û mensuel # 284 •février 2012 - réalités cardiologiques · 2017-03-20 · réalités...

cardiologiques

û Mensuel # 284 • Février 2012

www.realites-cardiologiques.comLa FMC du cardiologue d’aujourd’hui pour préparer la médecine de demain

Le dossierangor stable

Billet du mois : Tir groupé contre les ciblesAnticoagulants dans la FA :

quid avant et après ablation ?Traitement percutané des insuffisances mitrales

Edwards LifesciencesIrvine, USA I Nyon, Switzerland I Tokyo, Japan I Singapore, Singapore I São Paulo, BrazilEdwards Lifesciences SAS (France) : tél. 01 30 05 29 29

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*Les patients du groupe contrôle ont reçu la meilleure prise en charge médicale qui fréquemment (78,2 %)comprenait une valvuloplastie aortique par ballonnet.

Références : 1. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al; PARTNER Trial Investigators. Transcatheter aortic-valveimplantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363(17):1597-1607.

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réalités Cardiologiques # 284_Février 2012

Billet du mois

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[ Une statine en fonction du niveau de risque et non du LDL

Plusieurs articles ont été récemment publiés afin d’inciter à modifier les recom-mandations pour la pratique concernant ce qui est désigné par le terme de “dys-lipidémies”. Et ces articles vont dans le même sens : proposer une statine, etuniquement une statine, en fonction du niveau de risque et non du LDL, et sanscible de LDL.

Par exemple, dans le premier article de l’année de la revueClinical Lipidology (2012;7, 1: 1-4), deux cardiologues de l’université de Séoul (Corée du Sud) recommandentune prescription de statine même si le LDL est inférieur à 0,70 g/L, dès lors que lerisque cardiovasculaire est élevé. Surtout, dans Circulation Cadiovascular Qualityand Outcomes, deux cardiologues américains de l’université de Yale (USA) ontpublié une lettre ouverte aux experts chargés de rédiger les nouvelles recomman-dations nord-américaines pour la prise en charge des dyslipidémies. Cette lettreouverte a pour titre “Trois raisons pour abandonner les cibles de LDL” et les troisarguments mis en avant sont:– il n’y a aucune base scientifique pour recommander un traitement basé sur unecible de LDL;– la sécurité à traiter jusqu’à une valeur cible de LDL n’est pas connue;– un traitement adapté est plus simple, plus sûr, plus efficace et mieux validé.

Si l’on y réfléchit, la démarche proposée est une évolution majeure. En effet, le LDLdisparaîtrait du discours de prévention et seuls deux paramètres seraient à prendreen compte: le niveau de risque et l’utilisation d’une statine.

Face aux données acquises de la science en matière de thérapeutique, c’est-à-dire lorsqu’est faite l’analyse et la synthèse des essais cliniques ayant évalué desmolécules modifiant les paramètres lipidiques plasmatiques, il est possible d’en-visager qu’une seul attitude, claire et nette, puisse se dégager. De fait, plusieursattitudes sont possibles, qui dépendent non pas de la valeur brute des preuves,mais de l’interprétation de ces données qui sera faite par les personnes chargéesd’élaborer des recommandations. L’analyse des divergences entre les recomman-dations indique que l’attitude choisie dépend souvent d’une idée préconçue dela conduite à tenir, et non d’une analyse stricte et complète des données acquisesde la science. Il existe donc des analyses différentes des données de la sciencereposant sur des arguments différents. Quels sont les éléments mis en avant dansles publications récentes pour modifier une attitude guidée par des cibles absoluesde LDL-cholestérol ?

➞ F. DIEVARTClinique Villette, Dunkerque.

Tir groupécontre les cibles


Billet du mois

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[ Les arguments contreles cibles absolues de LDL

1. Quand suivre desrecommandations fait courir unrisque ou est une perte de chance

Le premier argument pour remettre encause un guide de pratique cliniquereposant sur des cibles absolues de LDL-cholestérol peut être illustré par les deuxexemples suivants.

>>> Premier cas: soit un patient ayant unrisque cardiovasculaire très élevé et dontleLDLavanttout traitementestà2,60 g/L;en suivant les recommandations, l’ob-jectif est d’atteindre un LDL inférieur à1,00 g/L, voire inférieur à 0,80 g/L, voireencore 0,70 g/L selon la recommandationsur laquelle on se base. Proposons-luiune statine puissante à la dose maximaleadmiseet supposonsquecelle-ci soitbientolérée. La diminution relative du LDLainsi obtenue sera légèrement supérieureà 50 %, donc le LDL atteint sous traite-ment sera au mieux de 1,30 g/L. Si l’onsuit les recommandations, on est “fautif”(le Conseil d’Etat dirait même “hors laloi”)car lepatientn’estpasà lacible.Pourêtre en conformité avec les recommanda-tions, il est donc nécessaire d’ajouter à lastatine un traitement baissant encore plusleLDL.Quelest lerapportbénéfice-risqued’une telle stratégie? Il n’est pas connu. Etles trois études disponibles ayant évaluél’ajout d’un traitement des dyslipidémiesà une statine ont montré que, soit cettestratégieest inefficace,commecefutlecasdans les études ACCORD Lipides, éva-luant un fibrate, et AIM HIGH, évaluantl’acide nicotinique, soit délétère avec uneaugmentation de la mortalité totale. C’esten effet ce qui a été démontré dans l’étudeILLUMINATE évaluant un inhibiteur dela CETP. De cette étude on retient que lamoléculeévaluéeavaitpermisd’augmen-terde72%leHDL-cholestéroletquel’effetdélétère constaté dans l’essai a été imputéà la molécule. Mais il paraît aussi utile derappeler que cette même molécule, dansce même essai ayant montré une augmen-

tation de la mortalité totale, avait permisde diminuer de 25 % supplémentaires leLDL lorsqu’il a été ajouté à une statine…Alors, est-ce que diminuer plus encore leLDL,c’est-à-direau-delàdecequiestpos-sibleavecunestatine,apporteunbénéficeclinique? Nul ne le sait encore. Et donc,proposer une cible absolue de LDL est unobjectif qui ne repose pas sur des preuveset qui, en l’état actuel des connaissances,n’apportepasdebénéficecliniqueetvoiremême pourrait faire courir un risque. Onnepeutdoncques’interrogersur lavaleurd’un texte proposant une cible de LDLavec une recommandation de classe 1 etde niveau de preuve A…

>>> Deuxième cas: soit un patient diabé-tique, coronarien et fumeur, dont le bilanlipidique hors traitement montre un LDLà0,69 g/LetunHDLà0,35 g/L.Ilestàl’ob-jectifdeLDLproposéetmêmeen-dessoussi l’on considère les recommandationsfrançaises en vigueur. Donc, il n’est pasutile de lui proposer une statine. Or, quemontrent les études de prévention secon-daire et primaire et leurs méta-analyses?Que prescrire une statine, même si le LDLestinférieurà2mmol/L(0,80 g/L),permetde réduire le risque d’événements cardio-vasculaires (cf. Lancet, 2010; 376: 1670-81). Ne pas proposer de statine parce quedes recommandations ont postulé que cen’était pas utile constitue donc une pertede chance pour ce patient. Cet exemplemontre, de même, que proposer une cibleabsoluedeLDLestunobjectifquinereposepassurdespreuvesetfaitcourirunrisque.

2. Le cholestérol ou le traitement ?

Si la cholestérolémie (totale ou LDL)occupe la part principale du discours deprévention, c’est que les études épidé-miologiquesontmontré la relationforteetpuissanteentrecesparamètreset le risqued’infarctus du myocarde. Dès lors, la cho-lestérolémieaétédéfiniecommeuncritèreintermédiaireouuncritèredesubstitutionet un raisonnement simple en a été laconséquence: plus la cholestérolémie estélevée, plus le risque d’infarctus du myo-

carde augmente; ce traitement diminue lacholestérolémie,doncce traitementdimi-nue le risque d’infarctus du myocarde…

Ceraisonnementest-ilvalide?Au-delàdel’étude ILLUMINATE citée plus haut, 40ans d’essais cliniques ont montré que ceraisonnementn’estvalideque lorsqu’unestatine est utilisée pour réduire le LDL-cholestérol. De nombreux essais n’ontpas confirmé que la diminution de lacholestérolémie avec une autre stratégiequ’une statine apporte un bénéfice cli-nique.Ainsi,dansl’étudeWHOclofibrate,ayant enrôlé 10000 patients suivis 5 ans,il a été démontré qu’utiliser le clofibrateen prévention primaire pour modifierles paramètres lipidiques plasmatiquesaugmente significativement et de 31 %la mortalité totale. Dans l’étude CoronaryDrugProject, troisdestraitementsévaluésen prévention secondaire et qui ont dimi-nué significativement la cholestérolémieontaugmentélamortalitétotale(desestro-gènesàdifférentesdosesetdeshormonesthyroïdiennes). Ilestpossibled’objecter,aposteriori, que ces traitements pouvaientêtre à risque. Toutefois, la démonstrationaétéapportée ilyaplusde30ansmainte-nant, qu’il n’y a pas de relation prévisibleentre la diminution pharmacologique dela cholestérolémie totale et le pronostic.

S’il convient de diminuer la cholestérolé-mie,cettepropositiondoitêtreassortied’uneprécisionsurlesmoyensàutiliserpourquecettestratégiesoitcliniquementutile.

3. Risque relatif versus risque absolu

Qu’en est-il si l’on ne traite que lespatients à haut risque, définis par desvaleursélevéesdecholestérolémie totaleou LDL? On fera perdre une chance auxpatients à haut risque mais dont la cho-lestérolémie totale ou LDL est basse.

Eneffet, s’il estvraique, toutechoseétantégaleparailleurs,pluslacholestérolémietotale ou LDL est élevée, plus élevé estle risque d’infarctus, il s’agit cependantd’unrisquerelatif.Mais,unpatientayant


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est apparu un élément nouveau: il esten effet maintenant proposé des ciblesrelatives de LDL cholestérol. Ainsi,au Canada, diminuer de 50 % le LDLest une option thérapeutique, qui estmême la seule option en cas de risquecardiovasculaire absolu inférieur à10 %. En Europe, il est précisé que chezles patients à plus haut risque, si la cibleabsolue de moins de 0,70 g/L de LDLne peut être atteinte, une diminutionde 50 % du LDL cholestérol peut êtreconsidéré comme un objectif suffisant.

Ainsi, les recommandations évoluentprogressivement mais semblent encoreavoirdesdifficultésà franchir lepasversune attitude qui paraît en accord avec cequ’ont montré les essais cliniques: plusla statine est puissante et plus sa doseest importante, plus le bénéfice cliniquesera important.

[ Des implications simples

1. Une statine en fonction du niveaude risque et non pas du LDL

Dix ans exactement après que l’étudeHPS eut démontré qu’il existe un moyensimple de réduire le risque cardiovascu-laire, laprescriptiond’unestatinechezlespatients à risque, indépendamment duniveaudecholestérolémietotaleouHDL,les recommandations évoluent très pro-gressivement vers l’application cliniquede l’enseignement des essais cliniques.

Si les études sont concordantes pourmontrer que lorsque le risque d’évé-nements athérothrombotiques est aug-menté, une statine permet de le réduire,indépendamment du niveau de la cho-lestérolémie totale,de lacholestérolémieHDL, de la cholestérolémie LDL et dela triglycéridémie, faut-il proposer unmoyen de réduire le risque en fonctiondu niveau de ce risque ou en fonction duniveau des paramètres lipidiques? Toutindique que c’est le niveau de risque etnon la valeur des paramètres lipidiques

devenues complexes. Il suffit pour celade comparer les schémas thérapeutiquesles plus récemment proposés dans desrecommandations,l’unendécembre2009par la Société canadienne de cardiologieet l’autre en 2011 conjointement par laSociété européenne de cardiologie et laSociétéeuropéenned’athérosclérosepourcomprendre le problème.

Schématiquement, au Canada, quel quesoit le niveau de risque, la cible absolueourelativeest lamême:diminuer leLDLen dessous de 2 mmol/L (0,80 g/L) ou de50 %. Les deux éléments modulés selonle niveau de risque des patients sont: leniveau de preuve, d’autant plus élevéque le patient est à risque élevé, et le faitque lorsque le risque cardiovasculaireest faible (inférieurà10 %à10ans, selonl’équation de risque de Framingham), iln’yapas decibleabsolue deLDLqui soitproposée, mais une diminution de 50 %delavaleur initialeduLDL.Le textepro-pose par ailleurs d’utiliser une statineet précise que les autres stratégies thé-rapeutiques sont en cours d’évaluation.

Les recommandations européennesquant à elles, associent un niveau derisque et une valeur de base du LDL(et pour cela propose un tableau com-prenant 20 possibilités de choix…) etune valeur cible de LDL pour la prisede décision. Il faut donc raisonner surun niveau de risque, une valeur deLDL et atteindre une valeur absolue deLDL dépendant du niveau de risqueet 3 cibles de LDL sont alors fournies :moins de 1,8 mmol/L (0,70 g/L) oumoins de 2,5 mmol/L (1,0 g/L) ou moinsde 3 mmol/L (1,15 g/L). Qui suivra desrecommandations aussi complexes?

[ Une évolution perceptiblemais une difficultéà franchir le pas

SidesciblesabsoluesdeLDL-cholestérolpersistent dans les recommandationscanadiennes et européennes récentes, il

un LDL à 1 g/L peut être à beaucoup plushaut risque d’infarctus du myocardequ’un patient ayant un LDL à 2 g/L. C’estle cas par exemple, si le premier patientestunhommede60ans,coronarien,dia-bétiqueet fumeuret lesecondunefemmede 20 ans, sans autre facteur de risque:les risques absolus d’infarctus étant res-pectivementde50 %etdemoinsde1 %.Appliquer un traitement par une statinepermettantdediminuerde30 %lerisquerelatif d’infarctus du myocarde évitera1 IDM tous les 6 à 7 patients traités en10 ans dans le premier cas, et 1 IDM tousles 350 patients traités en 10 ans dans ledeuxième cas. Il peut donc être très utiledetraiterdespatientsdont leLDLestbas,voire d’envisager de traiter ces patientsindépendammentde leurvaleurdeLDL.

Enfin, les études épidémiologiques ontmontré qu’il y a un chevauchementimportant entre les valeurs de LDL d’unepopulationayanteuuninfarctusetcellesd’une population qui en est indemne. LeLDL pris isolément est donc un mauvaisélément prédictif du risque. En fonctiondescaractéristiquesd’unepopulation,onpeut même envisager qu’un cardiologuesoit amené à voir plus de patients faisantun IDM et ayant un LDL peu élevé quede patients faisant un IDM avec un LDLélevé. Ainsi, par exemple, dans une ana-lyse de l’étude PROVE-IT, il a été mis enévidencequeprèsdelamoitiédespatientshospitalisés pour syndrome coronaireaiguavaientunLDL-cholestérol inférieurà 1 g/L et que plus de 17 % d’entre euxavaient un LDL inférieur à 0,70 g/L.

Il faut donc, pour savoir qui est à risque,recouriràdeséquationsderisqueplutôtquedeporterunjugementuniquementenfonc-tiond’unparamètrelipidique,etconsidérerunrisqueabsoluplutôtqu’unrisquerelatif.

4. Des recommandations tropcomplexes

En proposant des cibles absolues de cho-lestérolémie LDL dépendant du niveaude risque, les recommandations sont


Billet du mois

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desparamètres lipidiques tantavant trai-tement que sous traitement.

4. Vers une médecine basée surl’évaluation des traitements et nonsur des critères intermédiaires

Cette façon de concevoir la préventiona l’avantage d’être simple. Dans les der-niers mois, plusieurs publications ontmontré qu’elle était plus en accord avecles données validées de la science, quecelleconsistantàproposerdesciblesd’uncritère intermédiaire, le LDL, car elle estbasée sur la validation de stratégies thé-rapeutiques, c’est-à-dire de molécules.

Une telle stratégie de traitement pourradonc évoluer, non pas vers des cibles deLDL encore plus basses comme l’ont faitlesrecommandationssuccessivesdepuis20ans,poursuivantcequipourraitappa-raître comme une même erreur, mais enfonction de l’évolution des traitements.En effet, si demain les essais conduitsavec des molécules pouvant augmen-ter le HDL-cholestérol (comme l’acidenicotinique associé au laropiprant oucomme les nouveaux inhibiteurs de laCETP) démontrent que ces traitementsapportent un réel bénéfice clinique, ilspourront être associés à la statine. Danstous les cas, si ces études sont béné-fiques, elles démontreront le bénéficedes molécules qu’elles évaluent, et nonla valeur du critère intermédiaire qui nepourra être qu’un critère de substitution.Pourquoi? Parce que jusqu’ici, au termede plus de 100 études ayant enrôlé plusde 300000 patients, il n’a pas pu êtredémontré que l’augmentation du HDLapporte un réel bénéfice clinique. Si unbénéfice était mis en évidence dans unessai, il serait à assimiler au bénéfice dela molécule et non à celui d’une modifi-cationducritèreintermédiaire.Demême,de nombreux traitements diminuent lacholestérolémie totale et LDL mais nemodifientpas le risquecardiovasculaire.C’est donc en termes de molécules qu’ilparaîtutile de raisonneretnon en termesde critères de substitution.

réduit son risque d’accident et continuesarouteà90 km/h.Cependant, s’il roulaità 70 voire 50 km/h, sa probabilité d’acci-dentseraitencoreplusfaiblequ’à90km/h.Pourquoi s’est-il fixé comme attitude derouler à 90 km/h alors qu’il sait qu’il peutencore réduire son risque? Ce que nousont appris les essais thérapeutiques, c’estque, quel que soit le niveau de risque car-diovasculaire,réduireleLDLavecunesta-tine apporte un bénéfice clinique, jusqu’àune réduction relative du LDL de 50 %et, qu’au-delà d’une réduction relative de50 % le rapport bénéfice/risque des sta-tines disponibles n’est pas connu. Alorspourquoi ne pas tenter de réduire le LDLde 50 % avec une statine et pourquoi s’ar-rêter à 20 ou 30 % de réduction du LDL?

Il semble donc possible d’envisager quelorsqu’un certain niveau de risque car-diovasculaire est atteint, une statine doitêtre prescrite en utilisant les statines lesplus puissantes, et ce, jusqu’à la dosemaximale tolérée et autorisée.

3. Que faire des paramètres lipidiques?

L’attitude proposée ici a été évaluéedans un modèle théorique, appliquée àune population (Ann Intern Med, 2010;152: 69-77). Cette étude a montré queproposer une statine en fonction duniveau de risque permet une meilleureadaptation du traitement (les patients àrisque seront traités et pas uniquementles patients à LDL élevé), et surtout per-met une réduction plus importante durisqued’infarctusetde lamortalité totaleà l’échelle de la population, qu’uneprescription guidée par des cibles deLDL, que celles-ci soient fortement ounon contraignantes. Dans ce travail, lesauteurs proposaient même de ne pasdoser du tout le LDL-cholestérol. Laquestion est donc posée : faut-il alorsutiliser les paramètres lipidiques pourprendre une décision contribuant àréduire le risque cardiovasculaire parun traitement du risque? Il est peut-êtreencore tôt pour franchir ce pas et il resteprobablement des utilisations possibles

quidoitprimerdans laplupartdessitua-tions cliniques de pratique courante.

Ce mode de raisonnement aurait plu-sieurs implications:– dès lors qu’un niveau de risque estatteint,unestatineserait àproposer,quelque soit le bilan lipidique;– montrer qu’un patient est à risque car-diovasculaireimpliqueraitdeluiproposerune statine. Dès lors, par exemple, le pre-mier traitement à proposer à un corona-rien ou à un diabétique serait une statine.L’indication de ce traitement serait doncconsécutive à un statut clinique et non àl’évaluation des paramètres lipidiques;– extraire du langage de la préventionpharmacologique “le cholestérol”permettrait de limiter les allégationsde bénéfice portées par tout produit,notamment alimentaire, diminuant lacholestérolémie, sans preuve aucuned’un bénéfice clinique et sans garantied’une absence de risque;– simplifier la prise en charge.

2. Une statine puissante ou pourquois’arrêter en chemin ?

Dès lors qu’une statine est proposée,quelle dose faut-il envisager? Doit-onmoduler la dose en fonction du niveaude risque? Les recommandations cana-diennes de 2009 proposent que la dimi-nution du LDL – de 50 % – pour tous lespatients auxquels sera prescrite une sta-tineetnedifférencientdoncpasdesdosesde statines et/ou des cibles lipidiques enfonction du niveau de risque.

On peut penser que ces recommanda-tions portent un jugement logique etpragmatique sur les données acquises dela science et un exemple peut illustrer undesbien-fondésd’unetelleattitude.Ainsi,imaginons que, sur un terrain verglacé,une voiture roule à 110 km/h. A force dedérapages incontrôlés, son conducteurfinit par penser qu’il roule trop vite etqu’il risque un accident. Il décide doncde ralentir et, quand il atteint la vitesse de90 km/h, il estime qu’il a suffisamment

réalitéscardiologiquesComité d’HonneurPr J. Acar, Pr M. Bertrand, Pr J.P. Bounhoure,Pr J.P. Bourdarias, Pr M. Brochier, Pr J.P. Broustet,Pr A. Casassoprana, Pr J. Deanfield,Pr S. Gilgenkrantz, Pr P. Godeau, Pr R. Gourgon,Pr R. Grolleau, Pr L. Guize,Pr P. Hugenholtz, Pr J. Kachaner, Pr H. Kulbertus,Pr J. Lanfranchi, Pr P. Lesbre, Pr S. Levy,Pr J.M. McKenna, Pr J.M. Mallion, Pr G. Motté,Pr A. Nitenberg, Pr J.Y. Neveux, Dr J.P. Ollivier,Pr J. Puel, Pr M. Safar, Pr K. Schwartz,Pr P.W. Serruys, Pr R. Slama, Pr B. Swynghedauw,Pr P. Touboul, Pr P.E. Valère

Comité ScientifiquePr J. Amar, Pr P. Amarenco, Pr M.C. Aumont,Pr J.P. Bassand, Pr J.P. Becquemin, Pr A. Benetos,Pr A. Berdeaux, Pr J. Blacher, Pr J.J. Blanc,Pr O. Blétry, Pr M.G. Bousser, Pr E. Bruckert,Pr B. Chamontin, Pr B. Charbonnel, Pr A. Cohen,Pr S. Consoli, Pr Y. Cottin, Pr J.C. Daubert,Pr J. de Leiris, Pr M. de Lorgeril, Pr H. Douard,Pr J.L. Dubois-Randé, Pr. H. Eltchaninoff,Pr J.L. Elghozi, Pr J. Ferrières, Pr M. Galinier,Pr J. Garot, Pr P. Gibelin, Pr T. Gillebert,Pr X. Girerd, Pr P. Guéret, Pr P.J. Guillausseau,Pr A. Hagège, Pr T. Hannedouche, Pr O. Hanon,Pr L. Hittinger, Pr B. Iung, Pr Y. Juillière,Pr E. Kieffer, Pr J.M. Lablanche, Pr A. Leenhardt,Pr J.Y. Le Heuzey, Pr D. Loisance,Pr J. Machecourt, Pr J.L. Mas, Pr G. Meyer,Dr J.P. Monassier, Pr J.J. Mourad,Pr G. Montalescot, Pr A. Pavie, Pr R. Roudaut,Pr D. Sidi, Pr M. Slama, Pr G. Slama,Pr J.L. Schlienger, Pr G. Steg, Pr D. Thomas,Pr C. Tribouilloy, Pr P. Valensi, Pr E. Van Belle

Comité de Lecture/RédactionDr B. Brembilla-Perrot, Dr J. Chapman,Dr B. Cormier, Dr X. Copie, Pr J.N. Dacher,Dr M. Dahan, Dr T. Denolle, Dr F. Diévart,Dr P. Dupouy, Dr F. Extramiana, Dr L. Fermont,Dr J.M. Foult, Dr D. Himbert,Pr Ph. Hoang The Dan, Dr P. Jourdain,Dr J.M. Juliard, Dr D. Karila-Cohen, Pr J.P. Laissy,Dr S. Lafitte, Dr D. Logeart, Dr D. Marcadet,Dr P.L. Massoure, Dr J.L. Monin, Dr M.C. Morice,Dr A. Pathak, Dr J.F. Paul, Dr D. Payen,Dr O. Paziaud, Dr F. Philippe,Dr G. Pochmalicki, Dr P. Réant, Dr Ph. Ritter,Dr J. Roncalli, Dr C. Scheublé, Dr L. Tafanelli,Dr B. Vaisse, Pr B. Verges

Rédacteur en ChefDr Marc Genest

Conseiller ScientifiqueDirecteur des opérations spécialesDr François Diévart

Directeur de la PublicationDr Richard Niddam

Réalités Cardiologiquesest édité par Performances Médicales91, avenue de la République75540 Paris Cedex 11Tél. : 01 47 00 67 14, Fax. : 01 47 00 69 99e-mail : [email protected]

Secrétariat de RédactionEvelyne Guitard, Gaëlle Cauvin, Léa Iacazio

PublicitéDominique Chargy

Maquette, PAOMarc Perazzi, Dominique Pluquet, Elodie Lelong

ImprimerieImpression : bialec – Nancy95, boulevard d’AustrasieBP 10423 – 54001 Nancy cedexCommission Paritaire : 0112 T 81117ISSN: 1145-1955Dépôt légal : 1er trimestre 2012

û Billet du mois3 Tir groupé contre les cibles

F. Diévart

û Le dossierangor stable

9 EditorialH. Douard

10 Qui revasculariser depuis l’étudeCOURAGE ?P. Coste

15 Comment ne pas oublier les troncscommuns et les tritronculaires ?Y. Cottin, L. Lorgis, C. Richard,A. Gudjoncik, P. Buffet,V. Fernandez, C. Ez-Zemman,S. Parrel, M. Zeller

22 Observance des traitements :a-t-on des résultats ?E. Puymirat

25 Pronostic des patients angineuxstablesH. Douard, J. Jaussaud

29 En pratique, on retiendra

û Revues générales30 Le traitement anticoagulant de la

fibrillation auriculaire (FA) :quelles sont les différencesavant et après ablation ?A. Jadidi, P. Pascale, M. Hocini

35 Le traitement percutanédes insuffisances mitralesD. Himbert, D. Messika-Zeitoun,E. Brochet, A. Vahanian

Un bulletin d’abonnement est en page 28.Image de couverture : © KingPhoto – Fotolia. com

Février 2012 #284

Mars 2011

Dans la rubrique Formation, le site vous propose desCours d’Echocardiographie

Cinq cours sont actuellement en ligne :– Evaluation des pressions de remplissage ventriculaire

gauche.– Evaluation de la morphologie et de la fonction systo-

lique du ventricule gauche.– Evaluation d'une insuffisance aortique.– Evaluation d'une insuffisance mitrale.– Evaluation d'une insuffisance mitrale ischémique.Cette rubrique est coordonnée par Catherine Meulemanet Ariel Cohen, Service de Cardiologie de l’hôpital Saint-Antoine à Paris.

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Trois films sont actuellement en ligne :– L'implantation percutanée transfémorale d'une biopro-

thèse aortique, film réalisé dans le Service de Cardio-logie du Pr Hélène Eltchaninoff de l'hôpital Charles Ni-colle à Rouen.

– Techniques ablatives dans la FA, film réalisé dans leservice de Cardiologie de l’hôpital Lariboisière à Paris,sous la direction de F. Extramiana.

– Bilan scanner avant et après TAVI, film réalisé dansle service de Radiologie de l’hôpital Charles Nicolle àRouen, sous la direction de J.N. Dacher.

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Le dossierAngor stable

9

➞ H. DOUARDHôpital Cardiologiquedu Haut-Levêque, PeSSAC.

Editorial

L’ étude SYNTAX et les recommandations européennes récentes ontmarqué ces dernières années la prise en charge des patients angineuxstables. Contrastant avec une évolutivité majeure des recomman-

dations de prise en charge dans les syndromes coronariens aigus, concernantnotamment l’environnement pharmacologique antithrombotique, la prise encharge des patients coronariens stables objective surtout un fossé grandissantentre les réalités pratiques de la vraie vie et les recommandations savantes :revascularisation endoluminale croissante, y compris dans les atteintes les plussévères, manque de stratification du risque spontané à l’aide des outils noninvasifs, traitement médical optimisé non performant.

Critiquable à bien des égards, l’étude COURAGE a eu un impact éphémère dansla pratique quotidienne, alors que le seul avantage de l’angioplastie réside enune réduction temporaire des symptômes (s’estompant à 36 mois de la revascu-larisation), sans impact sur la survie. Il est vrai qu’un grand nombre de patientsdu bras médical ont été revascularisés secondairement, mais au moins aprèsune période d’essai du seul traitement médical, sans que cette attente ait étépréjudiciable.

Une réflexion sur cette prise en charge, portant principalement sur l’adhérencethérapeutique, s’impose ; les données de l’étude française de la Caisse d’assu-rance maladie présentées dans ce dossier de Réalités Cardiologiques remettentmême en question l’absolue nécessité du traitement bêtabloquant chez les coro-nariens (même après syndrome coronarien aigu).

Le problème récurrent, et actuellement encore irrésolu, est l’appréhension del’évolutivité clinique dans l’angor stable, car si ce sont les sténoses les plusserrées qui génèrent l’angor par réduction du flux sanguin myocardique à l’ef-fort, ce sont les plaques les moins serrées qui sont les plus vulnérables et res-ponsables de 90 % des syndromes coronariens aigus ultérieurs ! Le but de cetteprise en charge est donc non seulement de contrôler les symptômes, mais ausside stabiliser ces plaques les plus vulnérables afin de diminuer l’incidence desévénements aigus ultérieurs… Difficile challenge!

Bonne lecture

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Résumé : Oui, il existe une place pour la revascularisation en complément d’un traitement médical optimal :ischémie d’effort avec altération de la qualité de vie, ischémie d’effort étendue, en rapport avec une sténoseproximale d’un vaisseau coronaire majeur, tronc commun ou interventriculaire antérieure.En l’absence de preuve objective d’ischémie, la revascularisation coronaire “prophylactique” n’a pas de placedans la prise en charge d’un coronarien stable, et cela quel que soit l’aspect des lésions à la coronarographie.En 2012, une discussion médico-chirurgicale et le consentement éclairé du patient sont incontournables pourles coronariens avec lésions multitronculaires à la coronarographie.

Qui revasculariserdepuis l’étude COURAGE ?

[ L’étude COURAGE est-elletoujours d’actualité en cedébut d’année 2012 ?

Rappelons que l’étude COURAGEn’avait pas pour objectif de comparer letraitementmédicalà la revascularisationmyocardique, mais qu’elle a évalué lavaleur ajoutée de l’angioplastie en com-plément d’un traitement médical opti-mal (TMO) chez des coronariens stablesavec des sténoses dites angiographi-quement “significatives” [2]. Les basesdu TMO comprenaient des mesureshygiéno-diététiques, avec arrêt du taba-gisme, alimentation pauvre en acidesgras saturés, exercicephysiqueaumoins30 minutes 5 fois par semaine, et réduc-tion de la surcharge pondérale (< 25 kg/m²). Parallèlement, les patients ont reçuuneassociationd’aspirine,de statine,debêtabloquants et d’inhibiteurs de l’en-zyme de conversion et/ou d’inhibiteurcalcique. Les objectifs n’étaient doncpas trèsdifférentsdeceuxrecommandésaujourd’hui par la Société européennede cardiologie (ESC) chez le sujet à trèshaut risque cardiovasculaire [1], avecrespectivement une pression artérielleà 130/85 mmHg, un LDL-cholestérol

< 0,80 g/L et un taux d’HBA1c < 7 %chez les diabétiques (tableau I).

Les patients ont été suivis pendantau moins 2 ans et demi (précisémententre 2,5 et 7 ans, avec une médianeà 4,6 ans). L’intérêt de l’angioplastieajoutée au TMO n’a pas été prouvépar cette étude puisque les incidencesde la mortalité de toutes causes et/oude l’infarctus du myocarde non fataln’ont pas été différentes entre les deuxcohortes (risque relatif : 1,05 ; IC 95 %:0,87-1,27 ; fig. 1). Le seul bénéfice estl’amélioration des symptômes fonc-tionnels, ce qui en soi n’est pas unrésultat totalement négligeable.

Pour adopter la stratégie d’un traitementmédical “intensif”, terme plus adaptéque celui d’“optimal”, nos patients doi-vent avoir les mêmes caractéristiquesque ceux de l’étude COURAGE. Or ilfaut reconnaitre certaines spécificités:– l’inclusion des patients et l’indicationd’une revascularisation était basée surl’angiographie coronaire ; les sténosesétaient peu complexes et accessibles àl’angioplastie, lesatteintesdutronccom-mun ont été ainsi écartées;

➞ P. COSTEuSIC et Plateau Technique deCardiologie Interventionnelle,Hôpital Cardiologique du Haut-Lévêque, PeSSAC.


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un coronarien stable, car il devra fairel’effort de maîtriser son risque spontanédans la durée;– le traitement médical, certes “opti-mal”, n’a pas réussi à contrôler tous lesmarqueurs de risque cardiovasculaire,puisque le poids n’a pas varié. Une ana-lyse récente du sous-groupe de patientsavecsyndromemétaboliquemontre tou-tefois l’absence d’effet de la revasculari-sationsur lepronostic,maiselleconfortece paramètre comme un marqueur indé-pendant de mauvais pronostic [4].

Ainsi, malgré ses imperfections, l’étudeCOURAGE est toujours d’actualité,mais au final le message scientifiquen’a pas été suivi d’un effet fantastiquepuisqu’aux Etats-Unis le taux de TMOdélivré après une angioplastie a aug-menté de 63 % à 66 % après la diffusiondes résultats [5]. Cette modification despratiques de soins souligne une certainerésistance des médecins, des cardiolo-gues, mais aussi de la population.

Pourtant, d’autres travaux randomisésdegrandetailleont retrouvédesrésultatssimilaires dans des populations à hautrisquecardiovasculairecommecelledesdiabétiques [6], et les méta-analyses ontbeaucoup de mal à dégager une diminu-tion de la mortalité à long terme ou unautre bénéfice clinique après revascula-risationmyocardiquechez le coronarienstable [7].

[ Peut-on prédire le risqued’incident coronarien aigu enface d’une lésion coronaire?

L’élément fondamental à prendre encompte est le risque spontané d’unpatient donné, paramètre très difficileà chiffrer puisqu’il peut varier dans letemps en fonction de la maîtrise des fac-teurs de risque et de la compliance autraitement. Rappelons que le seul arrêtdu tabagisme réduit le risque de surve-nue d’un infarctus de près de 50 %. Leterme “stable” est assez ambigu, mais on

– les stents actifs ont été très peuemployés;– les patients étaient très encadrés pouraméliorer l’observance thérapeutiquesur le long terme, et les traitementsétaient… fournis. Ce point est probable-ment essentiel pour prendre en charge

– lespatientsavecunefractiond’éjection< 30 %, ou ceux ayant une ischémie maltolérée ont été exclus;– peu de malades ont eu une quantifi-cation précise de l’ischémie avant legeste, environ 14 % d’entre eux ont euune scintigraphie [3];

Paramètres ObjectifsTabagisme SevrageApports lipidiques totaux < 30 % caloriesGraisses saturées < 7 % caloriesApports en cholestérol < 200 mg/jLDL-cholestérol 0,60-0,85 g/LHDL-cholestérol < 0,40 g/LTriglycérides < 1,50 g/LActivité physique Modérée, 30-45 mm x 5/semaineIMC (kg/m2) IMC initial Perte de poids

25-27,5 IMC < 25< 27,5 10 % perte de poids

Pression artérielle < 130/85 mmHgDiabète HbA1c < 7,0 %

Tableau I : Objectifs du traitement médical “optimal” dans l’étude COURAGE.

19 %18,5 %

Critère principal :mortalité

IDM non mortel

Critèreprincipal

+ AVC

Mortalité IDM AVC SCA

NSNS

ATL + traitement médicamenteux (n = 1 149)

Traitement médicamenteux (n = 1 138)

NS

NS

NS

NS

p < 0,001

Revasc(ATL ou PAC

20 %19,5 %

7,6 %8,3 %

13,2 %12,3 %

2,1 %1,8 %

12,4 %11,8 %

21,1 %

32,6 %

Fig. 1 : Résultats cliniques de l’étude COURAGE après un suivi de 4,6 ans. ATL : angioplastie coronaire trans-luminale, PAC : pontage aorto-coronarien, SCA : syndrome coronarien aigu, IDM : infarctus du myocarde,AVC : accident vasculaire cérébral.



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deperfusion.C’estsurtout l’étenduedelamasseventriculairesoumiseà l’ischémiechronique qui reste un puissant prédic-teur d’événements cardiovasculaires, etce indépendamment des seules lésionsangiographiques.Leseuilarbitrairede10à 12 % a été choisi à partir de cohortes etd’un sous-groupe de l’étude COURAGEdans lequel on a observé une améliora-tion du pronostic dans le groupe traitépar angioplastie en complément du trai-tement médical [3, 10].

Certaines méta-analyses ont rapportéune diminution de la mortalité avecl’angioplastie ou avec le pontage aorto-coronarien en comparaison avec le trai-tement médical (risque relatif : 0,82 ;IC 95 %:0,68-0,99) [7].Cependant, ellesont inclus des séries très anciennes quine permettent pas de conclure plus devingt ans après, quand les deux prota-gonistes, médicaments et chirurgie et/ou angioplastie ont fait des progrès fan-tastiques.

Enrésumé, lesmaladessymptomatiquessans ou avec peu d’ischémie myocar-dique ne profitent pas de la revascula-risation, alors que les patients asympto-matiques mais avec une large souffrancemyocardique ont un gain substantiel,surtout s’ils ont une insuffisance car-diaque. Lorsque l’on compare l’angio-plastie coronaire au traitement médical“optimal” (TMO), il n’y a aucun signalen faveur du traitement médical sur uneréduction de la mortalité ou du risqued’une nouvelle revascularisation.

[ Les différentes techniquesde revascularisation sont-elles équivalentes : pontageou angioplastie percutanéechez le coronarien stable ?

Le sujet dépasse le cadre de cette revue,mais on peut néanmoins retenir que lesindications de revascularisation com-plexes, comme celle du tronc communou les lésions tritronculaires, doivent

[ Quelles sont lesrecommandations derevascularisation chez lepatient coronarien stable ?

Elles ont été actualisées en 2010 par lesrecommandations de l’ESC [10] qui sti-pulent qu’elle doit être envisagée sché-matiquement dans deux situations par-fois associées:

>>> Pour les patients qui demeurentsymptomatiques malgré un traitementdit “optimal”:–encasd’angoravecunesténose> 50 %en diamètre,– en cas d’insuffisance cardiaque etpreuve d’une ischémie > 10 % de masseventriculairegaucheenrapportavecunesténose coronaire > 50 % en diamètre.

>>> Pour améliorer le pronostic cardio-vasculaire chez des patients qui ont uneischémie myocardique étendue, ce quisous-entend une quantification de lazone à risque:– preuve d’une ischémie > 10 % demasse ventriculaire gauche en rapportavec une sténose coronaire > 50 % endiamètre,– sténose du tronc commun de la coro-naire gauche > 50 %,–sténosede laportionproximalede l’in-terventriculaire antérieure > 50 %,–atteintede2ou3vaisseauxavecaltéra-tion de la fonction ventriculaire gauche.

En revanche, la prise en charge d’uneseule lésioncoronairen’estpas indiquéechez le coronarien stable, sauf en cas desténosedel’interventriculaireantérieureou d’ischémie myocardique étendue (>10% de la masse ventriculaire en scinti-graphie, ou plus de 3 segments en écho-cardiographie) (fig. 2).

Les marqueurs angiographiques durisquedemortalitéet/oud’infarctussontcorrélés avec la précocité de l’ischémiesur lesépreuves fonctionnelles tellesquel’échographie de stress (pharmacolo-giqueoueffort), lascintigraphie,oul’IRM

pourrait retenir que les patients qui ontprésenté un événement athérothrombo-tique dans l’année précédente ont spon-tanément presque 2 fois plus de risquesde présenter un événement cardiovas-culaire majeur (mort, infarctus, acci-dent vasculaire cérébral) au cours des 4années suivantes [8].

Cependant, au sein d’une même popu-lation de patients avec syndrome coro-narien aigu (SCA), l’étude PROSPECTnote que les événements cliniques sontsouvent en rapport avec d’autres lésionsque celles traitées par angioplastie [9].Le traitement médical est donc indis-pensable pour traiter l’athérothrom-bose,maladiegénéraliséequi tuepardescomplications focales. Dans cette étudeportant sur plus de 600 patients avec untraitement médical optimal après angio-plastie, le suivi prospectif à 3 ans parcoronarographie montre que dans 1 cassur 2, les événements cliniques sont liésà l’évolution de lésions qui ne sont pasresponsables du premier SCA. L’analysesystématique par échographie endoco-ronaire retrouve un paramètre prédictifimportant en routine clinique : la sur-face de section de la sténose (< 4 mm²).Ce travail a une fois de plus prouvé lamédiocrité de la coronarographie pourdéfinir une lésion “significative”, et lamajorité de sténoses responsables d’évé-nements ultérieurs ont été jugées “nonsignificatives” avec un pourcentage desténose en moyenne à 32 % (dont 30 %des lésions avec une sténose < 30 %en diamètre). Elles ont donné lieu àun infarctus du myocarde non mortel,mais avec une incidence finalement trèsfaible, environ 1 % de toutes les lésionsanalysées.

Ce travail confirme que le risqueannuel d’infarctus sous traitementmédical demeure faible, même dans ungroupe de coronariens à haut risque, etque la coronarographie n’est surementpas le meilleur outil pour identifier lessujets à risque d’événement cardiovas-culaire.


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tion claire et adaptée à chaque patientdemeure un point essentiel pour amé-liorer le pronostic de nos coronariens.

[ Comment vont évoluerles indications derevascularisation chez lepatient avec angor stabledans les années à venir ?

Lefuturseraceluidesindicationsvalidéespardesmesuresetnonpluspardesimagesd’angiographiecoronairetrès imprécises.La revascularisation sera faiteaprèsavoirune garantie sur le potentiel d’améliora-tiondelaperfusionmyocardique,elleseradoncunerevascularisationphysiologiqueet non plus cosmétique.

Deux études multicentriques inter-nationales sont en cours d’inclusion :FAME2 (NCT01132495) et ISCHEMIA(NCT01471522). Elles vont probable-

scores comme le score de SYNTAX[10]. Lorsque les greffons sont fonction-nels, il peut prévenir les conséquencesd’une progression de l’athérosclérosesur le segment coronaire en amont del’anastomose. L’angioplastie coronairea le mérite de sa simplicité, mais elle netraite qu’un segment coronaire et sonimpact à long terme dépend de la pro-gression des autres plaques d’athérome[9] ; enfin, les lésions complexes tellesles occlusions chroniques sont parfoisdifficiles à traiter.

Finalement, la prise en charge doitêtre individualisée, car un patient avecdes pontages ne sera pas traité commeun malade vierge de toute thérapeu-tique. L’objectif d’une amélioration àlong terme est incontournable, maisil doit aussi tenir compte des besoinsdu patient, de son âge et de son statutprofessionnel. C’est redire que le prin-cipe d’une discussion et d’une informa-

être soumises à l’appréciation d’unedécision multidisciplinaire en confron-tation avec un chirurgien cardiaque.

Un cardiologue angioplasticien n’a plusle droit d’imposer sa propre vision aupatient qui peut choisir son traitementaprès information loyale, et… compré-hensible. A ce jour, les recommanda-tions européennes suggèrent que seulesles lésions d’un ou de deux vaisseauxsans atteinte de l’IVA proximale sontredevables de l’angioplastie. La pre-mière resténose reste une bonne indica-tion d’angioplastie dans le même tempsque la coronarographie si le risque del’intervention est inférieur à celui d’unerevascularisation chirurgicale [10].

Le pontage aorto-coronarien permetune prise en charge plus complète surles lésions du tronc commun, de la por-tion proximale de l’IVA, ou des atteintespluritronculaires évaluées à l’aide de

Fig. 2 : A gauche : Angiographie coronaires droite et gauche d’un patient sportif avec une épreuve d’effort positive au plan électrique. Remarquer la circulationcollatérale issue de la coronaire droite qui a permis de préserver le ventricule gauche en reprenant l’interventriculaire antérieure qui est occluse à sa portionmoyenne. L’indication d’une revascularisation est tentante, mais elle doit être validée par l’existence d’une ischémie. A droite : Scintigraphie myocardique àl’effort chez ce même patient : absence d’ischémie dans le territoire antérieur. Pas de détérioration de la fonction ventriculaire pour une charge de 150 W à 97 %de la fréquence maximale théorique. Le patient est laissé au traitement médical optimal avec une surveillance régulière par son cardiologue.



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L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflitsd’intérêts concernant les données publiéesdans cet article.

les lésions avec un gradient de pressionsignificatifméritentungested’angioplas-tie ou un pontage. Le critère de jugementprincipal est l’association de mortalitétotale, infarctus du myocarde et hospita-lisation urgente pour revascularisation.

[ Conclusion

On a encore de bonnes raisons de propo-serunerevascularisationàuncoronarienstable s’il reste gêné par son angor, maisle traitement médical optimal a lui aussiévoluéetnousdisposonsaujourd’huidemolécules puissantes capables de fairerégresser l’athérosclérose [13]oudemaî-triser l’ischémie [14].

Au moment de décider pour un patientdonné,il faudraprendreencomptesaper-sonnalitéetsapsychologie,pourmesurersacapacitéàmaintenir lapressionsur lesfacteurs qui vont favoriser la progressiondesonathéro-thrombose.Lesparamètrestechniques, étendue de l’ischémie oupossibilité anatomique de réaliser ungeste d’angioplastie ou pontage sontimportants,maisonpeutregretterquecesparamètressoientfacilesàdéfinir,etdoncprioritaires dans le débat d’idées [15].

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ment bouleverser les indications derevascularisation, au-delà du traitementmédicaldit “optimal”.Ellesvonteneffettester l’intérêt de la revascularisationguidée par la physiologie coronaire.

ISCHEMIAévalueral’hypothèseduseuild’ischémie de 10 ou 12 % pour indiquerla revascularisation. Cette rechercheacadémique mondiale sous l’égide duNHLBI prévoit d’inclure 8000 patientsavec une maladie coronaire stable, unefraction d’éjection ventriculaire gauchesupérieure à 35 %, et une quantificationde l’ischémie (par scintigraphie, écho-cardiographieouimageriepar résonancemagnétique).Lespatients recevront tousun traitement médical optimal (TMO) etseront randomisésdansungrouperevas-cularisation ou TMO seul. Un suivi de4 ans est prévu pour recueillir les évé-nements suivants: décès d’origine car-diovasculaire, infarctus du myocardenon fatal, arrêt cardiaque ressuscité,hospitalisation pour angor instable ouinsuffisance cardiaque.

FAME 2 est une étude qui fait suite àFAME [11] où l’on avait montré que lacoronarographie ne permettait pas unebonne appréciation du retentissementd’une sténose coronaire puisque 37 %des sténoses traitées par angioplastie oupontagen’étaientpasresponsablesd’uneischémie.Lamesuredugradientdepres-sion en hyperhémie par la technique deFFR (fractional flow reserve) permet uneévaluationobjectivedufreincirculatoireprovoquéparla lésion,maissurtoutd’ap-précier la suppléance fonctionnelle duréseau collatéral qui soutient la régionsoumise à une ischémie chronique. Leseuil de 80 % a été validé comme étantcorrélé aux examens non invasifs quitestent l’ischémie. Il permet d’affirmerque 20 % du débit coronaire maximalen hyperhémie peut être restauré si onsupprime l’obstacle focal d’une sténosecoronaire. FAME a déjà prouvé que larevascularisation n’apporte pas de béné-fice si la FFR est supérieure à 80 % [11-12], cependant, on ne sait pas encore si



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Résumé :La prise en charge des patients présentant un angor stable est un problème clinique mais égalementéconomique.Les nouvelles recommandations européennes et anglaises mettent en première ligne l’optimisation dutraitement médical mais, parallèlement, tous les registres récents montrent l’importance d’une évaluationanatomique. Cette dernière permet la confirmation du diagnostic, mais également d’évaluer les stratégies derevascularisation potentielles dont on sait qu’elles améliorent le pronostic en cas d’atteinte tritronculaire oude sténose du tronc commun.Cependant, ces dernières années, de nombreux travaux ont mis l’accent sur l’évaluation de l’ischémiemyocardique et surtout sur les stratégies ciblées en cas d’atteinte tritronculaire.

Comment ne pas oublierles troncs communs et les tritronculaires?

L apriseenchargedespatientspré-sentantunangorstableestunpro-blème clinique mais également

économique. En effet, la Health Surveyanglaise a démontré qu’environ 8 % deshommeset3 %des femmesâgésentre55et64ansontunangorouonteuunangor,et ces chiffres augmentent à 14 % et 8 %respectivement pour les hommes et lesfemmes âgés de 65 à 74 ans [1].

Si les essais randomisés indiquentque les patients avec un angor stableont un bon pronostic avec une morta-lité toutes causes de l’ordre de 1,5 %par an, les registres rapportent unemortalité plus élevée. De plus, l’étudeEuro Heart Survey qui a porté sur 3779patients présentant un angor stable adémontré des différences considérablesentre les pays participants dans la pres-cription des traitements antiangineux,dans les explorations non invasives et/ou invasives, mais également dans lepourcentage de revascularisation parangioplasties percutanées ou pontagesaortocoronariens [2].

Ces différences de pratiques reflètentdoncl’incertitudedans lapriseenchargela plus appropriée de ces patients. Cetarticle va essayer de répondre à troisquestions chez le coronarien stable:– Quel est le pourcentage de patientsavec une lésion du tronc commun et/ouune atteinte tritronculaire?– L’ischémie reste-t-elle la cible?– Quelles sont les nouvelles recomman-dations?

[ Quel est le pourcentage depatients avec une lésion dutronc commun et/ou uneatteinte tritronculaire ?

Les recommandations du NICE(National Institue for Health andClinical Excellence) ont été publiéesen juillet 2011 et, en cas d’angor récent,le NICE met l’accent sur l’importanced’une évaluation clinique pour établirun diagnostic d’angor. En effet, la notionde symptôme est fondamentale et, dansle travail de Daly, publié dans le BMJ en

➞ Y. cOttiN, l. lORGis,c. RicHaRD, a. GuDJONciK,P. BuFFet, V. FeRNaNDeZ,c. eZ-ZeMMaN, s. PaRRel,M. ZelleRService de Cardiologie,CHu Le Bocage, DIJOn.



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ment 149739 patients – soit 37,6 % dela population – présentaient des lésionssignificatives;– les facteurs prédictifs indépendants dela maladie coronarienne étaient: le sexemasculin, l’âge, la présence de diabèteinsulino-dépendantet laprésenced’unedyslipidémie;– lespatientsayantunrésultatpositif surun test non invasif étaient plus suscep-tibles d’avoir une maladie coronarienneobstructivequeceuxquin’enavaientpasbénéficié (41,0 % vs 35,0 %; p < 0,001);– une atteinte tritronculaire était retrou-vée chez 22,5 % des patients ayant uneatteinte coronaire significative.

La mise en évidence d’une ischémieest donc majeure avant la stratégie derevascularisation. En effet, dès 2003,les travaux d’Hachamovitch, qui ontporté sur 10627 patients consécutifs,ont démontré l’absence de bénéfice dela revascularisation par rapport au trai-tement médical chez les patients sansischémie ou avec une ischémie limitée[6]. Dans la sous-étude nucléaire del’essai COURAGE, une réduction del’ischémie myocardique a été observéedans les deux groupes de traitement– optimisation du traitement médical(OTM) ou OTM + angioplastie – et sur-tout la réduction de l’ischémie a étéassociée à une réduction significativedes décès ou d’infarctus du myocarde[7]. A ce jour, ces études génèrent deshypothèses, mais elles ne fournissentpas de preuves définitives sur lesquellesdes recommandations peuvent êtrefondées. Néanmoins, la Société euro-péenne de cardiologie publiait en 2010une mise au point sur les indications dela revascularisation chez le coronarienstable et soulignait que les indicationsde la revascularisation étaient la persis-tance de symptômes malgré une OTMet/ou un mauvais pronostic établi surles lésions coronaires [8] (tableaux Iet II). Mais le débat rebondit sur lanotion d’ischémie et donc sur la notionde revascularisation ciblée chez les plu-ritronculaires.

ventriculaire anormale, et des tests d’is-chémie positifs ou non réalisés. Dans unautre travail récent, Johnston démontre,sur une base de 12 200 coronariensstables bénéficiant d’une coronarogra-phie que, chez les patients de moins de60 ans, 78,8 % des femmes et 42,3 %des hommes ne présentent pas de lésionsignificative et que, en revanche, 18,2 %des hommes ont une lésion du tronccommun ou une atteinte tritronculairecontre seulement 4,2 % des femmes [4].

Ces deux études montrent donc que lescoronariens stables représentent unepopulation très hétérogène, et que l’éva-luation angiographique reste au centredu débat. Pour la Société européennede cardiologie et le NICE, l’évaluationdu risque et l’exploration par des testsnon invasifs restent majeures. Un articlepublié en 2010 dans le New EnglandJournal of Medicine le confirme [5]. Eneffet, l’analyse du registre national amé-ricain qui a porté sur 398 978 patients amontré que:– les tests non invasifs ont été effectuéschez 83,9 % des patients;– avec l’étude angiographique, seule-

2006, 3031 patients ont été inclus surla base d’un diagnostic clinique d’angorstable de découverte récente, avec unsuivi d’un an [3].

A la fin de la période de suivi,994 patients (33 %) avaient bénéfi-cié d’une confirmation diagnostiquepar une coronarographie, 486 patientsavaient des tests ischémiques positifsmais pas d’exploration invasive (16 %),1528 patients des investigations incom-plètes (17 %) et surtout 1023 patientsprésentaient une coronarographie nor-male ou des tests non invasifs négatifs(34 %). Les taux de décès et non-infarc-tus du myocarde durant la premièreannée étaient respectivement de 2,3pour 100 patients-années et de 3,9 pour100 patients-annéesdans le sous-groupeavec confirmation angiographique de lamaladie coronarienne (fig. 1). Pour cesauteurs, les facteurs cliniques et d’in-vestigation prédictifs d’événementscardiovasculairesmajeurs (décèscardio-vasculaires ou infarctus du myocarde)étaient les comorbidités, le diabète, dessymptômesrécents (<6mois), la sévéritécroissante des symptômes, la fonction

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Décè

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atal

0 3 6 9Mois

12 15 18

Coronaropathie confirméeInvestigation négativeInvestigation non invasive positiveInvestigation incomplète

p < 0,001

Fig. 1 : Probabilité cumulée de décès ou d’infarctus du myocarde non fatal chez les coronariens stables enfonction de la confirmation diagnostique selon C.A. Daly [3].


17

plastie. Deux ans après la randomisa-tion, la mortalité totale est de 6,6 % dansle bras traitement médical guidé par lessymptômes, 4,4 % pour le bras guidé parl’ischémieet1,1 %danslebrasrevascula-risation (p < 0,02), et pour le critère com-biné infarctus ou décès respectivement12,1 %; 8,8 % et 4,7 % (p < 0,04). Cetravail souligne l’importance de la miseen évidence d’une ischémie sévère. Eneffet, chez les patients pauci- ou asymp-tomatiques, les résultats des études et enparticulier d’AVERT ne montrent pasde bénéfice de l’angioplastie [11]. DansAVERT, 18 mois après la randomisation,seulement 13 % des patients recevant letraitementmédicalassociéàunepriseenchargeagressivedesanomalieslipidiquesprésentaient des épisodes ischémiques(décès cardiovasculaires, infarctus dumyocarde, AIT/AVC, revascularisation,hospitalisation pour angor) contre 21 %danslebrasangioplastie.Maisdeuxlimi-tations doivent être soulignées : d’unepart,unepriseenchargemoinsagressivedes anomalies lipidiques associée à l’an-gioplastie, le taux très faible de stentingde l’ordre de 30 %, et en conséquencele taux très élevé de réinterventions; etd’autrepart, l’étudenedémontrepasd’ef-fetanti-ischémiquedesstatines,maisuneréduction des événements cardiovascu-laires avec cette classe thérapeutique.

Mais les patients pluritronculairesreprésentent une population trèshétérogène et l’impact de la revascu-larisation des lésions sténosantes quin’induisent pas d’ischémie n’était pasétabli. L’étude FAME (Fraction FlowReserve versus angiography for guidingpercutanenous coronary intervention)[12] a été réalisée chez 1000 patientspour évaluer l’impact de la stratégie derevascularisation (angioplastie versuspontage) sur les événements cardiovas-culaires majeurs à long terme. En effet, sitoutes les sténoses ne sont pas fonction-nelles, la revascularisation percutanéepeut être discutée, et réciproquement,s’il existe des sténoses fonctionnellessur les trois vaisseaux, la chirurgie sera

stratégie thérapeutiquechezdespatientsstables présentant une ischémie docu-mentée et des lésions coronaires revas-cularisables, mais surtout au moins unépisode d’ischémie asymptomatiquepar 24 heures diagnostiqué au holter.Trois groupes ont été suivis: traitementmédical guidépar les symptômes; traite-ment médical guidé par les symptômeset l’ischémie, et enfin revascularisationpar pontage aortocoronarien ou angio-

[ L’ischémie reste la cible

Les recommandations de la Société euro-péenne de cardiologie pour l’angioplastiene retiennent en classe IA que les largesischémies documentées en raison desrésultatsdesétudesACMEetACIP[9,10].

ACIP,pourAsymptomaticcardiac ische-mia pilot study, avait pour objectif derépondre à la question de la meilleure

Lésions anatomiques Classe NiveauPourle pronostic Tronc commun > 50 % I A

IVA proximale > 50 % I A2 ou 3 vaisseaux avec dysfonction VG I BIschémie étendue (> 10 %) documentée I B1 seul vaisseau perméable avec sténose > 50 % I C1 vaisseau sans IVA proximale et avec ischémie< 10 % III A

Pourles symptômes

Toute sténose supérieure à 50 % avec angor limi-tant ou équivalent et non-réponse à OTM I A

Dyspnée/IC et > 10 % ischémie/viabilité VG sous ladépendance d’une sténose > 50 % IIa B

Pas de symptôme limitant et OTM III C

OTM : optimisation du traitement médical.

Lésions anatomiques En faveur dela chirurgie

En faveur del’angioplastie

1 ou 2 vaisseauxIVA non proximale IIb C IC

1 ou 2 vaisseauxIVA proximale IA IIa B

3 vaisseaux (lésions complexes), revascularisation com-plète envisageable par angioplastie, score Syntax ≤ 22 IA IIa B

3 vaisseaux (lésions simples), non entièrement acces-sibles à l’angioplastie, score Syntax > 22 IA III A

Tronc commun (isolé ou + 1 vaisseau, lésion ostiale) IA IIIATronc commun (isolé ou + 1 vaisseau, bifurcation distale) IA IIa BTronc commun + 2 ou 3 vaisseaux, score Syntax ≤ 32 IA IIb BTronc commun + 2 ou 3 vaisseaux, score Syntax > 32 IA III B

Tableau I : Recommandations de la Société européenne de cardiologie pour la revascularisation du coro-narien stable pour le pronostic et les symptômes [8].

Tableau II : Recommandations de la Société européenne de cardiologie pour la revascularisation du coro-narien stable: angioplastie versus pontages aorto-coronariens en fonction des lésions et du score Syntax [8].



18

– la revascularisation ne doit être envi-sagée que pour les personnes présentantdessymptômesquinesontpascontrôlésde manière satisfaisante avec un traite-ment médical optimal;– en cas de revascularisation, le choixde la procédure la plus appropriée tientcomptede l’avantagepotentiel sur lasur-vie des pontages aortocoronariens parrapport à l’angioplastie chez les patientspluritronculaires, mais également chezles diabétiques et/ou les patients de plusde 65 ans;– l’approche thérapeutique doit tenircompte de la gravité et de la complexitédes lésions coronaires, mais égalementdes comorbidités.

Ainsi, l’approche du NICE optimise letraitement médical dans un premiertemps, puis répond à une questionsimple: le patient reste-t-il symptoma-tique ou non?

1. Le patient dont les symptômessont contrôlés par l’optimisation dutraitement médical

L’algorithme du NICE propose uneévaluation en 4 points (fig. 3) qui tientcompte:– du pronostic sans évaluation complé-mentaire,

[ Quelle stratégie en clinique ?

Les recommandations du NICE souli-gnent les axes prioritaires de la priseen charge des coronariens stables etdonc la place de l’exploration angio-graphique :– le traitement médicamenteux optimalpour la prise en charge initiale de l’an-gor stable;

alors privilégiée. Les premiers travauxoù le choix de la revascularisation a étéguidé par la FFR chez ce type de patientont montré des résultats encourageants.L’étude FAME a comparé l’angioplastieconventionnelle à l’angioplastie gui-dée par les résultats de la FFR. A unan, cette stratégie a montré sa supério-rité puisqu’elle a permis de réduire lesdécès, les infarctus du myocarde et lerecours à une nouvelle revascularisa-tion (angioplastie ou pontages) d’envi-ron 30 %, 18,3 % vs 13,2 %; p = 0,02.Mais surtout, FAME souligne que 37 %des lésions angiographiques ne sont pasconsidérées comme ischémiques avec lamesure de la FFR. De plus, les donnéesde FAME viennent d’être confirmées à2 ans avec, pour lecritèredécès et infarc-tus, 12,9 % dans le groupe angioplastieguidée et 8,4 % dans le bras FFR guidée(fig. 2). Un autre point majeur de FAMEest le pourcentage de patients asymp-tomatiques à la randomisation dans lesdeux groupes qui est de 23,2 % dans lebras angio-guidé et de 25,9 % dans lebras FFR-guidé, qui s’améliore dans les2 bras à 1 an et qui reste stable à 2 ans,avec respectivement 75,8 % et 79,9 %.

1,00

0,95

0,90

0,85

0,80

0,75

0,700 60 120 180 240 300 360

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420 480 540 600 660 720

Groupe FFR-guidée

Groupe angio-guidée

Fig. 2 : Courbes de Kaplan-Meier à 2 ans entre les 2 groupes de l’étude FAME. Patients tritronculaires revas-cularisés selon deux stratégies, angio-guidée ou FFR-guidée [12].

Angor stable

Asymptomatique

– Pronostic ?– Possibilité d’une atteinte du tronc

commun ou tritronculaire– Bénéfices-risques des investigations– Bénéfices-risques de la chirurgie

Symptomatique

Optimisation du traitement médical

Discussion :– Evaluation de l’ischémie– Coronarographie pour guider la stratégie– Pontages ou angioplastie ?– Evaluation du risque : bénéfice

Fig. 3 : Algorithme selon les recommandations récentes du NICE.


19

tement médical, respectivement 19,0 %et 18,5 % (p = 0,62) à 5 ans, de même quepour leshospitalisationspoursyndromecoronaireaigu, respectivement12,4 %et11,8 % (p = 0,33). De plus, par l’analysedes sous-groupes de cette large cohorte,les auteurs n’identifiaient aucun facteurprédictifpour lecritèreprincipal, enpar-ticulier parmi les antécédents d’infarc-tus, l’extension des lésions coronaires,le stade CCS de l’angor, ou la fractiond’éjection.Cesconstatationsontconduitles auteurs à conclure que, chez lespatients stables, l’angioplastie peut êtredifféréemêmeencasdelésionsétenduesou d’ischémie inductible.

[ Conclusion

Chez le coronarien stable, l’atteinte dutronc commun ou les lésions tritroncu-laires doivent être recherchées en raisonde l’impact pronostique mais égalementthérapeutique. Cependant, l’ensemblede la littérature montre que l’optimi-sation du traitement médical pharma-cologique doit être obtenue et que lesstratégies de revascularisation peuventêtre proposées, mais qu’elles seront gui-dées par l’anatomie coronaire et surtoutpar l’évaluation de l’ischémie qui prendune place de plus en plus importante eten particulier en perprocédural pour lesstratégies guidées.

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deux études: RITA-2 et COURAGE. Lapremière apporte d’importantes d’infor-mations, en particulier sur le long terme[7, 13]. Dans cette étude, 1018 patientsont été inclus et suivis pendant 7 ans ;les résultats sur les critères durs (décès,infarctus, revascularisation) sont iden-tiques entre les deux groupes, mais lesauteurs montrent une amélioration dessymptômes dans les deux bras. Ainsi,3 mois après la randomisation, 19,4 %et 35,9 %, respectivement après angio-plastie et traitement médical, présententdes crises d’angor grade 2 ou plus. Et à5 ans, si le bras angioplastie est stableavec 15 % de patients symptomatiques,le groupe traitement médical a continuéà s’améliorer avec seulement 21,4 % depatients symptomatiques (p = 0,011).Une autre information majeure deRITA-2 porte sur les facteurs prédictifsindépendantsdemortalitéoud’infarctusnon fatals à 5 ans. Henderson en iden-tifie seulement deux: la présence d’unangor de classe supérieure ou égale à 2(p = 0,007) et des lésions coronariennesau moins bitronculaires comprenantl’artère interventriculaire antérieure(p = 0,025).

L’étudeCOURAGEpubliéeen2007dansle New England Journal of Medicineavait pour objectif de répondre à laquestion chez le coronarien stable del’impact sur le long terme de la stratégieinvasive initiale par rapport à une opti-misation du traitement médical [7]. Cetravail randomisé a été conduit sur plusde 2000 patients coronariens stablesavec au moins une lésion coronairesupérieure à 70 % et une ischémie docu-mentée et parmi eux, le pourcentage depatients avec atteinte tritronculaire étaitcomparableentre les2groupes, respecti-vement, 30 % dans le groupe angioplas-tie + OTM versus 31 % dans le groupeoptimisation du traitement médical.

Pour le critère de jugement incluantdécès toutes causes et infarctus du myo-carde, aucune différence n’apparaissaitentre le bras angioplastie et le bras trai-

– de la probabilité d’avoir une atteintedu tronc commun ou une atteinte tri-tronculaire;– du bénéfice/risque des investigations,et du bénéfice/risque des pontages, enparticulier sur le pronostic.

A l’issue, une évaluation anatomiqueou ischémique peut être proposée pouridentifier les personnes qui pourraientbénéficier d’une chirurgie, c’est-à-direles patients avec une atteinte du tronccommun ou une atteinte tritronculaire.Mais la prévalence d’une atteinte dutronc commun chez les patients stablesdont les symptômessontcontrôléspar letraitement médical n’est pas connue. Eneffet, dans le registre CASS qui a inclus20137 patients qui ont bénéficié d’unecoronarographie, une sténose du tronccommunestmiseenévidencechez1477patients, soit 7,3 %, et seulement 53patients étaient asymptomatiques [22].Dans le registre récent de Ragosta quia inclus 132228 patients, une sténosedu tronc commun était retrouvée chez3,6 % des patients [23].

2. Le patient dont les symptômes nesont pas contrôlés par l’optimisationdu traitement médical

Le NICE nous apporte un algorithmesimple et qui répond à la question entrois points:– la coronarographie doit être réaliséepour guider la stratégie thérapeutique;– l’anatomie coronaire selon le scoreSYNTAX doit guider la revascularisa-tion;–si l’anatomierendpossible l’angioplas-tieou lespontages, en raisondubénéficesur la survie, les pontages doivent êtreprivilégiés chez les pluritronculairesavec un diabète, ou chez les pluritroncu-laires de plus de 65 ans, et chez les pluri-tronculaires avec des lésions complexesavec ou sans atteinte du tronc commun.

Ainsi, les recommandations anglaisescomme celles de la Société européennede cardiologie reposent beaucoup sur



20

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SI/D

TC12

PA38

P/0

2-20

12/L

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PROCORALAN 5 mg : comprimés pelliculés sécables. PROCORALAN 7,5 mg : comprimés pelliculés. Composition : Ivabradine 5 mg ou 7,5 mg. EEN : lactose. Indications :Traitement de la maladie coronaire : Traitement symptomatique de l’angor stable chronique chez l’adulte coronarien en rythme sinusal. L’ivabradine est indiquée : - chez lesadultes présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêtabloquants, - ou en association aux bêtabloquants chez des patients insuffisamment contrôlés par unedose optimale de bêtabloquants, et dont la fréquence cardiaque reste supérieure à 60 bpm.Traitement de l’insuffisance cardiaque chronique : L’ivabradine est indiquée dansle traitement de l’insuffisance cardiaque chronique de classe NYHA II à IV avec dysfonction systolique, chez les patients en rythme sinusal et dont la fréquence cardiaque estsupérieure ou égale à 75 bpm, en association au traitement standard comprenant les bêtabloquants ou en cas de contre-indication ou d’intolérance aux bêtabloquants.Posologie et mode d’administration * : Traitement de la maladie coronaire : la posologie initiale recommandée est de 5 mg d’ivabradine 2 fois/j par voie orale, une prise lematin et une le soir au cours des repas. Après 3 à 4 semaines de traitement, la poso. peut être augmentée à 7,5 mg 2 fois/j, selon réponse thérapeutique. Si la fréquencecardiaque (FC) de repos descend en dessous de 50 bpm ou si symptômes liés à la bradycardie, la dose doit être diminuée en sachant qu’une posologie de 2,5 mg 2 fois/j peutêtre envisagée. Le traitement doit être interrompu si la FC reste < 50 bpm ou si les symptômes liés à la bradycardie persistent.Traitement de l’insuffisance cardiaque chronique :instaurer traitement uniquement chez les insuffisants cardiaques stables. La poso. initiale recommandée est de 5 mg d’ivabradine 2 fois/j.Après 2 semaines de traitement, laposo. peut être augmentée à 7,5 mg 2 fois/j si FC de repos persiste au-dessus de 60 bpm, ou diminuée à 2,5 mg 2 fois/j si FC de repos persiste en dessous de 50 bpm ou encas de symptômes liés à la bradycardie. Si la FC est comprise entre 50 et 60 bpm, la poso. de 5 mg 2 fois/j peut être maintenue. Si, durant le traitement, la FC de repos descendde façon persistante en dessous de 50 bpm ou en cas de symptômes liés à la bradycardie, la dose doit être diminuée à la poso. inférieure. Si la FC de repos persiste au-dessusde 60 bpm, la poso. peut être augmentée à la poso. supérieure. Le traitement doit être interrompu si la FC reste inférieure à 50 bpm ou si les symptômes liés à la bradycardiepersistent. Instaurer le traitement à 2,5 mg 2 fois/j chez le sujet âgé de 75 ans et plus. Utiliser avec précaution chez l’insuffisant hépatique modéré et l’insuffisant rénal siClcréat < 15 ml/min. Pas de données disponibles chez les enfants de moins de 18 ans. CTJ : 2,26 €. Contre-indications : Hypersensibilité connue à la substance active ou àl’un des excipients ; Fréquence cardiaque de repos < 60 bpm avant le traitement ; Choc cardiogénique ; Infarctus aigu du myocarde ; Hypotension sévère (< 90/50 mmHg) ;Insuffisance hépatique sévère ; Maladie du sinus (« sick sinus syndrome ») ; Bloc sino-auriculaire ; Insuffisance cardiaque instable ou aiguë ; Patient pacemaker-dépendant(fréquence cardiaque exclusivement imposée par le pacemaker) ; Angor instable ; Bloc auriculo-ventriculaire du 3e degré (BAV III) ; Association à des inhibiteurs puissants ducytochrome P450 3A4 tels que les antifongiques azolés (kétoconazole, itraconazole), les antibiotiques de la famille des macrolides (clarithromycine, érythromycine per os,josamycine, télithromycine), les inhibiteurs de protéases (nelfinavir, ritonavir) ou la néfazodone ; Grossesse, allaitement. Mises en garde et précautions d’emploi * : arythmiescardiaques ; patients avec BAV du 2e degré ; patients présentant une bradycardie ; Assoc. avec inhibiteurs calciques réduisant la FC (vérapamil/diltiazem) ; l’insuffisancecardiaque doit être stabilisée avant d’envisager un traitement avec l’ivabradine ; insuffisants cardiaques de classe NYHA IV ; AVC ; fonction visuelle ; patients hypotendus ;fibrillations auriculaires ; patients présentant un QT long congénital ou traités par des médicaments allongeant le QT ; patients hypertendus nécessitant une modification deleur traitement antihypertenseur ; contient du lactose. Interactions * : Assoc. contre-indiquée : inhibiteurs puissants du CYP3A4. Assoc. déconseillée : Inhibiteurs modérés duCYP3A4 : diltiazem/vérapamil ; Médicament allongeant le QT. Assoc. nécessitant des précautions d’emploi : autres inhibiteurs modérés du CYP3A4 ; Jus de pamplemousse ;Inducteurs du CYP3A4. Grossesse et allait. * : Contre-indiqués. Conduite et utilisation de machines * : prise en compte de possibles phosphènes. Effets indésirables * :Très fréquent : Phosphènes ; Fréquent : Bradycardie, BAV I – allongement de l’intervalle PQ à l’ECG, extrasystoles ventriculaires, vision trouble, céphalées, sensations vertigineuses ;pression artérielle non contrôlée ; Peu fréquent : Hyperuricémie, éosinophilie, syncope, vertiges, palpitations, extrasystoles supraventriculaires, hypotension, dyspnée, nausées,constipation, diarrhée, angioœdème, rash, crampes musculaires, asthénie, fatigue, élévation de la créatininémie ; Rare : érythème, prurit, urticaire, malaise ; Très rare : Fibrillationauriculaire ; BAV du 2e et du 3e degré ; maladie du sinus. Propriétés * : ATC : C01EB17. L’ivabradine agit en réduisant uniquement la fréq. cardiaque par inhibition sélective etspécifique du courant pacemaker If qui contrôle la dépolarisation diastolique spontanée au niveau du nœud sinusal et régule la fréquence cardiaque. Prescription et délivrance :Liste I. Procoralan 5 mg : 34009 371 676 2 8, EU/1/05/316/003 (56 cp) : 63,35 € - 34009 567 208 1 1, EU/1/05/316/006 (100 cp, modèle hosp.). Procoralan 7,5 mg :34009 371 679 1 8, EU/1/05/316/010 (56 cp) : 63,35 € - 34009 567 209 8 9, EU/1/05/316/013 (100 cp, modèle hosp.). Collect. Remb. Séc. soc 65 % dans le traitementsymptomatique de l’angor stable chronique chez l’adulte coronarien en rythme sinusal présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêtabloquants. Non remboursableà la date du 14/02/2012 : - dans le traitement de la maladie coronaire, en association aux bêtabloquants chez des patients insuffisamment contrôlés par une dose optimale debêtabloquants, et dont la fréquence cardiaque reste supérieure à 60 bpm, - dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique. Info. méd. : Biopharma – 35 rue de Verdun92284 Suresnes Cedex - Tél. 01 55 72 60 00. Titulaire/Exploitant : Les Laboratoires Servier – 50, rue Carnot 92284 Suresnes Cedex. AMM du 25/10/2005, rév. 02/2012.12 PA 5037 GF. * Pour une information complète, consulter le RCP disponible sur le site Internet de l’EMA.

Cher Confrère,

Nous avons le plaisir de vous informer que l’Agence Européenne du Médicament vient d’accorder à notre spécialitéProcoralan® (ivabradine) une nouvelle indication dans l’insuffisance cardiaque chronique stable.

Procoralan® est désormais indiqué comme :

“ traitement de l’insuffisance cardiaque chronique de classe NYHA II à IV avec dysfonction systolique,chez les patients en rythme sinusal et dont la fréquence cardiaque est supérieure ou égale à 75 bpm,en association au traitement standard comprenant les bêtabloquants, ou en cas de contre-indicationou d’intolérance aux bêtabloquants. ”

Cette décision fait suite aux résultats de l’étude de morbimortalité SHIFT1 réalisée chez 6 505 patients etpubliée dans le Lancet en septembre 2010.

Une demande de remboursement dans cette nouvelle indication va être soumise prochainement.

Dans le cadre de cette modification d’autorisation de mise sur le marché, la contre-indication de Procoralan®

en cas d’insuffisance cardiaque NYHA III-IV a été supprimée et remplacée par une contre-indication en casd’insuffisance cardiaque instable ou aiguë.

Nos équipes dédiées à l’information médicale restent mobilisées à votre service pour vous fournir touteinformation et répondre à toute question éventuelle.

Nous vous prions de croire, Cher Confrère, à l’expression de notre considération distinguée.

Merci d'adresser toute correspondance au :Siège social : 35, rue de Verdun • 92284 Suresnes cedex • Tél.: 01.55.72.60.00

S.A.R.L. au capital de 264.000 euros • 402 232 169 RCS NanterreSI/D

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Docteur Philippe GonnardDirecteur Général

1. LK Swedberg, M Komajda, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT):a randomised placebo-controlled study. The Lancet. 2010;376;9744:875-885.



22

Résumé : L’adhérence thérapeutique est reconnue comme un enjeu majeur de Santé publique. En effet, unemauvaise observance est associée à une augmentation de la morbi-mortalité et des coûts de santé.Les données de la CPAM montrent qu’à 6 mois seulement après un infarctus du myocarde, 32 % des patientsne prennent plus régulièrement de bêtabloquant, 24 % de statines, 22 % d’IEC/ARA2 et 18,3 % d’antiagrégantplaquettaire ; enfin, un patient sur deux ne prend plus régulièrement cette quadrithérapie.L’adhérence au traitement constitue donc un défi pour le cardiologue. Pour cela, l’éducation thérapeutique,l’utilisation des associations médicamenteuses et la simplification des ordonnances sont primordiales.

Observance des traitements :a-t-on des résultats ?

[ L’adhérence au traitement :un défi pour le cardiologue !

L’adhérence thérapeutique est recon-nue comme un enjeu majeur de Santépublique. Elle concerne aussi bien lemode de vie que les prises médica-menteuses. Elle peut être facilementévaluée en pourcentage du traitementpris par rapport au traitement prescrit.Une mauvaise observance est associéeà une augmentation de la morbi-mor-talité et des coûts de santé. Cela a étéparticulièrement démontré dans l’hy-pertension artérielle. Dans un travailpublié en 2009, Perreault et al. ontsuivi une population de plus de 82000patients nouvellement traités par leurmédecin généraliste pour une hyper-tension artérielle et ils ont évalué lesévénements cardiovasculaires à 5 ans.La non-adhérence (définie lorsque lesprises sont inférieures à 80 % de laposologie prescrite) était associée à unsurrisque cardiovasculaire : augmenta-tion de 11 % du risque d’insuffisancecardiaque, de 10 % des coronaropa-thies et de 22 % des accidents vascu-laires cérébraux [1]. Une autre étudeeuropéenne, récemment publiée dansCirculation par Mazzagia, a suivi pen-

dant 5 ans 18800 patients hypertendussans cardiopathie au moment de l’inclu-sion. La non-adhérence (définie cettefois-ci lorsque les prises sont inférieuresà 40 % de la posologie prescrite) étaitla référence. Les auteurs ont constatéune réduction de 13 % du nombre desévénements cardiovasculaires chez lespatients peu adhérents (de 40 à 80 %),mais surtout une diminution de 50 %,hautement significative, chez les plusadhérents, c’est-à-dire prenant au moins80 % des traitements [2].

Les données dans la maladie coronairesont un peu moins nombreuses, maiselles montrent également que la non-adhérence est associée à une augmen-tation de la mortalité et des événementscardiovasculaires majeurs [3-5]. Uneétude publiée dans l’American HeartJournal en 2008 a suivi une cohorte de15 767 patients coronariens pendantune durée moyenne de 4 ans. La non-adhérence était définie par des prisesinférieures à 80 % de la posologie pres-crite. La proportion de non-adhérentsétait de 28,8 % pour les bêtabloquants,de 21,6 % pour les inhibiteurs de l’en-zyme de conversion (IEC) et de 26 %pour les statines. Après ajustement sur

➞ E. PUYMIRATHôpital européen Georges Pompidou,Service de Cardiologie, PArIS.


23

agrégants plaquettaires et de 50 % pourleur association. En d’autres termes, unpatient sur deux ne prenait pas l’asso-ciation “BASIC” recommandée par lessociétés savantes.

La proportion d’adhérents à la qua-drithérapie diminuait significative-ment après 74 ans, avec l’existence decomorbidités et d’une couverture mala-die universelle (CMU). En revanche, laprise des traitements avant l’hospitali-sation et la pose d’un stent amélioraientl’adhérence. La classe d’âge la plus“observante” était 55-75 ans (fig. 1).Après ajustement sur les caractéris-tiques et la prise en charge, l’obser-vance des antiagrégants plaquettaires,des IEC/ARA2, des statines et de la qua-drithérapie était associée à une diminu-tion significative de la mortalité et desréadmissions pour SCA. En revanche,ces résultats n’étaient pas significatifspour les bêtabloquants (fig. 2).

L’adhérence aux principaux traite-ments (bêtabloquant, antiagrégant pla-quettaire, IEC/antagoniste des récep-teurs de l’angiotensine 2 [ARA2] etstatines) a été évaluée sur les patientsayant été hospitalisés pour un infarctusdu myocarde entre janvier et juin 2006.Seuls les patients couverts par le régimegénéral et encore vivants à 6 mois aprèsleur hospitalisation ont été sélection-nés. Au total, 11 604 patients ont étésuivis pendant 30 mois. Les donnéesde ces patients ont été obtenues àpartir de la base nationale des hospi-talisations (PMSI) et ont été reliées àcelle des remboursements. Dans cetteétude, l’adhérence au traitement étaitdéfinie lorsque la proportion de joursde traitements remboursés rapportéeaux 30 mois de suivi était supérieure à80 %. La proportion de non-adhérentsétait de 32 % pour les bêtabloquants,24 % pour les statines, 22,7 % pourles IEC/ARA2, 18,3 % pour les anti-

les caractéristiques cliniques et la priseen charge, la non-adhérence était signi-ficativement associée, pour chacunede ces trois classes thérapeutiques, àune augmentation de la mortalité, desévénements cardiovasculaires majeurs(confortant les résultats d’études simi-laires [6,7]), mais aussi des nouvelleshospitalisations et des procédures derevascularisation [3].

[ Observance thérapeutique :les données de la Caissenationale d’assurancemaladie (CNAM)

Une étude récente a évalué l’adhérencethérapeutique et son impact sur la mor-talité et les réadmissions pour un syn-drome coronarien aigu (SCA) après uninfarctusdu myocardeenFrance àpartirdes données de la Caisse nationale d’as-surance maladie (CNAM) [5].

0,900,850,800,750,700,650,60

40 50 60

Age (années)

70 80 90

Bêtabloquants0,900,850,800,750,700,650,60

40 50 60

Age (années)

70 80 90

Statines0,900,850,800,750,700,650,60

40 50 60

Age (années)

70 80 90

ACEI/ARB0,900,850,800,750,700,650,60

40 50 60

Age (années)

70 80 90

Aspirine/clopidogrel

Prob

abilit

éesti

mée

d’adh

éren

ce(IC

:95%

)

Fig. 1 : Adhérence thérapeutique aux principales classes thérapeutiques après un infarctus du myocarde (bêtabloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion/antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2, statines, antiagrégants plaquettaires) selon l’âge. D’après P. Tuppin et al. [5].

Fig. 2 : Survenue des syndromes coronariens aigus (SCA) à 30 mois selon l’adhérence aux différents traitements chez les survivants des patients hospitalisés pourun infarctus du myocarde. D’après P. Tuppin et al. [5].

1,000,960,920,880,840,80

0 12 18Suivi (mois)

Bêtabloquants

Prob

abilit

éesti

mée

deSC

A(IC

:95%

)

24 30

Adhérence :Non Oui

Risque cumulatifà 30 mois :

9,4 %(8,7 % - 10,1 %)

11,3 %(10,7 % - 13,3 %)

1,000,960,920,880,840,80

0 12 18Suivi (mois)

Statines

24 30

7,3 %(6,7 % - 7,9 %)

17,7 %(16,2 % - 19,2 %)

1,000,960,920,880,840,80

0 12 18Suivi (mois)

ACEI/ARB

24 30

9,4 %

17,8 %

1,000,960,920,880,840,80

0 12 18Suivi (mois)

Aspirine/clopidogrel

24 30

9,5 %

19,5 %

1,000,960,920,880,840,80

0 12 18Suivi (mois)

Combinaison

24 30

6,0 %

11,1 %



24

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majeurs permettant de favoriser unebonne adhérence. Il n’est pas utile desouligner l’importance des associationsmédicamenteuses à doses fixes par rap-port à la multiplication des prises.

Ainsi, dans une méta-analyse récentepubliée en 2010 par Gupta et al. dansHypertension et portant sur 6 étudesrandomisées (plus de 30000 patients autotal), l’utilisation de combinaisons àdoses fixes s’est traduite par un bénéficede30 %entermesd’adhérence[9].Untra-vaildeZengetal.acomparé2000patientsrecevantuneassociationfixeARA2/inhi-biteurcalciqueà2312patientsbénéficiantd’uneassociationnonfixe.Unedifférencesignificativedeplusde40 %entermesdepersistance au traitement a été constatéeentre les deux groupes après seulement300 jours de suivi [10].

3. Simplification des ordonnances

Enfin, l’observance thérapeutique pour-rait être probablement améliorée par lasuppression des traitements non indis-pensables. Si les antiagrégants plaquet-taires et les statines apparaissent indis-pensables chez les coronariens stables,en est-il de même pour les bêtabloquantset les IEC?Autrementdit, faut-ilprescrireces traitements systématiquement à tousles coronariens? Pour les patients ayanteu un infarctus, les bêtabloquants et lesIEC sont recommandés (niveau IA) [11].En revanche, pour les patients ayant euunSCAsanssus-décalagedusegmentST,les bêtabloquants et les IEC ne sont plusrecommandés systématiquement et doi-vent être réservés notamment en cas dedysfonctionventriculairegauche(définiepar une FEVG < 40 %) [12]. Par extrapo-lation, les patients présentant de l’angorstable sans dysfonction ventriculairegauchepeuventêtre traitésdefaçoniden-tique après revascularisation complète.

Bibliographie01. KettAni FZ, drAgoMir A, cote r et al.

Impact of a better adherence to antihyper-tensive agents on cerebrovascular disease

[ Comment améliorerl’observance ?

1. Rôle majeur de l’éducationthérapeutique

L’observance thérapeutique peut êtreaméliorée tout d’abord par l’éducationthérapeutique qui, d’après l’Organisa-tion mondiale de la santé (OMS), doit“permettre aux patients d’acquérir etde conserver les capacités et les compé-tences qui les aident à vivre de manièreoptimale leur vie avec leur maladie. Ils’agit par conséquent d’un processuspermanent, intégré dans les soins, etcentré sur le patient”.

En pratique, l’éducation thérapeutiqueconsiste à former les patients sur la mala-die coronaire, leur faire comprendre lesenjeuxainsiquelesbénéficesdeleurstrai-tements. Pour avoir un réel impact, cetteéducationdoitêtrecontinueetconcernerégalement l’entourage [8]. De véritablesprogrammes d’éducation se dévelop-pent à l’hôpital (au sein des services decardiologie) et en dehors. Parmi eux, leprojet DRAKKAR devrait être disponibleprochainement (début 2012). Il s’agitd’une banque de données mise à dispo-sition dans une clef USB dans laquelleun patient coronarien doit pouvoir avoirles réponses aux questions qu’il se pose.Cette base de données interactive a étéélaborée en collaboration avec des car-diologues et des informaticiens pour évi-ter aux patients de récupérer sur Internetdes informationsquisont leplussouventerronéesetpourles“éduquer”danslebutd’augmenter leur observance.

2. Rôle des associationsmédicamenteuses

L’observance peut également être amé-liorée en simplifiant au maximum lesordonnances des patients (suppressiondes traitements inutiles, utilisation desassociations médicamenteuses). Pourcela, leschoixde l’arsenal thérapeutiqueà notre disposition est un des éléments



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Résumé : L’angor stable est défini par une symptomatologie clinique survenue depuis au moins deux mois,sans aggravation clinique. Sa fréquence est élevée, estimée à 2 millions de personnes en France.Le pronostic de ces patients sous traitement médical bien conduit a été évalué dans différents registres assezconcordants dans le sens d’un faible nombre d’événements cardiaques graves (entre 1 et 2,5 % par an).Malgré une évolutivité très variable et parfois déconcertante de la maladie coronaire, la sélection appropriéedes patients les plus à risque, par les scores pronostiques des explorations fonctionnelles ou d’imagerie, guideles indications d’exploration invasive et de revascularisation appropriées.L’EURO HEART SURVEY study a montré une grande disparité de cette prise en charge en Europe. L’optimisationdu traitement médical reste essentielle et souvent incomplète dans cette pathologie chronique.

Pronosticdes patients angineux stables

“L a revascularisation myo-cardique est appropriéequand les bénéfices

escomptésentermesdesurvieetdesanté(symptômes,statuts fonctionnels,qualitédevie)dépassent lesconséquencesnéga-tives de la procédure: ainsi, l’évaluationdurisqueetdupronosticestunaspectdela pratique clinique essentielle pour lesmédecins et les malades [1]”.

[ Prévalence de l’angor stable

L’angor stable est défini par une symp-tomatologie survenue depuis au moinsdeux mois, sans aggravation clinique.La réalité des chiffres avancés (10 mil-lions d’angineux aux Etats-Unis, près de2 millions en France) peut surprendre,car de nos jours il est rare que les pre-miers symptômes ne conduisent pasà des explorations complémentairesrapides et des gestes de revascularisa-tion. Cette attitude pourrait semblerjustifiée puisque 10 % des nouveauxangineux présentent un syndromecoronarien aigu ou une mort subite dansl’année qui suit [2, 3]. Difficile donc de

préconiser une attitude attentiste pources nouveaux coronariens, même si lepronostic est spontanément bon pournombre d’entre eux.

Ailleurs, les angineux stables sontconstitués par une population d’an-ciens revascularisés, pontés ou dilatés,avec des revascularisations incomplètesou devenues impossibles (thrombosedes artères natives pontées, dégrada-tion des pontages saphènes anciens parexemple). Nombre d’angineux stablessont aussi paucisymptomatiques, parceque peu actifs, “bien couverts” par leurtraitement antiangineux. Ceux-ci pré-sentent souvent des épisodes d’isché-mie silencieuse si on sait les rechercher,sans que ceux-ci ne détériorent toujoursleur fonction myocardique à long terme(hibernation, sidération répétée) oun’induisent d’arythmies ventriculairesgraves lors de ces épisodes.

[ Pronostic

Le pronostic de ces patients sous trai-tement médical bien conduit a été

➞ H. DOUARD, J. JAUSSAUDHôpital Cardiologiquedu Haut-Levêque, PeSSAC.



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ments/17) sont impliqués dans desphénomènes ischémiques réversibles.Leur valeur quant à la prédiction d’évé-nements cardiaques graves (MACE) estsupérieure au simple test d’effort [9, 10].La mesure du retentissement fonction-nel d’une sténose est désormais pos-sible grâce aux guides intracoronairesde FFR ; c’est une mesure cependantbinaire, imparfaite (par exemple forteinfluence des doses utilisées lors du testd’hyperémie), et qui ne quantifie pasl’importance du myocarde concerné enaval ; outre son coût, la FFR expose aurisque de “l’autocratisme” du corona-rographiste, et ne devrait se positionnerqu’en seconde intention [11-13].

L’Euroscore permet de prédire le risquede mortalité opératoire, et peut inter-venir dans la stratégie de revascula-risation éventuelle. Le score Syntaxest un prédicteur indépendant desévénements cardiaques majeurs pourles patients traités par angioplastie[12] ; son rôle est déterminant pourla sélection des patients à haut risque(et relevant préférentiellement d’unerevascularisation chirurgicale), etl’identification d’événements gravesaprès angioplastie. Les autres scores(NCDR, STS) ne sont guère utilisés.

[ En pratique

L’EURO HEART SURVEY study [14,15] a montré une grande disparité deprise en charge en Europe (étude réa-lisée sur plus de 150 centres répartisdans 34 pays et regroupant ainsi plus de3000 patients nouvellement angineux,afin d’évaluer les pratiques de prise encharge et le pronostic de ces patients). Ilexiste cependant un biais favorisant lepronostic spontané, puisque seuls dansla première année 41 % des patientsont eu une confirmation coronarogra-phique, et qu’un bon tiers ont eu desinvestigations secondaires jugées néga-tives, et ne se sont pas révélés d’authen-tiques coronariens!

[ Les marqueurs du pronostic

Depuis les premières observations deFramingham sur le pronostic de l’angorstable, plusieurs registres [3, 6, 7] l’ontévalué et identifié les facteurs de gra-vité cliniques de leur suivi: ce sont plussouvent des hommes (55 %) jeunes (61à 65 ans) ; le tabac et l’obésité sont desfacteurs de mauvais pronostic commecertaines comorbidités (AVC, insuffi-sance rénale).Lespopulationsanalyséesdiffèrent cependant selon qu’il s’agit decohortes de prévalence ou d’incidence.

Les taux de plusieurs marqueurs biolo-giques (NT-pro-BNP, protéine C réactiveultra-sensible, gamma glutamyl-transfé-rase…) sont significativement corrélésavec la gravité d’une atteinte coronaire,mais en pratique leur dosage de routinen’améliore pas la valeur prédictive posi-tive apportée par les seuls facteurs derisque traditionnels.

La valeur pronostique de l’épreuve d’ef-fort a été essentiellement étudiée dansle post-infarctus; les données anciennesont été établies à une époque où il s’agis-sait surtout de sélectionner les patientsles plus à risque justifiant l’indicationd’une coronarographie alors moinsbanalisée mais motivée par une revas-cularisation souhaitable. Le paramètrele plus péjoratif était (et reste) de contre-indiquer la réalisation du test d’effort.La capacité d’effort supplante, en termespronostiques, à la fois la quantificationde l’ischémie électrique et l’existenced’une arythmie d’effort. La médiocremontée tensionnelle traduit, comme lacapacité d’effort, une déchéance de lafonction myocardique et constitue unfacteur pronostique péjoratif à rappro-cher de la fraction d’éjection mesuréemaintenant plus facilement par écho-cardiographie au repos [8].

Les scores d’imagerie isotopiques ouéchocardiographiques ont une inci-dence pronostique dans la mesureoù plus de 10 % (au moins 2 à 3 seg-

évalué dans différents registres, touscritiquables par leur mode de sélec-tion, mais assez concordants dans lesens d’un faible nombre d’événementscardiaques graves (entre 1 et 2,5 % paran). Les approches diagnostiques etthérapeutiques initiées lors des pre-mières douleurs angineuses varientlargement selon les centres : bien quenon recommandées, la coronarogra-phie et la revascularisation myocar-dique ad hoc fréquentes excluentsouvent la documentation préalablede toute ischémie.

Cette pratique reste sous-tendue par lacroyance (non validée) que la revascu-larisation coronaire prévient la transfor-mationd’untableauangineuxstableversun infarctus du myocarde et augmentel’espérance de vie. Si la revascularisa-tion est validée et nécessaire chez lespatients à haut risque, son bénéfice chezlaplupartdespatientsangineuxouaprèsun infarctus sans évaluation ischémiquen’est pas fondé [3-5].

Il apparaît également que, parmi cespatients, malgré un génie évolutif par-fois capricieux de la maladie coronaire,la sélection appropriée des patientsles plus à risque par les scores pro-nostiques des explorations fonction-nelles non invasives ou anatomiquesd’imagerie invasive (coronarographie)ou non invasive (angio-scanner coro-naire) puisse guider les indicationsde revascularisation appropriées. Demême, la notion de traitement médi-cal optimisé mérite d’être renforcée,en favorisant les adhérences théra-peutiques et prescriptions loin d’êtretoujours conformes “aux guides” debonne pratique [1].

Plusieurs modèles de scores cliniquesou angiographiques ont ainsi été définisrécemment (Euroscore, score Synthax)qui ne doivent pas occulter ceux plusanciens et solidement établis à partir desévaluations fonctionnelles et d’image-ries non invasives.


27

Bibliographie01. TaskForceonMyocardialRevascularization

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la pratique d’activité physique et spor-tive régulière et la réduction pondé-rale étaient loin d’être aux objectifs) ;l’étude EUROASPIRE III [19] montraitégalement (par rapport aux étudesdes années précédentes) en préven-tion secondaire une amélioration descontrôles biologiques, lipidiques, maisune flambée des surcharges pondé-rales et des diabètes associés. Les pro-grès de ce traitement médical, enrichirécemment par l’ivabradine et bientôtpar la ranolazine, ont conduit auxrecommandations actuelles qui pré-conisent une phase initiale de traite-ment médical optimisé en réservantla revascularisation aux patients dontles symptômes restent mal contrôlés,ou menacés par une zone ischémiqueétendue [20]. C’est ce que testeral’étude ISCHEMIA.

[ Conclusion

L’allongement de la durée de vie amèneà prendre en charge des patients de plusen plus âgés, fragiles, avec de multiplescomorbidités, et un angor parfois trèssymptomatique, mais comportant unrisque opératoire élevé. L’avenir de larevascularisation, quand elle s’avèrenécessaire, sera sans doute à la chirur-gie hybride ou combinée, moins délé-tère et offrant des suites opératoiresplus simples pour ces patients.

Le pronostic de l’angor stable estcependant globalement bon, et nombrede nos patients coronariens suivisde longue date meurent d’une autrepathologie [21]. La difficulté de ges-tion des patients en angor stable oudevenus paucisymptomatiques soustraitement est liée à l’évolutivité sou-vent capricieuse de cette pathologie ;l’étude PROSPECT [22] a montré toutesles difficultés de la prédiction des évé-nements coronariens et de l’identifica-tion des plaques à risque malgré uneexploration ultrasonique invasive trèssophistiquée.

L’expérience rapportée par le Centrede Cardiologie de Pise [16] illustre la(bonne) gestion quotidienne de patientsangineux stables, âgés de moins de70 ans, à travers un suivi, selon qu’ilsaient bénéficié ou non d’une revascula-risation. Sur cette série de 1442 patientssans antécédents d’infarctus, unerecherche ischémique non invasive aété réalisée initialement et retrouvéechez 82 % d’entre eux; 18 % sont doncdes faux négatifs puisque présentantau moins une sténose coronaire jugéesignificative ; 67 % des patients ont euau moins une revascularisation. La sur-vie globale n’est pas significativementdifférente entre le groupe revasculariséet le groupe traité médicalement (1,8 %de mortalité annuelle) quand il n’y a paseu de preuve ischémique ; à l’inverse,en cas d’ischémie majeure, la revascu-larisation améliore le pronostic (0,7 %de mortalité annuelle). Cette expériencerejoint les recommandations des socié-tés savantes ou le papier princeps deHachamovitch [17] qui ne montrait unbénéfice de la revascularisation qu’encas d’atteinte ischémique touchant aumoins 10 % du myocarde, stratégieretrouvée également dans la HEARTAND SOUL study [18].

L’optimisation du traitement médicalreste essentielle et repose sur troispoints : contrôle ischémique par lesantiangineux (en favorisant les bêtablo-quants dès que possible par leur impactantiarythmique et antihypertenseurcomplémentaire éventuel, mais enrecherchant de fréquents effets secon-daires qui diminuent la compliancethérapeutique), anti-agrégation pla-quettaire le plus souvent résumée parl’aspirine à faible dose (75-160 mg), lecontrôle optimal des facteurs de risqueprésents, sans oublier l’initiation d’uneactivité physique régulière.

C’est sur ce dernier point que le bâtblesse le plus souvent, avec des objec-tifs souvent incomplètement atteints(ainsi, même dans l’étude COURAGE,



28

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Qui revasculariser depuis l’étude COURAGE ?û L’angiographie coronaire ne permet pas, à elle seule, de porter une indication de revascularisation.

û Elle est le support incontournable de la discussion technique pour savoir quelle méthode employer pour améliorerl’ischémie myocardique, angioplastie ou chirurgie cardiaque.

û Elle est aussi aujourd’hui la seule technique qui permet des mesures objectives de physiologie coronaire (FFR),indispensables dans un futur proche pour prouver que la sténose angiographique est responsable de l’ischémiemyocardique et que la suppression de cet obstacle épicardique va modifier la perfusion myocardique en aval.

Comment ne pas oublier les troncs communs et les tritronculaires ?û Les nouvelles recommandations du NICE.

û L’optimisation du traitement médical dans tous les cas.

û L’évaluation de l’ischémie est aussi importante que l’évaluation de l’anatomie.

û Les nouvelles stratégies ciblées de la revascularisation.

Observance des traitements : a-t-on des résultats ?û L’adhérence au traitement est un défi majeur pour le cardiologue.

û Les données de la CPAM de 2006 montrent qu’à 6 mois seulement après un infarctus du myocarde, 32 %des patients ne prennent plus régulièrement de bêtabloquant, 24 % de statines, 22 % d’IEC/ARA2 et 18,3 %d’antiagrégant plaquettaire ; enfin, un patient sur deux ne prend plus régulièrement cette quadrithérapie.

û La classe d’âge la plus “observante” est celle de 55-75 ans.

û Pour augmenter l’observance, l’éducation thérapeutique, l’utilisation des associations médicamenteuses et lasimplification des ordonnances sont primordiales.

û Les bêtabloquants et les IEC sont recommandés après un infarctus. En revanche, en cas de SCA sans sus-décalagede ST, ils ne doivent plus être prescrits de façon systématique et doivent être réservés notamment en cas dedysfonction ventriculaire gauche (FEVG < 40 %).

Pronostic des patients angineux stablesû Le pronostic de l’angor stable est spontanément bon.

û Ce n’est qu’en cas de symptômes non contrôlés ou de territoire myocardique ischémique étendu (>10 %) qu’unerevascularisation peut être discutée.

û Les objectifs du traitement médical optimisé sont souvent non atteints.


Revues GénéralesThrombose

30

Résumé : L’indication à l’ablation de la FA symptomatique résistante au traitement antiarythmique est bienétablie depuis près d’une décennie. Ces dernières années, plusieurs études ont évalué le risque d’accidentcérébrovasculaire périprocédural et après arrêt de l’anticoagulation orale en cas de maintien en rythmesinusal par l’ablation.Bien que certaines recommandations puissent être formulées à ce jour, la décision d’interromprel’anticoagulation après ablation reste largement basée sur une appréciation individualisée par le praticiende la balance risque-bénéfice.

Le traitement anticoagulantde la fibrillation auriculaire (FA) :quelles sont les différencesavant et après ablation ?

[ Indications au traitementanticoagulant chez un patientavec FA avant ablation

La FA est l’arythmie cardiaque laplus fréquente chez l’Homme. Elle estnotamment associée à un risque d’évé-nements thrombo-emboliques, au déve-loppement d’insuffisance cardiaque età une augmentation de la mortalité. Lesattaques cérébrovasculaires (AVC) sur-venant dans le cadre de FA sont souventassociées à une atteinte cérébrale plusimportante, avec un risque élevé d’in-validité en raison de la grande taille desemboles de provenance cardiaque.

Le risque annuel d’événement thrombo-embolique est très variable au sein d’unepopulation avec FA, de l’ordre de 2 à10 % [1-2]. La décision clinique d’intro-duire un traitement anticoagulant (p.e.antagonistes de la vitamine K) dépen-dra d’une évaluation individualisée durisque thrombo-emboliquepondéréeparl’estimation du risque hémorragique.

A cet effet, plusieurs scores de risqueont été développés. Le score le plussimple et le plus communément utilisé,le CHADS2, permet de stratifier le risquesur la base d’un score où 2 points sontassignés en cas d’antécédent d’AVC oud’AIT (Stroke) et 1 point en cas d’in-suffisance cardiaque (Congestive heartfailure), d’Hypertension artérielle, d’unAge≥ 75ans,oudeDiabète.Lavalidationoriginale de ce score stratifie le risqued’AVC: de faible pour un score de 0 àmodérépourunscorede1,etàhautpourun score≥ 2. Chez ces derniers, le risqued’AVC/AIT étant supérieur à 2,5 % paran (1-3), une anticoagulation thérapeu-tique (INR cible: 2-3) est recommandéeen l’absence de contre-indication.

Afin d’affiner la stratification du risquedes patients considérés à risque modéréet de tenir compte d’autres facteurs derisque relevants (dits “non majeurs”),un nouveau score clinique a récemmentété proposé sous l’acronyme CHA2DS2-VASc. Deux points sont assignés en cas

➞ A. JADIDI, P. PASCALE,M. HOCINIHôpital Cardiologiquedu Haut-Lévêque,BOrDeAuX-PeSSAC.


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d’Age≥ 75anset1point supplémentaireen cas d’une atteinte Vasculaire isché-mique, d’un Age de 65-74 ans et pourles femmes (Sex category) [4]. Pour lespatients à risque “modéré” (CHADS2

score: 0-1), une approche tenant comptedes autres facteurs de risque est donc àprésent recommandée. Ainsi, pour cespatients, en cas de CHA2DS2-VASc score≥ 2, une anticoagulation thérapeutiqueestproposéeen l’absencedecontre-indi-cations. Pour un score de 1, une évalua-tion plus individualisée est nécessaire(préférence du patient, compliance,risques…), le choix devant se faire entrel’aspirine et l’anticoagulation, cette der-nière sera toutefois privilégiée.

[ Prévention de l’attaquecérébrovasculaire durantl’ablation de FA

L’indication à l’ablation de la FA symp-tomatique résistante au traitement anti-arythmique est bien établie depuis prèsd’une décennie. Cette option thérapeu-tique permettant de s’affranchir d’untraitement antiarythmique potentielle-ment dangereux et souvent mal toléré,elle est choisie par un nombre toujourscroissant de patients et de praticiens.

Malgré l’évolution remarquable destechniques et des outils d’ablation deFA, des complications importantespeuvent survenir, qu’elles soient liées àla pathologie elle-même, aux comorbi-dités du patient ou à la procédure. Unedes principales complications poten-tiellement invalidantes pour le patientest l’AVC. Malgré les précautions prisesavant, pendant et après chaque procé-dure d’ablation de FA (tableau I), lasurvenue d’AVC/AIT durant les 30 joursaprès ablation de FA est de l’ordre de1 % (0,5-2,8 %) [5-9]. Le risque d’AVCfatal est de 0,15 % (1/6513 patients),selon un registre multicentrique descomplications durant l’ablation de FA[9]. Ce registre rapporte les données de162 centres et l’analyse de 45115 pro-

cédures d’ablation de FA chez 32 569patients. La survenue de complicationsfatales rapportée est de 1 sur 1000 cas(secondaire à une tamponnade, un AVC,une fistule atrio-œsophagienne, unepneumonie, etc.)

Uneétudecliniqueaanalysé l’incidenceet les facteurs prédictifs d’AVC péripro-céduraux [10]. 721 procédures consécu-tives d’ablation de FA chez 576 patientsont été analysées. L’AVC était considérépériprocédural s’il survenait dans les30 jours suivant l’ablation. Les patientsavaient tous bénéficié d’une anticoagu-lation thérapeutique durant au moins4 semaines avant la procédure. Uneéchographie transœsophagienne (ETO)préablation était systématiquementréalisée et les procédures d’ablationétaient effectuées sous une anticoagu-lation par héparine IV dont l’efficacitéétaitmonitoréeparmesuredeTCA,avecune cible entre 300 et 400 secondes.L’anticoagulation par antagoniste de lavitamine K était reprise immédiatementaprès l’ablation sous héparine de baspoids moléculaire (HBPM) jusqu’à l’ob-tention d’un INR thérapeutique (≥2). Letaux d’AVC périprocéduraux confirmépar IRM/CT-scan cérébral et évaluation

neurologique était de 1,4 % (10 parmiles 721 procédures effectuées). 9 AVCsurvenaient dans les 48 heures suivantlaprocédured’ablation.Le risqued’AVCpériprocéduraux est resté stable tout aulong de l’étude, entre de 2001 et 2008.Le taux d’AVC était significativementcorrélé au score CHADS2, avec un tauxde 0,3 %, 1,0 % et 4,7 % pour un scorede 0, 1 et ≥ 2 (p < 0,001) respectivement.L’analyse multivariée montrait qu’unscore CHADS2 ≥ 2 et la présence d’unancien AVC étaient des facteurs prédic-tifs indépendantsd’AVCpériprocédural.

Pour la plupart des événementsthrombo-emboliques survenant dans lesjourssuivants l’ablation[5,8,10-11],uneprise en charge optimale de l’anticoagu-lation avant et après la procédure estnécessaire, afin de minimiser le risquethrombo-emboliquemaisaussihémorra-gique. La plupart des centres effectuentun arrêt de l’anticoagulation orale avecun relais par HBPM en pré- et postabla-tion, comme recommandé par le dernierconsensusd’expertspubliéen2007 [12].

Toutefois, une première étude compa-rantceschéma“classique”d’anticoagu-lation (205 patients) avec une stratégie

Traitements recommandés avant chaque procédure d’ablation de FA :INR thérapeutique chez les patients avec un CHADS2 ≥ 2 durant le mois précédant l’abla-tion et vérification de l’absence de thrombus intracardiaque par une échocardiographietransœsophagienne dans les 48 heures précédant la procédure. Arrêt de l’anticoagulationorale avec relais par HBPM SC ou héparine IV jusqu’à l’obtention d’INR thérapeutiques enpostablationPrécautions prises durant chaque procédure d’ablation de FA :Anticoagulation périprocédurale par héparine (TCA ≥ 300 sec) et perfusion des gaines etcathéters par des solutions salines héparinisées.Note : L’anticoagulation orale avec une INR 2-3 peut être maintenue durant l’ablation de FA.Cette nouvelle stratégie d’anticoagulation orale maintenue est réalisée en association avechéparinothérapie IV durant l’ablation.Traitements recommandés après chaque procédure d’ablation de FA :Anticoagulation thérapeutique (INR 2-3) durant un minimum de 2 mois après la procé-dure d’ablation de FA pour tous les patients. Arrêt de l’anticoagulation uniquement chezles patients avec un CHADS2 < 2 sur la base d’une appréciation individualisée de la balancerisque-bénéfice. Poursuite de l’anticoagulation orale thérapeutique pour les patients avecCHADS2 ≥ 2.

Tableau I : Préparation et traitement optimal avant, pendant et après l’ablation de FA.



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part aux caractéristiques cliniques dupatient. La poursuite d’une anticoagu-lation en prévention d’AVC tardif surrécidive de FA est toutefois grevée d’unrisque d’hémorragie majeure de 3 % parannée, avec un risque d’AVC hémorra-gique de 0,12-0,38 % selon la médica-tion utilisée [15]. En conséquence, lechoixdumaintiend’uneanticoagulationdoit être individualisé en fonction de labalance risque-bénéfice.

Il existe peu de données sur le risqued’AVC après arrêt de l’anticoagulationorale après ablation de FA et maintiendurythmesinusal.Laseulegrandeétudemulticentrique (5 centres participants)a analysé 3355 patients ayant eu uneablation de FA [16]. L’anticoagulationorale (AO) a été interrompue chez2692 patients, 3 à 6 mois après une abla-tion réussie et remplacée par un traite-ment d’aspirine (groupe 1: “AO-off”).Cette décision a été prise sur la base del’appréciation individuelle du médecinen charge et indépendamment du scoreCHADS2. A noter que 347 patients dugroupe“AO-off”avaientunCHADS2≥ 2.De façongénérale, l’anticoagulationétaitinterrompue en l’absence de:– récidive d’arythmies > 1 min (enregis-trement Holter [86 % des patients] et/oumonitoring transtéléphonique [90 %]),– sténose des veines pulmonaires> 70 %,– dysfonction mécanique importante del’oreillettegauche (absenced’ondeAsurl’enregistrement Doppler pulsé du fluxtransmitral).

Le reste des patients (663) a été main-tenu sous AO thérapeutique (groupe2: “AO-on”). Après un suivi moyen de28 ± 13 mois, seuls 2 patients (0,07 %)du groupe “AO-off” ont développé unAVC ischémique. A noter qu’aucun des347 patients avec un score CHADS2

≥ 2 dans le groupe AO-off n’a présentéd’AVC. Dans le groupe des patients“AO-on”, 3 patients (0,45 %) ont déve-loppéunAVCischémiqueaprèsunsuivimoyen de 24 ± 15 mois. Chez 1 patient,

de l’anticoagulation orale thérapeutiquedurant l’ablation de FA, tout en utilisantl’héparine IV durant l’ablation [14]. Autotal, 6454 procédures d’ablation de FAont été analysées dont 2618 au coursde laquelle l’anticoagulation orale étaitmaintenue (AO-maintenue). Malgré unprofilderisque thrombo-emboliqueplusélevéCHADS2≥ 2chez35 %despatientsversus14 %despatientsdugroupetraitéde façon “classique” (arrêt de l’anticoa-gulation orale et relais par HBPM) etla présence plus fréquente des formespersistante de FA, aucun événementthrombo-embolique n’est survenu dansle groupe “AO-maintenue” contre 1 %dans le groupe de contrôle “classique”.A noter que la survenue des complica-tions hémorragiques n’a pas été diffé-rente parmi les deux stratégies d’anti-coagulation.

Ces trois différentes études cliniquesmises en commun ont inclus un totalde 9809 patients [11, 13, 14]. Le tauxd’AVC périprocéduraux rapporté avecla stratégie de maintien de l’anticoagu-lationorale thérapeutiqueétaitde0,05 %(3/5768 patients). Les taux d’AVC rap-portés avec l’approche classique d’ar-rêt de l’anticoagulation et relais parHBPM étant 20 fois supérieurs (1 %,39/3836 patients) ; cette nouvelle stra-tégie pourrait s’imposer à l’avenir. Cesétudes étant toutes non randomisées etréaliséesdansdescentresd’expertise,cesrésultats sont à confirmer dans le cadred’uneétuderandomiséemulticentrique.

Le tableau I résume la stratégie d’anti-coagulationet lapréparation“classique”telle qu’appliquée dans notre centre.

[ Traitement anticoagulantde la fibrillation auriculaireaprès ablation

Contrairement au risque d’AVC péripro-cédural, le risqued’AVCtardif (>30 joursaprès ablation) est intimement lié d’unepart à la récidive arythmique, et d’autre

de maintien de l’anticoagulation oraleavec INR thérapeutique durant la pro-cédure (150patients)amontréunrisquethrombo-embolique périprocéduralinférieurchezcesderniers toutenmain-tenant un taux de complications hémor-ragiques bas [11]. Anoter que l’héparineIV était administrée durant la procédurechez tous lespatients.Dans legroupedespatients traités par la stratégie d’anticoa-gulation classique avec arrêt de warfa-rine et relais par HBPM, 3 AVC (parmisles 205 patients) ont été observés contreaucun dans le groupe avec maintien del’anticoagulation orale thérapeutique(150 patients).

Lescomplicationshémorragiquesétaientégalement plus nombreuses dans legroupe“classique”parrapportà lastraté-giedemaintiendel’anticoagulationorale(hémorragie mineures: 42 patients/205,hémorragies majeures avec besoin detransfusion: 9/205 versus 8 hémorragiesmineures et aucune hémorragie majeuredans le groupe avec maintien de l’anti-coagulationoralethérapeutique).Anoter,en ETO effectuée avant la procédure, laprésence de contraste spontané chez26 %despatientsdans legroupeschéma“classique”versusseulement2 %danslegroupeavecmaintiend’uneanticoagula-tionorale.Laprésencedecontrastespon-tané à l’ETO étant associée à un risqued’AVC triplé, cette observation tend àconfirmer l’effet possiblement délétèredu changement de mode d’anticoagula-tion en période périprocédurale.

Une autre étude a analysé de manièrerétrospective le taux d’AVC chez3052 patients ayant subi une ablationde FA, avec INR le jour de l’interven-tion≥ 1,8, sans arrêt de l’anticoagulationorale durant la période périprocédurale.Seuls 3 patients (0,098 %) ont présentéun AVC (dont 1 hémorragique avecbonne évolution clinique) [13].

Récemment, la première étude multi-centrique réalisée a pu montrer lesmêmes résultats positifs du maintien


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bénéfice doit être entendue comme celledes risques hémorragiques et de réci-dives. Les variables cliniques associéesà un risque de récidive plus importantsontunâgeavancé,une tailled’oreilletteaugmentée et la présence d’une FA per-sistante avant ablation.

En conséquence, dans l’attente d’étudesrandomisées, les recommandations quipeuvent être formulées restent baséessur celles publiées en 2007 par les socié-tés américaines et européennes de ryth-mologie [12]:– l’anticoagulation est indiquée pourtous les patients après ablation pendantun minimum de 2 mois,– un arrêt de l’anticoagulation n’est pasrecommandé pour les patients avecCHADS2 ≥ 2 ou dysfonction mécaniqueimportante de l’oreillette gauche,– pour les patients sans récidive aryth-mique malgré monitoring rigoureux, ladécisiond’interrompre l’anticoagulationreste basée sur une appréciation indivi-dualisée par le praticien de la balancerisque-bénéfice. Elle implique parailleurs la poursuite du suivi rythmiqueenraisondepossibles récidives tardives.

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connu, il est difficile de catégoriser défi-nitivement un patient comme exemptde récidive ou non. Dans cette étude,il faut souligner la qualité du suivi despatients avec un monitoring strict et desinstructionsauxpatientsafindemesurerquotidiennement leur pouls radial. Uneéventuelle implémentation des résultatsde l’étude impliquerait donc une qualitéet une continuité semblables de dépis-tage d’arythmie. Une confirmation deces données par des études multicen-triques randomisées est donc néces-saire notamment pour les patients pré-sentant un risque d’AVC plus important(CHADS2 ≥ 2) [12, 18]. Il faut égalementtenir compte du fait qu’avec les outils etles stratégies d’ablation actuels, les réci-dives de FA augmentent annuellement:après ablation réussie sans récidive à1 an, le taux de récidives tardives à 2 ansest de 5-13 % et augmente à 25-46,8 % à5 ans et 54,6 % à 6 ans.

On ne peut donc raisonnablement pasconsidérer comme sûr à long termeun arrêt de l’anticoagulation chez despatients à risque thrombo-emboliqueélevé (CHADS2 ≥ 2) sur la base de don-nées dont le suivi n’est que légèrementsupérieur à 2 ans. Le risque de récidivestardives implique donc un suivi ryth-mique à long terme et l’appréciationindividualisée de la balance risque-

l’AVC faisait suite à une cardioversionélectrique et chez les 2 autres, l’abla-tion de FA n’avait pas rétabli le rythmesinusal avec un patient dont l’INR étaitinfrathérapeutique.

Ces résultats encourageants quant à lasécurité d’interrompre l’anticoagulationchez un patient après ablation réussiede FA souffrent toutefois d’importanteslimitations. La première est bien sûrle caractère non randomisé de l’étudeintroduisant des biais évidents en vued’uneapplicationplus largedeces résul-tats. Une autre limitation est liée au faitque la grande majorité des patients dugroupe AO-off (87 %) avait un profilde risque d’AVC bas (CHADS2 < 1) etn’avait donc pas d’indication stricte àl’anticoagulation. Un des problèmesles plus importants dans la décisiond’interrompre l’anticoagulation résidedans la définition même de l’absence derécidive arythmique. Il est en effet bienétabli que plus rigoureux est le mode derecherche de récidive (dont le spectre vade la recherche de symptômes au moni-toring continu implanté; p. ex. pacema-ker), plus le nombre dépisté augmente[17].

Dans la mesure où le seuil de chargearythmique exposant le patient à unrisque thrombo-embolique n’est pas

û L’anticoagulation est indiquée pour tous les patients après ablation pourun minimum de 2 mois.

û Un arrêt de l’anticoagulation n’est pas recommandé chez les patientsavec CHADS2 ≥ 2 ou dysfonction mécanique importante de l’oreillettegauche.

û Pour les patients sans récidive arythmique malgré un monitoringrigoureux, la décision d’interrompre l’anticoagulation reste basée sur uneappréciation individualisée par le praticien de la balance risque-bénéfice.Elle implique par ailleurs la poursuite du suivi rythmique en raison depossibles récidives tardives.

POINTS FORTS



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En 2010, la World Heart Federation a souligné la nécessité de créer de nouveaux registres multinationaux afin de combler leslacunes existantes sur la prise en charge de la FA et sur son évolution.

Basé sur une nouvelle approche pour la constitution de registres, PREFER in AF va collecter dans sept pays européens des don-nées sur tous les types de FA, y compris les formes valvulaires et non valvulaires. Le registre recueillera aussi des données surl’impact des nouveaux médicaments anticoagulants sur la prévention des AVC, la satisfaction des patients concernant la priseen charge globale de leur FA, l’impact de la FA et de sa prise en charge en termes de la qualité de vie des patients, et le fardeauéconomique global de la FA sur les soins de santé en Europe.

Daiichi Sankyo est le promoteur de ce registre.

J.N.D’après un communiqué de presse des Laboratoires Daiichi Sankyo

Registre PREFER in AF


Revues GénéralesValvulopathies

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Résumé : La prévalence de l’insuffisance mitrale et le nombre des sujets à haut risque chirurgical vaaugmenter dans l’avenir du fait de l’évolution démographique, et la nécessité de techniques alternatives à lachirurgie, moins invasives, va s’affirmer. Aujourd’hui, deux approches percutanées principales existent : laréparation mitrale bord à bord et l’annuloplastie par le sinus coronaire.L’implantation valvulaire percutanée par voie transseptale ou transapicale permet la correction desdégénérescences fuyantes des bioprothèses et des annuloplasties mitrales. Par les mêmes voies, la correctionpercutanée de fuites paraprothétiques est également possible. D’autres traitements sont en cours dedéveloppement. L’aptitude à pouvoir les combiner sera probablement l’un des gages de leur succès futur.

Le traitement percutanédes insuffisances mitrales

L’ insuffisance mitrale (IM) est,avec le rétrécissement aor-tique, la valvulopathie la plus

fréquente dans les pays industrialisés etsa prévalence augmente avec l’âge [1].Ses causes sont fonctionnelles (dans lecadre d’une cardiomyopathie dilatée ouischémique) ou organiques, le plus sou-vent de mécanisme dystrophique.

Le traitement de l’IM sévère est chirur-gical (réparation ou remplacement val-vulaire), mais une large proportion descandidats à la chirurgie n’est pas opérée,en particulier chez les sujets âgés [2]. Ily a donc une place pour des traitementsalternatifs à la chirurgie, moins invasifs,évitant la circulation extra-corporelle,autorisant une durée d’hospitalisationbrève, diminuant la morbimortalité,sans obérer la possibilité d’une chirur-gie ultérieure.

Actuellement, deux méthodes princi-pales sont évaluées en clinique: la répa-ration mitrale “bord à bord” et l’annulo-plastiepercutanéepar lesinuscoronaire.D’autres techniques sont utilisées pourle traitementdes fuites surprothèsesval-vulaires mitrales: la fermeture des fuites

paraprothétiques et l’implantation per-cutanée “valve dans valve”.

[ La réparation mitrale “bordà bord”

Cette techniqueconsisteàreproduireparvoie percutanée l’intervention chirurgi-cale d’Alfieri, dont le but est de transfor-mer un orifice mitral incompétent en undouble orifice compétent par la réunionet la suture de la partie médiane du bordlibre des 2 feuillets mitraux, créant àtermeunpont fibreuxentre lesvalves.Ledispositifutiliséest le systèmeMitraClip(Abbott): le clip est composé de 2 bras etde 2 grippers entre lesquels sont agrip-pés et maintenus les bords libres des2 feuillets opposés [3] (fig. 1).

Ce clip est avancé par voie veineusetransseptale sur un cathéter guideflexible, sous contrôle fluoroscopique(fig. 2) et surtout échocardiographique.L’échographie transœsophagienne(ETO)2-D biplan et 3-D est, en effet, l’outilessentiel pour guider le trajet du clipjusqu’à l’appareil mitral (fig. 3) : le clipest avancé dans le ventricule gauche en

➞ D. HIMBERT, D. MESSIKA-ZEITOUN, E. BROCHET,A. VAHANIANDépartement de Cardiologie,Hôpital Bichat, PArIS.



36

traversant le flux régurgitant, puis lente-ment retiré, jusqu’à ce que les feuilletsvalvulairesviennentseposersursesbrasen position ouverte. Lorsque la positionparaît correcte, les grippers sont abais-sés et les bras refermés, permettant lacapture des feuillets. La bonne insertion

30 %descas, ilpeutêtrenécessaired’im-planter un second clip pour obtenir uneréduction suffisante du volume de l’IM.

L’essentiel de l’expérience cliniqueprovient du programme EVEREST, quiconcerne plus de 3000 patients inclusdans différents registres et études :un premier registre de faisabilité(EVEREST I), un registre de patientsà haut risque (EVEREST II High RiskStudy), l’étude randomisée EVERESTII, et différents registres américains eteuropéens pré- et post-commercialisa-tion (REALISM, ACCESS Europe).

L’étude randomisée EVEREST II a assi-gné 279 patients ayant des IM modéréesàsévères (3+ou4+)pourbénéficierd’uneréparation percutanée bord à bord oud’unechirurgieconventionnellederépa-rationouderemplacementvalvulaire [4,5]. Les IM pouvaient être de cause dégé-nérative ou fonctionnelle. Les critèresanatomiques étaient stricts, excluant lesvalves calcifiées ou trop dystrophiques.Le critère primaire d’efficacité était l’ab-sence de décès, de chirurgie pour dys-fonction mitrale, et d’IM de grades 3+ou 4+ à 12 mois. Le critère primaire desécurité était composé des événementsadversesmajeursà30 jours.A12mois, lecritèred’efficacitéaétéobtenuchez55 %despatientsdugroupepercutané, contre73 % de ceux du groupe chirurgie (p= 0,007).Lestauxrespectifsdesdifférentscomposantsducritèreétaient:décès:6 %dans chaque groupe; chirurgie pour dys-

A B

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F

Fig. 1 : Réparation mitrale bord à bord. A : intervention d’Alfieri : suture bord à bord du bord libre desfeuillets mitraux créant à terme un pont fibreux entre les valves (flèche) et 2 hémi-orifices. B : systèmeMitraClip positionné au niveau des feuillets mitraux, en position de capture. C : vue auriculaire de la valvemitrale après capture des feuillets mitraux par le système MitraClip, avant le largage du clip. D : clip larguéaprès capture des feuillets mitraux. E : vue du clip composé de 2 “grippers” et de 2 bras. F : vue d’ensembledu système MitraClip.

A B C

Fig. 2 : Réparation mitrale bord à bord, fluoroscopie. A : fluoroscopie, clip en position de capture : “grip-pers” en position haute (flèche blanche), bras en position horizontale 180° (flèche noire). B : fluoroscopie,clip après capture des feuillets et largage. C : fluoroscopie, 2 clips en place.

Fig. 3 : Réparation mitrale bord à bord, échocardiographie. A : ETO 2-D biplan, clip au niveau des feuillets mitraux, en position de capture. B : ETO 2-D biplan, clipau niveau des feuillets mitraux, en position de capture. C : ETO 2-D couleur, après largage du clip. D : ETO 3-D, après largage du clip.

A B C D

des feuillets doit être soigneusementvérifiée en ETO, de même que l’effetsur le volume de l’IM. Si le résultat n’estpas optimal, le clip peut être rouvert, lesfeuillets libérés et la manœuvre recom-mencée. Si le résultat est bon, le clip estdétaché du cathéter et largué. Dans 20 à


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proximal, un système d’ancrage distal etl’anneau proprement dit reliant les deuxpoints d’ancrage. L’implantation se faitpar voie transjugulaire et ne présentepas de difficulté technique particulière.Cependant, ce traitement soulève plu-sieurs questions en termes d’efficacité etde sécurité:– l’annuloplastie percutanée est obliga-toirement incomplète, puisque le sinuscoronaire ne couvre qu’environ 120° dela circonférence de l’anneau mitral ;– la distance entre l’anneau et le sinusestvariable,1 cmenmoyenne,maispeutatteindre 2 cm et surtout les deux struc-tures ne sont pas dans le même plan;– dans la majorité des cas, l’artère cir-conflexe sous-croise le sinus coronaire,ce qui induit un risque de compressioncoronaire par l’anneau constrictif ;– enfin, l’IM fonctionnelle est avant toutune maladie du myocarde, non prise encompte par l’annuloplastie effectuéeisolément.

pas d’indication à une revascularisationchirurgicale.Danscegroupedepatients,une étude randomisée entre traitementmédical optimal seul et associé à uneréparationbordàbordserait intéressante.

[ L’annuloplastie mitralepar le sinus coronaire

Le traitement chirurgical de l’IM fonc-tionnelle consiste en une annuloplastiesous-dimensionnée mais, en l’absence depontage associé, ses indications restentdébattues du fait d’un rapport bénéfice/risque controversé (fig. 4). Du fait de laproximitéanatomiquedesdeuxstructures,le principe de l’annuloplastie par le sinuscoronaire est d’interférer sur la géométriede l’anneau mitral par l’insertion dans lesinuscoronaired’undispositif constrictif.

Différentsdispositifsontétédéveloppés.Tous comportent un système d’ancrage

fonction mitrale: 20 %, contre 2 %; IMdegrades3+ou4+:21%,contre20 %.Letaux des événements adverses majeurs à30 joursaétéde15 %dans legroupeper-cutané et de 48 % dans le groupe chirur-gical (p< 0,001).A12mois, les2groupesavaientuneaméliorationdesdimensionsventriculaires, de la classe fonctionnelleNYHA et des critères de qualité de vie,par rapport à l’état initial. L’analyse à 2ans de 91 % de l’effectif initial a montrél’absence de détachement partiel, d’em-bolie, d’érosion ou de fracture des clips;le critère d’efficacité a été obtenu chez52 % des patients du groupe percutané,contre 66 % de ceux du groupe chirur-gie (p < 0,05); la survie est de 90 % dansle groupe percutané et de 91 % dans legroupe chirurgical (p = 0,78); la surviesans chirurgie ni réopération est de 78 %danslegroupepercutanéetde96 %dansle groupe chirurgical.

Enrésumé,cesdonnéescomparant répa-ration mitrale percutanée et chirurgiemontrent que:– l’approche percutanée améliore lasécurité par rapport à la chirurgie;– lachirurgieprocureuneréductionpluscomplète du volume de l’IM que la voiepercutanée;– les deux techniques permettent uneréduction de l’IM suffisante pour amé-liorer les dimensions ventriculaires etles symptômes à 2 ans.

En pratique, quelles sont les indicationsactuelles de la réparation mitrale bordà bord?

>>>Encasd’IMdystrophique, la répara-tion mitrale bord à bord doit être exclu-sivement réservée aux patients ayantun risque chirurgical très élevé ou unecontre-indication à la chirurgie.

>>> En cas d’IM fonctionnelle, les indi-cations doivent être discutées au cas parcas comme complément éventuel à untraitementmédicaloptimal (comprenantla resynchronisation ventriculaire) chezdes patients symptomatiques et n’ayant

A

B

C

D

E

Fig. 4 : Annuloplastie mitrale par le sinus coronaire. A : principe de l’annuloplastie mitrale percutanée parinsertion d’un dispositif constrictif dans le sinus coronaire. B : fluoroscopie, anneau en place dans le sinuscoronaire. C : système Monarc, abandonné. D : système Carillon. E : système PTMA, abandonné.



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sténosante) va se poser de plus en plussouvent dans l’avenir. Ici encore, chezdes sujets âgés à haut risque de réinter-vention chirurgicale, une alternativenon chirurgicale est nécessaire. La lit-térature rapporte une trentaine de casd’implantations valve dans valve enpositionmitrale, réaliséesparvoie trans-apicale avec la prothèse Sapien XT [6](fig. 7). Dans tous les cas, il s’agissait debioprothèses chirurgicales stentées, dediamètres situés entre 23 et 29 mm.

Toutes les interventions réalisées parvoie transapicale ont été des succès,une tentative par voie transseptale aéchoué, mais cette approche éléganteest également possible. Deux décès sontsurvenus.Enmoyenne, legradient trans-prothétique final a été de 7 mmHg, avecun maximum de 9 mmHg, et des fuitesminimesontétéobservéesdans7cas.On

3-D (fig. 6), un dispositif est positionnéde façon à occlure l’orifice. La mise enplace de plusieurs dispositifs est parfoisnécessaire pour obtenir l’effet souhaitésur le volume de l’IM. Il n’existe pas dedispositif spécifiquement conçu pourcette intervention, et des prothèses des-tinéesauxfermeturesdePFOoudecanalartériel sont habituellement utilisées.Différents cas ont été rapportés dans lalittérature, mais aucune série prospec-tive suffisante pour permettre une vraieévaluation clinique de cette technique.

[ L’implantation valvulairemitrale percutanée

Du fait du nombre croissant des biopro-thèses valvulaires implantées chirur-gicalement, la question du traitementde leur dégénérescence (fuyante ou

Ces considérations expliquent le carac-tère mitigé des résultats de la technique.Quel que soit le dispositif utilisé, laréduction du volume de l’IM n’est quemarginaleet l’améliorationfonctionnelleest limitéeetsurtoutdifficileà interpréterdu fait de la grande variabilité de ce typed’IM en fonction du traitement médicalet des conditions de charges au momentde l’évaluation. Surtout, des complica-tionscoronaires parcompression ontétéobservées dans 30 % des cas avec le sys-tèmeMonarc(responsablesde3infarctuset d’un décès) et dans 12 % des cas avecle système Carillon. Dans l’état actueldes choses, le rapport bénéfice/risquede l’annuloplastie mitrale percutanéene semble donc pas favorable.

[ La fermeture percutanéedes fuites paraprothétiquesmitrales

La survenue d’une fuite périprothétiquechez un patient porteur de prothèse val-vulaire mitrale peut être mal tolérée surle plan hémodynamique en cas de fuiteimportante, ou hématologique du fait durisque d’hémolyse sévère nécessitant destransfusions itératives. Dans ce groupe àhaut risque chirurgical, l’intérêt potentield’uneinterventionpercutanéeestévident.

L’intervention peut être réalisée par voieveineuse transseptaleouparvoie transa-picale. Sur un guide passé dans l’orificepériprothétique sous guidage fluoros-copique (fig. 5) et ETO 2-D et surtout

Fig. 5 : Traitement des fuites mitrales paraprothétiques, fluoroscopie. A : par voie transseptale, un guideest passé dans le ventricule gauche par l’orifice paraprothétique (flèche). L’astérisque montre la prothèsemécanique mitrale. B : après implantation du dispositif occlusif (double astérisque).

Fig. 6 : Traitement des fuites mitrales paraprothétiques, échocardiographie. A : ETO 2-D couleur, volumineuse fuite paraprothétique mitrale (flèche). B : ETO 3-D,vue de la prothèse mécanique mitrale et de l’orifice paraprothétique responsable de la fuite (flèche). C : ETO 2-D, après fermeture de l’orifice paraprothétique parun dispositif occlusif, persistance d’une fuite mitrale triviale. D : ETO 3-D, vue du dispositif en place dans l’orifice périprothétique (flèche).

A B

A B C D


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conditions du succès futur de ces tech-niquessera lapossibilitéde lescombinerentre elles pour agir sur les différentescomposantes du vice valvulaire.

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Les auteurs ont déclaré les conflits d’intérêtssuivants: Activité de proctoring pour lessociétés Edwards Lifesciences et Medtronic Inc.

peutrapprocherdel’implantation“valvedans valve” le traitement des dégénéres-cences d’annuloplasties mitrales chirur-gicales par l’implantation “valve dansanneau”.Quelquescasontété rapportés,dont 2 réalisés par voie transseptale parnotre équipe, avec de bons résultats cli-niques et hémodynamiques [7].

Enfin, d’autres technologies sont à desstades plus ou moins avancés de déve-loppement: différents systèmes d’annu-loplastie directe ou indirecte, plicaturede cordages, implantation de cordagespar voie apicale, remodelage ventricu-laire direct, et, à terme, implantationvalvulaire sur valve native. Comptetenu de la complexité de l’appareil val-vulairemitral, et commec’est lecaspourlachirurgie réparatricemitrale, l’unedes

û La réparation mitrale bord à bord permet une diminution du volumede l’IM, une amélioration des symptômes et une réduction desvolumes ventriculaires. Ses indications doivent être réservées aux IMdystrophiques à haut risque ou contre-indiquées pour la chirurgie,et discutées en complément du traitement médical optimal et à laresynchronisation ventriculaire pour les IM fonctionnelles sévères.

û L’annuloplastie mitrale par le sinus coronaire donne des résultatsdécevants et ne peut être considérée à elle seule comme un traitementefficace des IM fonctionnelles.

û La fermeture percutanée des fuites paraprothétiques mitrales estpossible, mais doit être mieux évaluée.

û L’implantation valvulaire mitrale percutanée offre des perspectives trèsintéressantes pour le traitement des dégénérescences des bioprothèseset des annuloplasties mitrales.

POINTS FORTS

A B

C D

Fig. 7 : Traitement des dégénérescences fuyantes de bioprothèses ou de plasties mitrales par implan-tation valvulaire percutanée. A : traitement d’une bioprothèse mitrale fuyante par implantation d’unevalve Sapien XT par voie transapicale : position avant largage. B : idem : prothèse Sapien XT déployée enplace dans la bioprothèse. C : traitement d’une annuloplastie mitrale fuyante par implantation d’uneprothèse Sapien XT par voie transseptale : position avant largage. D : idem : prothèse Sapien XT déployéedans l’anneau mitral.

Une association uniquepour un nouvel horizon

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SEVIKAR® 20 mg/5 mg, 40 mg/5 mg et 40 mg/10 mg, comprimés pelliculés. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE. Olmésartan médoxomil 20 mg et amlodipine 5 mg(6,944 mg sous forme de bésilate d’amlodipine), olmésartan médoxomil 40 mg et amlodipine 5 mg (6,944 mg sous forme de bésilate d’amlodipine) ou olmésartan médoxomil 40 mget amlodipine 10 mg (13,888 mg sous forme de bésilate d’amlodipine) par comprimé pelliculé. DONNEES CLINIQUES*. Indications thérapeutiques. Traitement de l’hypertensionartérielle essentielle. SEVIKAR® est indiqué chez les patients adultes dont la pression artérielle n’est pas suffisamment contrôlée par l’olmésartan médoxomil ou l’amlodipine enmonothérapie. Posologie et mode d’administration*. Le comprimé doit être avalé avec une quantité suffisante de liquide (par exemple un verre d’eau). Le comprimé ne doit pas êtremâché et doit être pris au même moment chaque jour. Adultes. Un comprimé par jour. SEVIKAR® 20 mg/5 mg : patients dont la pression artérielle n’est pas suffisamment contrôlée par20 mg d’olmésartan médoxomil ou 5 mg d’amlodipine seuls. SEVIKAR® 40 mg/5 mg : patients dont la pression artérielle n’est pas suffisamment contrôlée par SEVIKAR® 20 mg/5 mg.SEVIKAR® 40 mg/10 mg : patients dont la pression artérielle n’est pas suffisamment contrôlée par SEVIKAR® 40 mg/5 mg. Adaptation progressive de la dose de chacun des composantsrecommandée avant de passer à l’association à dose fixe. Sujets âgés (65 ans et plus). Insuffisance rénale. Insuffisance hépatique. Population pédiatrique. Contre-indications.Hypersensibilité aux substances actives, aux dihydropyridines ou à l’un des excipients. 2ème et 3ème trimestres de la grossesse. Insuffisance hépatique sévère et obstruction desvoies biliaires. En raison de la présence d’amlodipine, SEVIKAR® est également contre-indiqué chez les patients présentant : une hypotension sévère, un choc (y compris un choccardiogénique), une obstruction de la voie d’éjection du ventricule gauche (par exemple une sténose aortique de haut grade), une insuffisance cardiaque hémodynamiquement instableaprès un infarctus du myocarde en phase aiguë. Mises en garde spéciales et précautions d’emploi*. Patients présentant une hypovolémie ou une déplétion sodée. Autresaffections liées à la stimulation du système rénine-angiotensine-aldostérone. Hypertension rénovasculaire. Insuffisance rénale et transplantation rénale. Insuffisancehépatique. Hyperkaliémie. Lithium. Sténose des valves aortique ou mitrale, cardiomyopathie hypertrophique obstructive. Hyperaldostéronisme primaire. Insuffisancecardiaque. Différences ethniques. Patients âgés. Grossesse. Autres précautions. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions*. Associationsdéconseillées. Médicaments modifiant la kaliémie. Lithium. Grossesse et allaitement*. Grossesse. 1er trimestre : utilisation déconseillée. 2ème et 3ème trimestres : utilisation contre-indiquée.

L’utilisation des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II est déconseillée au 1er trimestre de la grossesse. L’utilisation des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II estcontre-indiquée aux 2ème et 3ème trimestres de la grossesse.

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*Traitement de l’hypertension artérielle essentielle. SEVIKAR® est indiqué chez les patients adultes dont la pressionartérielle n’est pas suffisamment contrôlée par l’olmésartan médoxomil ou l’amlodipine en monothérapie.

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û mensuel # 284 •février 2012 - réalités cardiologiques · 2017-03-20 · réalités...

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