« Notre jeunesse (……) est mal élevée. Elle se moque de l’autorité et n’ a aucune espèce de respect pour les anciens. Nos enfants d’aujourd’hui (….) ne se lèvent pas quand un vieillard entre dans une pièce. Ils répondent à leurs parents et bavardent au lieu de travailler. Ils sont tout simplement mauvais…. »

Socrate ( 440 – 399)

Module 3• Item 39: troubles du comportement

de l’adolescent• Item 40: sexualité normale et ses

troubles• Item 42: troubles du comportement

alimentaire• Item 43: troubles du sommeil

• Item 44: risques et conduites suicidaires de l’adolescent

• Item 45: addictions et conduites dopantes

Maladies et grands syndromes• Obésité de l’enfant et de l’adulte

• Adolescent peu vus en milieu hospitalier, +++ en médecine ambulatoire

• C’est aux MG que reviennent les rôles de prévention et de dépistage

• Le plus souvent: adolescent en « bonne santé »

Les grands thèmes de prévention sont:• Dépression et suicide• Sexualité• Troubles des conduites dont:• Troubles alimentaires• Addictions: tabac, alcool, drogues

(cannabis)• Conduites à risque

La consultation « idéale » en MG:• Les adolescents sont le plus souvent

accompagnés par un tiers• Il faut tenter d’avoir un temps de

consultation avec l’adolescent seul: colloque singulier

• Dans l’idéal: 1er temps avec le tiers, 2d temps avec ado seul puis à nouveau avec le tiers

Emilie, 14 ans, vient consulter avec sa maman pour bilan de rentrée. Elle vous connait bien puisque vous la suivez depuis l’enfance.

Elle entre en 3è, n’a pas de difficultés scolaire. Elle vit avec ses 2 parents et a un petit frère de 8 ans.

Elle est rarement malade. Vous la voyez surtout pour des certificats médicaux

Sa mère vous présente son carnet de santé. Elle vous demande un certificat de dispense de sport pour l’année scolaire. De plus, Emilie a des règles irrégulières, elle vous demande d’en parler avec elle.

Après avoir interrogé sa mère, vous lui demandez de bien vouloir patienter dans la salle d’attente: « je viendrais vous chercher quand nous aurons fini pour faire le point ensemble »

• recherche de troubles des conduites:- Difficultés scolaires- problèmes relationnels avec la famille, opposition- tabagisme- difficultés relationnelles avec amis• recherche de troubles du comportement alimentaire- appétit, repas- anorexie, aménorrhée- dysmorphophobie- crises boulimiques- vomissements volontaires

• recherche de troubles du sommeil- difficultés d’endormissement, réveils nocturnes, cauchemars- consommation médicamenteuse ou autre substance

• sexualité?- petit copain?- prise de pilule?

• recherche de troubles anxieux- stress, anxiété- vision et estime de soi

• signes de dépression- repli sur soi- isolement psycho-social- troubles du sommeil- stress- traumatisme, agression- tabagisme

Emilie se sent bien, elle a juste un problème avec son poids et les boutons sur le visage: « pouvez-vous m’aider, docteur? »

« J’ai plein d’amis mais mes parents ne veulent pas que je sorte, ils ont peur que je fasse des bêtises ou que je rate mon brevet. Heureusement que Julie a un scooter, elle me transporte dessus mais ne dites rien à maman, elle va piquer une crise si elle sait que je ne mets pas le casque! »

« Julie, c’est ma meilleure amie. On parle pendant des heures au téléphone le soir et elle me raconte tout sur son petit copain. D’ailleurs, elle prend la pilule. Au fait docteur, et pour mes règles irrégulières? »

Emilie dort environ 10h par nuit et bien. Elle ne fume pas, ne prend aucune substance. Elle n’a pas de petit copain

Elle s’entend plutôt bien avec ses parents, complice même avec sa mère

« mais c’est quand même dur d’avoir un petit frère de 8 ans! Il vient toujours dans ma chambre quand je fais mes devoirs et ne me laisse jamais tranquille quand je suis dans la salle de bain, je suis obligée de m’enfermer à clef. Et comme je râle, il me dit que je fais ma crise d’adolescence! »

• signes pubertaires: stades de Tanner- poils pubiens (à l’interrogatoire!)- seins- puberté précoce avt 8ans chez la fille, avt 9 ans chez le garçon- puberté tardive ap 13 ans chez la fille, ap 14 ans chez le garçon- menstruations

• croissance staturo-pondérale- poids, taille, BMI- courbes de croissance (carnet de santé++)

• examen ostéo-articulaire- augmentation de la vitesse de croissance- examen du rachis: scoliose++- hanches, genoux

• examen cutané:- acné- signes de maltraitance

• examen général:- cardiovasculaire- pleuro-pulmonaire- examen abdominal- statut vaccinal (carnet de santé)

Emilie est en bon état général. Elle présente un léger surpoids (68 Kg pour 1,63 m) et une acné du visage peu importante

Le reste de son examen clinique est normal

• accidents de la route:Emilie ne met pas de casque quand elle monte sur le scooter de son amie1ère cause de mortalité chez les adolescents!

• problème du surpoids:- vision d’elle-même et de ses camarades- problèmes de santé ultérieurs (mais à 14 ans…)- enquête alimentaire- conseils diététiques- sport… (vient pour une dispense…)

Pour l’acné:-Ne pas toucher aux lésions-Pas de désinfectant-Éviter l’exposition au soleil-Faire des nettoyages de peau-Attention aux cosmétiques-Traitements locaux en première intention si mesures insuffisantes

Pour les règles irrégulières:-Dépend si début de puberté ou pas-Gêne occasionnée-Prescription de pilule?

6 mois plus tard, vous revoyez Emilie. Elle est venue seule. Elle a maintenant 15 ans.

Elle a un petit ami et a eu une relation sexuelle non protégée.

Elle s’est mise à fumer et vous dit qu’elle ne se sent pas très bien dans sa peau. Son année scolaire se passe mal, elle a de mauvaises notes et a été renvoyée une fois du collège

« en plus mes parents me font ch… ! Parfois j’aimerais disparaître…»

SECRET PROFESSIONNEL+++++Condition nécessaire à une relation de confiance

Cette patiente, qui n’est plus une enfant, aura droit à la discrétion.Ce secret doit être expliqué à l’adolescente ainsi qu’à l’adulteaccompagnant.

Déroger au secret professionnel est un délit.Ce secret ne peut être violé qu’en cas de violence à l’égard de lapatiente: violence physique, sexuelle, mise en danger délibéré par une personne ayant autorité sur elle dont les incitations à la prisede drogues

• Pilule du lendemain (si < 3 jours)

• si rapport > 3 jours:- discussion: avortement?, garder le bébé?, rester neutre+++- l’encourager à en parler à ses parents?

• contraception:- préservatif- prescription pilule+++

• dépistage IST: VIH, hépatites, syphilis, chlamydia, gonocoque

• suivi gynécologique: PMI,vaccin HPV, frottis

Probable dépression débutante:- Début de tabagisme

- Problèmes relationnels avec la famille

- Échec scolaire

- Idées noires? (envie de disparaître)

Que lui proposez-vous pour l’aider?

- Suivi psychologique: psychologue, psychiatre, CMP

- Traitement médicamenteux?

Émotions teintées d’inquiétude Doutes quand à leurs compétences Cafard, crises de larmes Conduites « extrêmes » ( bagarres, fugues

consommations de substances licites et illicites)

Conduites d’oppositions

Difficulté à distinguer:

expression d’un trouble transitoire ( crise comportementale de l’ado)

Ou expression d’un trouble pathologique

PREVENTION = Être à l’écouteÊtre à l’écoute

Importance du repérage des symptômes Évaluation psychopathologique

deux paramètres importants:Synchronique : cumul

Diachronique : répétition Revoir régulièrement l’ado Envisager une consultation psy

La famille:

Carence Éclatement Démission Castratrice Indifférente

L’entourage: La scolarité enseignants et équipes

pédagogiques

La relation aux pairs- absente

- intense avec possibilité d’addiction

Transgression

confiance

repères (In)Dépendance

Valeurs

F a m i l l e

E n t o u r a

g

e

carence

éclatementcicatrices

exigeante

démission

influence

absence

fréquentations

Échec ou absentéisme scolaire

Tristesse ou excitation Solitude ou isolement Agressivité Conduite à risque : ( deux roues, sports extrêmes,

addictions)Accidents : Principale cause des décès des

ados

Plaintes somatiques répétées

Fugues Troubles alimentaires Négligence Perte de confiance Trouble du sommeil

Troubles du comportement de l’adolescent (4)Les situations à risques

Situations à Risque

échecs

sexe

délinquanceviolence

scolarité

apathie

fuguedrogue

replis

Tr cpt alim

TS

accidents

asthénie

Tristesse morosité

Crise anxio dépressive

Episode dépressif majeur = 5 à 7% des adolescents

= 30 à 40% des adolescents

Repérer les symptômes les plus fréquents:

- Humeur dépressive

- Perte d’intérêt ou de plaisir dans les activités

- Sentiment de culpabilité ou manque de valorisation de soi

- Pensées de mort, idées suicidaires

- Fatigue chronique, perte d’énergie

- Perte d’appétit et de poids > 5% par mois

- Insomnie ou hypersomnie

- Agitation ou ralentissement psycho-moteur

- Troubles de la concentration

Le diagnostic est posé sur les critères du DSM-IV:

Au moins 5 de ces 9 symptômes qui durent depuis au moins 2 semaines

Ces symptômes:- provoquent une détresse chez la personne ou une

diminution du fonctionnement au niveau social ou au travail

- Ne sont pas reliés à l’utilisation de médicaments ou de substances ni à une problème médical

- Ne sont pas le résultat d’un deuil

- Une dépression chez l’enfant ou l’adolescent augmente le risque de dépression à l’âge adulte avec une plus grande corrélation si cet épisode dépressif est survenu en phase post-pubère

- Un épisode dépressif pré-pubère sur 5 donnera un épisode dépressif majeur à l’âge adulte

- 8 épisodes dépressifs post-pubères sur 13 donneront un EDM à l’âge adulte

- Relation entre dépression et TS+++

- Le suicide est la 2è cause de mortalité chez les 16-25 ans, après les accidents de la route

- Une TS chez un adolescent n’est jamais à banaliser +++Environ 1/3 des suicidants récidivent au cours de la première année et 1 à 2% des suicidants décèdent par suicide dans ce délai

Comment aborder la question du suicide?

Interroger sur:- Sommeil: difficultés d’endormissement, cauchemars- Tabac: notion de consommation- Stress: à l’école?, en famille?- Traumatisme: accident? Aggression?

Noter les ATCD de TS

L’expérience montre qu’en parler ne favorise pas le passage à l’acte +++

« Prise en charge hospitalière des adolescent après une tentative de suicide » ANAES 1998

« Propositions portant sur le dépistage individuel chez l’enfant de 7 à 18 ans, destinées aux médecins généralistes, pédiatres et médecins scolaires » HAS 2005

« La crise suicidaire: reconnaître et prendre en charge » ANAES 2000

« Prise en charge de l’obésité de l’enfant: diagnostic et identification des facteurs de risque » ANAES 2004

Vous êtes MG en cabinet de ville. Vous recevez un ado de 15 ans en bonne santé, sans problème apparent, pour un certificat médical, accompagné de sa mère.

Q1: comment organisez-vous la consultation sur le plan pratique et sur le plan clinique

Q2: quels thèmes de prévention devez-vous aborder avec lui?

Q3: citez 7 situations à risque