Préparé par : Département VIH/SIDA de l’OMS

Rapport de revue Evaluer les progrès accomplis et accélérer la mise en œuvre de l’Initiative

Période de septembre 2003 à novembre 2004

L’Initiative OMS/OPEP Fonds multi-pays contre le VIH/SIDA

Organization mondiale de la SantéGenève, Suisse

Fonds de l’OPEP pour le Développement international Vienn, Autriche

Renforcement des capacités nationales de réponse au VIH/SIDA

WHO/HIV/2005.01

© Organisation mondiale de la Santé 2005

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Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y figurent n’impliquent de la part de l’Organisation Mondiale de la Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les lignes en pointillé sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord définitif.

La mention de firmes et de produits commerciaux n’implique pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’Organisation Mondiale de la Santé, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé.

L’Organisation Mondiale de la Santé ne garantit pas l’exhaustivité et l’exactitude des informations contenues dans la présente publication et ne saurait être tenue responsable de tout préjudice subi à la suite de leur utilisation.Rédigé et imprimé en Suisse.

Cover photo: Terry Cappucci Photographer

Liste des abréviations et acronymes

Avant-propos .....................................................................................................................1

Résumé exécutif ................................................................................................................ 2

1. Bref historique de l’Initiative Multi-pays du Fonds OPEP/OMS sur le VIH/SIDA ...........3

2. Bilan et défis de la Phase 2 : Mise en œuvre et suivi de l’Initiative .................................. 5

2.1. Vue d’ensemble des réalisations ...........................................................................................5

2.2. Défis de la gestion du programme ...........................................................................................5

2.3. Stratégies d’accélération de l’Initiative ....................................................................................10

2.4 Situation financière au 3 novembre 2004 ..........................................................................11

3. Activités futures : Evaluation des progrès accomplis .........................................................12

3.1 Stratégies globales d’optimisation .......................................................................................12

3.2 Préparation de l’évaluation finale ...........................................................................................12

3.3 Indicateurs de l’Initiative OMS/Fonds OPEP ....................................................................13

4. Informations sur les pays ................................................................................................15

Annexe 1. Liste des documents figurant sur le CD ...............................................................29

Table des matières

AFRO Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique

OBC Organisation à base communautaire

CDC Centers for Disease Control and Prevention

CDV Conseil et dépistage volontaire

BN Bureau de l’OMS dans un pays

Siège Siège de l’OMS

IST Infection sexuellement transmissible

NAP Programme national de lutte contre le SIDA

OMS Organisation mondiale de la santé

ONG Organisation non gouvernementale

ONUSIDA Programme commun des Nations Unies sur le SIDA

OPEP Organisation des pays exportateurs de pétrole

PSN Plan stratégique national

PTME Prévention de la transmission mère-enfant du VIH

PVS Personnes vivant avec le VIH/SIDA

SIDA Syndrome d’immunodéficience acquise

SSAGNU Session Spéciale de l’Assemblée Générale des Nations Unies

TAHA Traitement antirétroviral hautement actif

TME Transmission mère-enfant du VIH

VIH Virus de l’immunodéficience humaine

Abréviations et acronymes

Tout comme le deuxième rapport qui faisait le compte-rendu des développements et progrès accomplis par l’Initiative de février et août 2003, ce rapport propose aux participants, donateurs et autres acteurs, une mise à jour des informations sur les activités entreprises ou poursuivies dans le cadre de l’Initiative entre septembre 2003 et août 2004.

La majeure partie des informations présentées dans ce rapport provient de l’atelier de Dar es Salaam tenu en mai 2004. Des représentants des pays concernés (Burkina Faso, Burundi, Ethiopie, Kenya, Malawi, Mozambique, Rwanda, Togo, Ouganda, République de Centrafrique, République-Unie de Tanzanie et Zambie), de l’OMS/Siège, de l’OMS/AFRO et de l’initiative du Fonds OPEP se sont retrouvés pour réfl échir à une clarifi cation et à la systématisation de l’information sur les avancées de l’Initiative, à l’identifi cation des goulots d’étranglement et des divers obstacles responsables de la faiblesse du taux de mise en œuvre des projets, au développement de stratégies susceptibles d’accélérer cette mise en œuvre, à l’élaboration de solutions aux problèmes survenant au niveau local, district, national ou international et enfi n à la planifi cation de la Phase fi nale de l’Initiative. Une synthèse des rapports de situation établie par pays est également proposée, ainsi que des informations relatives aux déblocages de la première et seconde tranches de fi nancement, conformément aux plans d’action respectifs.

Les principes fondamentaux qui, depuis le début, sont le moteur de l’Initiative sont demeurés omniprésents tout au long de l’atelier de Dar es Salaam et continuent d’être d’une importance primordiale au moment où l’Initiative entre dans sa phase fi nale :

• tout d’abord, l’échange constant d’informations entre participants à l’Initiative s’est révélé bénéfi que à tous les niveaux. Des témoignages recueillis à l’issue de l’atelier laissent à penser que de tels forums sont susceptibles d’optimiser l’utilisation des informations utiles par les participants, de réduire les coûts d’exploitation grâce à des effi ciences d’échelle et de proposer aux organisations internationales de nouvelles perspectives pour l’amélioration des produits normatifs et des stratégies de gestion.

• de plus, les détails relatifs à l’Initiative font depuis toujours l’objet d’un recensement rigoureux, qui lui permet de jouer non seulement le rôle de modèle mais aussi de moteur dans les efforts de mise en place d’interventions ciblées et de développement des actions de lutte contre le VIH/SIDA.

Un CD accompagne le document de revue des activités et il contient une revue plus approfondie des recommandations, stratégies et des documents relatifs à la mise en œuvre de I’Initiative : Rapport sur l’atelier de revue et des stratégies sur l’accélération de la mise en œuvre de l’Initiative OMS/OPEP tenu à Dar es Salaam, présentations faites durant l’atelier; profi les des pays participant à l’Initiative avec des informations détaillées sur les objectives à atteindre pour chaque pays et les étapes de mise en œuvre; Information sur les fonds allouées pour l’exécution des activités.

Pour naviguer dans le CD plus facilement, un icon placé dans la partie écrite du rapport indique l’existence d’information plus approfondie sur le disque qui est une partie intégrale du rapport. Le CD est structuré comme un “Webpage” : une fois placé dans votre lecteur de CD, le contenu des informations apparaîtra directement sur votre écran pour vous permettre de naviguer et de choisir l’information de votre choix. Une liste de documents sur le CD est donnée à la fi n du rapport dans l’Annexe 1.

Comme indiqué dans le précédent rapport, beaucoup reste à faire. Nous sommes plus que jamais attentifs aux prochaines mesures à prendre et conscients de l’urgence de la situation. Compte tenu de la nécessité absolue de soulager les souffrances causées par le VIH/SIDA dans un contexte où de nombreux acteurs poursuivent des objectifs identiques ou similaires en réponse au VIH/SIDA, les tâches futures constituent un défi d’autant plus considérable que l’urgence est extrême. L’Initiative est à même d’accomplir les objectifs qu’elle s’est fi xée, grâce à une stratégie de gestion de la mise en œuvre effi cace, une souplesse et une réactivité destinées à profi ter rapidement des opportunités présentes sur le terrain et à une compétence reconnue en matière d’efforts déployés et de résultats probants.

Pour naviguer dans le CD plus facilement, un icon placé dans la partie écrite du rapport indique l’existence d’information plus approfondie sur le disque qui est une partie intégrale du rapport. Le CD est structuré comme un “Webpage” : une fois placé

Avant-propos

Page 1

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L’Initiative OMS/Fonds OPEP poursuit ses activités dans les douze pays concernés suivant les interventions spécifiques. Le présent rapport d’évaluation, qui traite de la Phase II de l’Initiative (septembre 2003 à août 2004), décrit les résultats du processus de revue de la mise en œuvre et du suivi de l’Initiative ; les recommandations relatives aux futurs efforts de l’Initiative en matière d’efficacité des prestations de service au niveau des districts sont également incluses ainsi que la description de la planification des activités en vue de l’évaluation finale de l’Initiative.

Ce rapport évalue les progrès accomplis par l’Initiative, c’est-à-dire du point de vue de la gestion du programme et de sa mise en œuvre dans les pays concernés. Les défis présentés ici mettent en évidence la nécessité d’une implication toujours plus importante des autorités locales pour la durabilité de l’Initiative. Le rapport souligne en outre l’impact des carences en personnel dans le domaine de la santé, en particulier lorsqu’il s’agit de la prise en charge accrue des besoins relatifs aux actions VIH/SIDA et des services proposés par les structures de santé. Il met également en avant la nécessité d’un système solide de suivi et de contrôle au niveau des districts, capable de renforcer les capacités existantes, ainsi que d’un assouplissement de la gestion de l’approvisionnement.

Après discussion, les pays participants se sont mis d’accord sur deux stratégies principales destinées à accélérer le processus de mise en œuvre des activités : la mise en place d’un système pro-actif de commande et d’approvisionnement des médicaments et autres consommables, et l’élaboration d’un calendrier de soumission des rapports, qui seront eux-mêmes présentés de manière standardisée, facilitant ainsi le rapprochement entre les activités et les fonds dépensés.

Au cours de la période mentionnée précédemment, US$5 410 0000 sur un total de US$8 110 000 ont été débloqués par le Fonds OPEP pour la mise en œuvre de l’Initiative. Sur les fonds débloqués, un total US$5 140 430 a été attribué à cette mise en œuvre dans chacun des pays concernés, ainsi qu’au suivi et à la documentation de l’Initiative, et le support technique pour les douze pays. La dernière tranche de US$2 700 000 permettra d’assister les prestations de services à travers une disponibilité des médicaments dans les 12 pays. La quasi-totalité des activités de formation du personnel de santé est achevée au cours de la période du présent rapport ; la phase suivante de mise en œuvre se concentrera sur l’assurance de qualité optimale des services proposés par les structures de santé et sur la planification de l’évaluation finale et de la documentation des expériences vécues et des résultats obtenus dans chaque pays.

L’Initiative entrant à présent dans sa Phase III, donc d’Evaluation et de Documentation, le rapport précise également les indicateurs sélectionnés pour mesurer le degré de succès des efforts de mise en œuvre, par rapports aux objectifs généraux énoncés au début de l’Initiative. Les méthodes de collecte des données mises en place garantiront leur cohérence avec le système d’information sanitaire, tout en évitant une éventuelle duplication du système de rapport. De cette dernière phase se dégagera non seulement une présentation détaillée des activités de l’Initiative, mais aussi une série de repères destinés à évaluer les résultats de l’Initiative dans son ensemble, et à faciliter la comparaison entre pays vis à vis des progrès réalisés. Le CD qui accompagne ce rapport, et qui peut être utilisé comme outil documentaire de l’Initiative en cours, fournit des informations supplémentaires et des documents antérieurs relatifs à la conception et à la mise en œuvre de ses différentes phases.

RÉSUMÉ EXÉCUTIF

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L’OMS et le Fonds OPEP pour le Développement International ont signé un Memorandum d’Accord le 27 juin 2002

pour la mise en œuvre de l’Initiative Multi-pays OMS/Fonds OPEP sur le VIH/SIDA, prévue à l’origine pour une période de

18 mois (juillet 2002 à décembre 2003). La durée de l’Initiative a par la suite été prolongée jusqu’en décembre 2004. Grâce

à une subvention de US$8,11 millions provenant du Fonds OPEP, douze pays (Burkina Faso, Burundi, Ethiopie, Kenya,

Malawi, Mozambique, Rwanda, Togo, Ouganda, République de Centrafrique, République-Unie de Tanzanie et Zambie) ont

défini individuellement des interventions ciblées s’inscrivant dans sept domaines programmatiques, dont les objectifs généraux

étaient les suivants :

• combler le déficit au niveau normatif des réponses apportées par les pays aux problèmes liés au VIH/SIDA ;

• renforcer les capacités au niveau local et national grâce à la formation d’agents de santé et la réhabilitation des

infrastructures, de manière à leur garantir une meilleure efficacité en terme de prestations de services ;

• intensifier les interventions clé en proposant des services de qualité et en assurant aux communautés l’accès aux

médicaments.

Les interventions clé comprennent :

• soins et soutien,

• prévention de la transmission mère-enfant du VIH,

• conseil et dépistage volontaire,

• sécurité transfusionnelle,

• infections sexuellement transmissibles,

• interventions préventives,

• surveillance,

• traitement des infections opportunistes, et

• soins à domicile.

La mise en œuvre de l’Initiative est organisée en trois phases:

Phase 1: Finalisation des plans d’action nationaux [dejà exécuté] ;

Phase 2: Mise en œuvre et suivi de l’Initiative [en cours dans la majorité des pays] ;

Phase 3: évaluation et replanification de l’Initiative [à entreprendre].

Les retards survenus au cours de la Phase 1 ont imposé une révision du calendrier initial. Ces

retards sont d’origines diverses :

• retard dans le recrutement du personnel au niveau du siège, du bureau régional

pour l’Afrique et des bureaux pays de l’OMS ;

• retard dans la planification et l’élaboration des plans opérationnels des districts

ainsi que dans l’implication des dirigeants des communautés ;

• retard dans la mise en place du système des rapports, qui ont à leur tour retardé les

déblocages de fonds tels qu’ils avaient été initialement prévus par le calendrier.

La fin de l’Initiative est maintenant prévue pour avril 2005. Le calendrier révisé et

l’ancien sont présentés ci-dessous.

Bref historique de l’Initiative Multi-pays du Fonds OPEP/OMS sur le VIH/SIDA1

Malgré ces imprévus, l’Initiative est aujourd’hui sur la bonne voie. Les pages suivantes du rapport détaillent les activités en

cours ou réalisées jusqu’à présent, ainsi que celles prévues d’ici la fi n de l’Initiative.

La Section suivante du rapport, Bilan et défi s de la Phase 2 : Mise en œuvre et suivi de l’Initiative, présente une évaluation

générale des progrès accomplis par l’Initiative, du point de vue de la gestion du programme. Cette section présente également

les stratégies adoptées au cours de l’atelier de Dar es Salaam de mai 2004 pour l’accélération de l’Initiative.

La Section 3, Activités futures, comprend la méthodologie qui sera utilisée pour l’évaluation des résultats de l’Initiative et

fournit des précisions sur ce que seront ses activités jusqu’à sa clôture, y compris la préparation à l’évaluation fi nale.

La Section 4, Informations sur les pays, détaille les réalisations individuelles et les fonds utilisés pour chacun des douze pays au

cours de la mise en œuvre, les succès obtenus, les défi s, ainsi que les recommandations pour un futur suivi des activités.

L’annexe énumère les documents sur le CD d’accompagnement.

Page 4

2002 2003 2004 2005

J A S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A

Phase 1

Phase 2

Phase 3

Phase 1 révisée

Phase 2 révisée

Phase 3 révisée

L’une des réussites les plus significatives de l’Initiative est

sans doute d’être parvenu à développer une approche du

projet basée sur la participation et la collaboration. Cette

approche participative se retrouve à tous les niveaux de

l’action et s’appuie sur un avantage majeur : celui de

disposer d’expertise et de savoir-faire technique locaux,

les mieux à même d’apporter, par l’intermédiaire des trois

niveaux établis de l’Organisation, des réponses efficaces

aux problèmes d’un pays donné. Tous les niveaux

d’intervention de l’Initiative sont ainsi impliqués, par

exemple, dans la révision, la planification et le suivi de

l’Initiative. Le siège plaide en faveur d’une augmentation

des ressources, d’une compilation des comptes concernant les donateurs, des versements de fonds facilités, d’un suivi des

responsabilités du projet et, en collaboration avec le Bureau Régional pour l’Afrique, d’une planification de l’Assistance

Technique aux pays. Le Bureau Régional pour l’Afrique assure les compétences nécessaires à la gestion journalière de

l’Initiative, le déroulement normal des activités, l’appui technique et le transfert des fonds vers les pays après approbation

de leurs Plans d’Action. Enfin les Bureaux Pays, « yeux et oreilles » de l’Initiative, informent le Bureau Régional et le

Siège des avancées de la mise en œuvre et prévoit une assistance si nécessaire. En pratique, cette approche a permis un

engagement fort à tous les niveaux et une consolidation de la capacité d’adaptabilité de l’organisation dans la mise en

œuvre de l’Initiative, permettant d’adapter et de modifier les plans en fonction des opportunités et des besoins nouveaux.

OMS Siège et OMS/BR

MSP et les partenaires

Équipe de gestion niveau district

Mise en œuvre au niveau communautés

Amélioration générale de la collaboration entre les différents niveaux de l’OMS pour une effi cacité accrue de l’aide apportée

aux pays

Il convient également de noter l’approche décentralisée adoptée par l’Initiative en

matière de prestation de services de santé, destinée à porter à l’échelle les interventions.

Contrairement à la règle selon laquelle les plans d’action sont traditionnellement

élaborés de manière descendante, l’Initiative accorde aux responsables des districts

une plus grande latitude de mise en œuvre en leur proposant une aide globale

couvrant le fi nancement, le renforcement des capacités et responsabilité, qui en fait les

véritables “propriétaires” de leur projet. Les districts peuvent dorénavant planifi er et

contrôler leur budget, mais aussi évaluer leurs propres capacités et besoins en matière

d’assistance technique, et adapter la réalisation des activités selon les besoins locaux,

sans attendre les conseils ou les propositions du Bureau Régional pour l’Afrique.

Décentralisation des prestations de services de santé

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Vue d’ensemble des réalisations*

Bilans et défis de la Phase 2 : Mise en œuvreet suivi de l’Initiative2

2.1

*Réalisation au niveau de pays avec statistiques sur la prestation de services Section 4 du rapport.

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L’Initiative innove encore grâce à l’ajout d’interventions

médicale atypique dan son programme d’interventions

ciblées. Dans les cas des CDV, des soins à domicile et

d’associations d’aide aux personnes vivant avec le VIH/

SIDA, la présence de personnel de santé hautement

qualifi é n’est pas nécessaire. L’Initiative travaille depuis

toujours à l’établissement de rapports solides avec les

dirigeants des communautés prêts à soutenir les efforts

entrepris. Cette approche favorise la formation d’un

nombre important d’agents de santé au niveau des

districts, susceptibles d’être à l’origine d’un impact

positif sur la santé de la communauté toute entière.

Les critères de sélections des candidats à la formation

sont établis par le Ministère de Santé Publique (MSP)

et l’équipe de Gestion de la santé des districts, en

collaboration avec les dirigeants des communautés,

dont le rôle est d’identifi er les personnes à former

et de garantir que leur savoir-faire profi tera aux

communautés.

Une infi rmière en Ouganda qui présente des informations aux mères . ( Programme PTME )

A sound basis for fi nal evaluation

Renforcement des capacités pour les interventionsde santé non classiques

Une base solide pour l’évaluation finale

Dans la mesure où l’objectif de l’Initiative était

d’apporter une contribution positive aux Plans

Stratégiques Nationaux de lutte sur le VIH/

SIDA, l’évaluation du succès des contributions

de l’Initiative par rapport aux objectifs plus

larges des Plans Stratégiques de chacun des pays

est essentielle. Le but de cette étape est d’éviter

la duplication des actions, la création de

systèmes de rapports incompatibles les uns avec

les autres ou encore le choix d’un Indicateur

autre que ceux admis par les Plans Stratégiques

Nationaux. La mise en place d’un tel cadre

de suivi et d’évaluation permet aux pays de

dresser un bilan de la mise en œuvre des

interventions basé sur la comparaison avec les

indicateurs de la Session Spéciale de l’Assemblée Générale des Nations Unies (SSAGNU) choisis et approuvés, et d’établir par

la suite des comparaisons entre pays, à partir de résultats homogènes et cohérents. Les pays ont également mis ce cadre à profi t

pour la préparation du plan provisionnel de suivi et d’évaluation qui sera joint à leurs Plans d’Action. L’évaluation se poursuit

avec la sélection et la participation de consultants externes pour la conception du processus d’évaluation et des exercices de

renforcements des capacités.

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Rénovations extérieures complétées de l’hôpital de Chimoio, Mozambique.

Developing a receptive and supportive environment for sharing information

La mise en commun ouverte et sincère des expériences, des perspectives et opinion dans un esprit de confi ance et de respect

mutuel étaient absolument essentiels à la collecte d’informations à la fois utile, complète et de qualité concernant la mise en

œuvre des activités dans chacun des pays. Cette franchise, manifeste au cours de l’atelier de Dar es Salaam, s’affi che encore

aujourd’hui de manière évidente. Les sensibilités politiques relatives au recueil d’information et aux méthodologies formelles

– système national de comptes rendus des positions politiques ou perspectives nationales – ont été prises en compte dans

l’Initiative. Cette question est tout particulièrement importante dans la mesure où elle pèse directement sur la méthodologie

utilisée pour recueillir et analyser les informations pendant le processus d’évaluation, dont la conception a donc exigé la

plus grande souplesse. Il faut s’assurer de l’harmonisation de chaque plan de suivi et d’évaluation avec le système de suivi et

d’évaluation en vigueur dans les pays, en accord avec le Système d’Information de Gestion de la Santé national.

Réhabilitation de la clinique communautaire pour la prestation de services. (Chimoio, Mozambique)

Développement d’un environnement propice au partage de l’information

Enhancing infrastructure at the district level

Les donateurs fournissent fréquemment soit

l’équipement soit la formation ou une aide de

fi nancement du personnel, mais rarement les deux ;

l’Initiative a donc pris en charge, selon les besoins,

l’achat d’équipement informatique (ordinateurs,

imprimantes) ou de laboratoire ou encore les rénovations

d’équipements nécessaires à la prestation de services dans

une optique d’amélioration des infrastructures, et dans la

mesure où l’apprentissage d’un savoir-faire ne vaut que

si ce savoir-faire peut être mis en pratique. L’Initiative

garantit qu’en cas de besoin la qualité des prestations de

service est assurée par un encadrement complet.

Amélioration des infrastructures au niveau des districts

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APPROCHE PARTICIPATIVE

COMME MÉTHODE DE TRAVAIL AVEC

LES COMMUNAUTÉS

Malgré que l’approche de planification participative ait amélioré l’engagement il demeure nécessaire d’encourager les pays à se concentrer davantage sur les efforts déployés au niveau des districts, dans la mesure où cet aspect des activités a parfois reçu une attention qui reste insuffisante. Le succès du projet et la durabilité des activités ne sont possibles que si les besoins sont identifiés à la source, c’est-à-dire directement par les districts ou les communautés. Les Plans d’Action de chacun des pays doivent donc prévoir des réunions de consultation régulières, faisant partie intégrante de leurs activités de conception, de mise en œuvre et de révision des actions réalisées.

La gestion du projet à l’échelon des districts souffre d’un manque de coordination entre les différents niveaux des systèmes de santé. Des mécanismes de coordination ont bien été mis en place dans la majorité des pays, mais ils ne sont toutefois pas encore totalement opérationnels ; des termes de référence claires et reconnues par l’ensemble des partenaires n’ont dans certains cas pas encore été établies. En outre, les ressources humaines et les capacités logistiques, disponibles au sein des bureaux pays de l’OMS et du MSP, et capables de garantir une supervision et un contrôle réguliers sont insuffisantes, en raison de la charge de responsabilités et d’obligations déjà assumée par ces agents. Le suivi régulier et systématique des activités est donc trop rarement effectué.

MÉCANISMES DE COORDINATION

RESSOURCES HUMAINES

Les progrès de l’Initiative se trouvent ralentis de manière significative par des renouvellements trop fréquents de personnel. Le faible taux de mise en œuvre conformément au calendrier constaté sur certains sites en est, entre autres, une conséquence directe. Concrètement, le processus de familiarisation de tout nouveau personnel avec les détails d’un projet, ses sources de financement, les conditions requises pour les participants etc. impose invariablement des délais à sa mise en œuvre. Les retards dans la soumission des rapports de projet sont un autre obstacle majeur au versement des fonds dans les délais prévus. En outre, le manque de personnel au sein des structures de santé ralentit non seulement la mise en œuvre des activités, mais peut également avoir une incidence néfaste sur la qualité des services proposés. Le personnel se trouve souvent dépassé par l’ajout de nouvelles activités VIH/SIDA à leur emploi du temps déjà chargé, et par les obligations administratives qu’elles supposent (formulaires de collecte des données à remplir au niveau des structures de santé et des districts).

APPROVISIONNEMENT

Des retards dans l’approvisionnement et le manque de souplesse des procédures d’approvisionnement de l’OMS ont contribué à des retards généralisés et à la faible capacité d’absorption des pays en terme d’utilisation des fonds. Les retards de livraison des commandes sont en général le résultat d’erreurs dans la numérotation des lots fournie par les pays ou d’un manque d’approvisionnement des lots. Les pays ont également parfois tendance à commander trop de médicaments et de réactifs, ce qui entraîne une réévaluation de ces commandes qui demande du temps. Les versements du Fonds OPEP sont effectués par tranche : la planification doit donc couvrir les fonds disponibles pour la période donnée de mise en œuvre. Conformément aux accords passés entre l’Initiative et ses donateurs, l’autorisation d’attribution des fonds dépend de la bonne réception d’un rapport d’activités et de la confirmation d’un taux de mise en œuvre de 70%.

Les administrateurs et directeurs généraux se sont également concentrés sur une consolidation globale de l’Initiative. Les domaines concernés sont : l’approche participative comme méthode de travail avec les communautés, le mécanisme de coordination, les questions de ressources humaines, d’approvisionnement, de suivi et évaluation, les questions de pérennité et de bonne préparation de l’évaluation finale. Les présentations faites par les managers sur les défis en relation avec l’Initiative à l’atelier de Dar es Salaam sont sur le CD.

Défis de la gestion du programme2.2

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SUPERVISION ET SUIVI DES

ACTIVITÉS

Lorsque des plans de suivi et d’évaluation existent, ils n’ont que peu de rapport avec les indicateurs spécifiques des Plans Stratégiques Nationaux de lutte contre le VIH/SIDA, plus particulièrement concernant la méthodologie de collecte des données adoptée, et soulignent la responsabilité incombant au partenaire exécutoire de bien inventorier ces données. Les districts ignorent parfois tout du système de compte-rendu établi et du type d’informations qui doivent être recueillies et présentées. Le renforcement des capacités de cette activité, en particulier par l’intermédiaire des agents de santé, est donc essentiel et garantira la clarté et la fiabilité des données recueillies. Afin de motiver ce travail de rapport, le ministère de la santé publique impliqué dans le système d’information de gestion de la santé doit être en mesure de fournir aux districts un retour d’information basé sur une analyse approfondie, et de proposer un classement croisé entre districts. Ceci pourrait en effet encourager les districts à soumettre des rapports réguliers et à établir une évaluation comparative de leurs performances.

DURABILITÉ

Les stratégies et plans de garantie de la durabilité sont insuffisamment intégrés aux plans généraux des districts. L’Initiative a comblé les carences en ressources nécessaires dans le Plan Stratégique National de lutte contre le VIH/SIDA. L’instauration de liens entre l’Initiative et d’autres programmes nationaux doit être soigneusement organisée, dans la mesure où un financement émanant d’autres sources serait susceptible de garantir la durabilité de l’action ; en particulier des efforts doivent être entrepris pour que les districts de l’Initiative aient accès à l’aide proposée par le Fonds Mondial de Lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme et par les sources de financement en charge des activités « 3 x 5 ». Ces stratégies sont en cours d’incorporation dans les efforts de planification des nouvelles initiatives dans les pays participants.

PRÉPARATION À L’ÉVALUATION FINALE

Au cours de l’atelier de Dar es Salaam, les discussions autour du processus d’évaluation finale ont révélé d’une part que la majorité des pays n’avaient pas de plans de suivi et d’évaluation (S&E) budgétés ; d’autre part, que les pays qui disposent d’un système national de S&E n’ont pas établi de lien entre les indicateurs du projet et les indicateurs nationaux. L’atelier de Dar es Salaam a permis aux pays de mettre en place un plan S&E, même tardif, basé sur les indicateurs choisis pour figurer dans l’évaluation finale. Les pays participants sont conscients du processus à utiliser, des renseignements à fournir, ainsi que de l’assistance dont ils disposent pour mener à bien cette évaluation. Le jugement de l’équipe d’évaluation concernant les activités sera basé sur les trois objectifs établis par le programme ; des recommandations seront formulées sur l’efficacité et la durabilité du projet. Il est donc nécessaire de mettre en place le plan et le budget pour toute activité S&E en cours ainsi que pour l’évaluation finale de chaque pays.

Page 10

GESTION GLOBALE

Les participants ont convenu de l’adoption de systèmes

flexibles, plutôt que fixes, pour la gestion des problèmes

d’approvisionnement, dont certains sont décrits ici. Les

administrateurs intervenant à tous les niveaux de gestion doivent

être conscients de l’urgence de certaines activités clé et donc de

l’importance du respect du calendrier établi. Les Responsables

de Programme National auprès du bureau de l’OMS de chaque

pays travailleront en collaboration étroite avec les MSP, aussi

bien pour faciliter le déblocage des fonds que pour garantir la

mise en commun de toute information utile.

Les processus de commande de médicaments et autres produits

ont contribué de manière significative aux retards. Une

commande incorrectement formulée est source de délais, eux-

mêmes susceptibles de retarder l’envoi et d’entraîner retards

supplémentaires et frustrations. Les participants ont donc

convenu que les commandes seraient désormais groupées, en

facilitant ainsi la rapidité d’acheminement.

Il a également été décidé que les calendriers de soumission des

rapports devront être respectés par tous dans le but de permettre

leur examen et le versement à temps des fonds. Dans cette même

optique d’optimisation de l’activité d’élaboration des rapports, et

pour faciliter le rapprochement entre les activités entreprises et

les fonds utilisés, un cadre de rapport standardisé a été établi.

AU NIVEAU DES DISTRICTS

Développement d’un partenariat public-privé

Les ONG et les OBC possèdent les capacités et la

motivation requises pour combler les carences de l’Initiative

en matière de ressources humaines. Les partenariats avec

les ONG doivent être encouragés et entrepris aussitôt

que les conditions le permettent : les expériences issues

de l’Initiative OMS/Italie et d’autres projets fructueux

prouvent que cette stratégie permet à court terme la

réalisation de certains objectifs, tout en développant la

capacité d’absorption au niveau des districts. Ce type

d’approche, susceptible de favoriser une expansion efficace

du programme, doit être encouragé par le personnel de

l’administration centrale. Le MSP et les équipes de gestion

des districts se chargeront de fournir l’assistance normative

requise.

Intensification de l’assistance et de la supervision

La supervision et le contrôle favorisent le renforcement

des capacités des agents de santé. Les visites de supervision

doivent donner lieu à l’organisation de rencontres entre les

principaux acteurs et à une meilleure cohésion quant au

respect de la mise en œuvre des activités entre les niveaux

central, provincial et des districts, par l’intermédiaire de

missions communes. De mai à octobre 2004, pays et

districts devront faire l’objet de visites et d’une assistance

soutenue afin de garantir la parfaite compréhension de la

collecte des données et de la stratégie d’analyse, ainsi que

des rôles et responsabilités dans le cadre de la collecte. Les

pays doivent mettre en place des groupes de travail relatifs

à l’évaluation et signaler d’éventuels besoins d’assistance

technique pour mener à bien cette évaluation ainsi que la

documentation de leurs projets.

La section précédente, consacrée aux défis, a clairement établi que l’accélération de l’Initiative représentait un souci majeur

pour les pays participants, les équipes de gestion et les donateurs. Au cours de l’atelier de revue qui s’est déroulé en Tanzanie,

les participants ont identifié des solutions pratiques aux problèmes ainsi qu’une série de procédures visant à l’élimination des

retards dans le futur.

Stratégies d’accélération de l’Initiative2.3

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Description Budget prévu Montant alloué Obligations totales Solde

Phase 1: Finalisation des plans de travail dans les pays

1.1 Organisation de la planification 121 000 120 000 153 599 –33 599

1.2 Soutien du dév. des plans de travail (y compris par les consultants régionaux)

69 000 75 000 73 377 1 623

1.3 Organisation de réunions techniques 30 000 30 000 18 307 11 693

1.4 Documentation et distribution 25 000 25 000 24 279 721

Sous-total phase 1 245 000 250 000 269 561 –19 561

Phase 2: Soutien de la mise en œuvre et du suiví

2.1 Activités dans les pays, y compris fonds de lancement 6 102 000 3 710 640 2 903 535 807 105

2.2 Appui technique et surveillance 314 000 192 790 109 547 83 243

2.3 Bilan à mi-échéance 300 000 100 000 73 647 26 353

2.4 Supervision technique de l’Initiative (personnel du siège, au BR et dans les BN)

518 000 800 000 770 516 29 484

2.5 Elaboration d’un cadre pour le suiví et l’évaluation et finalisation des éléments M&E

87 000 87 000 72 543 14 457

2.6 Documentation et distribution 30 000 30 000 13 560 16 440

Sous-total phase 2 7 351 000 4 890 430 3 943 348 947 082

Phase 3: Bilan et replanification

3.1 Révisions et constitution d’une base documentaire dans les pays 428 000 0 0 0

3.2 Organisation des réunions de bilan et de planification 86 000 0 0 0

Sous-total phase 3 514 000 0 0 0

Total général 1+2+3 8 110 000 5 140 430 4 212 909 927 521

Résumé

I. Total contributions perçues 5 410 000

II. Intérets et ajustements 63 378

III. Montant total disponible (alloué) 5 140 430

IV. Montant total engagé 4 212 909

V. Solde non imposé 927 521

VI. Taux de mise en œuvre / contributions perçues (IV/III) 82%

VII. Fonds promis non encore reçus 2 700 000

Table 1. Situation financière en dollars des Étas-Unis de l’Initiative OMS/OPEP Fond multi-pays contre le VIH/SIDA au 3 novembre 2004.

Situation financière au 3 novembre 20042.4

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Stratégies globales d’optimisation

Activités futures : Evaluation des progrès accomplis33.1

La planification du prochain cycle d’activités devra intégrer des stratégies permettant : de porter à l’échelle les interventions, par l’intermédiaire de la prestation efficace des services dans les structures de santé des districts ; la disponibilité des médicaments au niveau des districts ; l’approvisionnement en équipement de laboratoire si nécessaire ; la mise en place des produits et préparatifs nécessaires à la Phase 3 : Evaluation et documentation de l’Initiative.

Parmi les stratégies proposées en vue d’améliorer le taux de mise en œuvre de l’Initiative, figure le développement d’un mécanisme de planification, suivi et supervision entre les décideurs et aux autres organismes de coordination. La majorité des activités spécifiques de formation liées aux interventions ont déjà été effectuées par les pays. Il est maintenant temps de garantir la synchronisation entre acquisition de savoir-faire et prestation de services, ainsi que l’utilisation par les communautés des services disponibles au niveau des diverses structures de santé. La troisième tranche de financement de l’Initiative est avant tout destinée à l’approvisionnement et aux médicaments, mais aussi à l’achèvement des rénovations des structures de santé, qui garantiront un niveau de qualité satisfaisant des services. Le Coordinateur au niveau de la province ou du district devrait alors fournir des rapports mensuels relatifs à la fréquentation et aux services proposés par les structures de santé recevant une assistance. Des accords entre les niveaux central, provincial et des districts concernant la prestation des services devront être passés de manière explicite et faire l’objet de suivis réguliers.

Le processus d’opérationalisation du plan S&E, entrepris et finalisé par les pays au cours de la Phase II, a exigé la mise en place de groupes de travail chargés de la supervision et de l’évaluation dans chaque pays. La majorité des plans S&E dans les pays ont été finalisés et aideront à l’harmonisation des indicateurs sélectionnés par l’Initiative.

L’équipe de soutien mandatée auprès des pays au cours de missions jointes avec le BR s’est concentrée sur les objectifs suivants :• La mise en place d’objectifs par rapport auxquels les indicateurs de performance clé peuvent être évalués ;• Le développement d’un lien entre les indicateurs d’activité des pays et les trois objectifs de l’Initiative Multi-pays;• L’élaboration de recommandations relatives à l’efficacité, aux difficultés et à la durabilité des activités ;• La réflexion autour d’une méthodologie pour la documentation des bonnes pratiques, des leçons tirées et des orientations futures du projet.

L’évaluation finale et documentée est obligatoire pour tous les pays ; avant cette échéance, certains pays ont requis une assistance technique, destinée à apporter une aide en matière d’identification et de développement d’outils de mesure des résultats obtenus grâce aux indicateurs. Une aide a également été nécessaire pour l’adaptation des outils de collecte des données, la formation à leur utilisation et la mise au point d’une stratégie d’analyse pour l’évaluation finale. L’équipe de gestion de l’Initiative s’assurera que ces demandes d’assistance sont satisfaites au cours des mois à venir.

L’évaluation finale se déroulera sur deux mois. Il recommandé qu’une équipe d’évaluation de 4 à 5 experts soit envoyée dans au moins six pays pour une période de deux semaines pour entreprendre les activités suivantes :

• Revue des objectifs et des cibles : - Combler le déficit au niveau normatif ; - Renforcer les capacités aux niveaux local et national ; - Porter à l’échelle les interventions du programme ;• Revue des données de suivi, documentation des intrants, des processus et des produits/résultats.• Revue des données résultant des études spéciales menées dans le cadre du projet ou mener des études spéciales si elles n’ont pas été faites. • Mettre au point du matériel pour une évaluation et une documentation complète, qui feront partie intégrante de l’évaluation de l’Initiative.

Préparation de l’évaluation finale, documentation et des leçons tirées3.2

Les indicateurs sont les outils empiriques permettant aux pays participants et aux gestionnaires de juger, d’un point de vue quantitatif, si l’Initiative a atteint les objectifs généraux fixés. La sélection des indicateurs potentiels pour l’évaluation finale est basée sur la liste approuvée d’indicateurs SSAGNU, dans le but d’éviter le risque de duplication et de permettre à l’Initiative de contribuer au cadre général du rapport des pays participants. Les sources et méthodes de collecte des données varient suivant le type d’indicateurs choisi par chaque pays. Tous les indicateurs du processus, y compris les indicateurs de résultat, seront recueillis par l’intermédiaire de la revue des rapports semestriels, rapports de situation et indicateurs spécifiques de résultats, permettant ainsi à l’Initiative de juger de la qualité des services proposés grâce à un travail rapide d’enquête auprès des communautés et des structures de santé, si nécessaire. Le tableau ci-dessous résume le lien entre les principaux indicateurs potentiels sélectionnés et les objectifs de l’Initiative. Les sources et méthodes de collecte des données sont également présentées.

Objectifs du programme

Combler le Déficit normatif (Intrants)

Renforcer la capacité des personnes et des systèmes

(Produit)

Porter à l’échelle les Interventions (Résultats)

Sources et méthodes des collectes de données

CDV Revue des politiques, stratégies, et directives sur la prévention, les soins et soutien du VIHa

% de centres CDV dotés des conditions minimales pour proposer des services de qualité

% de la population demandant un dépistage et recevant les résultats

Couverture des services CDV

Examen des registres et rapports ; enquêtes auprès des structures de santé et des communautés

PTME Revue des politiques, stratégies, et directives sur la prévention, les soins et soutien du VIH

% des agents de santé récemment formés ou recyclés à la PTME

% des structures disposant du minimum de services PMTE

% de femmes terminant le processus de dépistage et de conseil

% de femmes VIH+enceintes recevant un traitement prophylactique ARV

Examen des registres et rapports ; enquête auprès des structures de santé ; questionnaire

Prise en charge des IST Revue des politiques, stratégies, et directives sur la prévention, les soins et soutien du VIH

% des patients correctement diagnostiqués, traités et conseillés

% des patients symptomatiques souhaitant un traitement contre les ISTa

Enquêtes auprès des structures de santé et des communautés

Sécurité transfusionnelle Revue des politiques, stratégies, et directives sur la prévention, les soins et soutien du VIH

Dépistage d’échantillons de sang destiné à la transfusion

% de transfusions sanguines avec indication médicale encourageant la réduction de transfusions sauf absolue nécessité

couverture des services de transfusion sanguinea

Examen des registres et rapports ; entretiens

Soin et soutien Revue des politiques, stratégies, et directives sur la prévention, les soins et soutien du VIH

% des structures offrant des services médicaux et d’assistance VIH/SIDA de base

% des structures dont la capacité et les conditions permettent des soins du VIH d’un niveau supérieur, y compris TAR

% des structures qui proposent soit des services complets de soin et soutien sur place aux personnes vivant avec le VIH OU qui les orientent vers de tels services

% de patients SIDA qui sous ARVs

% des malades chroniques qui reçoivent un soutien externea

Examen des registres et rapports ; enquêtes auprès des structures de santé et des communautés

Services destinés aux jeunes Revue des politiques, stratégies, et directives sur la prévention, les soins et soutien du VIH

Participation des jeunesa

% des structures conformes aux normes standard de qualité

Utilisation des services de santé par les jeunesa

Enquête auprès de la communauté ; entretiens ; examen des registres et rapports ; observations

Suivi et évaluation Revue des politiques, stratégies, et directives sur la prévention, les soins et soutien du VIH

Capacité nationale/régionale en matière de suivi et évaluationa

% des structures de santé munies de systèmes de conservation des registres en vue pour le suivi des soins et soutien VIH/SIDA

Entretiens, examen des registres et rapports, enquête auprès des structures de santé

Surveillance du VIH Revue des politiques, stratégies, et directives sur le surveillance du VIH

Evaluation de la qualité Enquête auprès des structures de santé

a Ces indicateurs seront quantifiés après discussion avec les pays.

Indicateurs de l’Initiative OMS/Fonds OPEP3.3

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Informations sur les pays4

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Burkina Faso

Burundi

Éthiopie

Kenya

Malawi

Mozambique

Ouganda

République centrafricaine

République-Unie de Tanzanie

Rwanda

Togo

Zambie

Mozambique

entrafricaine

République-Unie de Tanzanie

Mozambique

entrafricaine

République-Unie de Tanzanie