partenariat avec les radiologues libéraux. Ce projet avait été précédé à Verdun de la première convention avec la société IMADIS en Lorraine, ce qui a installé d’emblée une demande qualitative de niveau très élevé chez les utilisateurs.

1. Personnes rencontrées : Les rencontres sur site ont permis d’identifier les personnes-clefs porteuses de projet : les radiologues Chefs de Service des établissements et le représentant du GIE des libéraux, les cadres MER, les informaticiens, les Directions et les Commissions Médicales d’Établissement.

2. Objectif du projet : • Apporter une réponse aux contraintes que la démographie

médicale déficitaire en radiologues fait peser tant en PDS qu’en activité de jour, en associant radiologues publics (des CH de Bar-le-Duc et de Verdun) et privés (du GIE du Barrois) ;

• Répondre aux attentes des urgentistes en mettant à profit l’expérience IMADIS ;

• Ceci devant se faire dans le cadre d’une convention associant les hôpitaux de Verdun et de Bar-le-Duc au GCS Télésanté Lorraine.

3. Les étapes suivies par la mission pour les 2 sites de Verdun et Bar-le-Duc :• Réunion de cadrage :

Ü décision du périmètre : organisation d’une PDS mutualisée entre CH Verdun et CH Bar-le-Duc avec le GIE du Barrois,

Ü établissement d’un macro-planning avec date de lancement ;

• Présentation du projet en CME plénière ;• Préparation métier (mise à disposition de la mallette

documentaire) : Ü rédaction et validation du projet médical, Ü protocole de téléradiologie (non médical), Ü traitement du consentement du patient, Ü identification de l’ensemble des acteurs (radiologues,

urgentistes, manips, secrétaires), Ü identification d’un leader médical, Ü identification d’un référent/relai formation en interne, Ü rédaction des protocoles médicaux, Ü clarification de la responsabilité des acteurs ;

• Préparation technique : Ü installation stations, scanner de document, préparation et

distribution portable, Ü identification des modes dégradés, Ü recette du dispositif en réel ;

• Formations des équipes + remise documents + information sur le support H24 et remise d’un ordinateur portable dédié du GCS Télésanté Lorraine et mise en mains ;

2.3.2 SITUATION DANS LES VOSGES

SAINT-DIÉ

1. Personnes rencontrées (16 octobre 2013) : l’équipe de radiologues (5p) et l’équipe administrative (2p).

2. Situation sur le terrain & conclusions :• volonté des radiologues d’intégrer une dimension régionale ;• demande des radiologues d’accéder à l’expertise du CHU

par téléradiologie et de pouvoir disposer d’un corpus de protocoles harmonisé des protocoles d’examen en coupes ;

• envisagent de mutualiser la PDS avec l’aide des radiologues libéraux de Lunéville ;

• la coopération avec le CH de Gérardmer inscrite dans le projet de territoire offre l’opportunité d’utiliser la téléradiologie tant pour la PDS que l’activité de jour.

EXPERIMENTATION D’UNE MUTUALISATION DE LA PDS DANS LES VOSGES

Une expérience de mutualisation de la PDS a été réalisée à l’initiative du GCS Télésanté Lorraine pendant une durée de 3 mois au premier semestre 2013 entre les hôpitaux de Remiremont et Saint-Avold après accord avalisé par l’ARS des Directions et radiologues des établissements concernés. Pendant la durée de l’expérimentation, la question financière a été résolue par le maintien de la rémunération des praticiens liée à la participation à la PDS : même si les astreintes étaient moins nombreuses, leur pénibilité accrue a été prise en compte. Pour la question de l’échographie, une convention avec l’hôpital d’Épinal prévoyait le transfert des enfants nécessitant une échographie en urgence.

Ces deux établissements utilisant déjà TLOR au quotidien pour la PDS, l’expérimentation était un démonstrateur des possibilités de mutualisation de la PDS entre établissements éloignés géographiquement. Cette démonstration a été très concluante et a montré une fois de plus que, dès que les questions financières et organisationnelles de la prise en charge d’urgence à l’échelle d’un territoire sont résolues, la téléradiologie recueille l’adhésion de tous..

la téléradiologie au service de la

mutualisation des moyens

• Tests en grandeur nature ;• Visite de validation à faire au moment du lancement.

A ce stade (décembre 2014), le projet n’est pas lancé en raison de l’absence de modèle financier du côté public. C’est là un problème que nous abordons au § 2.4 : « Les partenariats avec les radiologues libéraux » et avec la préconisation n° 6 sur les partenariats public-privés.Mentionnons ici qu’un premier contact entre l’association COPRAD et la Direction de l’hôpital de Verdun, en présence du Directeur du GCS Télésanté Lorraine, a eu lieu fin novembre 2014 pour un échange d’expériences en vue d’un rapprochement de l’hôpital de Verdun avec les radiologues libéraux de la Meuse.


2.3.3 SITUATION EN MEURTHE ET MOSELLE

LE CHU DE NANCY

Premier établissement hospitalier régional, référence en excellence, leader dans la diffusion des nouvelles techniques et technologies, le CHU a avec la Téléradiologie une histoire particulière : sa filière neuroradiologique a é té p ionnière dans la prise en charge en urgence de l ’ imager ie neurochirurgicale, à une époque où les compétences en pér iphér ie é t a i e n t balbutiantes. Son r a y o n n e m e n t actuel s’appuie sur cet historique et sur un savoir-faire reconnu.La mission a rencontré de nombreuses personnes pour faire le point, connaître les avis, préoccupations et attentes :• tout d’abord la Direction Générale, la

DSI et le Directeur de l’Action Territoriale durant un entretien de découverte réciproque ;

• chacun des Chefs de Service d’Imagerie sur son lieu d’exercice ;

• le CODIPI, qui a bien voulu nous inviter à une réunion plénière d’échanges où nous avons exposé nos avancements et où ils nous ont fait part de leur soutien et de leurs préoccupations.

Du fait de son expertise reconnue en neuroradiologie, il est devenu évident pour tout Service d’Urgences de Lorraine de référer au CHU quasi-systématiquement. Cela a évité, tout au long des vingt années d’exercices passées, un grand nombre de délais pénalisants, ou encore de transferts inutiles.

De ce domaine initial de la neurochirurgie d’urgence, les apports du CHU se sont étendus, en parallèle avec l’importance croissante de l’imagerie dans la spécialité neurologique, vers la prise en charge de l’AVC, la neuro-oncologie et plus généralement la télé-expertise neuroradiologique. Pour faciliter l’accès à ces prises en charge, une harmonisation s’est faite récemment par l’adoption du système TLOR qui permet l’accès aisé à l’expertise du CHU depuis tous les établissements de la région, avec les avantages de la traçabilité et de la simplification des procédures pour les demandeurs.En parallèle à cette évolution technique, qui a

demandé l’effort de modifier des procédures internes déjà largement rodées et satisfaisantes au sein du CHU, une réflexion organisationnelle a été faite pour éclairer la notion d’expert hors CHU : il est important en effet pour la Région d’être en mesure de fédérer les meilleurs spécialistes de la profession, indépendamment des lieux d’exercice. L’objectif est qu’à terme un réseau d’expertise régional soit mis à disposition, pour assurer une réponse de la

meilleure qualité en tous points du territoire. Cela passe par un recensement d e s e x p e r t i s e s intra et extra CHU disponibles sur la région, à organiser par grandes filières cliniques. L’accès à ce s r é seaux passerait à terme par la plateforme régionale MEDIALE (cf. § 3.3). Et dans

ce cadre, les membres des réseaux de télé-expertise pourraient participer à des RCP, des revues de morbi-mortalité, des confrontations de cas exceptionnels, etc.

Cette approche par filières spécialisées est exemplaire d’une responsabilité d’animation avec une vision territoriale qui fait partie de la mission du CHU. Elle produit un effet d’entraînement qui, à travers l’interactivité clinico-radiologique, élève la qualité globale des praticiens de la région.

Tous nos interlocuteurs nous ont confirmé leurs attentes concernant la téléradiologie, du point de vue de la télé-expertise qui est leur créneau. Ceci, cependant, sous la condition d’une définition claire et partagée des notions de premier recours, à maintenir au niveau local ou d’une organisation périphérique, et de l’expertise, qui sera du ressort du CHU et du réseau hors CHU à mettre en place. Ils partagent donc le projet d’apporter un contenu pédagogique pour les formations nécessaires. Une communication dans ce sens a eu lieu lors des Journées Françaises de radiologies de 2013 (cf. Publication [7])

La mission d’expert fait peser une charge non négligeable sur les personnes concernées. On touche là au problème général de la reconnaissance de la mission d’expert qui passe par une rémunération en conséquence de leurs actes. Le temps que le praticien consacre à l’expertise vient aussi en surcharge de son travail habituel, ce qui inévitablement à terme impacte les effectifs en praticiens des Services. Au CHU, la charge des expertises est aujourd’hui portée sur leurs moyens propres

PRÉCONISATION N°4 : valoriser le travail de télé-expert, favoriser la mise en place d’un réseau de télé-experts :

1. Le temps que les radiologues passent en expertises doit être individualisé et rémunéré en conséquence ;

2. Cette activité vient forcément empiéter sur leurs heures de travail, d’où la nécessité de revoir les organisations et les moyens en effectifs des Services ;

3. Recenser les experts disponibles sur le territoire au sein et hors des établissements publics et favoriser la mise en place d’un réseau de télé-experts organisé en filières cliniques.

fédérer les meilleurs

spécialistes de la profession,

indépendamment des lieux d’exercice

par les Services internes sollicités. Cette charge devra être compensée d’une manière ou d’une autre. De même pour les experts cooptés qui sont extérieurs à l’établissement.


harmoniser les protocoles de

réalisation des examens

Le CHU, en tant qu’institution, est favorable à la mise en place de l’Observatoire de la Téléradiologie, pour lequel il serait consulté au premier chef comme apport d’expertise scientifique. Il est aussi favorable au projet MEDIALE.

LUNEVILLE : UNE APPROCHE ORIGINALE EN REGION LORRAINE

Structure de 168 lits et places, autorisée aux urgences et ayant un SMUR, l’établissement a dû faire face à la crise démographique sans renoncer à une gestion rigoureuse et à une offre de

soins de qualité, en montant un partenariat public/privé tirant parti des outils existants.

Le début du partenariat remonte à 2003, par la constitution d’un GIE (entre l’hôpital et une association de radiologues libéraux, RADIOLOR) exploitant à 50% le scanner. Depuis que la pénurie de praticiens publics est survenue, le GIE a augmenté sa participation dans la prise en charge de l’activité d’imagerie tant en CDS qu’en PDS, cette dernière par téléradiologie. Ce mix particulier aboutit à une concession de service public au sein de l’hôpital public, dont les missions sont ainsi sauvegardées.

L’établissement est en attente du projet MEDIALE pour l’archivage électronique.

2.3.4 SITUATION EN MOSELLE

CENTRE HOSPITALIER LE SECQ DE CREPY (BOULAY-SUR-MOSELLE)

Il s’agit d’un CH de proximité qui dispose de radiologie conventionnelle et d’échographie. Auparavant intégré au SIH Unisanté+ de Moselle-Est avec en particulier une Direction commune, BOULAY a pris son autonomie en 2011.

L’établissement fonctionne avec 1 radiologue titulaire à mi-temps. Une policlinique ouverte de jour en semaine et les week-ends, mais sans astreinte radiologique (MER ou radiologue). Pour la Direction, il se pose surtout le problème des périodes de remplacement du radiologue. Par ailleurs, l’évolution se faisant

vers une demande d’obtention des résultats d’examens en quasi temps réel, au fil de l’eau, avec l’arrivée de jeunes cliniciens habitués aux prises en charges courtes, l’établissement a sollicité le GCS Télésanté Lorraine pour pallier ces ruptures de prise en charge.

Une présentation des possibilités techniques a été faite au Comité stratégique, qui a incité à la prudence en mettant en avant le nécessaire équilibre médico-économique, devant des investissements trop coûteux pour un petit établissement.

HOPITAL MARIE-MADELEINE FORBACH

1. ObjectifsCette réunion s’inscrivait dans la démarche de visite de chaque établissement lorrain que nous avons réalisée dans le cadre de notre mission. La rencontre répondait aussi au souhait de la Direction d’Unisanté de préparer l’implantation future d’une IRM, en vue de l’arrivée de la Neurologie et de l’Unité Neuro-Vasculaire (UNV) de Freyming-Merlebach. Nous avons rencontré la Directrice, les Chefs des Services de Radiologie et des Urgences, le Cadre MER.

2. Conclusions Suivant notre grille d’analyse d’une implantation d’imagerie assistée par téléradiologie, trois volets ont été abordés successivement : l’assistance à la permanence des soins (PDS), le recours à la télé-expertise, en particulier pour les AVC, l’appui à l’exercice de jour (CDS), l’implantation de l’UNV.

La PDS

Le site de Forbach n’est pas encore opérationnel en téléradiologie. Il existe une utilisation de télévisualisation d’images par le praticien depuis son domicile, mais pas encore de protocolisation des indications, de sécurisation des injections par un praticien sur place qui éviterait des déplacements inutiles de radiologue, pas de réflexion sur les substitutions. Il est fait état par exemple d’un volume d’échographies pédiatriques en urgences tout à fait atypique connaissant les statistiques de la Région. Cela témoigne d’une incertitude des cliniciens et des radiologues quant aux indications.

Passer en PDS demandera donc :

• une réflexion préalable conjointe entre imageurs et cliniciens prescripteurs, avec appui en CME, pour définir les partages de responsabilités selon les

Le Président de CME nous a exposé comment les difficultés démographiques de la profession radiologique touchent également le CHU. Quoiqu’un mieux quantitatif soit attendu à partir de 2015 avec l’augmentation des promotions d’internes, le CHU, comme tous les hôpitaux publics, peine à retenir les meilleurs comme il le souhaiterait.

Le CHU s’est trouvé être à l’origine du Protocole de collaboration entre radiologues et MER. Il est donc un interlocuteur de choix pour continuer sur cette piste ouverte pour résoudre la question de l’échographie en téléradiologie. (cf. supra § 1.4 et préconisation n° 3)

Les Chefs de Service ont unanimement ins i s té su r l e n iveau qual i té souvent encore insatisfaisant des examens fa i t s en périphérie, ce qui nécessite souvent de devoir les refaire (donc des surcoûts) lorsque le patient arrive à Nancy. Remédier à cette situation nécessiterait de diffuser des guides de réalisation complets pour les actes médicaux effectués par les établissements périphériques. Ces guides sont en théorie accessibles par Internet, mais leur diffusion est confidentielle, faute d’une politique bien définie.

PRÉCONISATION N°5 : concerne les protocoles harmonisés de réalisation des examens d’imagerie élaborés par le CHU :

1. Diffuser aux établissements périphériques des protocoles harmonisés de réalisation des examens ;

2. Évaluer leur pertinence pour les établissements périphériques-cibles.

Nos interlocuteurs nous ont également exprimé le souhait que les interventions de l’ARS dans le domaine de la télémédecine et de la téléradiologie (qui sont perçus comme éminemment structurants) deviennent plus lisibles, notamment pour ce qui concerne le rôle du CHU dans les filières de soins. Car, comme le dit la nouvelle loi de santé publique, les CHU sont porteurs de l’excellence, de la formation et sont capables d’élaborer et de mettre en œuvre des projets ambitieux.


modalités généralement admises (par exemple, sécurisation des patients, lors des examens sans et avec injection de contraste, par un médecin sur place, mais responsabilité de la décision d’injection par le radiologue) ;

• une action de formation pour les manipulateurs, de préférence avec des stages en tutorat dans un Service déjà rodé à la téléradiologie ;

• une information des cliniciens, en particulier urgentistes, avec diffusion de protocoles liés aux situations cliniques prévalentes ;

• une volonté clairement affirmée, qui pourrait s’exprimer à travers la CHT avec Sarreguemines.

La télé-expertise

L’établissement envisage depuis quelques temps de s’équiper enfin des moyens de recourir au réseau d’expertise de Neuroradiologie. Mais le basculement prochain de ce dernier sur TLOR rend inutile l’implantation de cette connexion bientôt obsolète.

La CDS

Un projet régional de prestations d’interprétations d’IRM par le CHU (Service de radiologie Guilloz) avait paru apporter une aide précieuse à l’équipe de Forbach. Cependant, l’évolution récente des effectifs du CHU rend impossible à court terme cette offre.

L’ouverture de l’UNV

Celle-ci est programmée pour janvier 2015, ce qui donne le temps d’une planification raisonnable des actions préparatoires.

Une entrevue est prévue entre la Direction et l’équipe de neurologie de Freyming, actuellement réduite à trois praticiens. Il se profile donc un besoin de recours à un complément extérieur pour assurer l’astreinte en continu de l’UNV.

Du point de vue de l’imagerie, l’appui de la Neuroradiologie du CHU sera assuré en deuxième rang, mais il faut monter le premier recours, avec une IRM accessible H24 et suffisamment de praticiens formés à l’imagerie neuro-vasculaire. En cas de difficultés à assurer l’autonomie complète du service, le site de Saint-Avold, qui sert de support téléradiologique à l’UNV de Freyming, se propose de fournir cette fonction en tant que de besoin, par convention inter-établissements dans le cadre du programme régional de téléradiologie.

2.3.5 PARTICIPATION AUX REUNIONS INSTITUTIONNELLES

1. Participation à la table ronde du débat public « Lorraine : la télémédecine en action » le 26 septembre 2013 aux Prémontrés Il s’agit d’une manifestation organisée par le GCS Télésanté Lorraine pour présenter et promouvoir les outils de télémédecine disponibles dans la région Lorraine. Ont été présents : l’ARS, des praticiens hospitaliers et de ville, des MER, des infirmiers et en général tous les professionnels des mondes hospitalier et libéral. Cette table ronde, outre la présentation de la télémédecine/téléradiologie, a permis une information, un partage d’expérience et des échanges avec l’assistance. Cela nous a permis de mieux cerner la perception que les leaders ont de la télémédecine et leurs attentes.

2. Projet pilote PDS en imagerie avec l’équipe projet nationale Télémédecine (16 octobre 2013 par téléconférence avec certains) Étaient représentés à cette réunion : DGOS (5p), DATAR (1p), ANAP (2p), ASIP Santé (2p), ARS IdF (2p), ARS Lorraine (2p), GCS Télésanté Lorraine (2p). L’objectif de la téléconférence était de présenter à un certain nombre de personnes concernées de l’Administration Centrale l’état d’avancement des actions et des réflexions

en région Lorraine sur la PDS en imagerie. En raison d’un changement très récent dans l’organigramme, l’équipe du Ministère manquait encore d’informations et de pratique dans les domaines abordés. La richesse des échanges en a été affectée. Il est souhaitable que d’autres réunions de ce type soient programmées pour l’information réciproque. Indépendamment des échanges d’information sur les réalisations en Lorraine, la réunion fut aussi l’occasion d’une réflexion sur les moyens que la Puissance Publique consacre à la promotion de la Télémédecine et à la gestion de ses effets sur l’organisation du système de soins, toujours à forte résonance politique. Dans le contexte actuel, le discours très offensif des autorités politiques et de l’Administration centrale en faveur de la télémédecine ne nous paraît pas assez étayé dans les faits par des équipes installées à un niveau hiérarchique suffisamment élevé et dotées de moyens appropriés à l’enjeu.

3. Visite de l’équipe ASIP Santé au GCS Télésanté Lorraine le 22 novembre 2014 Présents : la délégation de l’ASIP comportait 4 personnes (Responsable Pilotage du programme de Télémédecine, Directrice du service juridique, Directeur de Projet, Directrice du Pôle Territoires) dont les responsabilités couvraient les principaux aspects du déploiement de la Télémédecine. O b j e c t i f : f a i r e l e p o i n t s u r a va n c e m e n t d e l ’ e x p é r i e n c e Télémédecine en Lorraine avec indication de retours d’expérience. Conclusions : Après une présentation des constats que nous avons rassemblés lors de nos déplacements et des différentes mises en œuvre de la téléradiologie, nous avons eu des échanges très instructifs avec les équipes du GCS, de l’ASIP et de l’ARS. Nous avons mentionné la nécessité de mettre en place des ressources pour accompagner et animer et former les professionnels de santé, développer les usages, créer du lien et de la confiance, imaginer de nouveaux services, etc. La délégation de l’ASIP nous a demandé d’assurer avec eux une communication et des échanges suivis autour de nos chantiers, afin d’en faire bénéficier les autres régions pour « faire évoluer des fonctionnements, et lever des freins ». Pour cela un programme de rencontres périodiques autour de nos retours d’expérience a été proposé « que la seule formalisation d’un rapport

que le GCS Télésanté Lorraine maintienne des contacts suivis

avec l’équipe d’ASIP Santé /…/ afin d’alimenter la réflexion nationale


à la disposition des praticiens. Cela nécessite de s’interroger sur la pertinence des prescriptions dans le domaine de l’imagerie.

La Téléradiologie dans ce contexte n’est pas une simple adjonction de possibilités à la marge, laissant inchangé le cœur du métier et de son organisation. Par ses possibilités de décloisonnement, d’apport d’expertise, de remise en question de la productivité des onéreux plateaux d’imagerie, par ses réponses nouvelles aux besoins et attentes de la population, la Téléradiologie change la donne. Elle redistribue les cartes : elle apporte le décloisonnement des établissements, la réponse souple aux besoins quantitatifs, l’accès aux expertises avec l’élévation des niveaux de compétence qui en découle, l’évaluation homogène des besoins et réponses à apporter.

Elle nécessite une nouvelle approche pour tirer pleinement parti des potentialités qu’elle ouvre.

2.4 Les partenariats avec des radiologues libéraux

Face à la pénurie de radiologues, notamment hospitaliers, un certain nombre de radiologues libéraux travaillant au service de différentes sociétés de Lorraine, ont décidé d’apporter leur soutien aux hôpitaux de la région. Regroupés depuis 2010 au sein d’un GIE des Radiologues Libéraux de Lorraine, ils se sont constitués en association loi 1901 dénommée COPRAD – Coopération de Radiologues – en septembre 2014, dont l’objet est : regroupement des radiologues libéraux souhaitant participer aux activités relevant tant de la continuité que de la permanence des soins en radiologie au sein des établissements de santé lorrains.

Leurs interventions se font soit au sein même des établissements, soit par téléradiologie grâce à la plateforme régionale de télé-imagerie TLOR.Au premier semestre 2014, la Direction du CHR METZ-THIONVILLE, alors qu’elle devait faire face à une pénurie de radiologues pour assurer la PDS, a sollicité le Président du, à l’époque encore, GIE des Radiologues, pour un projet de coopération. L’adhésion au projet a été forte et immédiate. Elle a été bâtie sur un modèle économique existant et éprouvé, celui du paiement de l’acte intellectuel au praticien, le forfait technique revenant à l’établissement. Ce modèle diffère cependant fondamentalement des démarches traditionnelles de partage d’autorisation pour l’accès aux matériels lourds puisque la patientèle prise en charge par les praticiens du GIE vient de la file active des hospitalisés et ambulants du CHR.L’urgence à l’époque était d’assurer la permanence des soins. De nombreux praticiens libéraux se sont portés volontaires auprès de l’encadrement du Service d’imagerie du CHR. Il est très vite apparu nécessaire de coordonner les plannings à intervenants multiples, privés & publics, et d’harmoniser les pratiques. Le CHR a affecté du temps MER cadre nécessaire pour ces tâches, ce qui a permis d’assurer la continuité de service malgré les changements inhérents à cette nouvelle situation d’interlocuteurs multiples.

ne peut illustrer aussi clairement ». L’ASIP nous a aussi demandé « de remettre en place la comitologie nécessaire à une information régulière sur l’avancement du projet [de télémédecine] ». Nous pensons qu’il est dans l’intérêt de la région que le GCS Télésanté Lorraine maintienne des contacts suivis avec l’équipe d’ASIP Santé afin de la tenir au courant des activités en télémédecine et téléradiologie menées dans la région, notamment à travers des retours d’expériences, afin d’alimenter la réflexion nationale.

2.3.6 EN RESUME

On peut résumer ici le descriptif simple de la situation actuelle de l’Imagerie telle que nous l’avons constatée en visitant les établissements et lors de nos échanges avec les équipes des Services et les Directions:• la démographie radiologique est en berne, les générations à venir

ne compenseront pas avant longtemps la pénurie actuelle et les départs prochains;

• la qualité de la réponse radiologique dans toutes ses composantes (adéquation des ressources aux besoins, organisation, temps d’accès, compétences requises...) est actuellement questionnée par les acteurs comme par les utilisateurs ;

• tous nos interlocuteurs fondent de grands espoirs sur l’arrivée de la télémédecine, ou plutôt, pour le cas qui nous concerne, la téléradiologie.

• de nombreux hôpitaux souffrent des contraintes administratives et réglementaires qui limitent drastiquement la marge de manœuvre des équipes de Direction pour assurer à leurs patients la PDS et la CDS dans les meilleures conditions ; alors que c’est là leur raison d’être, leur mission dans laquelle ils engagent leur responsabilité juridique et morale. Et parfois ils sont tenaillés entre les deux, entre le respect de contraintes administratives et l’obligation de soin dans des conditions de sécurité optimales que tout établissement doit aux patients qui se présentent. Cela peut conduire à des situations locales pour le moins sous-optimales en termes d’utilisation (et donc de rentabilité) des plateaux techniques, de gestion d’effectifs (dans une situation de pénurie de professionnels qui actuellement désavantage les établissements publics), de mise en place de partenariats divers pour être en mesure d’apporter malgré tout la bonne réponse à la demande de soins. Le dénominateur commun de ces situations est la solitude de la Direction dans ses prises de décision.

• des situations mal maîtrisées peuvent se traduire dans le quotidien par des plaintes récurrentes sur les délais et difficultés d’accès à certains examens. Mais ce n’est là qu’une cause conjoncturelle. Plus important est l’effet produit par un recours accru aux examens de d’imagerie par des praticiens, qui vient du fait qu’avec le progrès technique l’imagerie se trouve maintenant au cœur des moyens

face à la solitude des Directions /.../ la

Téléradiologie change la donne


Rapidement cependant, la nécessité d’un interlocuteur unique du côté des privés s’est imposée. Depuis septembre 2014, le GIE s’est constitué en association – COPRAD – capable de fédérer des ressources en radiologues du privé. L’Association constitue aujourd’hui un interlocuteur identifié et reconnu par l’établissement de santé, ce qui facilite la mise en œuvre des coopérations entre l’hôpital et les radiologues libéraux. Après la PDS, une partie des besoins en vacations de jour a pu être assuré selon les mêmes modalités, en présentiel ou par téléradiologie.

Les praticiens extérieurs au CHR ainsi mobilisés, sont expérimentés, reconnus pour leurs compétences. Ils rendent un service de qualité et régulier, permettant ainsi de réduire le recours à l’intérim. Des actes de radiologie interventionnelle sont réalisés et leur participation prévue aux RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) de l’établissement rend compte de la qualité de leur engagement au sein de l’équipe du CHR. Les praticiens reconnaissent les compétences et le dynamisme de l’équipe des MER et de leur encadrement. De leur côté, les MER du CHR expriment leur satisfaction de travailler selon ce mode coopératif qui

enrichit leur pratique. La Direction du CHR s’est engagée à inscrire cette coopération dans la durée, au-delà du simple dépannage en période de crise, ce qui a l’avantage de donner de la lisibilité réciproque.Ce modèle de coopération, qui se déroule à la satisfaction de tous et au bénéfice des patients, nous conduit à proposer à l’ARS de soutenir les initiatives du genre COPRAD qui verraient le jour, pour regrouper le plus grand nombre de structures privées qui, quelles que soient leur taille ou leur organisation, pourraient devenir offreurs de services, puisque la demande va de la PDS à l’expertise, sur toutes modalités, que ce soit l’imagerie en coupe, la radiologie interventionnelle ou la radiologie standard.

PRÉCONISATION N° 6 : concerne les partenariats public/privé :

1. Pour faire face à la pénurie de radiologues, favoriser les partenariats public/privés ;

2. Aider les Directeurs d’établissements à trouver des solutions pour rétablir l’équilibre entre les rémunérations des radiologues privés et publics pour les mêmes actes ;

3. Soutenir les initiatives de coopération entre des associations fédérant des radiologues libéraux (GIE, associations loi 1901 ou autres) et les établissements de santé, en appui aux projets médicaux de territoire.

des partenariats public/privés au service de la

PDS/CDS

2.5 Les sociétés commerciales de téléradiologie : leur apport en LorraineElles ont fait leur apparition en LORRAINE à Verdun dans le cadre d’une expérimentation en 2011. Il s’agit de la société IMADIS. Suite à un appel d’offre, un second acteur, CGTR, a fait son apparition en 2014 au CHR METZ-THIONVILLE.

Ayant su atteindre un seuil de qualité très élevé, tant pour la qualité du dialogue avec les interlocuteurs à distance que pour le contenu des comptes-rendus et le délai de mise à disposition de l’interprétation, ces acteurs sont plébiscités maintenant par les cliniciens. Ceux-ci apprécient leur disponibilité, leur réactivité, leur compétence, la qualité des échanges téléphoniques. Les radiologues de ces sociétés sont des animateurs de réseaux qui, pour certaines d’entre elles, organisent des journées de formation à l’intention de leurs partenaires. Ils assurent un temps de présence sur les sites et font évoluer les protocoles. La maîtrise des risques est leur priorité.

Ces sociétés ont créé une sorte de séisme dans les établissements en introduisant la notion de contractualisation des relations entre les cliniciens et les radiologues. La contractualisation porte sur des éléments essentiels pour la sécurisation des acteurs : la nature des informations échangées ainsi que le délai de réalisation. Ceci à la grande satisfaction des urgentistes qui trouvent des prestations d’imagerie plus conformes à leur pratique car produites au fil de l’eau, ce qui facilite la fluidité du workflow, alors que la radiologie avec déplacement physique des radiologues sur site conduit nécessairement à des stratégies d’économie par regroupement d’examens dans des fenêtres pluriquotidiennes et une discussion plus âpre sur la notion d’urgence.

Le marché français se caractérise par l’émergence de deux types d’offres commerciales dans le domaine de la téléradiologie :

• Des sociétés à surface nationale et reconnues comme telles. Créées par des radiologues, elles sont en mesure de fournir des prestations intégrées complètes, individualisées en fonction des besoins, avec matériels techniques, organisations dédiées, équipes médicales propres compétentes, MER à compétences multiples capables de prendre en charge l’organisation des permanences, le suivi de qualité du workflow (délais de réponse), la gestion des risques (interruption du workflow). Ces sociétés, qui ont une habitude des grandes structures, se positionnent en général sur des projets d’établissements ou régionaux (qui concernent plusieurs établissements).

Du côté de l’hôpital public, les partenariats public/privés posent aussi un problème de rémunération des PH radiologues : les participations aux gardes des praticiens publics et privés sont valorisées différemment, ce qui défavorise les premiers. D’où la tendance des Directeurs d’établissements à forfaitiser les gardes pour la PDS, qui deviennent ainsi une variable de compensation des écarts de revenus entre privés et publics. Notre recommandation pour l’ARS est ainsi d’aider les Directeurs d’établissements à trouver des solutions financières pour résoudre ce problème qui nous est apparu comme une entrave importante au déploiement de la téléradiologie.


• Des sociétés dites à bas coût qui ne facturent pas de surcoût à l’acte CCAM. Leur modèle économique est fondé sur une solution technologique de transfert d’image, ou parfois simplement sur l’accès aux outils PACS et RIS de l’établissement. Elles assurent la mise en relation de l’établissement avec un réseau de radiologues qui interviennent à titre personnel, sans engagement sur l’organisation de la prestation. Dans ce cas évidemment, le risque lié à la technologie, le travail d’organisation des vacations (et les risques correspondants) pèsent intégralement sur l’établissement contractant.

Toutes ces sociétés de téléradiologie affichent une conformité de leurs prestations avec les recommandations du G4 mais avec toutefois des écarts de prix pouvant aller du simple au double. Comme on l’a vu, la disparité des coûts recouvre en fait une hétérogénéité des services rendus. Et dans le cas d’une société à bas coût, des travaux supplémentaires incombent forcément à l’établissement contractant, qui engendrent des coûts non pris en compte dans l’évaluation des soumissionnaires. Il faut noter aussi que dans certains cas, par manque de personnel, l’établissement peut ne pas être en mesure d’assurer ces prestations.

La procédure actuelle d’appel d’offres est ainsi peu adaptée, parce qu’elle peut conduire à sélectionner le soumissionnaire le moins cher, faute de tenir compte des prestations et donc des coûts cachés qui, pour certains, incombent à l’établissement contractant. Il faut ajouter à cela que la contractualisation d’une prestation d’art médical, puisque c’est bien de cela qu’il s’agit lorsqu’on confie à des radiologues hors de l’établissement la PDS, activité à forte exposition médico-légale, nécessite des précautions spéciales (par ex. s’assurer de la capacité des sociétés à évoluer en milieu complexe, à forte volumétrie d’actes, ce qui amène à pouvoir leur demander des références professionnelles dont on doit pouvoir tenir compte dans les critères de sélection).

Notons enfin que dans les appels d’offres pour la téléradiologie, la pratique de recours au Tribunal Administratif est chose courante, que ce soit de la part des sociétés non retenues ou de celles en place. Cela a souvent pour effet de retarder la mise en œuvre des prestations dont les établissements ont un besoin urgent.

PRÉCONISATION N°7 : concerne les sociétés commerciales de téléradiologie :

1. Inscrire dans le Programme Régional de Télémédecine, le recueil des projets médicaux des établissements recourant à la téléradiologie, ainsi que les déclarations à l’Ordre des médecins émanant des téléradiologues contractualisant avec les établissements ;

2. Accompagner les établissements recourant à un prestataire de téléradiologie par une aide à la rédaction d’un cahier des charges.

A l’heure où de récents textes réglementaires (arrêté du 8 novembre 2013) imposent le repos de sécurité dans les établissements de santé, le recours à ces sociétés est susceptible d’augmenter fortement dans les établissements, pour limiter l’impact des absences médicales sur l’utilisation des plateaux techniques lourds et coûteux. Dans ce marché non régulé en quête d’une éthique, une aide au discernement pour les établissements qui souhaitent faire appel à ces sociétés, est bienvenue. En effet, selon les besoins des établissements, l’accent d’une consultation pourra être mis sur :

• l’expérience en PDS multi-sites à forte volumétrie de passages aux urgences,

• la couverture régionale, • l’appel à des médecins membres de la société prestataire,• les coûts affichés dans les réponses aux appels d’offres. Ceux-ci

sont toutefois à mettre en balance avec les prestations proposées (formation des personnels, mise en place des protocoles, déplacement sur site, interlocuteur organisationnel privilégié garant de la réactivité aux demandes et de la fiabilité de leur réponse).

la procédure d’appel d’offre est peu adaptée au choix d’un prestataire de

Téléradiologie


2.6 Une application pratique récente : la recomposition des services d’imagerie au CHR METZ-THIONVILLE

L’exemple du CHR METZ-THIONVILLE, bien que récent, fait figure de précurseur et peut montrer la voie pour les solutions au problème de la PDS. Confronté à une évolution rapide et défavorable de son effectif de radiologues liée à l’évolution de la démographie des radiologues

hospitaliers, tant en quantitatif qu’en surspécialités, l’établissement s’est résolument engagé avec les radiologues PH dans un projet médical s’appuyant sur les possibilités de la téléradiologie. Ce projet mobilise toutes les forces du territoire, à la fois pour la PDS, pour l’activité de jour et pour le recours à experts. Cette approche est partie intégrante de sa stratégie de recomposition de son équipe radiologique.

Un ensemble de partenariats a ainsi été monté :

• Avec l’association des radiologues libéraux de Lorraine : partenariat tant pour la PDS que pour les vacations de jour. Cette association, pour répondre aux besoins, mène une démarche de structuration juridique, organisationnelle et opérationnelle. Ce partenariat n’est pas une simple co-utilisation d’équipements lourds du CHR. L’Association participe à la prise en charge des patients de la file active du CHR, en hospitalisation ou consultation externe, ainsi qu’aux RCP. Ses points forts sont la réactivité des radiologues libéraux aux sollicitations (ce qui permet de procéder à des transferts d’examens en débordement de l’activité de l’hôpital), leurs compétences, leur attachement au CH Régional, établissement de référence auquel ils apportent leur expertise et qui en retour leur assure un volume d’actes et une référence régionale.

• Avec l’HIA-LEGOUEST : mutualisation de la PDS les WE (le CHR assure les gardes du samedi et l’HIA assure les gardes de dimanche) avec un radiologue basé sur le site de MERCY qui recourt à la téléradiologie par TLOR pour les examens réalisés sur le site de LEGOUEST.

• Avec le CHU de NANCY pour l’expertise neurologique.• Avec une société commerciale (CGTR) pour la PDS en nuit profonde.

Ce nouveau schéma, qui tourne le dos à l’autosuffisance, fait l’objet d’un programme de recherche en collaboration avec le Laboratoire de Conception, Optimisation et Modélisation des Systèmes (LCOMS) de l’Université de Lorraine, pour rechercher le meilleur équilibre et tenter de modéliser les options d’un établissement dans un contexte économique contraint, dans la perspective d’élaboration des projets de Pôle et des choix de recrutements à venir.

l’établissement s’est résolument engagé

avec les radiologues PH dans un projet

médical s’appuyant sur les possibilités de la

téléradiologie


CHAPITRE 3

Perçue unanimement comme la solution, la téléradiologie pourtant, paradoxalement, ne se répand pas,

en tout cas pas aussi vite qu’on pouvait l’espérer. La raison est qu’elle apporte avec elle son cortège

de problèmes nouveaux qui, tant qu’ils ne sont pas résolus, freinent son expansion. La mission a pu,

grâce au bon accueil que nous avons reçu partout, cerner ces problèmes et engranger des suggestions.

Cela nous permet de faire ci-après un certain nombre de propositions pour relever les défis que pose

la téléradiologie..

Les enquêtes de terrains nous ont permis de cerner les besoins et les attentes des professionnels (responsables d’établissements à différents niveaux, praticiens publics et privés). L’analyse et/ou l’accompagnement avec le GCS Télésanté Lorraine d’établissements demandeurs pour des projets locaux, nous ont permis de prendre la mesure des problèmes auxquels sont confrontés les personnels évoluant sur la ligne de front pour assurer des soins médicaux dans des conditions difficiles, parfois extrêmes.

Tous nos interlocuteurs ont bien conscience que la télémédecine et plus spécialement la téléradiologie, objet de notre enquête, sont maintenant des composantes de la médecine permettant d’assurer un meilleur soin dans le cadre budgétaire contraint d’aujourd’hui. La fonction « télé », en rendant possible une mutualisation inter-établissements, ou entre

praticiens hospitaliers et privés, des moyens disponibles au niveau régional, voire national, permet une meilleure exploitation des matériels

lourds des plateaux techniques, et une meilleure gestion des ressources en personnel médical, pour faire face à la pénurie actuelle de radiologues, tout en leur offrant une meilleure qualité de vie, puisqu’ils ne sont plus obligés, par ex. pour les gardes, de se déplacer systématiquement. De même la télémédecine et la

téléradiologie permettent de rendre les soins plus proches des patients puisqu’elles permettent de garder en vie des petites structures, ce qui dans une certaine mesure comble la différence qui tend à se creuser inévitablement entre villes et campagnes pour l’accès aux soins. Et enfin, elle accompagne le mouvement inévitable de spécialisation de la médecine, en rendant accessible de partout l’expertise la plus pointue (donc la plus rare).

Propositionspour les défis à relever en Lorraine

assurer un meilleur soin dans le cadre budgétaire contraint d’aujourd’hui


3.1 Structurer un modèle régional pour la PDS

La mission, lors de son enquête, a rencontré pratiquement partout le problème de la permanence des soins auquel sont confrontés les établissements, véritable casse-tête pour les responsables, obligés de recourir parfois à des expédients, en l’absence de solutions pérennes. Ce problème, on l’a vu, se décompose en plusieurs parties : la permanence de jour de 8H à 20H et la permanence de nuit qui, elle-même, comporte une plage de 18H à 0H et une autre, dite de nuit profonde, de 0H à 8H.

L’importance des dépenses engagées par les établissements publics et par l’ARS Lorraine pour assurer la continuité de l’accueil en horaires de garde a fait d’emblée évoquer la possibilité d’un gisement de productivité et/ou d’économies, à travers un schéma organisé de mutualisation des lignes d’astreinte des praticiens. Et ce d’autant plus que les relevés d’activité ont montré un sous-emploi des personnels engagés durant une grande partie de la nuit profonde.

Pour assurer cette permanence, les établissements ont plusieurs solutions actuellement :

• entretenir une équipe de praticiens d’imagerie suffisante, typiquement 7 à 8 PH (rappelons que les internes doivent exercer avec la couverture permanente d’un senior), qui se retrouvent pour une bonne part sous-occupés en journée, sauf peut-être dans les très gros centres ;

• recourir aux vacataires de remplacement, avec les coûts rédhibitoires que l’on sait, et un défaut fréquent de qualité qui devient de plus en plus insupportable aux cliniciens, en particulier aux urgentistes qui se trouvent mis en danger ;

• faire appel maintenant à une société de téléradiologie, solution qui est satisfaisante pour l’aspect médical au point qu’il est parfois difficile de revenir en arrière. C’est le cas à Verdun où IMADIS a atteint un tel niveau de qualité (comparé à la situation antérieure) que l’expérience de faire appel à une société de téléradiologie dure maintenant depuis 2 ans, à la grande satisfaction des cliniciens, alors qu’initialement elle n’était prévue que pour 6 mois.

Aucune de ces trois solutions n’est véritablement satisfaisante du point de vue économique. La première tentative pour remédier à cette situation était le fait de l’ARS Lorraine, dont l’objectif était de réaliser des économies substantielles sur les sommes dédiées à la PDS d’Imagerie. Il s’agissait de passer d’une vingtaine de lignes d’astreinte (souvent payées en gardes sur place) à deux ou trois pour toute la Région (en conservant à part le CHU). Deux raisons majeures ont mis fin à cette initiative :

• Les effets pervers qu’induisait la mutualisation de l’astreinte : ainsi, un établissement de 25000 passages aux urgences dispose habituellement d’une PDS en imagerie sous la forme d’astreinte opérationnelle, permettant un retour sur les postes de travail le lendemain matin. Mutualiser la PDS d’imagerie de 2 sites de ce type (comme le CH de Remiremont et de SOS-HOSPITALOR ã Saint-Avold) revient à doubler l’activité qui

alors se révèle de type garde sur place avec la nécessité du repos de sécurité le lendemain matin. En raison des faibles effectifs de radiologues dans ces structures, l’impact est évidemment maximal en terme de manque à gagner pour l’établissement qui se voit amputé de l’activité d’une journée de praticien ;

• Le bilan économique de l’opération, qui ne tenait pas compte de ce que la rémunération des astreintes et gardes constitue pour la plupart des radiologues hospitaliers une part complémentaire substantielle de leurs revenus. Faire des économies sur le financement de la PDS régionale, conduisait donc directement

à diminuer les revenus des radiologues, tout en leur demandant un surcroît de travail de nuit et de week-ends.Nous avons eu, au cours de notre mission, à nous mesurer à ces

deux types de problèmes, en particulier avec l’expérience meusienne de mutualisation de la PDS entre Verdun et Bar-le-Duc (cf. § 2.3.1). Sur le papier, les volumes moyens d’activité permettent de le faire sans dépasser les capacités d’un médecin pour les deux sites. Par contre les modalités de maintien des rémunérations des PH n’ont pu jusqu’ici être trouvées.

Le résultat est qu’il est aujourd’hui beaucoup plus simple pour un établissement de passer des conventions locales de type “point à point” avec des praticiens libéraux ou des cabinets de groupe, ou de contracter avec une société de téléradiologie, que de s’organiser avec les hôpitaux de son secteur. Dans la pratique cela rend impossible la mutualisation public/public, sauf dans les cas où il s’agit de faire supporter par un CH important un petit établissement ne pratiquant que de la radiologie conventionnelle, sans activité de PDS contraignante.

Une solution à ces difficultés pourrait être celle qui se dégage de notre expérience, telle qu’elle a pu être mise en œuvre avec succès au CHR de Metz en mettant en place un ensemble complémentaire associant aux PH avec leurs obligations de service, un certain nombre d’intervenants libéraux volontaires pour participer au service public en première partie de nuit et en faisant appel à une société de téléradiologie pour soulager la charge de la nuit profonde et son corollaire, le repos de sécurité qui s’ensuit.

Solution médicalement satisfaisante, mais qu’en est-il des conséquences économiques pour l’établissement ? La complexité des impacts en rémunérations, coûts induits et amputations de temps de travail, rend un calcul simple illusoire. Aussi avons-nous proposé une étude médico-économique approfondie, qui devrait faire l’objet d’un projet de recherche conjoint entre CHR et Université de Lorraine.

À l’issue de l’étude, c’est notre espoir, on devrait disposer d’une modélisation multiparamétrique qui serait un outil pour l’ARS lui permettant, au niveau d’un établissement comme au niveau de la région, de guider des choix rationnels en matière de répartition des recours, voire des postes hospitaliers.

Solution médicalement satisfaisante, mais qu’en est-il des conséquences économiques pour l’établissement ? La complexité des impacts en

une étude médico-économique approfondie CHR-Université


rémunérations, coûts induits et amputations de temps de travail, rend un calcul simple illusoire. Aussi avons-nous proposé une étude médico-économique approfondie, qui devrait faire l’objet d’un projet de recherche conjoint entre CHR et Université de Lorraine.

À l’issue de l’étude, c’est notre espoir, on devrait disposer d’une modélisation multiparamétrique qui serait un outil pour l’ARS lui permettant, au niveau d’un établissement comme au niveau de la région, de guider des choix rationnels en matière de répartition des recours, voire des postes hospitaliers.

3.2 Optimiser l’utilisation des plateaux techniques publicsLes analyses de taux d’équipements lourds et de délais d’accès aux soins sont excessivement focalisées sur le nombre d’appareillages disponibles, comme si leur multiplication, coûteuse, devait assurer ipso facto un meilleur accès. Il suffit de comparer les disparités entre les productions d’actes par machine dans les secteurs publics et privés (même non lucratif) pour comprendre que c’est le couple machine-praticien qui doit être considéré en priorité. Un appareillage inoccupé est inutile pour les patients et coûte cher à la collectivité.Or nos visites sur sites nous ont confirmé que les amplitudes d’ouverture des IRM en particulier, peuvent et doivent être étendues, et qu’une proportion significative des praticiens n’a pas les compétences pour répondre aux demandes d’examens les plus urgentes. Il s’agit en particulier de l’IRM H24 pour les urgences neurologiques, ou des examens de bilan initial et de suivi en cancérologie, en application du Plan Cancer. Tous actes qui allient besoin de compétences et rapidité de réalisation. L’accent doit donc être mis sur la production d’actes radiologiques de qualité à plus grand débit, là encore en s’assurant d’une homogénéité de qualité et d’accès sur les différents territoires.

PRÉCONISATION N°9 : concerne la politique d’implantation des équipements lourds :

1. La téléradiologie donne en théorie la possibilité de dissocier en partie la présence physique des radiologues à côté des équipements ;

2. Cela questionne la politique d’implantation des équipements lourds pour concilier les besoins de la population et le besoin de radiologues ;

3. Impact sur les plans pluriannuels d’investissement à étudier.

PRÉCONISATION N°8 : structurer un modèle régional pour la PDS capable de lever les freins au déploiement de la téléradiologie :

1. Régler le problème de la rémunération des PH publics pour que la mise en œuvre de la téléradiologie n’entraîne plus mécaniquement une baisse de leurs émoluments ;

2. Favoriser les solutions de partenariats public/privés à travers une politique de contrats avec des associations ou GIE de radiologues privés ou avec des sociétés de téléradiologie pour la PDS et la CDS de jour et de nuit profonde. Voir aussi Préconisation n° 6 ;

3. Soutenir le projet de recherche universitaire entre le CHR de Metz-Thionville et l’Université de Lorraine sur les thèmes de l’organisation et de l’optimisation des coûts d’Imagerie en PDS en vue de disposer d’un outil permettant des choix rationnels dans les établissements en matière de répartition des recours et des postes hospitaliers.

un appareillage inoccupé est inutile pour les

patients et coûte cher à la collectivité

La disponibilité en temps de radiologue spécialisé peut dépasser le besoin du site sur lequel il se trouve, soit parce que le débit des actes techniques est insuffisant pour l’occuper à plein temps (ce peut être le cas en IRM), soit parce que l’équipe est en surnombre, comportant plus de médecins qu’il n’y a de plages libres sur les modalités. Un radiologue n’est jamais aussi efficace que quand il agit dans son domaine d’expertise propre, tant en indication d’acte qu’en interprétation. Avec la complexification croissante des techniques, on assiste à la naissance de surspécialités. C’est déjà le cas pour la neuroradiologie, ce pourrait l’être bientôt pour

l’oncologie, pour l’ostéo-articulaire, pour la pédiatrie. Or, à moins de multiplier les spécialistes, ce qui n’est pas viable économiquement, la solution sera de faire arriver l’expertise sur site, par mutualisation à travers la télémédecine.

3.3 Promouvoir la collaboration entre établissements : la facilitation par MEDIALELa mutualisation des moyens grâce à la télémédecine/téléradiologie pose des problèmes techniques et d’ergonomie nouveaux. Malgré les efforts de normalisation, chaque centre source d’images dispose de ses propres matériels et logiciels (parfois les même matériels/logiciels mais de versions différentes) dont les ergonomies sont parfois suffisamment éloignées pour créer des habitudes difficiles à faire bouger.

Nous avons plusieurs fois rencontré ce problème lors de nos visites dans les établissements. Nos interlocuteurs affichent en général d’emblée une volonté d’ouverture, d’accessibilité, mais rapidement les échanges butent


PRÉCONISATION N°10 : Promouvoir MEDIALE comme outil de partage de données et de travail collaboratif au niveau régional :

1. Mettre l’accent sur les couches d’adaptation pour que des PH dans des hôpitaux différents puissent collaborer de manière transparente ;

2. Étendre les fonctions de MEDIALE à la télémédecine/téléradiologie en y incorporant les fonctions actuelles de TLOR (TLOR II) ;

3. Assurer une migration progressive et sans rupture de TLOR vers MEDIALE.

sur le souci de vouloir conserver les particularités techniques déjà mises en œuvre, donc auxquelles ils sont habitués, et donc de vouloir exiger que les éventuels correspondants extérieurs se plient à leurs propres définitions fonctionnelles, techniques et leur ergonomie. On peut dire sans simplifier que cette tendance est d’autant plus sensible qu’on a affaire à des praticiens plus âgés et donc plus experts, impliqués dans des positions hiérarchiques plus élevées, où, facteur aggravant dans le cas présent, ils sont surchargés dans leurs activités professionnelles. Pour surmonter ces freins, il est indispensable d’absorber les différences entre matériels et procédures dans des logiciels d’interface, pour que l’utilisateur (le radiologue, l’expert) retrouve toujours ses habitudes propres à travers la même ergonomie.

C’est là que nous plaçons les espoirs portés par le projet MEDIALE. Entré début 2012 dans la phase conception, MEDIALE vise à mettre en œuvre un dispositif régional d’archivage mutualisé de données (PACS régional), de diffusion et de partage de dossiers d’imagerie médicale, ainsi que de fonctions de gestion et de traitement d’images à destination des radiologues, des médecins spécialistes, non spécialistes, des patients et de leurs ayants-droits.

Si le concept de PACS régional parle surtout aux informaticiens, nous voyons dans les outils associés «en surcouche» un moyen de faire collaborer de manière transparente les différents établissements, et donc les praticiens, tout en respectant les particularités locales et donc le travail déjà accompli par les équipes des établissements.

Notre mission a été conviée à plusieurs réunions d’orientation de MEDIALE. Nous avons ainsi pu noter quelques particularités intéressantes de ce projet : (i) l’approche participative avec informaticiens, cliniciens, radiologues ; (ii) l’enthousiasme des professionnels – possibilité d’accès aux dossiers patients de partout, d’où meilleure prise en charge ; (iii) le grand intérêt des radiologues pour le principe et les objectifs de MEDIALE.

Par ailleurs, on l’a vu (cf. 2.2), un des freins à la généralisation de TLOR est son ergonomie peu pratique et l’absence d’outils de productivité. D’où

3.4 Propositions pour l’Observatoire de la Télé-ImagerieLa mission a participé à plusieurs réunions avec le GCS Télésanté Lorraine et d’autres intervenants qui réfléchissent sur l’Observatoire de la Télé-Imagerie dont l’ARS Lorraine a décidé la création. Notre enquête de terrain, les nombreux échanges avec nos interlocuteurs nous ont convaincu du très grand intérêt que représente une telle structure pour

accompagner le déploiement de la téléradiologie en Lorraine, en liaison avec les professionnels, les établissements publics et privés. Les échanges et suggestions de nos interlocuteurs ont alimenté notre réflexion sur les missions, l’organisation future pour cet outil, ce qui nous permet de faire ici un certain nombre de propositions.

Rôle de l’ObservatoireL’Observatoire permettra d’identifier les synergies possibles au niveau de la région, assurer la formation des professionnels, etc. Cet observatoire permettra de donner des assurances aux professionnels et aux établissements, publics comme privés, que leurs préoccupations seront prises en compte. Il pourra assurer en même temps un guidage efficace de la mise en place des pratiques/usages à favoriser, s’assurer du respect des protocoles, exercer une surveillance pour enrayer les dérives éventuelles.

L’Observatoire sera chargé de colliger les données issues du fonctionnement au quotidien des échanges d’images et de données associées, et de les interpréter dans le cadre de travaux de recherche et d’évaluations ciblées, tant médicaux que médico-économiques. Il sera aussi la voie d’entrée pour les travaux à venir sur les “big-data” dans le domaine de l’évaluation de la performance du système de santé tant au niveau régional que national.

Note : un pilote à échelle réduite a été mis en place à HOSPITALOR Saint-Avold, pour tester pendant deux mois (premier semestre 2014) la faisabilité des croisements de données d’identification. Cela a montré la faisabilité d’un tel programme à échelle plus large et son intérêt.

Organisation et fonctionnementL’Observatoire doit être animé par un Conseil scientifique chargé, entre autres, d’assurer des évaluations cliniques et organisationnelles. Ceci comprendra les avis sur les modèles d’organisation souhaitables, la vigilance sur les performances en termes de qualité, sécurité, et délais des réponses aux examens d’imagerie, l’évaluation médico-économique, et plus généralement toutes questions dignes d’intérêt médical, y compris en incitations à la recherche clinique. Il existe en effet peu de travaux sur

étendre Médiale aux services de télémédecine

et de téléradiologie un Conseil scientifique chargé /…/ d’assurer des évaluations

cliniques et organisationnelles.

notre recommandation : étendre MEDIALE aux services de télémédecine et de téléradiologie en y incorporant sous forme modernisée les fonctions actuelles de TLOR (TLOR II) pour en faire à terme une plateforme universelle d’interfonctionnement et de travail collaboratif. On trouvera en Annexe 2 une synthèse des principales fonctions réalisées par MEDIALE.


ce qu’une organisation territoriale telle que nous la proposons sera en mesure d’apporter comme bénéfices aux patients, aux professionnels, et à la collectivité, tant dans le domaine du soin lui-même que dans celui de l’économie de la santé.Le Conseil sera également à la disposition de l’ARS Lorraine pour la conseiller sur les décisions d’organisation touchant aux domaines de l’Imagerie, par exemple pour préparer les volets du SROS impliquant

celle-ci. Une question exemplaire de ce qui est attendu est le mode d’organisation qui doit être choisi pour faire coïncider mutualisation de la Permanence des Soins en Imagerie, et activité d’échographie en urgence.

Composition envisageable pour le Conseil :• huit membres permanents : 3 médecins radiologues représentant

le secteur hospitalier public, 3 médecins radiologues représentant le secteur libéral, 2 manipulateurs spécialisés en Électroradiologie ;

• des invités permanents : représentants de l’ARS, du Conseil de l’Ordre, du G4 ;

• le Conseil aura la possibilité de prendre l’avis, autant que de besoin, d’experts ad hoc selon le thème traité, qu’il s’agisse de cliniciens, de spécialistes des Systèmes d’Information, de spécialistes en organisation, etc.

L’exploitation des données recueilliesLes données accessibles :L’outil TLOR donne accès à une traçabilité exhaustive de l’utilisation de la téléradiologie depuis tout point d’entrée pour chaque intervenant de la chaîne de soins (prescripteur, MER, radiologue et expert, ainsi que pour les personnels de la maintenance informatique/réseau (pour l’infrastructure). TLOR joue un rôle central mais n’offre pas l’exhaustivité au plan régional puisqu’il persiste des usages locaux : accès VPN directs et/ou procédures/formats spécifiques propres aux sociétés de téléradiologie mises à contribution (actuellement CGTR et IMADIS).La consolidation de l’ensemble de ces sources d’information par l’Observatoire permettrait un monitoring complet des transferts de téléradiologie. Nous proposons que l’ARS demande d’inclure dans les contrats avec les sociétés de téléradiologie qui lui sont soumis pour approbation, la possibilité de disposer de toutes ces informations suivant un format et une procédure ad hoc.

Ci-après quelques exemples de données ou informations intéressantes à suivre :• Les délais ;• Les indicateurs de performance du système de télé-imagerie : temps

et vitesses de transfert, taux d’utilisation, les délais (ils nécessitent pour avoir un sens un travail préalable de modélisation des actes et des parcours du patient) ;

• Le respect des protocoles avec repérage des emplois hors-protocole, qui ont un sens à approfondir : défaut de formation des utilisateurs, défauts de transmission d’information, mais aussi inadaptation régulière ou accidentelle d’un protocole proposé,…

• Utilisation des comptes-rendus types ;• Impact sur le parcours des patients, nécessitant un croisement avec

les données des Urgences, et peut-être (pour les transports) les données Assurance Maladie;

• Repérage des établissements et services de référence (adressage de recours) à des fins de rationalisation des moyens et des organisations internes.

Ces données/informations, anonymisées, feraient l’objet d’une publication régulière sur le portail du CGS, à la suite des données brutes, ainsi que d’un rapport annuel à l’Agence, comportant les remarques et avis du Comité scientifique sur les mesures à proposer pour améliorer les indicateurs concernés. L’anonymisation est primordiale pour conserver l’aspect incitatif et collaboratif que doit revêtir la participation à ce recueil systématique.

Autres missions pour l’Observatoire• la validation des protocoles d’organisation et des conventions

entre acteurs, examinés sous l’angle de la qualité du service au patient, en complément de la compétence ordinale sur le respect de la déontologie ;

• la promotion de l’ergonomie des logiciels proposés, et de la qualité médicale des outils de mobilité qui se diffusent souvent hors champ réglementaire ;

• la proposition et la validation de projets de recherche exploitant les masses de données collectées, ainsi que de protocoles d’études organisationnelles ;

• la rédaction et la diffusion des résultats d’évaluation, à usage interne pour une politique d’amélioration de la qualité, ou leur publication sous diverses formes ;

• la veille technologique et organisationnelle dans le champ de la Télé-Imagerie ;

• le rôle de conseil de l’Agence Régionale pour ce qui concerne le SROS Imagerie.

• …

Ce ne sont là que des esquisses pour montrer le rôle que devra avoir, de notre point de vue, l’Observatoire dans l’accompagnement de la mise en place et du déploiement de la téléradiologie en Lorraine.

PRÉCONISATION N°11 : concerne l’Observatoire Régional de la Télé-Imagerie :

1. Valider la mise en place et la composition du Conseil Scientifique et l’inscrire dans les différents programmes touchant à l’imagerie médicale ;

2. Propositions pour l’Observatoire : • Coordonner et suivre le déploiement de la téléradiologie

en Lorraine ;• Centraliser et traiter les données statistiques, les mettre à

la disposition des professionnels et des autorités sanitaires régionales et nationales pour information et action (cf. Préconisation n°1).

un Conseil scientifique chargé /…/ d’assurer des évaluations

cliniques et organisationnelles.

l’Observatoire permettrait un monitoring complet des transferts de téléradiologie


3.5 Propositions pour une organisation de la Téléradiologie en LorraineL’analyse des succès et des freins au déploiement des projets sur le terrain (voir chapitre 2) permet de faire ressortir dans une approche pragmatique les contours de l’organisation régionale à mettre en place pour répondre à l’exigence de qualité et d’équité d’accès aux soins et contribuer au succès d’un programme régional de téléradiologie.Il s’agit d’identifier des projets médicaux à l’échelle des territoires, de mobiliser les ressources à l’échelle régionale au service d’une logique de filière de prise en charge, au travers d’une plateforme pouvant identifier et coordonner l’action des différents acteurs, et assurer un soutien permanent pour l’animation et la formation. Le tout rendu lisible par une gestion au niveau central de l’ARS à travers une gouvernance regroupant l’ensemble des acteurs pour animer une dynamique de projet.

1. L’ÉLABORATION CONCERTÉE DE PROJETS MÉDICAUX DE TERRITOIRE :

le travail de quadrillage de la région tant en PDS qu’en activité réglée, se poursuivra au mieux en appréhendant positivement et par territoire de santé, les logiques d’affinités, de complémentarités et d’acteurs en les mobilisant sur des projets médicaux de territoire. Cela passe d’abord par la levée progressive des situations de blocage au sein même des établissements et nous soulignons ici le rôle essentiel des Commissions Médicales d’Établissements (CME). Cette instance est le lieu d’exposé de la problématique prégnante de l’établissement en matière d’effectifs de radiologues, l’expression des attentes des différents acteurs (décrites dans le point 1.2 « La téléradiologie : une réponse aux attentes de nombreux acteurs »). Les cliniciens dans leur quête d’une réponse radiologique de qualité sont confrontés à l’arrivée de ressources pour lesquelles ils n’ont pas eu la possibilité d’évaluer, comme c’est le cas pour tout recrutement médical dans un établissement, les compétences des candidats, l’adéquation de leur profil professionnel aux missions qui leur sont confiées. Pour accroître la confiance réciproque indispensable à une prise en charge optimale, il est souhaitable que la CME puisse se prononcer sur l’intégration des nouveaux intervenants téléradiologues en disposant des profils des candidats. Nous avons pu constater la maturité des débats dans les CME où nous avons été invités et elles apparaissent comme un pilier dans la maîtrise de la marche en avant de la téléradiologie. Elles aident à surmonter les interprétations réglementaires anciennes comme par exemple la notion de rémunération au déplacement en astreinte opérationnelle alors qu’il n’y a plus de déplacement physique. Lieux privilégiés de pédagogie, de confrontation, de synthèse et de propositions, ces CME constituent ainsi un point d’appui pour les Directions hospitalières, fortes dès lors d’un projet participatif, cohérent et pertinent à même de faire l’objet d’une concertation avec l’ARS. Une fois ces freins levés, le pas peut être franchi du projet d’établissement vers le projet de territoire. C’est en effet à ce niveau que peuvent se résoudre les problématiques de prise en charge par filières. Celles-ci nécessitent une organisation graduée, s’appuyant

sur l’ensemble des ressources du territoire, depuis le domicile du patient jusqu’au centre hospitalier de référence et inversement. L’intérêt de cette approche n’est plus à démontrer dans le domaine neurovasculaire en LORRAINE où la prise en charge des AVC assure à chacun l’équité d’accès aux techniques de thrombolyse. Son organisation est par ailleurs exemplaire de l’apport que constitue une lisibilité des acteurs avec un animateur de filière. Cette démarche trouverait une application tout aussi contributive dans la prise en charge pédiatrique. Là encore, la rareté des ressources

conduit à repenser cette filière à l’heure où les établissements ne sont pas en autosuffisance pour assurer l’intégralité des soins attendus. Se pose en particulier la question de l’échographie pédiatrique,

nécessaire à la bonne prise en charge, mais ressource rare. Il convient d’en étudier les possibilités de substitution, de délégation partielle, de technologie à distance mais également de l’opportunité d’identifier des établissements de référence pour un bassin de santé donné, lesquels concentreraient les ressources adéquates disponibles. Ceci passe par une approche large depuis la phase pré-hospitalière pour une bonne orientation initiale des jeunes patients permettant de gagner du temps jusqu’à l’établissement de recours en cas de nécessité.

PRÉCONISATION N°12 : concerne les projets médicaux de territoire

• Accompagner les équipes de territoire dans leurs analyses ;

• Accroître les relations de confiance en demandant l’avis de la CME pour l’intégration des partenaires extérieurs parties prenantes de l’organisation radiologique ;

• Tenir compte de l’obsolescence des notions de déplacement et de lieu d’activité pour l’évaluation et la valorisation du travail de téléradiologue et ouvrir des programmes d’expérimentation facilitant le financement ;

• Prendre en compte les projets de territoire pour toutes les étapes du processus de planification de l’ARS en matière d’offre en imagerie (SROS, attribution d’équipements, postes médicaux etc…) ;

• Sécuriser la filière pédiatrique par identification de centres de référence par territoire, articulés avec les établissements de recours CHU et CHR.

du projet d’établissement vers le projet de territoire


assurer en tout point de la région le juste soin, au bon

moment, au bon endroit

2. ASSURER L’ENSEIGNEMENT DE LA PRATIQUE DE LA TÉLÉRADIOLOGIE ET L’ÉVALUATION DES PRATIQUES

Pratique génératrice de risques nouveaux, la téléradiologie bénéficie d’une myriade de publications. Pour autant, les praticiens en exercice ainsi que les étudiants ne disposent pas encore d’un accès facile à une information claire, validée et à jour.

D’autre part, la téléradiologie est un puissant levier de formation continue en permettant aux radiologues exerçant en périphérie, un accès facilité aux experts des différentes sur-spécialités. On peut aller plus loin, jusqu’à organiser l’évaluation en continu par la mise en place de relectures régulières.

PRÉCONISATION N° 13 : pour la formation et l’évaluation des pratiques en Lorraine :

• Introduire l’enseignement de la téléradiologie dans le cursus de formation initiale des radiologues, des MER ainsi que des directeurs d’établissements ;

• Définir le contenu pédagogique qui devra couvrir les aspects métier, techniques et réglementaires, en constante évolution. Le Conseil scientifique de l’Observatoire devra jouer un rôle prépondérant dans la définition de ce programme et la réalisation de l’enseignement ;

• Organiser des sessions de formations multi-professionnelles élargies aux cliniciens ;

• Mener une politique incitative et progressive d’évaluation des pratiques depuis les études de pertinence jusqu’à la relecture organisée, en s’appuyant sur le Conseil scientifique de l’Observatoire.

3. MISE EN PLACE D’UNE PLATEFORME DE LA TÉLÉRADIOLOGIE EN LORRAINE

Les forces vives qui permettent d’offrir le niveau de qualité de service souhaité existent en Lorraine, dans leur globalité. L’expérience le prouve : si les praticiens hospitaliers peuvent apporter leur contribution au service régional, celui-ci ne peut exister durablement que s’il fait largement appel aux radiologues privés répartis sur au sein de multiples associations.

Ainsi, la construction d’une telle organisation visant à assurer en tout point de la région le juste soin, au bon moment, au bon endroit, nécessite de créer l’espace ad hoc où l’ensemble des acteurs (ARS, Directions hospitalières, radiologues hospitaliers et libéraux) définira une position commune sur les sujets essentiels.

Nous préconisons d’y regrouper les priorités suivantes :

a. Recenser les besoins des établissements d’une part et identifier les acteurs potentiels d’autre part. Les besoins des établissements sont variables, on l’a vu au travers des typologies d’établissements (cf. le chapitre 2.3) depuis l’interprétation des radiographies standard jusqu’à une prise en charge de la quasi-totalité des examens d’imagerie, de jour et ou de nuit.

PRÉCONISATION N°14 : mettre en place une plateforme de la téléradiologie

• Recenser les besoins des établissements d’une part et identifier les acteurs potentiels d’autre part ;

• Mettre en relation offreurs et donneurs de service ;• Simplifier pour les Directeurs d’établissements

les procédures de mobilisation des acteurs en téléradiologie ;

• Coordonner la contribution des radiologues intervenants.

Les radiologues quant à eux doivent pouvoir exercer dans leur « zone de confort » et donc de disposer des compétences nécessaires à la prestation attendue. On pourrait donc les « profiler » selon leurs compétences et établir un annuaire régional.

b. Mettre en relation offreurs et donneurs de service.Faire converger les demandeurs et les offreurs est tout l’enjeu d’une collaboration inscrite dans la durée, dans le respect des particularités de chacun. Cela nécessite une sorte de « place de marché » pour mettre les deux en relation afin d’être capable de mobiliser prioritairement les forces régionales..

c. Simplifier les procédures de mobilisation p o u r l e s D i r e c t e u r s d ’ é t a b l i s s e m e n t s . Le sujet est d’importance, mais il ne peut mobiliser exagérément les Directions et notamment les Affaires Médicales. Chercher le radiologue, négocier, contractualiser au cas par cas se révèle chronophage, stressant en raison des aléas de dernière minute et pour autant, ne satisfait pas les cliniciens. D’où le succès des sociétés de téléradiologie. Leur qualité opérationnelle est appréciée des professionnels d’autant que leur niveau de performance est documenté et communiqué régulièrement. Une offre régionale doit donc être en mesure de soutenir la comparaison. Proposer donc des conventions/contrats conformes aux besoins et à la réglementation à l’aide des services juridiques compétents mobilisables par l’ARS, dont dispose le GCS Télésanté Lorraine..

d. Coordonner la contribution des radiologues intervenants.De nombreux aléas opérationnels émaillent le fonctionnement des services de radiologie et donc des services cliniques comme les congés, maladies, défection. Là encore, l’expérience de terrain et en particulier au CHR METZ-THIONVILLE, montre que la coordination des interventions est consommatrice de ressources puisqu’en sus de pallier les manques, il faut aussi assurer l’information en cascade de toutes les parties prenantes pour maîtriser le work-flow. La plateforme devra disposer de telles ressources en organisation et pouvoir répondre en temps réel grâce à un outil de planification adapté.


4. PILOTAGE RÉGIONAL

On l’a vu, les problèmes nouveaux que soulève le déploiement de la téléradiologie nécessitent de multiples actions pour lever les freins, paver la voie pour un développement harmonieux. Ces actions nécessitent d’être coordonnées pour produire leurs effets et aboutir à un tout cohérent. Le Conseil scientifique de l’Observatoire de la Télé-Imagerie dont nous préconisons la mise en place rapidement, répond en partie au besoin. De même que les actions que mène le GCS Télésanté Lorraine à travers le soutien aux initiatives locales. De même pour les CHU & CHR qui, de par leur vocation, sont en première ligne de la nouvelle technique. Mais ces nombreuses actions, initiatives, projets doivent être coordonnées depuis un niveau central qui les coiffe tous, sous peine de perdre en efficacité. L’avènement de nouvelles possibilités qui combinent

PRÉCONISATION N°15 : assurer au niveau de l’ARS Lorraine un pilotage de l’ensemble du programme.

Depuis les premières expériences de 1994, certaines applications pratiques sont devenues presque de routine en 2014, grâce à TLOR. Rappelons le communiqué de l’ARS Lorraine du 24 janvier 2010, annonçant qu’en Lorraine on a dépassé le 1000e acte de téléradiologie. Fin 2014, TLOR a dépassé la barre des 30 000 examens avec 12 000 réalisés sur la seule dernière année. Les usages ont ainsi quasi-triplé depuis 2013. (Source : le site www.sante-lorraine.fr)

Cela montre indubitablement que le processus est enclenché. Mais dans l’immédiat, il nous paraît encore trop dépendant de l’action volontariste de praticiens passionnés par leur métier, qui sont toujours à l’affût du meilleur pour le soin aux patients, qui n’hésitent pas à payer de leur personne et qui pourtant peinent à dépasser le niveau de l’application pilote. Car, pour que la télémédecine/téléradiologie puisse vraiment se répandre, on l’a vu, il faut encore lever de nombreux obstacles. Certains relèvent directement de l’Agence Régionale de Santé Lorraine. Tous nécessitent initiatives, inventivité, coordination centrale, et pour certains même audace pour que la Lorraine avec ses atouts d’aujourd’hui continue à tenir son rang dans le monde de demain.

les technologies de l’informatique et des télécommunications au service de la médecine, impose un véritable changement de paradigme : il n’est plus possible de « penser global, agir local », il faut maintenant « penser global et agir global ». En téléradiologie toute décision impacte l’ensemble de la région, voire, toutes proportions gardées, le pays dans son entier.

Cette constatation dit en elle-même qu’il faut qu’il y ait une fonction de coordination au niveau de l’ARS qui seule a la vue d’ensemble. Nous pensons que la description de cette fonction peut être directement dérivée du présent rapport, de même que sa feuille de route pour les trois prochaines années.


Annexes

Les aspects légaux sont encadrés par le décret d’application de la loi HPST (Décret n°2010-1229 du 19 octobre 2010, relatif à la télémédecine), faisant suite à la loi du 13 août 2004 (loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie) qui autorise l’acte médical par télémédecine. Ce décret faisant lui-même référence à des textes antérieurs portant notamment sur l’hébergement des données de santé (quatrième alinéa de l’article L. 1111-8 du code de la santé publique relatif aux modalités d’hébergement des données de santé à caractère personne) ou au décret confidentialité du 15 mai 2007.

Loi HPST et décret télémédecine (Décret n°2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine).

Ce décret, dont la période transitoire est arrivée à échéance le 21 avril 2012, précise les conditions de d’exercice de cette forme de pratique tout en rappelant de façon plus large les conditions dans lesquelles doivent être manipulées les données de santé et en particulier :

• La nécessité du consentement du patient et en conséquence l’obligation de le tracer, ce consentement qui peut être dématérialisé conformément à l’article R. 6316-10 du Code de la Santé Publique

• L’authentification des praticiens, au travers de leur carte CPS • L’enregistrement pour chaque dossier du compte-rendu de

l’acte, des prescriptions, de l’identité des professionnels de santé, de la date et heure de l’acte, des éventuels incidents

• L’obligation d’obtenir la reconnaissance de l’ARS pour tout projet et le conventionnement matérialisant cette reconnaissance, conventionnement passant par une étape préalable de recensement des projets au niveau des ARS

• L’obligation de s’assurer que l’usage de ces technologies est conforme aux dispositions prévues au quatrième alinéa de l’article L. 1111-8 du code de la santé publique relatif aux modalités d’hébergement des données de santé à caractère personnel

Le décret confidentialité du 17 mai 2007 et de ses référentiels sur la politique de sécurité et la sécurisation des accès. Une des exigences de l’article R. 1110-3 stipule : « En cas d’accès par des professionnels de santé aux informations médicales à caractère personnel conservées sur support informatique ou de leur transmission par voie électronique, l’utilisation de la carte de professionnel de santé mentionnée au dernier alinéa de l’article L. 161-33 du code de la sécurité sociale est obligatoire »

Marquage CE des dispositifs médicaux, directive 93/42/CEE. Les dispositifs qui sont utilisés dans la prise en charge des patients rentrent dans le champ de la directive qui réglemente les conditions de mise sur le marché des dispositifs médicaux. Cela est plus particulièrement le cas des écrans et logiciels qui sont utilisés pour du diagnostic et qui en conséquence doivent au minimum appartenir à la classe 2A.

Hébergement des données de santé. Pour les solutions hébergées il est impératif que cela soit opéré chez un hébergeur de données de santé dûment agréé. De plus Lorsqu’ils recourent à l’hébergement des données, les actes de télémédecine doivent respecter les référentiels définis par l’ASIP Santé (quatrième alinéa de l’article L1111-8 du code de la santé publique) c’est-à-dire utilisation de la carte de professionnel de santé et des référentiels de sécurité et d’interopérabilité définis par l’ASIP Santé.

Déclaration auprès de la CNIL de l’activité :

Il s’agit d’une déclaration normale, voire d’une demande d’autorisation préalable pour la structure utilisatrice qui est responsable du traitement des données

Les règles de déclaration sont explicitées dans le guide santé de la CNIL. En cas de non déclaration, ou fausse déclaration, la CNIL a le pouvoir de faire cesser l’infraction mais également d’engager des poursuites à l’égard des contrevenants.

Annexe 1 : Principales directives s’appliquant à la télémédecine


En 2011, la région Lorraine a été retenue par la DGOS, avec 4 autres régions (Centre, Midi-Pyrénées, Pays-de-la-Loire, Martinique/Guyane/Guadeloupe) pour mener une étude sur l’impact d’un PACS régional dans l’organisation des soins.

Le projet MEDIALE vise à mettre en œuvre un dispositif régional d’archivage mutualisé de données, de diffusion et de partage de dossiers d’imagerie médicale, de services de télémédecine et de téléradiologie, ainsi que de fonctions de gestion et de traitement d’images à destination des radiologues, des médecins spécialistes, non spécialistes, des patients et de leurs ayants droits.

Impulsé par l’ARS Lorraine, le projet MEDIALE répond aux attentes du Projet Régional de Santé et plus particulièrement du SROS Imagerie médicale.

Résumé des objectifs

L’offre de services MEDIALE couvrira l’ensemble des besoins des utilisateurs, qu’ils soient « producteurs » d’examens d’imagerie (services d’imagerie en établissements, cabinets de radiologie libéraux) ou « consommateurs » de ces mêmes examens.

L’offre MEDIALE sera constituée des services suivants :• L’échange et partage de données, en support au développement

des activités de télémédecine et de téléradiologie d’une part, et de la coordination de la prise en charge des patients d’autre part ;

• Le stockage et archivage mutualisé de données de santé en général et de dossiers d’imagerie médicale en particulier ;

• Un service de workflow (organisation du partage par filière de prise en charge),

• Des fonctions de gestion et de traitement des dossiers d’imagerie médicale à destination des radiologues, des médecins spécialistes et non spécialistes ;

Ü Outils métier du radiologue (couverture des fonctions PACS, outils de traitements avancés) ;

Ü Outils métier des cliniciens et spécialistes (liés au service de partage et d’échange, outils de traitement avancés pour les spécialistes) ;

• Des outils de gestion d’un département d’imagerie (accueil, planification, gestion des comptes-rendus, facturation, …, couverture des fonctions RIS) ;

• Des outils de diffusion des dossiers d’imagerie médicale aux patients et à leurs ayants droits.

• Des services socles requis pour le bon fonctionnement des services (Id Patient, Id / Habilitation PS, Sécurité, suivi des indicateurs de qualité…) ;

• Des systèmes requis pour le monitoring des services MEDIALE ;• La mise à disposition des infrastructures nécessaires (Télécom,

ENRS - Espace Numérique Régional de Santé, …). • Les infrastructures de réseaux (serveurs, routeurs, équipements

de transmissions, etc.) seront conçues avec des redondances pour permettre d’assurer la continuité du service (le cas échéant suivant différents des modes de replis en cas de pannes).

• MEDIALE sera compatible avec tous les programmes phares de télémédecine de la Région : PDS et AVC, neuro-oncologie, cancérologie viscérale, etc. Il sera en mesure de rendre tous les services que TLOR rend actuellement (décembre 2014). Il permettra la visiophonie entre intervenants. Il pourra aider les PH dans leur travail quotidien, notamment les RCP.

• Le projet mettra en place un support H24 pour ses différents composants, matériels et logiciels.

• Le projet aura un volet universitaire pour être en mesure de participer et alimenter en retours d’expérience les projets de recherche des CHR-CHU.

Orientation régionale

Les travaux engagés dans le cadre des groupes de travail (radiologues et médecins), les présentations réalisées auprès des établissements de la région et validées dans le cadre du COmité de Pilotage de MEDIALE ont permis de valider les orientations stratégiques suivantes :

• L’engagement des « grands acteurs régionaux » (CHU, CHR, regroupement des radiologues privés) et le soutien de l’ARS sont les premiers facteurs clés de succès de MEDIALE ;

• Quel que soit son lieu de production, un dossier d’imagerie médicale est par principe disponible en tout point de la région, dans le contexte d’une prise en charge de patient ;

• Un archivage des dossiers d’imagerie médicale conforme aux exigences réglementaires pour un coût minimum ;

• MEDIALE doit conforter le maillage territorial ;• Les scénarios de mise en œuvre de MEDIALE doivent prendre en

compte les différents acquis régionaux.

MEDIALE doit interfonctionner avec les outils disponibles sur la plateforme régionale du GCS Télésanté Lorraine.

Annexe 2 : Le projet MEDIALE en Lorraine


Annexe 3 : Liste des principales abréviations

AO Appel d’Offre

ANAP Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médicaux-légaux

ARS Agence Régionale de Santé

CDS Continuité Des Soins

CCAM Centre de Gestion d’Assurance Maladie

CHT Communauté Hospitalière de Territoire

CME Commission Médicale d’Etablissement

CODIPI Comité DIrecteur du Pôle d’Imagerie

CPOM Contrats Pluriannuels d'Objectifs et de Moyens

CR Compte-rendu

DICOM Digital Imaging and COmmunications in Medicine

DSI Direction des Services Informatiques

DU Diplôme Universitaire

EHPAD Établissement d’Hébergement pour Personnes Agées

ENRS Espace Numérique Régional de Santé

ESPIC Établissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif

ETP Equivalent Temps Plein

FAST Focused Assessment with Sonography for Traumas

GCS Groupement de Coopération Sanitaire

GIE Groupement d’Intérêt Économique

G4 Conseil Professionnel de la Radiologie Française

HAD Hospitalisation A Domicile

HL7 Health Level 7 (désigne un protocole informatique)

IHE Integrating the Healthcare Enterprise

MCO Médecine, Chirurgie, Obstétrique&Odontologie

MER Manipulateur en ElectroRadiologie

PACS Picture Archiving and Communicating System

PDS Permanence Des Soins

PH Praticien Hospitalier

RCP Réunion de Concertation Pluridisciplinaire

RIS Radiological Information System

SAU Service d’Accueil et d’Urgence

SI Services Informatiques

SMS Short Message Service

SMUR Service Mobile d’Urgence et de Réanimation

SROS Schéma Régional d’Organisation des Soins

SSR Soins de Suite et de Réadaptation

TDM Tomo-Densito-Métrie

UNV Unité Neuro-Vasculaire

USLD Unité de Soins Longue Durée

VPN Virtual Private Network


RéférencesDocumentsLes documents suivants du G4 se trouvent ici : https://sites.google.com/site/g4radiologie/vie-professionnelle/teleradiologie/guides-et-recommandations.

1. G4 : Charte de la Téléradiologie. Fichier "CNP-Radiologie_Charte-Teleradiologie_2014_02_13.pdf"

2. G4 : Cahier des charges de la convention médicale de téléradiologie. Fichier "CNP-Radiologie_2014_02_17_Protocole-Convention-medicale-Teleradiologie.pdf"

3. G4 : Organisation de la téléradiologie – Guide pour le bon usage professionnel et déontologique de la téléradiologie. Fichier "teleradiologieg4cnom.pdf"

4. G4 : Télé-expertise radiologique. Fichier "Téléexpertise.pdf"

5. G4 : Fonctions du manipulateur dans la cadre de la téléradiologie. Fichier "G4_2012-12-29 fonctions du manipulateur dans le cadre de la teleradiologie 21 juin 2012".

6. La politique nationale relative aux systèmes d’information hospitaliers 2012 | 2017, mai 2014. Fichier "programme_hopital_numerique_-_Feuille_de_route_-_2014-2.pdf" sur http://www.sante.gouv.fr/le-programme-hopital-numerique.html

Publications1. Prix Télémédecine décerné au GCS Télésanté Lorraine, C. Badinier et à l’équipe de E. Parizel, CH Freyming-Merlebach, Salon HIT Paris 2011

(Congrès Européen des Technologies et Systèmes d’Information en Santé).

2. Télémédecine en Lorraine, E. Parizel, Contribution au rapport au rapport d’activité ASIP Santé, 2011.

3. La Lorraine : en route pour la permanence des soins en radiologie, E. Parizel, Le Concours Médical, 2012/02.

4. En Lorraine une application de téléradiologie est intégrée dans l’offre de soins depuis 2010, Damien Clerc et E. Parizel, revue Le Manipulateur n° 208, 2012/04.

5. Déploiement d’une solution de téléradiologie : comment construire un projet, Christian Badinier, revue Le Manipulateur n° 208, 2012/04.

6. Mise en place d’un projet de téléradiologie : que se passe-t-il côté technique, Arnaud Vezain, chef de Projet TLOR, revue Le Manipulateur n° 208, 2012/04.

7. Le projet Téléradiologie en Lorraine, A. Blum, L. Hennequin, E. Parizel, Ph. Marrel, Journées Françaises de Radiologie 2013/10.

8. La Télémédecine en Questions, Élisabeth Parizel et Philippe Marrel, René Wallstein, revue Études, 2013/11.

Fichier électronique : Rapport-téléradiologie-Lorraine_201412b.docx/pdf

LA TÉLÉRADIOLOGIE EN LORRAINE 2014DÉCEMBRE