AUTORISATION DE SORTIE D’ETABLISSEMENT HOSPITALIER

J’ai soussigné………………………………………………………en qualité* de père, mère, tuteur, du mineur…………………………………………………....autorise* M. Benoît FOURNIER, M. Laurent BADER, M. Jocelyn MORCEL, M. Olivier ROMAND, M. Charles TRIGNAN, à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’accident, et le cas échéant, autorise l’entrée et la sortie du mineur de l’établissement hospitalier concerné.

Signature des parents (suivi de la mention « lu et approuvé »)

*Rayer les mentions inutiles