« tous les tca ne sont pas des addictions »...

« TOUS LES TCA NE SONT PAS DES ADDICTIONS »

UN CONSENSUS DE TERRAIN MIS EN QUESTION

Docteur Hanna EID

Chef de Pôle Addictologie Clinique / Centre Hospitalier de Pfastatt

1ère Journée de la Fédération d’Addictologie du Sud – 19 Mai 2017

Naissance d’un Consensus de Terrain en Pratique Clinique

Structure Addictologique ( CSAPA…..)

Demande de PEC de TCA

1-C’est quoi un TCA?

2-Outils de dépistage?

3-TCA=Addiction?

1- Les Troubles du Comportement Alimentaire: TCA

Les Troubles Du Comportement Alimentaire

TCA ANOREXIE MENTALE(ANOREXIE PRIMITIVE)

BOULIMIE

HYPERPHAGIETCA ATYPIQUES

Epidémiologie des TCA1

• Fréquence en augmentation depuis 20 ans:• 0,5 0 1% des adolescentes, anorexiques• 3 à 12% des adolescentes, boulimiques• 1,5% de la population générale, TCA

• Prédominance du genre: 8 à 9 cas / 10 de sexe féminin

• Age de début:• Après la puberté (13/14 ans et 16/17 ans AN- 19/20 ans BN• Gravité des formes à début pré-adolescence

1-Olsner A, TCA: comment prévenir et soutenir la prise en charge,cirdd 2012

Anorexie (Anorexia Nervosa): Critères DSM V

1. Dénutrition : IMC < 85% normale

2. Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros (> 75% du temps)

3. Le poids ou la forme du corps sont un élément important de l’estime de soi (l’aménorrhée n’est plus un critère requis)

• sous-types: restrictive pure / mixte, avec comportements compensatoires

• anorexie « atypique » : perte de < 10% du poids

• autres troubles restrictifs

En Pratique

• Amaigrissement sévère chez un adulte jeune=AM dans 90% des cas,9 F / 1 H (une fois le diagnostic différentiel écarté)

• Les signes de gravité (physiques et comportementaux): critèresd’hospitalisation de l’HAS2

• Diagnostic facile dans la forme typique « DSM» mais les formessubsyndromiques ou atypiques plus fréquentes que les formestypiques

2-Anorexie mentale: prise en charge, critère d’hospitalisation à temps plein, Juin 2010, www.has-sante.fr

Boulimie (Bulimia Nervosa): Critères DSM V

1. Au moins 4 crises par mois x 3 mois

2. Au moins 4 comportements compensatoires par mois x 3 mois

3. Le poids et la forme corporelle sont un élément majeur de l’estime de soi

Boulimie subsyndromique (atypique)

1. Au moins 2 crises / comportements compensatoires par mois x 3 mois

2. Le poids et la forme corporelle sont un élément important de l’estime de soi

La Crise Boulimique

• Absorption d’une grande quantité d’aliments en une période de temps limitée

• Sentiment de perte de contrôle du comportement alimentaire pendant la crise

• Précédée d’un désir intense de consommer (craving) et accompagnée d’un plaisir intense et fugace, du soulagement de la tension au début…

• …mais suivie de honte et de culpabilité.• Réalisée en solitaire, plutôt au domicile• Souvent ritualisée, avec les mêmes aliments• Avec agitation, sueurs, douleurs abdominales• Parfois étalée sur plusieurs heures, enchaînement de crises

Les Comportements Compensatoires

• vomissements provoqués

• laxatifs (ou lavements)

• diurétiques

• hyperactivité physique

• périodes de restriction alimentaire

• autoagressivité

L’Hyperphagie

• Hyperphagie boulimique (Binge Eating Disorder): crises boulimiques mais sans comportements compensatoires:

• surpoids, obésité d’aggravation rapide

• l’hyperphagie explique > 50% des obésités sévères de l’adulte jeune

• Night Eating Disorder : hyperphagie massive nocturne

• Compulsions alimentaires, grignotage: sévérité variable -> surpoids ou obésité, alternance avec périodes restrictives

Limites de la Classification DSM V des TCA3

• Trois TCA « typiques » + un ensemble résiduel de TCA « atypiques »

• Passage possible d’une forme à l’autre: AN à B à Hyperphagie ou TCA atypiques à AN ou Hyperphagie à AN après chirurgie bariatrique inappropriée

• TCA atypiques ou sub-syndromiques : les plus fréquents mais les plus mal définis, avec seuils typique /atypique ou subsyndromiquediscutable

• Niveaux de sévérité mal définis

• Pas de graduation somatique sur l’IMC ou les principales anomalies somatiques ou psychiatriques

3-Pr. P. DECHELOTTE, INSERM 1073, IRIB, Service Nutrition, CHU Roen, 2015

Limites Des Études Dans Les TCA

• Séries portant surtout les TCA typiques, peu d’études sur les formesatypiques

• Pas d’étude française en population générale couvrant l’ensemble des TCA

Et l’Addiction Alimentaire?

• Il s’agit de l’addiction à 1 aliment selon les critères de l’Addiction du DSM V.

• La notion de palatabilité4

• Une adaptation à un ou plusieurs aliments régulièrement consommés,pour lesquels un individu est particulièrement sensible, produisant unmodèle identique aux symptômes décrits dans d’autres processus addictifs: le blé, le maïs, les œufs et les pommes de terre5

• Multiplication des publications6

• Le spectre des aliments suspects s’est précisé ciblant les aliments riches en sucre, en graisse, et en sel7 ou encore les aliments raffinés contenant des combinaisons de sucres – gras – sel – caféine8

4-Beaumont R. (1996) Palatabilité et comportement alimentaire chez les ruminants, NRA Productions Animales, 9 (5), 349-3585-Randolph TG. (1956), The descriptive features of food addiction, addictie eating and drinking, Quarterly journalof studies on alcohol, 17 (2), 198-2246-Meule A. et Gearhardt AN (2014), Five years of the Yale Food Addiction Scale,: taking stocke and moving forward, Current Addiction Reports, 1-137-Coceres JA et Gold MS (2009), The salted food addiction hypothesis may explain overeating and obesity epidmic, Medical Hypothesis, 73 (6), 892-8998-Ifland JR et al (2009), Refined food addiction: a classic substance use desorder, Medical Hypothesis, 72 (5), 518-526

2- Les outils de dépistage

L’outil de dépistage des TCA: SCOFF-F

(Sick, Control, One pound, Fat, Food)9

1. Vous faites-vous vomir lorsque vous avez une sensation de trop plein?

2. Etes-vous inquiet(e) d'avoir perdu le contrôle des quantités que vous mangez ?

3. Avez-vous récemment perdu plus de 6 kg en moins de 3 mois?

4. Vous trouvez-vous gros(se) alors même que les autres disent que vous êtes trop mince?

5. Diriez-vous que la nourriture domine votre vie?

2 réponses positives = très probable TCA typique

9-Garcia et al, (2010), Validation of the french version of SCOFF questionnaire for screening of eating desorders among adults, World J Biol Psych, 11: 888-893

L’outil de dépistage de l’Addiction Alimentaire:YFAS DSM V

• L’équipe d’Ashley Gearhardt a construit l’échelle Yale Food Addiction Scale (YFAS) en se basant sur les critères DSM-IV d’addiction.

• Validition de la version française de la Yale Food Addiction Scale dans sa version DSM 5 (YFAS DSM V) à travers 2 études au CHRU de Tours.10

10-Journiac K, (2014), Validation de l’Echelle de l’Addiction à l’Alimentation, Thèse de Doctorat de Médecine, Faculté de Médecine de Tours

3- Les TCA: des Addictions?

Le Concept d’Addiction de Goodman11:

État dans lequel un comportement est réalisé dans le but de produire une satisfaction (comportement impulsif) et la disparition de sensation aversive (comportement compulsif) et qui est caractérisépar 2 éléments nécessaires et suffisants:

-Incapacité à contrôler le comportement

-Maintien du comportement en dépit de conséquences négatives

TCA = Addiction?

11-Goodman (2008), Biochemical Pharmacology.

Arguments en faveur d’un Processus Commun sous-jacent12

• Risque augmenté de comorbidités addictives sur la vie:

• Exemple: Boulimie -Addiction sexuelle -Jeu pathologique -Mésusages de substances

• Risque familial augmenté des troubles:

• TCA / Addiction / Transmission familiale de TCA -Dépression -Abus de substances

• Des facteurs psychopathologiques prémorbides communs:

• Des traits de personnalité partagés: Une dépendance aux stimuli externes et une moindre capacité à reconnaître ou correctement interpréter les stimuli internes Recherche de nouveauté, impulsivité, sensibilité à récompenses et punitions Evitement du danger, anxiété, perfectionnisme, mauvaise estime de soi

• Avec des profils de personnalité hétérogènes Westen et Harnden-Fischer AJP 2001

12-Philippe Courtet CHU Montpellier, Université Montpellier I -INSERM U888, d’après Goodman A, Biochemical Pharmacology, 2008

Arguments en faveur d’un Processus Commun sous-jacent

• Des patterns neurobiologiques communs:

• La propension à activer les circuits préfrontaux médiaux en réponse à des

stimuli saillants est commune aux TCA, Addictions et TOC13:

Compulsions?

• Associations / liaisons génétiques14:

AN Restrictive-Chr 1-OPRD1 (opioïdes)-5-HT1D

Chr 1-obsessionnalité-recherche de la minceur….

• Des anomalies biologiques communes15 aux addictions et aux TCA concernant les circuits « Récompense –Motivation », « Régulation des affects » et « Inhibition Comportementale »

13-Uher et al 2004, Friederich et al 200714-Gorwood et al 2003, Bulik et al 2005, Kishi et Elmquist 2005, Steiger et al 2007 15-Volkow et al, 2007, Treasure 2007

Arguments en faveur d’un Processus Commun sous-jacent

• Réponse thérapeutique16:

• Les troubles addictifs répondent aux mêmes agents:

-Antidépresseurs (sérotoninergiques)

-Naltrexone

-Topiramate

• La stimulation magnétique transcranienne pourrait contre-balancer les processus de craving:

-Tabac

-Boulimie

16-Eichhamer et al 2004, Uher et al 2005

La Problématique de l’Anorexie comme Addiction

Problème de Conceptualisation:Plaisir, Perte de Contrôle, Craving

Naissance d’un Consensus en Pratique:Reflet d’un Pragmatisme de Terrain

Tous les TCA ne sont pas des Addictions = Tout TCA est addiction sauf l’Anorexie

Evolution des Connaissances et Apparition de la Notion de « Plaisir » dans l’Anorexie

De l’Hypothèse auto-addictive du comportement alimentaire pathologique

A l’apparition de notion de Plaisir dans l’Anorexie


• Hypothèse auto-addictive du comportement alimentaire pathologique (2004)17:

• L’addiction à une substance endogène.

• Les TCA sont corrélés à des concentrations anormalement élevées d’endorphines endogènes et présentent des similitudes cliniques avec l’usage de SPA.

• Rôle des endorphines dans certains aspects du comportement alimentaire normal, pathologique et expérimental ( restriction alimentaire et stress, hyperactivité physique).

17-Yasmine L et Vamecq J, La Presse Médicale, Volume 33, Issue 18, Supplément 1, Octobre 2004, 33-40


• Mise en évidence d’une signature neuronale de l’Anorexie Mentale au niveau du Striatum Ventral / Circuit de récompense (2010)18:

• Activation du Striatum Ventral en IRM fonctionnelle chez les femmes atteintes d’AN en réaction au visionnage d’images de silhouettes féminines en sous-poids versus image de silhouettes féminines en poids normal (et données inverses pour les femmes de poids normal).

• Evocation de la notion « d’appétence des malades anorexiques pour la maigreur »: le moteur de la diète alimentaire peut être un plaisir inapproprié dû à la restriction alimentaire?

18-Faldung AK et al, A neural signature of anorexia nervosa in the ventral striatal reward system, Am J Psychiatry, 2010 Feb: 167 (2): 206-12


• Implication de la Dopamine dans l’Anorexie Nerveuse (2012), revue systématique de la littérature19:

• Implication de la Dopamine dans deux aspects de l’Anorexie: la restriction alimentaire et l’hyperactivité physique.

• Confirme l’émergence de données nouvelles, en contradictions avec les données antérieurs (diminution de la Dopamine au niveau de l’HT-HC-SD en corrélation avec la restriction alimentaire), et ceci en intégrant les études de neuro-imagerie fonctionnelle: augmentation des récepteurs dopaminergiques au niveau du Striatum.

19-Kontis et al, Dopamine in anorexia nervosa: a systemic review, Behavioural Pharmacology: septembre 2012, volume 23, issue 5 and 6, p 496-515


• La récompense alimentaire plus que l’évitement phobique au cœur de l’Anorexie Mentale (2013)20:

• Les critères pour le diagnostic mettent la priorité sur le refus et la peur de la prise de poids, sans prendre en compte une recherche active de la maigreur

• En intégrant psychologie et neurobiologie, l’auteur montre que plutôt que fuir les calories, l’anorexie s’expliquerait par une altération conjuguée de plusieurs mécanismes dont une difficulté à valoriser neurobiologiquement la prise alimentaire.

20-Kaye WH et al, Nothing tastes as good as skinny feels, Trend Neuroscience, 2013: Feb 36(2): 110-20


• La désactivation du Noyau Accumbens (par stéréotaxie) est efficace dans les cas d’Anorexie Mentale sévère (2013)21:

• L’ablation du NAcc améliore les symptômes liés à l’anorexie mentale.

• La chirurgie stéréotaxique constitue une piste thérapeutique et souligne le rôle clé des système de récompense.

21-Wang J et al, Treatment of intractable anorexia nervosa with inactivation of the nucleus accumbens using stereotactic surgery, Stereotact Funct Neurosurg, 2013, Oct 9:91(6):364-372


• Nouvel argument pour considérer l’Anorexie Mentale comme un trouble des effets de la récompense (dimension addictive), avec une approche par câblage neuronal (2016)22:

• l’effet paradoxalement renforçant de la perte de poids dans l’AN pourrait s’expliquer par une activation du striatum face à la maigreur et la carence nutritionnel.

• Le cortex orbito-frontal régule moins bien le centre de récompense chez les patients AN.

• Le trouble de la récompense dans l’AN n’est pas localisé (striatum), mais plutôt un défaut de câblage neuronal.

22-Cha et al, Abnormal reward circuitry in anorexia nervosa: a longitudinalmultimodal MRI study, Hum Brain Mapp, 2016 Nov:37 (11): 3835-3856


• L’Anorexie: plaisir de maigrir plutôt que peur de grossir (2016)23:

• Réévaluation du critère « peur intense de grossir », faisant l’hypothèse qu’il s’agit d’un effet récompense de la perte de poids avec un nouveau postulat: les patientes ressentent le plaisir de maigrir plutôt que la peur de grossir.

• Test de Conductance Cutanée, et mesure de la transpiration automatique en réponse au visionnage d’images de silhouettes féminines de poids divers.

• La vision d’images corporelles de maigreur provoquent des émotions évaluées comme positives chez les AN (versus absence de réaction particulière chez les sujets sains).

• Corrélation entre cette réponse et une allèle spécifique du gène BDNF.

23-Gorwood P et al, Higher reward value of starvation imagery in Anorexia and association with the Val66Met BDNF polymorphism, Translational Psychiatry, June 2016

En Conclusion de ces Travaux sur l’Anorexie

• Le consensus « Tous les TCA ne sont pas des addictions » n’est plus fondé.

• Orientation des travaux de recherche sur les circuits de récompense plutôt que d’évitement phobique

• Ceci suggère que certaines approches thérapeutiques pourrait avoir un bénéfice net sur cette pathologie:

• L’entretien motivationnel: examiner avec le patient qui n’a pas conscience du caractère pathologique de son trouble, l’intérêt d’un changement de comportement.

• La méditation de pleine conscience: pour traiter par exemple les pensées automatiques telles que « je serai plus heureuse si je perds du poids ».

• La remédiation cognitive: comme pour lutter contre la survalorisation des récompenses tardives « les patientes s’empêchent de manger pour retarder le soulagement et retrouver l’expérience émotionnelle initiale ».

« TOUS LES TCA NE SONT PAS DES ADDICTIONS »

UN CONSENSUS DE TERRAIN MIS EN QUESTION

Docteur Hanna EID

Chef de Pôle Addictologie Clinique / Centre Hospitalier de Pfastatt

1ère Journée de la Fédération d’Addictologie du Sud – 19 Mai 2017

« tous les tca ne sont pas des addictions »...

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