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Nom.....................................Prénom................................. Adresse personnelle............................................................ ............................................................................... ............................................................................... Mail personnel.......................... personnel........................... Structure *.................................................................... Adresse professionnelle........................................................ ............................................................................... ............................................................................... Votre qualité / fonction....................................................... Mail professionnel………………………………………… professionnel............................. Date....................................Signature : * CLIC, réseau, MAIA, association, fédération … « et tout autre service dont la mission principale vise à coordonner, intégrer, développer le travail en réseau, améliorer le parcours de santé des publics concernés, notamment des séniors en perte d’autonomie ainsi que de leur entourage, avec une vision d’accompagnement global et de proximité » (article 2 des statuts de l’ANC.CLIC) Merci d’adresser ce bulletin dûment renseigné, avec un chèque de 30 € à l’ordre de ANC.CLIC (chèque uniquement), à l’attention de la trésorière Sylvie DHALLEINE CLIC Paris-Emeraude 24 boulevard de Grenelle 75015 Paris -------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------- Nom de la structure *:......................................................... Adresse de la structure........................................................ ............................................................................... ............................................................................... Mail ........................................................................ Nom du contact…………………………………………….Prénom…………………………………………………… Votre qualité / fonction....................................................... Mail......................................................................... Date ........................................ Signature : Bulletin d’adhésion personne physique 2015 Bulletin d’adhésion personne morale* 2015

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Nom...............................................................................Prénom.......................................................................Adresse personnelle.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Mail personnel............................................................... personnel...............................................................

Structure *.........................................................................................................................................................Adresse professionnelle........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Votre qualité / fonction......................................................................................................................................Mail professionnel………………………………………… professionnel..........................................................

Date...............................................................................Signature :

* CLIC, réseau, MAIA, association, fédération … « et tout autre service dont la mission principale vise à coordonner, intégrer, développer le travail en réseau, améliorer le parcours de santé des publics concernés, notamment des séniors en perte d’autonomie ainsi que de leur entourage, avec une vision d’accompagnement global et de proximité » (article 2 des statuts de l’ANC.CLIC)

Merci d’adresser ce bulletin dûment renseigné, avec un chèque de 30 €à l’ordre de ANC.CLIC (chèque uniquement), à l’attention de la trésorière

Sylvie DHALLEINECLIC Paris-Emeraude

24 boulevard de Grenelle 75015 Paris

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Nom de la structure *:.......................................................................................................................................Adresse de la structure.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Mail ..............................................................................................................................................................

Nom du contact…………………………………………….Prénom……………………………………………………Votre qualité / fonction......................................................................................................................................Mail...............................................................................................................................................................

Date...............................................................................Signature :

* CLIC, réseau, MAIA, association, fédération …et tout autre service dont la mission principale vise à coordonner, intégrer, développer le travail en réseau, améliorer le parcours de santé des publics concernés, notamment des séniors en perte d’autonomie ainsi que de leur entourage, avec une vision d’accompagnement global et de proximité (article 2 des statuts de l’ANC.CLIC)

Merci d’adresser ce bulletin dûment renseigné, avec un chèque de 60 € à l’ordre de ANC.CLIC (chèque uniquement), à l’attention de la trésorière

Sylvie DHALLEINECLIC Paris-Emeraude

Bulletin d’adhésion personne physique 2015

Bulletin d’adhésion personne morale* 2015

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24 boulevard de Grenelle 75015 Paris