visée épidémiologique : aspects méthodologiques et...

© L. Rachid Salmi, Université Victor Segalen Bordeaux 2, 1École d'été méditerranéenne d'information en santé, 20 juillet 2001

Réseaux et systèmes d’information à

visée épidémiologique : aspects

méthodologiques et organisationnels

Professeur Rachid Salmi,

Institut de Santé publique, d'épidémiologie et

de développement, Bordeaux


Objectifs du cours

• Définir l'épidémiologie

• Décrire les principes de deux types de systèmes

d'information épidémiologiques

– Les réseaux de surveillance épidémiologique en population

– Les systèmes de vigilance

• Proposer un modèle de système d'information de

santé publique

– Définir les données nécessaires

– Définir sept fonctions fondamentales


Définition de l'épidémiologie

Étude, dans des populations définies, de la distribution

et des déterminants des maladies et d'autres états et

événements concernant la santé, et l'application de

cette étude à la prévention des problèmes de santé

– Description de l'état de santé des populations

– Analyse des déterminants (y compris le système de santé)

– Fondement des décisions


Épidémiologie analytique

Analyser les

déterminants de

ce phénomène

Définir l'objectif et le schéma d'étude

Écrire un protocole

Valider les données

Estimer les mesures d'association

Interpréter les résultats

Décrire la situation

d'un phénomène

dans une population

Obtenir les numérateurs

Obtenir les dénominateurs


Calculer les indicateurs

Décrire les tendances

Repérer les situations inattendues

Épidémiologie descriptive

Épidémiologie d'évaluation

Proposer les actions

ayant le meilleur rapport

avantages/inconvénients

Lister les options

Obtenir des données valides

Résumer les données

Mener l'analyse de décision

Faire des recommandations

Évaluer l'effet des

actions en

situation réelle

Obtenir les numérateurs

Obtenir les dénominateurs


Calculer les indicateurs

Décrire les changements

Repérer les problèmes


Champ de l’épidémiologie

• Activités de routine ou de recherche

– Epidémiologie descriptive

– Epidémiologie analytique

– Evaluation des actions de santé

• Activités d’urgence

– Surveillance de santé publique ; alerte épidémiologique

– Investigation de problèmes aigus

– Veille scientifique et aide à la décision


Définition de la

surveillance épidémiologique

• La surveillance épidémiologique est un

processus continu et standardisé de recueil,

d'analyse de données, et de diffusion des

résultats à ceux qui ont besoin d'être informés

• Implications

– Système continu : opposition enquêtes / surveillance

– Processus standardisé : organisation d'un système

d'information, avec des définitions précises et valides

– Besoin d'être informé

» Système finalisé : construit en fonction des besoins

définis a priori

» Opportunité de l'information : résultats utiles au moment

où le décideur en a besoin


Deux types de

surveillance épidémiologique

• Surveillance en population

– Surveillance de la survenue des maladies

– Institut de Veille Sanitaire (InVS)

• Vigilances

– Systèmes d'information finalisés, construits comme des

processus continus de recueil, d'analyse et de diffusion

standardisés de données, pour permettre des prises de

décision rapides concernant une ou plusieurs facettes des

activités du système de santé

– Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé

(AFSSAPS)


Rôle de la surveillance

épidémiologique (1)

• Détecter des épidémies

– Historiquement, première raison

– Exemples

» Détection des premiers cas de sida

» Détection des épidémies de listériose ou de trichinose

• Connaître l'histoire naturelle de la maladie

– Décrire la dynamique du développement de la maladie

» dans le temps

» dans l'espace

– Exemple : infection par le VIH et sida


Exemple

Jours

Nombre

de

cas

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

20 21 22 23 23 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5

Angines streptococciques chez les pompiers de Paris,

20 mai au 5 juin 1989 (d'après Buisson Y, et al. BEH 1990(31):134-5).




• Tester des hypothèses étiologiques

– Épidémiologie étiologique à partir de données de surveillance

– Exemple : épidémie d'arrêts cardiaques dans une unité de

soins intensifs (Sacks et al.)

• Évaluer les mesures de contrôle

– Superposition du calendrier d'adoption des mesures et de la

série chronologique des événements visés par les mesures

– Exemples : évolution dans le temps des maladies évitables par

vaccination ; surveillance des accidents de la circulation et

introduction de nouvelles mesures (ceinture de sécurité,

permis à points...)


Exemple

Année

/100.000

0,0001

0,001

0,01

0,1

1

57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87

Incidence Morta lité

Évolution de l'incidence et de la mortalité de la diphtérie, U.S.A., 1957

à 1987 (Source : Centers for Disease Control)


• Détecter les changements des agents de la maladie

– Utilisation de la surveillance à partir des données de

laboratoire pour suivre l'évolution des sensibilités ou de la

distribution des agents pathogènes

– Exemples

» Détection des nouveaux variants du virus de la grippe

» Détection des mycobactéries multirésistantes

» Détection des paludismes chloroquino-résistants

» Mise en évidence des germes de la légionellose




• Observer les changements dans les pratiques de santé

– Analyse de données sur l'activité de structures de soins

– Détection de variations ou d'aberrations potentiellement liées

à des variations dans la qualité des soins (exemples de

l'appendicectomie, des césariennes, de la transfusion

sanguine...)

• Planifier

– Utilisation de données de surveillance pour prévoir une

adaptation de la réponse du système de santé aux besoins des

populations

– Exemple de l'épidémie de sida




Système de vigilance français (1) pharmacovigilance

• Définition : recueil et évaluation des informations sur les effets inattendus ou toxiques des médicaments, postérieurement à la délivrance

de l'AMM

• Structures

– Commission nationale (Agence du médicament puis AFSSAPS)

– Centres régionaux (CHU)

– Industries pharmaceutiques

• Particularités

– Notification obligatoire

– Rôle important dans la recherche

AGENCE FRANCAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTE

03 juillet 2001

MED 01 / A15

Retrait du lot 10 de DUACIDAN comprimé à sucer et des lots 10 et 11 de

SEBRANE Maux de Gorge, comprimé à sucer

Des anomalies au regard des Bonnes Pratiques de Fabrication pouvant

entraîner des non conformités (aux dossiers d'AMM) ont été mises en évidence

chez les Laboratoires LAFRAN, sous-traitant de MENARINI France pour la

fabrication des spécialités sus-mentionnées. Dans ces conditions, et par mesure de

sécurité, les Laboratoires MENARINI France ont décidé de procéder au rappel du

lot 10 (péremption 09/2002) de Duacidan et des lots 10 (péremption 09/2002) et 11

(péremption 11/2002) de Sebranne maux de gorge, comprimés à sucer. Les

spécialités Sebrane maux de gorge collutoire et Sebrane Rhume ne sont pas

concernées par cette mesure


Système de vigilance français (2) hémovigilance

• Définition : procédures de surveillance [...] recueillir et évaluer les informations sur les effets inattendus ou indésirables [...] des produits

sanguins labiles [...]

• Structures

– Agence française du sang puis AFSSAPS

– Établissements de santé et de transfusion sanguine

– Centre national d'hémovigilance, Bordeaux (1992-1998)

• Particularités

– Notification obligatoire

– Exclusion des produits sanguins stables


Système de vigilance français (3) matériovigilance

• Définition : ensemble des dispositions visant à assurer la sécurité des patients, utilisateurs et tiers, en relation avec l'utilisation de dispositifs

médicaux implantables et autres

• Structures

– Direction des hôpitaux puis AFSSAPS

– Commission nationale de matériovigilance

– Correspondants de matériovigilance

• Particularité

– Variété et nombre de produits ciblés

AGENCE FRANCAISE DE SECURITE SANITAIRE DES PRODUITS DE

SANTE

28 Mars 2001

Décision portant suspension de mise sur le marché, d'utilisation et

d'exportation de systèmes Pall de déleucocytation pre-process du sang

total avec filtre pour plasma fabriqués par la société PALL corporation

Le directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de

santé,

Vu le code de la santé publique, et notamment l’article L. 5312-1,

Vu le signalement de matériovigilance reçu le 28 mars 2001 à l’Afssaps faisant

état de défauts d’étanchéité sur des poches de recueil de sang total de

différents lots de systèmes de déleucocytation,

Considérant que le défaut lorsqu’il est détecté entraîne la perte des

prélèvements de sang total […]


Système de vigilance français (4) éléments ou produits du corps humain

• Définition : produits autres que le sang (greffes…)

• Structures

– Établissement français des greffes (EFG) puis AFSSAPS

– Coordonnateurs interrégionaux de l'EFG

• Particularités

– Variété et nombre de produits ciblés

– Ambiguïté concernant certains produits


Système de vigilance français (5) surveillance des infections nosocomiales (IN)

• Structures

– Comité technique national des IN

– Centres de coordination de la lutte contre les IN (C-CLIN)

– Comités de lutte contre les IN (CLIN)

• Particularités

– Multiplicité des indicateurs pertinents

– Variabilité au niveau local

– Place de l'épidémiologie


L'Institut de Veille Sanitaire

• Réseau national de santé publique (1992-1998)

– Coordination des services décentralisés de l'état

– Cellules interrégionales d'épidémiologie

– Centre de référence épidémiologique (Saint-Maurice)

• Bâti sur le modèle des Centers for Disease Control

• Missions

– Investigations des épidémies

– Surveillance épidémiologique en population

» Surveillance volontaire

» Réseau des laboratoires nationaux de références

» Déclaration obligatoire des maladies


Déclaration obligatoireBull Epidemiol Hebd 1999;(44)

• Critères principaux

– Mesures exceptionnelles internationales (choléra…)

– Mesures locale, régionale, nationale urgentes (méningites…)

– Évaluation nécessaire (sida…)

– Gravité (légionellose…)

– Maladie émergente

• Critères de faisabilité

– Fréquence raisonnable

– Classification simple

– Acceptabilité

– Coût


Exemple

Laboratoire

de virologie

Pédiatres

sentinelles

Médecins

du travail

Assurance

maladieUrgences

Office de

pharmacie

Détection

des virus de

la grippe

Augmentation des

visites pour

syndromes grippaux

Augmentation des

arrêts de travail

Ventes

d'antipyrétiques

Centre de coordination régional du GROG

Analyse

hebdomadaire

Communiqué

de presse

Bulletin

du réseau


Système de surveillance françaisanalyse succincte

• Aucune approche globale

• Objectifs différents

• Organisation non cohérente à tous les niveaux

• Couverture incomplète

– prévention

– dépistage

– techniques de soins


Conséquences pour les praticiens

• Contraste entre

– Pression morale et juridique

– Exigences croissantes

– Ressources diminuées

• Perception des systèmes d'information

– Contraignants

– Complexes et redondants

– Inutiles pour la pratique professionnelle


Pertinence d'une approche intégrée

• Objectifs communs de tous les systèmes d'information

• Aspect multiforme de l'action de santé

• Absence de spécificité des événements surveillés

• Nécessité de circuits simple d'information

• Point de rencontre unique

Structure

de santé

Population

Individu

Conséquences

Entrée dans

les systèmes

de surveillance

Volontaire au

don de sang

Donneur

d'élément

humain

Centre de

préparation

Elément

humain

Fabricant

DispositifEtablissement

pharmaceutique

Médicament

Laboratoire de

fractionnement

Produit

sanguin

stable

Etablissement

de transfusion

Produit

sanguin

labile

Evénement


Rôle des professionnels et

du système de santé

• Prendre en charge les problèmes de santé

– Prévention

– Dépistage

– Diagnostic

– Traitement

– Réadaptation

• Garantir en permanence que l'on atteint les objectifs


Les exigences communes

Le professionnel

de santé

Le patient

citoyen

Le payeur

décideur

Efficacité Sécurité Efficience Equité

Documentation

Optimisation


Définitions de ces objectifs

• Efficacité

Degré d'atteinte du but des actions de santé

• Sécurité

Minimisation des risques à un niveau acceptable, compte

tenu du niveau d'efficacité

• Efficience

Minimisation des ressources nécessaires à l'atteinte des

objectifs d'efficacité et de sécurité

• Equité

Adaptation aux besoins réels des individus et égalité du

potentiel d'atteinte des objectifs


Information nécessaire

à l'atteinte de ces objectifsObjectifs Données nécessaires

Efficacité Nombre de succès

Nombre de patients par action de santé

Nombre de patients par indication

Sécurité Nombre d’événements indésirables

Nombre de patients par action de santé

Nombre de patients par indication

Efficience Ressources financières impliquées

Nombre d’actions de santé

Données d’efficacité et de sécurité

Équité Fréquence des indications dans les populations

Disponibilité des actions, des professionnels et des structures


Fonctions nécessaires au recueil et

à l'utilisation de cette information

• Traçabilité des actions de santé

• Notification d'événements sentinelles

• Investigation clinique et imputabilité

• Assurance qualité et évaluation

• Alerte et investigation épidémiologique

• Veille scientifique

• Rétro-information


Fonction de traçabilité :

enregistrement des actes


Fonction de traçabilité :

validation des actes

Utilisation Mise à jour

Validation

Oui

Fichier

individus/

actes

Patient

prévu

Non

Non

Oui

Professionnel AnalyseRétro-

information


Fonction de notification

Utilisation

Fichier

individus/actes/

conséquences

Evénement

sentinelle

Fin

NotificationOui

Fichiers

origine/

distribution

Oui

Non


information


Données des FIT

Distribution de 330 diagnostics étiologiques et produits suspectés,

pour 300 incidents déclarés de juillet 1994 à décembre 1995

(9 données manquantes sur les positivations de sérologies)

0 10 20 30 40 50 60 70

Plusieurs types de PSL

Cellules souches

hématopoïétiquesSang

Plasma

Plaquettes

Globules rouges

Incompatibilité immunologique

Origine inconnue

Manifestations allergiques

Infection bactérienne

Surcharge volémique

Inefficacité transfusionnelle

Autre

Non précisé

Positivation sérologie

Anticorps anti-érythrocytaires irréguliers

Autre (hépatite aiguë)

Non précisé

Inc

ide

nts I

mm

éd

iats

Re

tard

és

Effectifs


Fonction d'investigation

clinique et d'imputabilité

Fichier

individus/actes/

conséquences

Evénement

sentinelleNotificationOui


information

Investigation


FIT/GIFIT1994-1996

BACTHEM1996-1997

Nombre total desuspicions

572(19/mois)

81(7,5/mois)

Suspicions(bactérie isolée)

144[25%]

66[81%]

Cas 144[100%]

17 (1,5/mois)[26%]

Nombre d’incidents bactériens

notifiés, France, 07/1994 - 10/1997


Fonction d'évaluation

et d'assurance qualité

Fichier

individus/actes/

conséquences

Professionnel

Analyse,

indicateurs

Rétro-

information

Evaluation de

la qualitéTransmission


Etude des Contrôles Ultimes ABO (1)

• Objectif

– Définir les sources de variation dans l’interprétation

Degré d’interprétation

Degré de Interprétable Non interprétable

Compatibilité Trop de sangPas assez

de sérum-test

isogroupe 4 2 2

non isogroupe 4 2 2

incompatible 4 2 2

Etude des Contrôles Ultimes ABO (2)

Variables Indices Kappa

GlobalSchéma

NonOui

Secteur transfu.Anesthésie

HématologieMédecine

RéanimationPratique Transfu.

< 2 CGR/mois

2 CGR/mois0,2 0,3 0,4 0,5 0,6

Concordance médiocre modéré


Fonction d'alerte et

d'investigation épidémiologique

Fichier

individus/actes/

conséquences

Professionnel

Analyse,

alerte

éventuelle

Rétro-

information

Investigation

épidémiologiqueTransmission

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Nombre de cas attendus

Nombre de cas observés


Fonction de veille scientifique

Professionnel Transmission

Informations de

santé publique

Littérature

médicale et

scientifique

Informations issues

des fonctions

d'évaluation et

d'alerte

Analyse


Structures locales

d'information médicale,

d'évaluation et de vigilance

Structures

de santé

Fournisseurs

Structures nationales

d'information médicale,

d'évaluation, de vigilance

et de veille scientifique

Les acteurs du système

d'information intégré


Élaboration d'un système

en pratique

• Choisir un objectif

• Définir les phénomènes mesurés

• Choisir les sources d'information

• Fixer la période d'observation

• Définir la population d'étude

• Choisir les modalités de recueil de l'information

• Adopter un mode de communication

• Analyser les données

• Communiquer les résultats


Critères d'évaluation

• Importance du problème de santé

• Utilité et coût du système de surveillance

• Applicabilité du système de surveillance

• Qualité des données obtenues

• Opportunité de l'information


Applicabilité du système

• Le système est-il flexible ?

– Peut-il être facilement adapté à un autre problème ?

– Peut-il être transporté dans une autre population ?

• Le système est-il acceptable ?

– Pour les patients / le public

– Pour les professionnels de santé

– Pour les pouvoirs publics

• Le système est-il simple ?

– Une figure décrivant les lignes de communication de

l'information est la meilleure façon d'évaluer la

simplicité du système

– Exemple

Circuit d'information

ES SITE DE l'ETS

DRASS

ETS

SERVICE DE SOINS

PSL transfusé ou non

CLH

FDN

(volet

blanc)

FDN

(volet

jaune)

FICHIER

CENTRALISE

FDN

(volet

rose)

Dossier

transfusionnel

du patient

bon de commande

FDN

PSL

/ 15 jours

Liste des FDN

Synthèse des

sites

Traçabilité

régionale

12

3

4

5

Envoi continu

ou groupé

Circuit de rétro-information

ES

SITE DE

L'ETS

DRASS

ETS

SERVICE DE SOINS

PSL transfusé ou non

Liste des

FDN

Synthèse

des sites

Traçabilité

régionale

DDASS

1

2 3

CLHFICHIER

CENTRALISE

Dossier

transfusionnel

du patient

FDN NON RETOURNEES

/ 2 mois / 4 mois

/ 15 jours


Qualité des données obtenues (1)

• Validité de la détection des cas

– Sensibilité du système

» capacité du système à correctement identifier les individus qui

ont la maladie

– Spécificité du système

» capacité du système à correctement identifier les individus qui

n'ont pas la maladie

• Validité de la détection des épidémies

– Sensibilité

– Spécificité



• Validité des données descriptives

– Fiabilité du recueil des données

» Capacité du système à donner des résultats reproductibles

» Capacité du système à différentier les variations du phénomène

observé des autres sources de variation (variabilité inter-

observateur, variabilité intra-observateur, mesures répétées)

» Importance de la standardisation des définitions et du recueil de

données

– Validité du recueil de données

» Capacité du système à réellement mesurer ce qu'il est supposé

mesurer

» Performance jugée en terme de sensibilité et de spécificité


• Disponibilité de dénominateurs

– Objectif : calcul de taux

– Source : recensement

• Représentativité du système

– Représentativité des cas détectés par rapport à l'ensemble des

cas

– Correspondance entre cas détectés et dénominateurs

• Stabilité de la qualité des données dans le temps



Exemple à partir du PMSI

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1er sem.

96

2ème

sem. 96

1er sem.

97

2ème

sem. 97

1er sem.

98

2ème

sem. 98

1er sem.

99

2ème

sem. 99

1er sem.

00

2ème

sem. 00

Semestres

%

Grossesses normales ou à risque faible (I)Grossesses pouvant justifier une prise en charge CHU (II)Grossesses justifiant une prise en charge CHU (III)II + III


Exemple à partir du PMSI (2)

Service Pr. Horovitz

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1er sem.

96

2ème

sem. 96

1er sem.

97

2ème

sem. 97

1er sem.

98

2ème

sem. 98

1er sem.

99

2ème

sem. 99

1er sem.

00

2ème

sem. 00

Semestres

%


Service Pr. Dallay

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1er sem.

96

2ème

sem. 96

1er sem.

97

2ème

sem. 97

1er sem.

98

2ème

sem. 98

1er sem.

99

2ème

sem. 99

1er sem.

00

2ème

sem. 00

Semestres

%



Opportunité de l'information

• L'information produite par un système de

surveillance doit être fournie en temps voulu aux

personnes qui en ont besoin

• Personnes cibles

– La communauté

– Les intervenants du système de santé

– Les personnes qui contribuent au système

– Les preneurs de décision

– La communauté scientifique

• Condition

– Utilité de l'information

– Délais courts

– Réactivité du système


Proportion des PSL tracés pour un jour

de distribution donné%

Temps (jours)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 5 10 15 20 25 30 35

PSL homologues tracés (n = 217)PSL autologues tracés (n = 52)


• Réactivité

Dons issus d'une collecte tirée au sort

* 16 CGR cédés, 16 PFC envoyés au LFB et 8 CPS jetés

† 41/63 CGR transfusés, 56/62 PFC envoyés au LFB

ETS 1*

ETS 2†

Dons collectés 16 64

PSL non traçés 0 1

Délai de réponse 2h10 1h55

Evaluation d'un

système de traçabilité


Discussion

• Système d'information, vigilance ou surveillance ?

• Nécessaires définitions consensuelles

– Événements sentinelles

– Classifications et nomenclatures

– Information minimale nécessaire

– Aspects informatiques

• Nécessaire homogénéisation des systèmes actuels

visée épidémiologique : aspects méthodologiques et...

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