ÉTAT DES LIEUX BelgiqueWALLONIE – BRUXELLES – FLANDRE

Civilité :

Prénom et nom / Dénomination sociale :

____________________________________________________

Adresse : ____________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

M Mme Mlle

L’état des lieux doit être établi de façon contradictoire entre les deux parties lors de la remise des clés au locataire et lors de leur restitution en fin de bail, conformément à l’article 1730 du Code civil.Il fait partie du contrat de location, dont il ne peut être dissocié.

LE BAILLEUR (OU MANDATAIRE)

Civilité :

Prénom et nom : _____________________________________

Adresse (si état des lieux de sortie, mentionner la nouvelle adresse de domiciliation):

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

M Mme Mlle

Paraphes :

www.callmepower.be facilite vos démarches déménagement

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LES LOCAUX

Adresse: ___________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

Date d’entrée : ___ /___ /_____

Date de sortie : ___ /___ /_____

___________

Chaudière individuelle

Nombre de radiateurs à eau : ______

Nombre de radiateurs électriques : ______

Ballon d’eau chaude

Etat : __________________________________________________________

Etat : __________________________________________________________

CLÉS

ÉQUIPEMENT DE CHAUFFAGE

PARTIES PRIVATIVES ATTACHÉES AU LOGEMENT

Paraphes :

M Mme MlleCivilité :

Prénom et nom : ___________________________________________________________________________

Adresse____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

L’EXPERT(S) UNIQUE(S) (si présent)

LE(S) PRENEUR(S)

Infos utilesÉLECTRICITÉ : DÉMARCHES

CONTACT: 071 96 28 29Callmepower (non surtaxé ; l-v de 9h à 18h)

CARACTÉRISTIQUES ÉNERGÉTIQUES

Relevé d’index Numéro de compteur

HP : ___________

HC : ___________

GAZ NATUREL : DÉMARCHES

N° : ____________

CONTACT: 071 96 28 29Callmepower (non surtaxé ; l-v de 9h à 18h)

Relevé d’index Numéro de compteur

_______________ N° : ____________

EAU

Eau froide Eau chaude

Relevé d’index_______________

Chauffage

électricitégaz naturelcollectifautre : __________

Eau chaude

électricitégaz naturelcollectifautre : __________

Cuisson

électricitégaz naturelgaz bouteilleautre : __________

Relevé d’index_______________

Ancien occupant : _______________________Type : Appartement Maison

Surface : ______m² Nb pièces principales : ___________

Parties Privatives NO Descriptif et état

Cave

Parking

Jardin

Balcon

Terrasse

Type clé NO Date de remise Descriptif et état

Elément

Très

bon

ét

at

Bon

état

Etat

m

oyen

Mau

vais

état

Commentaires

Sonnerie

Interphone

Alarme

Boîte aux lettres

Portail

Cheminée

Toiture

Charpente

Isolation

Sous-sol

Grenier

Mansarde

Evacuation d’éau (gouttières…)Ascenseur

Paraphes :

ÉQUIPEMENTS, AMÉNAGEMENTS, DIVERS

Elément

Très

bo

n

Bon

Etat

m

oyen

Mau

vais

état Commentaires

Portes, menuiserieFenêtres (vitres et volets)Plafond

Sol

Plinthes

Murs

Chauffage/TuyauteriePrises et interrupteursEclairage

Rangement/Placard

ENTRÉE

SALON

Autres éléments et commentaires :

Autres éléments et commentaires :

Paraphes :

Elément

Très

bon

ét

at

Bon

état

Etat

m

oyen

Mau

vais

état Commentaires

Portes, menuiserieFenêtres (vitres et volets)Plafond

Sol

Plinthes

Murs

Chauffage/TuyauteriePrises et interrupteursEclairage

Rangement/Placard

Elément

Très

bo

n

Bon

Etat

m

oyen

Mau

vais

état Commentaires

Portes, menuiserieFenêtres (vitres et volets)Plafond

Sol

Plinthes

Murs

Chauffage/TuyauteriePrises et interrupteursEclairage

Rangement/Placard

Paraphes :

SALLE À MANGER (SI DISTINCTE)

CHAMBRE 1

Autres éléments et commentaires :

Autres éléments et commentaires :

Elément

Très

bon

ét

at

Bon

état

Etat

m

oyen

Mau

vais

état Commentaires

Portes, menuiserieFenêtres (vitres et volets)Plafond

Sol

Plinthes

Murs

Chauffage/TuyauteriePrises et interrupteursEclairage

Rangement/Placard

Elément

Très

bo

n

Bon

Etat

m

oyen

Mau

vais

état Commentaires

Portes, menuiserieFenêtres (vitres et volets)Plafond

Sol

Plinthes

Murs

Chauffage/TuyauteriePrises et interrupteursEclairage

Rangement/Placard

Paraphes :

CHAMBRE 2

CHAMBRE 3

Autres éléments et commentaires :

Autres éléments et commentaires :

Elément

Très

bon

ét

at

Bon

état

Etat

m

oyen

Mau

vais

état Commentaires

Portes, menuiserieFenêtres (vitres et volets)Plafond

Sol

Plinthes

Murs

Chauffage/TuyauteriePrises et interrupteursEclairage

Rangement/Placard

Elément

Très

bo

n

Bon

Etat

m

oyen

Mau

vais

état Commentaires

Portes, menuiserieFenêtres (vitres et volets)Plafond

Sol

Plinthes

Murs

Chauffage/TuyauteriePrises et interrupteursEclairage

Rangement/Placard

Paraphes :

CHAMBRE 5

Autres éléments et commentaires :

Autres éléments et commentaires :

CHAMBRE 4

Elément

Très

bon

ét

at

Bon

état

Etat

m

oyen

Mau

vais

état Commentaires

Portes, menuiserieFenêtres (vitres et volets)Plafond

Sol

Plinthes

Murs

Chauffage/TuyauteriePrises et interrupteursEclairage

Rangement/Placard

Elément

Très

bo

n

Bon

Etat

m

oyen

Mau

vais

état Commentaires

Portes, menuiserieFenêtres (vitres et volets)Plafond

Sol

Plinthes

Murs

Chauffage/TuyauteriePrises et interrupteursEclairage

Rangement/Placard

Paraphes :

WC 2

Autres éléments et commentaires :

Autres éléments et commentaires :

WC 1

Elément

Très

bon

ét

at

Bon

état

Etat

m

oyen

Mau

vais

état Commentaires

Portes, menuiserieFenêtres (vitres et volets)Plafond

Sol

Plinthes

Murs

Chauffage/TuyauteriePrises et interrupteursEclairage

Rangement/Placard

Elément

Très

bon

ét

at

Bon

état

Etat

m

oyen

Mau

vais

état

Commentaires

Portes, menuiserieFenêtres (vitres et volets)PlafondSolPlinthesMursChauffage/TuyauteriePrises/interrupteursEclairageRangement/PlacardBaignoire/DoucheEvier(s)Robinetterie

Autres éléments et commentaires :

SALLE DE BAIN 1

SALLE DE BAIN 2

Paraphes :

Elément

Très

bon

ét

atBo

n ét

at

Etat

m

oyen

Mau

vais

état

Commentaires

Portes, menuiserieFenêtres (vitres et volets)PlafondSolPlinthesMurs

Chauffage/TuyauteriePrises et interrupteursEclairageRangement/PlacardBaignoire/DoucheEvier(s)Robinetterie

Elément

Très

bon

ét

at

Bon

état

Etat

moy

en

Mau

vais

état

Commentaires

Portes, menuiserieFenêtres (vitres et volets)Plafond

Sol

Plinthes

Murs

Chauffage/TuyauteriePrises et interrupteursEclairage

Rangement/PlacardEvier(s)

Lave-vaisselle

Plaques de cuissonRéfrigérateur

Hotte

Plan de travail

Four

CUISINE

Autres éléments et commentaires :

Paraphes :

Paraphes :

Autres éléments et commentaires :

AUTRES COMMENTAIRES GÉNÉRAUX ET AUTRES PIÈCES

Paraphes :

Le bailleur a remis au preneur le certificat de performance énergétique du bien loué

Oui Non

Le certificat a été établi en date :

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Eventuels travaux à effectuer par le bailleur (pour l’état des lieux d’entrée) :

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_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

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_____________________________________________________________________________________________

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Etabli en date : Signature : _______________________

Montant total des éventuels dégâts locatifs (pour l’état des lieux de sortie) et détails :

La présence d’un expert, même si non-obligatoire, est vivement conseillée lors de l’évaluation des dégâts locatifs pour éviter les erreurs.L’expert doit être mandaté et payé par le bailleur et le locataire à parts égales. Il procédera idéalement à l’état des lieux de sortie.

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Paraphes :

TRAVAUX (si besoin)

Signature :

Paraphes :

Paraphes :

CERTIFICAT DE PERFOMANCE ENERGETIQUE

Fait à _______________________ , le ______________ , en ________ exemplaires originaux, chaque partie reconnaissant en avoir reçu un et un étant réservé pour le bureau d’enregistrement Le présent état des lieux est établi à frais partagés.

Renseigner le prénom, le nom ou la dénomination sociale, la mention « certifié exact » et signer :LE BAILLEUR

SIGNATURES DES PARTIES

Renseigner le prénom, le nom, la mention « certifié exact » et signer :LE(S) LOCATAIRES(S)

Paraphes :

OBSERVATIONS ET RÉSERVES ÉVENTUELLES DU LOCATAIRE

La loi prévoit que l’état des lieux d’entrée peut être valablement dressé au cours du premier mois de l’occupation du locataire. Toutefois, et dans le souci d’éviter les litiges, il est conseillé de procéder à la réalisation de l’état des lieux d’entrée avant la remise des clefs

Renseigner le prénom, le nom, la mention « certifié exact et conforme à l’accord par les parties » et signer :

L’EXPERT(S) UNIQUE(S) (si présent)