volumétrie du tiers moyen du visage avec l'acide ... · la connaissance précise de...

REALITES THERAPEUTIQUES ENDERMATO VENEROLOGIE Date : MAI 16Pays : FrancePériodicité : Mensuel

Page de l'article : p.15-24Journaliste : I. Heliot-Hosten

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MEDISPA 6161618400508Tous droits réservés à l'éditeur

iVolumétrie du tiers moyen du visageavec l'acide hyaluroniqueDu "plus" en restant soft

RÉSUMÉ : Ces dernières années, la conceptualisation volumétrique de la face a orienté de façon considérablela prise en charge esthétique du vieillissement facial. Le développement récent d'acides hyaluroniques (AH)volumateurs permet de répondre a cette demande, avec une approche beaucoup plus globale et harmonieusequ'en se limitant à la correction des rides seules. Le tiers moyen de la face, situe entre le regard et le sourire, estla zone la plus mobile et la plus expressive du visage. Avec le temps, il subit des modifications anatomiqueset fonctionnelles précoces, responsables de l'apparition progressive d'expressions faciales négatives.L'harmonisation des volumes du tiers moyen de la face permet de modifier ces expressions avec un effetnaturel et non figé.Si le propos de cet article est aujourd'hui le tiers moyen de la face, il est évident que le praticien doit prendreen compte les tiers supérieur et inférieur qui sont intrinsèquement liés à l'harmonisation faciale.Les AH paraissent être un gold standard dans cette prise en charge volumétrique. La connaissance précisede l'anatomie fonctionnelle et des modifications induites par l'âge va permettre un usage pondéré et subtildes AH pour optimiser le résultat selon l'âge du sujet en évitant les excès. Plus que les volumes eux-mêmes,l'enjeu de la correction esthétique est l'harmonie de ces volumes, à la fois statique et dynamique.

I HELIOT-HOSTENDermatologue BORDEAUX

C omment définir le vieillisse-ment facial7 Cette questionardue, a laquelle nous pouvons

tenter de repondre par des argumentsanatomiques et fonctionnels, ouvreintuitivement I enjeu des volumes etde la lumiere, comme en témoignentles superbes portraits de Lucian FreudIfig I) A l'instar du vieillissement, lacorrection de ce dernier fait donc appela une vision tridimensionnelle et dyna-mique du sujet

Le tiers moyen du visage, ou midfacc,situe entre le regard et le sourire, estla pierre angulaire de la correction desvolumes faciaux En effet il est la zonela plus mobile et expressive du visagecentre de l'attention du regard II accuseprerorement (des l'âge de 3^ ans) lesmodifications structurelles du vieil

hssement Tous ses compartimentssont concernes, des plus superficiels,ppidermiques et dermiques jusqu'auxcompartiments profonds musculo-graisseux, dont le rôle morphologique etdynamique conditionne les mimiques etles expressions faciales

Les techniques de rajeunissement dutiers moyen de la face se sont dévelop-pées spécifiquement a partir des anneesquatre-vingt-dix [i] Si historiquement,les AH injectables ont ete développespour corriger les rides l'avènement desAH \ olumateurs permet une prise encharge beaucoup plus globale et harmo-nieuse du vieillissement et de I embel-lissement facial En effet, la demandedes patients procede davantage d'uneplainte non spécifique comme I airtriste, fatigue, severe ', correspondant



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Fie. I : Les effets du temps sur le visage Portraits de Lucian Freud

à des expressions faciales négatives,que d'une demande de "rajeunisse-ment" à proprement parler. À ce titre,notre expertise s'inscrit dans l'analyseséméiologique précise des volumesfaciaux qui conditionnent ces expres-sions. Ce "screening" diagnostique vaaboutir à une correction volumétriqueadaptée et personnalisée. Plus que lacorrection des rides elles-mêmes, laprise en charge du vieillissement doitintégrer une analyse volumétrique,dynamique et tridimensionnelle dusujet [2].

À ce jour, des AH volumateurs auxpropriétés rhéologiques performantesoffrent une très bonne intégration tis-sulaire, garantissant un effet naturel etnon figé. Nous aborderons les modali-tés d'injection et les points anatomiquesstratégiques efficaces.

Le professionnel doit maîtriser parfaite-ment l'anatomie faciale, structurelle etfonctionnelle pour proposer une correc-tion sécurisée, adaptée au morphotypeet à l'âge de son sujet. Par ailleurs, il doitassimiler des données plus subtiles et

subjectives que sont les exigences socio-culturelles de la "beauté" variant consi-dérablement à travers le monde, sonpropre regard de technicien et l'imageprojetée du résultat par le patient. Plusque les volumes de la face eux-mêmes,l'enjeu est l'harmonie de ces volumes.

Modifications anatomiqueset fonctionnellesdu tiers moyen dansle vieillissement facial

i. Rappels anatomiques

Le midface est issu de la lame infra-orbi-taire du 2e arc branchial. La région estdélimitée en dedans par l'unité nasale,en dehors par la région temporo-paroti-dienne, en haut par une ligne horizon-tale canthus externe/racine de l'hélix, enbas par la ligne horizontale commissurelabiale/lobule de l'oreille.

Il repose sur un support osseux constituédu cadre orbito-malaire du maxillaireet de l'os zygomatique ou malaire. Lestissus mous sus-jacents sont constituésmajoritairement du pannicule graisseuxdu midface [I]. C'est un système com-plexe et segmenté (fig. 2 et 3). Il se diviseschématiquement en- un compartiment profond. le SOOF(Suborbicularis oculi fat pod, sous-

Compartiment graisseux mfra orbitapre(partie latérale^

Compartiment graisseux mtra orbitaire(partie mediale)

Deep media! cheekfat pad(partie mediale)

Deep media! cheekfat pad r*-rT-T~

artic latérale) ^-^C*^/^(part

Extension buccale de la boule de Bi

Espai

^ y^.ut ue. uichat —-^ ./

ice de Ristow —-^ /

Compartiment graisseux orbitaire superieur

Compartiment graisseux orbitaire inférieur

Compartiment graisseux latero orbitaire

Compartiment graisseux de ta joue

Media! cheekfat pod

Middle cheekfat pad

Compartiment graisseux nasolabial

Compartiment graisseuxjugal latera

Extension buccale de la boule de Bichat

Compartiments profonds Compartiments superficiels

Fie. 2: Compartiments graisseux du tiers moyen D'après [i]



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Pic. 3 : Compartiments graisseux du tiers moyen

jacent à Porbiculaire de l'œil) et le com-partiment profond de la joue (fig. 2) [I] ;— un compartiment superficiel de3 unités : compartiment orbitaire, com-partiment de la joue et compartimentnaso-labial (fig. 2) [I].

Ces compartiments sont séparés par desseptums fibreux. Ils subissent les contrac-tions musculaires des peauciers, permet-tant une grande mobilité de la région et safonction expressive. Dans la partie jugale,les compartiments graisseux malaires

profonds et superficiels, séparés par laportion inférieure du muscle orbiculaire(fig. 4), retiennent toute l'attention lorsde la correction volumétrique. En effet,la graisse malaire profonde (Deep cheekfat pod) est fixe au niveau de l'os, ellen'est pas mobilisée lors de la mimique,au contraire du compartiment superficiel(Medial cheek fat pad) [I].

Tel un sphincter, le muscle orbiculaireagit comme un constricteur de la pau-pière, mais aussi comme un élévateur de

la joue par le biais de la graisse malairesuperficielle qui le recouvre. Les élé-ments nerveux d'importance du midfacesont le nerf sous-orbitaire, les brancheszygomatiques et buccales du nerf facial(fig. 5). La vascularisation de la régionest majoritairement assurée par l'inter-médiaire des artères faciale et trans-verse de la face, branches de la carotideexterne {fig. 5).

2. Physiologie du vieillissement dumidface

Plusieurs phénomènes conjoints et com-binés expliquent le vieillissement dutiers moyen du visage :— la modification du support osseux ;- la ptôse ;- la redistribution et la fonte des volumesadipeux ;- le vieillissement cutané.

- Modification du support osseux

Le maxillaire subit une perte de projec-tion ou rétrusion avec l'âge [3] qui a uneffet similaire à la perte volumique dela graisse jugale profonde, c'est-à-dire

Coupe sagittaledu midface

Peau

Graisse malairesuperficielle

Muscle orbiculaire

Graisse malaireprofonde

• Point dangereux

Pédicule nerveux supra-orbitaire

Artere et veine supra-orbitaire

Pédicule vasculo-nerveux infra-orbitaire

Artere et veine faciales

Artere et veine sous-mentales,nerf mentonnier

Rouge artere bleu veine vert lymphatique

Fie. 4 : Compartiment graisseux du tiers moyen D apres [2] Fie. 5: Zones rouges



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Flo. 6 : Vieillissement adipeux du tiers moyen

une perte de projection sagittale du tiersmoyen. Il en résulte une squelettisationdu rebord orbitaire inférieur, un creu-sement de la vallée des larmes et uneaugmentation du sillon nasogénien [I].La taille de l'orifice orbitaire augmenteavec l'âge, contribuant à l'apparitiondes hernies graisseuses palpébralesinférieures [4].

• La ptôse

L'hypothèse ancienne est celle de laptôse gravitationnelle en bas et endedans des tissus mous sur le supportosseux. Une étude récente [5] montrel'augmentation des distances entre lerebord orbitaire inférieur et les com-partiments graisseux du tiers moyen aucours du vieillissement, validant cettehypothèse. La distension des septumsfibreux au sein des sous-unités adi-peuses est induite par la répétition descontractions musculaires des peauciers(variations de volume du tissu adipeuxsecondaires à la contraction) et Pélonga-tion de ces septums. Ils ne remplissentplus leur fonction de contention, entraî-nant ptôse et relâchement [6].

Aspect cerne du regard

Accentuation de la valleedes larmes

Accentuationdu sillon nasogénien

- Redistribution des volumes adipeux

Les travaux de Rohrich et Gierloff [7,8,5]sur les compartiments adipeux du mid-face ont montré leur extrême complexitéet leurs modifications avec le vieillisse-ment. Ainsi, il existe une redistributiondu volume du pôle supérieur de cescompartiments vers leur pôle moyen etinférieur. Il en résulte une réduction dela projection sagittale des volumes, enparticulier s'agissant du compartimentgraisseux profond médial de la joue(Deep médial cheek fat), dont la pertevolumique induit (fig. 6) :- l'apparition d'un sillon nasojugal parcreusement ;- l'accentuation de la vallée des larmes ;- l'augmentation du sillon nasogénienpar pseudo-ptôse ;- l'augmentation de la laxité cutanée parperte du matelas adipeux sous-jacent.

- Vieillissement cutané facial

La peau subit un vieillissement extrin-sèque secondaire à l'exposition prolongéeou répétée aux ultraviolets (héliodermie)et aux habitudes de vie (tabac). Les UVA

induisent une élastose solaire, les UVBdes altérations dermo-épidermiques(type dysplasies et néoplasies). Le photo-vieillissement induit une peau rugueuseet profondément ridée, accompagnée delésions pré-épithéliomateuses.

Le vieillissement intrinsèque est physio-logique. Il est causé par un écrasementde l'interface derme/épiderme, une atro-phie du derme et une désorganisation dela vascularisation. Les travées collagènesse réorganisent de manière parallèle. Cesaltérations histologiques induisent uneperte de trophicité avec une perte d'élas-ticité. La raréfaction des annexes parti-cipe de la sécheresse cutanée.

Ainsi, le tiers moyen de la face subit,avec le temps, des modifications com-plexes de toutes ses structures (peau,tissus mous et support osseux), qui vontcoexister et se combiner de façon variableselon les sujets. Ces combinaisonsdépendent de facteurs externes (habi-tudes de vie, expositions solaires, etc.)et de facteurs intrinsèques génétiqueset morphotypiques. Par exemple, unvisage longiligne a tendance à se creuser,un visage bréviligne à se ptôser. Ainsi,l'analyse séméiologique fine de ces com-partiments permet de déterminer quelmécanisme prédomine chez le sujet.

Analyse topographique etdynamique du vieillissementsur le tiers moyen

Le pannicule adipeux jugal, constituédes compartiments SOOF et du Deepcheek f at en profondeur, et des comparti-ments orbitaires et de la joue (Médial andmiddle cheek fat) en superficiel (fig. 2ets), apporte donc volume et relief autiers moyen. Il façonne le galbe de lapommette et de la région sous-orbitaire.Ainsi, chez le sujet jeune, l'intégrité ducompartiment graisseux du midface serésume à une volumétrie sphérique etconvexe dans le plan sagittal, schémati-sée par un O (fig. 7).



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Le SOOF est dense, fibreux et statique,recouvrant et protégeant l'os sous-jacent. Il ne s'affaisse pas avec l'âge,mais il s'atrophie. Le coussinet malairesuperficiel est, quant à lui, moins denseet moins fibreux que le compartimentprofond. Solidaire du plan cutané et dumuscle orbiculaire, il suit les mouve-ments de la mimique. Avec le temps, ilperd du volume et suit un mouvementde rotation interne et inférieur, expo-sant le rebord orbitaire inférieur, contri-buant à marquer le sillon palpébralinférieur et l'aspect "cerné" du regard(fig. 6). Il vient buter en bas et en avantsur le sillon nasogénien et l'accentueLes modifications morphologiques dece compartiment musculo-graisseuxliées à l'âge créent trois nouveaux sil-lons anatomiques : un sillon palpébro-malaire latéral supérieur, un sillon

nasojugal en médial, un sillon en milieude joue à la portion inférieure (/lg. 7).Ainsi, la volumétrie initiale en forme deO prend schématiquement une formede Y, qui devient concave sur le plansagittal [9] [flg. 7).

Sur le plan des expressions faciales, larépartition des volumes de la face seschématise en un triangle à base supé-rieure chez le sujet jeune. La ptôse dumilieu du visage et des bajoues inverse cetriangle de jeunesse chez le sujet vieillis-sant, créant l'aspect "négatif des expres-sions faciales [9] [fig. 7). Par ailleurs, levisage schématiquement segmenté entrois tiers (supérieur, moyen et inférieur)voit ses proportions modifiées : les tierssupérieur et moyen s'allongent, et letiers inférieur se raccourcit, avec uneaugmentation du rapport hauteur lèvre

Fie. 7.

blanche/menton contribuant à désorga-niser l'harmonie des proportions. Si lacorrection des tiers moyen et supérieurn'est pas l'objet de notre propos ici, elleest, bien sûr, indispensable à considéreret à prendre en charge dans le cadre durajeunissement facial.

Ainsi, la correction volumétrique dumidface doit intégrer ces évolutionsanatomiques et fonctionnelles afin derépartir les fillers en tenant compte desplans fixes (graisse jugale profonde) etdes plans dynamiques (graisse malairesuperficielle/muscle peaucier/peau)pondérés par la balance musculairedépresseurs/élévateurs.

Embellissement etrajeunissement des volumesdu tiers moyen avec lesacides hyaluroniques

i. Quels acides hyaluroniques ?

Si le faller idéal n'existe pas, l'AH sembleaujourd'hui être le gold standard dans lacorrection du tiers moyen, spécialementgrâce aux qualités rhéologiques des pro-duits volumateurs les plus récents. Ilsrépondent à certains critères d'exigenceque sont la sécurité d'utilisation (mini-misation des effets secondaires à type degranulomes ou de réactions immunes),la prédictibilité du résultat (tenue duproduit dans la temps, stabilité), lavariété de leurs qualités rhéologiques(viscosité, cohésion, élasticité, intégra-tion tissulaire) qui permet d'optimiserleur usage selon la cible choisie (volume,rides profondes, ridules...).

En Europe, plus de 70 marques d'AHsont disponibles à ce jour et la recherchetechnologique, en progrès constant, tendvers l'optimisation. Pour la préservationde l'expressivité du tiers moyen, les AHdoivent avoir une "souplesse" analogueaux tissus. Les produits de dernièregénération présentent une viscosité etune cohésivité assurant une projection



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G>

G»

E»

O

Plus que le traitement des rides, la correction du vieillissement facial doitintégrer une analyse volumétrique et dynamique du sujet.

Lenjeu de la volumétrie faciale est l'harmonie des volumes plus que lesvolumes eux-mêmes.

La correction volumétrique du midface est la pierre angulaire de lavolumétrie faciale.

La demande esthétique en pratique procède davantage d'une plainteaspécifique d'expressions faciales négatives que d'une demande derajeunissement proprement dite.

L'inversion du "triangle de jeunesse" crée des expressions facialesnégatives.

Pondérer la correction volumétrique en privilégiant l'harmonie préservedes excès et évite des visages figés et stéréotypés.

de qualité et une bonne résistance à lapression verticale, en particulier dans lagraisse malaire profonde (par exemple,technologie Vycross Juvéderm VOLUMAAllergan). Grâce à une absorption d'eaumoindre et à une excellente intégrationtissulaire, la malléabilité du produit per-met un résultat final mieux maîtrise.

Il est souvent judicieux de compléterl'injection de la graisse profonde eninjectant la partie superficielle de lagraisse malaire - qui, elle, est mobile -par des AH un peu moins concentrés(par exemple : Emervel Deep ou VolumeGalderma, Juvéderm 3 ou Juvéderm 4Allergan). Ainsi, le volume est opti-mise, mais aussi la texture de la peausus-jacente, sa luminosité et son hydra-tation. Le confort des patients est opti-mise par l'adjonction de lidocaïne dansles AH de dernière génération. Le prati-cien peut dès lors procéder en alternantles deux hémifaces, obtenant une anes-thésie locale aux points d'injection en2 mn environ, ce qui rend les injectionssuivantes plus confortables [10].

Le choix du produit est laissé au prati-cien. Pour autant, il doit répondre à deuxquestions pratiques :

- où réaliser les injections ?- avec quelle technique ?

2. Où réaliser les injections et avecquelle technique ?

Les points principaux d'injection dutiers moyen et les directions d'injec-tion sont résumés dans \afigure 8. Enfonction de l'utilisation d'aiguilles oude canules, ces points restent indica-tifs. Le premier compartiment cible estla graisse malaire profonde, qui est fixe.Chaque praticien injecte selon ses pré-férences, mais l'usage de bolus sembletrès utile dans la zone. Ils agissentcomme des plots de soutien du com-partiment profond, avec de faiblesquantités de produit (en moyenne 0,1à 0,2 cc d'AH par bolus), en arrière dumuscle orbiculaire. Pour ce faire, à lacanule ou à l'aiguille, le repère anato-mique du plan profond est le contactpérioste. Pour l'injection à l'aiguille, legeste est perpendiculaire à la peau oulégèrement oblique. Pour la canule, legeste sera volontiers parallèle au planpérioste, au contact de ce dernier, avecun doigt appuyé sur la peau, permettantde tenir le plan lors de la progressionde la canule.

Secondairement, le compartimentmalaire superficiel, qui est mobile, seravolontiers injecté par "fanning" ou tech-nique d'éventail, permettant d'optimiserà la fois le volume malaire et la texturedu plan cutané sus-jacent [I, 2].

La quantité d'AH est, bien sûr, variableen fonction du défect volumétrique àcorriger, mais on estime qu'environ0,5 cc à I cc d'AH dans le comparti-ment malaire permettent l'obtentiond'un "effet lift", avec une ascension dutiers moyen et une élévation du sillonpalpébro-malaire. Par cette ascension,on observe souvent en corolaire uneatténuation du sillon nasogénien, quilui-même pourra être optimise par l'in-jection d'un bolus profond au niveaudu triangle sous-alaire. La correction estimmédiate ; elle doit être réalisée "pasà pas" pour éviter l'excès d'injection.L'œdème est faible, voire inexistant, auniveau du tiers moyen (contrairement àla lèvre, par exemple), donc le résultatpost-intervention correspond au résul-tat définitif.

Aiguilles. attention zones dangereuses i

Canules+++ faire un pré-trou avec undiamètre superieur a l'aiguille

Pic. 8: Points d'injection



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3. Canules ou aiguilles ?

La préférence est souvent guidée parles habitudes du praticien. Les aiguillesassurent une injection précise et per-mettent d'injecter exactement la quan-tité désirée. Elles sont extrêmementpratiques pour la réalisation des bolus.Le risque d'ecchymose au point d'entréeest possible, autant que le "pré-trou"avec une canule. Le risque d'injectionintravasculaire dans les vaisseaux depetit calibre et capillaires est réel bienque faible [2]. Cependant, les aiguillesdoivent être utilisées avec un maximumde prudence dans les zones anatomiquesoù les calibres vasculaires sont plusimportants (segment jugal de l'artèrefaciale, par exemple).

La canule est une option sécuritaire etpratique. Avec son extrémité mousse etsa souplesse, elle est très peu trauma-tique. Elle permet notamment d'éviterles traumatismes des pédicules vascu-laires et nerveux, spécifiquement dansles zones anatomiques à risque (fig. 5)que l'on souhaite corriger. Plusieurslongueurs sont disponibles (en généralde 38 à 50 mm) et les diamètres les plusutilisés sont 2 5 et 2 7 G.

Cette technique est très intéressantepour les injections en éventail, en par-ticulier celles du coussinet malairesuperficiel. Elle permet, par un seul

point d'entrée, de corriger une surfacede plusieurs cm2. Elle nécessite une"bonne pratique", guidée par une asep-sie rigoureuse (les canules sont stériles),à l'instar de l'aiguille d'ailleurs (désin-fection de toute la zone, pas uniquementdu point d'entrée). Un pré-trou sera réa-lisé jusqu'au derme, avec une aiguillede calibre identique ou très légèrementsupérieur. On "plonge" la canule dansle point d'entrée, puis on la bascule dansla trajectoire désirée, avec la profondeurchoisie en fonction de la zone à traiter.Pour faciliter la progression, on peutsoulever le plan cutané avec l'autre mainet exercer une traction inverse au sensde progression de la canule. Avec uneprogression "négociée", la canule estquasiment indolore ; l'injection se fait leplus souvent en rétro-traçage et permetégalement la réalisation de bolus.

En changeant l'axe de la trajectoire, touten restant au niveau du pré-trou, onpeut réaliser une technique de fanningtrès efficace dans la gestion du "fripééventail" jugal. Dans ce cas, le plansera intradermique (on doit sentir une"résistance" à la progression) et la tunné-lisation permet de briser les adhérencesdermiques de ces rides. Pour ce faire, lecalibre de canule 2 7 G est idéal. La rhéo-logie de l'AH choisi doit être parfaite-ment maîtrisée, notamment la pressiond'extrusion, sous peine de consommerdavantage de produit que prévu.

4. Effet tissulaire des injections d'AH

II est admis qu'une réponse dermiqueest induite par un processus inflam-matoire local, qu'il soit chirurgical oumécanique par le biais d'une injection.Les fibroblastes dermiques produisentde l'élastine, des fibres collagènes, desglycoprotéines. La stimulation des fibro-blastes dermiques peut résulter du fallerlui-même, mais aussi de la canule ou del'aiguille utilisée. On peut spéculer surle fait que la "tunnélisation" dermiquepar l'emploi d'une canule en superficieet l'obtention d'une augmentation de larésistance tissulaire par "tunnélisation"sous-cutanée optimiseraient le phéno-mène de stimulation fibroblastique [2].Pour autant, on constate empiriquementun effet "cumulatif" des AH dans letemps et l'on peut émettre l'hypothèsequ'injectés à partir de la 4e décade, ilspermettent de ralentir les processus devieillissement. Des études prospectivessur plusieurs années sont nécessairespour le démontrer.

5. Résultats cliniques

Nous proposons quèlques résultats cli-niques qui ont l'inconvénient de ne pasexposer le résultat dynamique. Chez lesujet jeune [fig. 9 à 13), la correctionvolumétrique du midface nécessite enmoyenne 2 mL d'AH. Chez le sujet plusâgé (fig. 14 à 17), la moyenne utilisée

Fie. 9 : Volumetrie chez un homme jeune Fie. 10: Idem



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Fie. ll : Volumetne chez une femme jeune

Après

Fie. 12: Idem

Fie. 13: Idem

tend vers 3 à 4 mL, sachant que la correc-tion du tiers inférieur (zone péribuccaleet mentonnière) est quasiment systéma-tique pour harmoniser le résultat. Nousproposons également un exemple d'effet"cumulatif" chez 2 sujets jeunes [fig. 18et W) dont les 3 photos cliniques corres-pondent au sujet avant injection du tiersmoyen. Dans ces cas précis, nous pou-vons constater cet effet "cumulatif et uneoptimisation du résultat dans le temps,permettant à la fois un ralentissementdu vieillissement facial et une utilisationmoindre de quantité d'AH pour le corri-ger (pour chaque sujet, la dernière sessionn'a nécessité que I mL d'AH volumateurau niveau du midface, alors que pour les2 premières, 2 mL ont été injectés).

Il nous paraît important de considérer lacorrection du midface comme un pro-cessus qui s'inscrit dans le temps. Cepoint de vue, certes subjectif et empi-rique, permet d'injecter avec pondéra-tion, en évitant de surcorriger lors d'unpremier traitement. Nous proposons deréaliser des clichés systématiques avantcorrection, de revoir les patients dans undélai de 12 à 18 mois afin d'optimiseret de maintenir un résultat durable. Desétudes prospectives sont nécessairespour étayer cette "hypothèse".

Conclusion

Si la volumétrie de la face par graisseautologue (technique de Coleman) [ll]reste une technique validée et pérenne,l'utilisation des produits résorbables quesont les AH nous paraît à ce jour être ungold standard dans le rajeunissementfacial. Les AH de dernière générationprésentent des qualités rhéologiquesperformantes, permettant une correc-tion optimisée selon l'âge du sujet etles compartiments du midface qui lenécessitent. Une utilisation pondéréede quantités raisonnables d'AH noussemble garantir à la fois une sécurité detolérance et un effet naturel, particuliè-rement chez le sujet âgé.



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Fie. 14 : Volumetne chez une femme plus agee Fie.IS: Idem

Fie. 16: Idem Fie. 17: Idem

Fie. 18 : Volumetne chez une femme jeune Effet cumulatif de 1AH Photos réalisées avant chaque injection (3 sessions)



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Fie. 19 : Volumetne chez une femme jeune Effet cumulatif de 1AH Photos réalisées avant chaque injection (3 sessions)

Plus que la correction des rides, l'har-monie des volumes par la correctiondes expressions faciales négatives produira un effet "bonne mine" confinant al'effet de rajeunissement Le "trop" peutêtre l'ennemi du "bien ' Accepter de nepas corriger certains "défauts" (ridulesd'expressions, par exemple) et viserl'harmonisation d'un vieillissementcohérent, en considérant le visage dansson intégralité, permettent d'éviter cer-tains exces ainsi qu'un résultat formateavec des visages figes et superposables,comme nous le constatons trop sou-vent dans les médias Ne pas faire rimer"correction" et "perfection" et porter unregard artistique sur notre travail II nousparaît important de vehiculer ces mes-sages auprès de nos patients, car le choixdu degré de correction nous appartient

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RemerciementsLaboratoires Galderma et Allergan pour I utilisationde planches anatomiquesLe Pr Claire BEYLOT pour son expertise et I exemple

quelle ma donne

L auteur a déclare ne pas avoir de conflitsd intérêts concernant les donnees publiéesdans cet article

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