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Ce formulaire est destiné uniquement aux pharmaciens de PUI (version 24 janvier 2020)
FORMULAIRE DE DEMANDE DE DEBLOCAGE DE MEDICAMENTS MSD
France EN CONTINGENTEMENTPour une meilleure prise en charge de votre demande, merci de remplir le plus exactement possible les
informations suivantes et de répondre à toutes les questions, votre demande ne pourra être honorée
que si toutes les réponses sont bien renseignées :
Informations de l’établissement
Etablissement :
Prénom :
Nom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
N° de téléphone où vous êtes joignable, fixe ou mobile :
Email :
Fax :
Propriété exclusive de MSD France- Reproduction partielle ou totale interdite. Les informations renseignées sont nécessaires au traitement de votre demande et vont faire l’objet d’un traitement de données personnelles par MSD. Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition aux données vous concernant, que vous pouvez exercer en utilisant l’adresse suivante : [email protected]. Pour plus d’informations sur le traitement de vos données et sur vos droits, consultez la mention d’information complète .
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Cette commande est-elle destinée initialement à l’AGEPS? (dans ce cas, remplir le formulaire et le transmettre à [email protected])
Oui
Non
Numéro du bon de commande correspondant à cette demande (champ obligatoire):
Informations médicaments
Médicament, dosage et conditionnement concernés :
NOXAFIL 100MG 8X12TAB FRA
NOXAFIL 100MG 2X12TAB FRA
NOXAFIL IV 18MG/ML 300MG VIAL HOSP FRA
CELESTENE CHRONODOSE 1ML AMP & SYR FRA
TALOXA 600MG 60TAB HOSP FRA
TALOXA 600MG/5ML 230ML SUSP HOSP FRA
Informations patients
Nombre exact de patients à traiter répondant aux critères de ce contingentement sans possibilité d'alternative thérapeutique, ni de dépannage ?
J’atteste que ma demande répond aux critères de contingentement pour ce médicament, que je ne dispose pas de dépannage possible et que cette commande n’est pas destinée à être gardée en stock :
OuiPropriété exclusive de MSD France- Reproduction partielle ou totale interdite. Les informations renseignées sont nécessaires au traitement de votre demande et vont faire l’objet d’un traitement de données personnelles par MSD. Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition aux données vous concernant, que vous pouvez exercer en utilisant l’adresse suivante : [email protected]. Pour plus d’informations sur le traitement de vos données et sur vos droits, consultez la mention d’information complète .
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Non
Quantité commandée souhaitée (nombre de boîtes) : soit UCD
pour NOXAFIL 100MG 8X12TAB FRA : 96 cp maximum par patient
pour TALOXA 600MG 60TAB HOSP FRA : 180 cp maximum par patient
pour NOXAFIL® (posaconazole) 300 mg solution à diluer pour perfusion : 30 ampoules par patient par mois
Pour permettre la disponibilité de ce médicament pendant la période de contingentement, nous ne
pouvons pas délivrer plus que l’équivalent d’un mois de traitement par patient.
Merci de compléter les informations directement dans ce fichier Word puis de le faire parvenir par
email à l’adresse : [email protected]
En indiquant en objet : Demande de déblocage / « nom et présentation du produit demandé »
Veuillez noter qu'un numéro de bon de commande doit être renseigné dans votre demande de déblocage pour que nous puissions la prendre en compte. (il n’est pas nécessaire d’envoyer la commande).
En cas de validation d'une quantité inférieure à la quantité souhaitée, aucun reliquat de commande ne sera
conservé.
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