Vieillir avec l’Infection Chronique

par le VIH

Réunion Réseau

Octobre 2009

Département de Santé Publique - COREVIH PACA EST

Epidemiologie

Tranche d'âge2006 2007 2008

Effectif % Effectif % Effectif %

< 25 ans 67 3.08% 65 2,90% 60 2,87%

de 25 à 35 ans 148 6.81% 144 6.42% 145 6.92%

de 35 à 45 ans 950 43.74% 870 38.80% 756 36.10%

de 45 à 55 ans 684 31.49% 775 34.57% 762 36.39%

de 55 à 65 ans 247 11.37% 301 13.43% 278 13.28%

de 65 à 75 ans 64 2.92% 69 3.08% 69 3.30%

> 75 ans 12 0.55% 18 0.80% 24 1.15%

TOTAL 2172 100.00% 2242 100.00% 2094 100.00%

Mr Hugo, 59 ans

• Présentant des douleurs de jambes, bilatérales, mécaniques, invalidantes depuis plusieurs semaines

• Co-morbidités : – Tabagisme : sevré il y a 6 ans à 30 paquets/année– Infection par le VIH, co-infection par le VHB

– Depuis plusieurs mois sous Norvir ® + Telzir ® + Viréad® + Epivir®• bonne tolérance clinique aux ARV• CV indétectable et CD4 entre 250 et 300 cellules/ml• Échec d’un traitement par IL-2 recombinante 2 ans auparavant

• Examen somatique : pouls 78 / mn, TA : 135-65 mm Hg; FR : 15/ mn; apyrétique– normal tant au plan rhumatologique que neurologique ou cardio-

pulmonaire

Iconographies

• EMG membres inférieurs :– atteinte neurogène axonale sensitive ± motrice

bilatérale et symétrique

• Radiographies de jambes : – sans particularité

• Scintigraphie Technetium : – hyperfixations pathologiques sans caractéristique

étiologique

• IRM membres inférieurs : – multiples micro-fractures des tibias

Bilan fractures spontanées

• Ostéodensitométrie : ostéoporose

• Bilan biologique : hypophosphorémie isolée

Mr Hugo Il vit seul dans un studio au dernier étage sans ascenseur

depuis plusieurs années. Il a rompu tous les liens familiaux depuis très longtempsIl ne s’est jamais marié et n’a pas eu d’enfant. Sans formation

spécifique, il a vécu de petits boulots saisonniers et intérimaires, il a été parfois sans logement, hébergé temporairement ou en accueil de nuit.

Ces temps difficiles l’ont conduit à une consommation d’alcool et de drogues. Et c’est lors d’une injection en intraveineuse en 1996 que M. Hugo a été co-infecté par le VIH-VHB.

De fait, il s’est éloigné du monde du travail, jusqu’à n’en plus trouver. Au terme des prestations de chômage, M. Hugo a sollicité le RMI, et compte tenu de ses problèmes de santé, il a ensuite obtenu l’AAH en 1998.

M. Hugo va atteindre l’âge de 60 ans 

1) Va-t-il continuer à percevoir l’AAH ?

2) Va-t-il percevoir automatiquement la retraite ?

3) Faut-il remplir un dossier pour ouvrir des droits à prestations de retraite ?

M. Hugo a toujours rencontré des difficultés pour remplir ses dossiers administratifs. Il n’a sollicité l’aide de personne pour l’aider à constituer son dossier de retraite. De fait, il a cessé de percevoir l’AAH et est dépourvu de ressources depuis 3 mois.

Quel service doit-il contacter  :

l’assistante sociale de l’hôpital où il est suivi ?

l’assistante sociale du SIAS-CLIC ?

L’assistante sociale l’a aidé à constituer son dossier à son domicile car M. Hugo a de plus en plus de difficultés de mobilité. Cependant l’absence de ressources n’a pas permis à M. Hugo d’honorer ses deux derniers loyers.

1) Va-t-il pouvoir être aidé pour le paiement de son loyer ?

2) A quel moment M. Hugo aurait-il du constituer son dossier de retraite pour ne pas être en rupture de droits ? 

• 6 mois avant son 60ème anniversaire• 3 mois avant son 60ème anniversaire• A la date de son 60ème anniversaire

3) Où M. Hugo devait-il renvoyer son dossier de retraite ? • à la Caisse d’Allocation Familiale• à la Caisse de Retraite des Alpes-Maritimes

4) Combien de temps aurait-il fallu à M. Hugo pour qu’il perçoive sa première pension de retraite s’il avait rempli et retourné son dossier dès réception ? 

• il y aurait eu un relais immédiat entre pension de retraite et AAH• il aurait de toute façon eu une absence de ressources pendant 1 à 3 mois

M. Hugo est affaibli par ses pathologies et rencontre des difficultés pour se déplacer et pour faire face aux tâches ménagères et aux préparations des repas.

1) Va-t-il pouvoir bénéficier d’une aide ménagère ? 

Isolé, il n’a pas de famille qui pourrait le prendre en charge.1) Si l’aide ménagère ne lui suffisait plus, existe-t-il

d’autres alternatives ?2) Avec si peu de ressources, pourrait-il aller dans une

maison de retraite ? 

Que doit-on retenir ?

• Il existe un vaccin efficace et sans risque contre l’hépatite B à proposer chez l’enfant et l’adolescent

• L’arrêt du tabac au plus tôt est un impératif• Ne pas laisser évoluer des symptômes plusieurs semaines• Tenir compte des facteurs de risque familiaux : HTA,

ostéoporose,troubles métaboliques…• Le diagnostic d’ostéopénie / ostéoporose repose sur

l’ostéodensitométrie et pas sur la biologie• Rôle potentiel des médicaments ?• Anticiper la situation de détresse sociale

Jeune femme de 42 ans• Hospitalisée pour douleurs abdominales• Antécédent : cholécystectomie• Co-morbidités :

– Tabagisme actif– Infection par le VIH,

• Depuis 3 mois sous Norvir ® + Reyataz ® + Epivir ® + Sustiva®

• bonne tolérance clinique aux ARV– Co-infection par le VHC avec cirrhose constituée

• Traitement anti-VHC par PEG-interféron + ribavirine depuis 5 semaines

• Examen somatique : pouls 115/mn; TA : 165-95– Douleurs abdominales prédominantes en épigastrique avec

météorisme et BHA audibles, sans organomégalie, associées à des douleurs des 2 fosses lombaires

– Érythrose palmaire et faciale– Œdème des membres inférieurs

Bilan biologique

• Insuffisance rénale organique rapidement progressive

• Hypoalbuminémie; Hyponatrémie• Nf plaquettes sans modification notable

• Hématurie et protéinurie à la bandelette• Protéinurie > 0.6 g/l, EPU : « syndrome

néphrotique impur »; compte d’Addis montrant une leucocyturie et une hématurie significatives

Bilan d’une I. Rénale subaiguë avec syndrome glomérulaire

• Echographie : morphologie rénale normale

• Echo-doppler vaisseaux rénaux

• Recheche maladies inflammatoires– VHC = cryoglobulinémie possible

• PBR : – Glomérulonéphrite membrano-proliférative

avec cryoglobulinémie mixte– VHC et/ou PEG interféron ?

Traitements

• Traitement de l’infection par le VIH• Traitement de l’infection par le VHC• Traitement de l’HTA

– IEC– diurétiques

• Ne pas arriver au stade de cirrhose pour démarrer un traitement anti-VHC

• Complexification des traitements qui nécessitent une bonne coordination médicale

• Perte d’autonomie source besoins sociaux

Que doit-on retenir ?

Jeune femme de 44 ans• Hospitalisée pour dyspnée d’effort

– douleurs thoraciques « atypiques »• Co-morbidités :

– Tabagisme actif– Infection par le VIH, co-infection par le VHC

• Traitement anti-VHC par PEG-interféron mais devant être arrêté car inefficace

– Depuis 3 mois sous Kalétra ® + Truvada®

• bonne tolérance clinique aux ARV• CD4 entre 250 et 300 avant anti-VHC• hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie: Vasten®

• Examen somatique : – pouls 118 / mn, TA : 100-65 mm Hg; FR : 22 / mn; apyrétique– pulmonaire : auscultation, percussion et palpation normales– cardiaque : turgescence des jugulaires; souffle cardiaque endapexien– hépatomégalie ferme, sans splénomégalie– Pas de plainte neurologique mais manifestement ralentissement idéo-

moteur et trouble de mémoire sans signe de localisation

Quel(s) diagnostic(s) évoquer ?

• Au plan cardio-vasculaire – Douleurs d’angor ?– Douleurs neurologiques ?– Syndrome de Tietz ?

• HTAP : signes de cœur droit et pas de signes respiratoires fonctionnel

Hypertension artérielle pulmonaire

• ECG

• Écho cardiaque

• Cathétérisme cardiaque

HTAP de la personne infectée par le VIH

• Traitement de l(HTAP– Bosentan (Tracleer®)

• Traitements ARV– associés à une régression de l’HTAP

• Traitements « symptomatiques »– oxygénothérapie; traitements de l’insuffisance cardiaque

Quel(s) diagnostic(s) évoquer ?

• Au plan neurologique – Infection opportuniste– Maladies vasculaires : HTA, diabète sucré– complication d’une ex-toxicomanie…

• Troubles cognitifs légers• test psychométriques

Iconographies et prise en charge thérapeutique

• IRM cérébrale sur pour le diagnostic différentiel

• PL pour dosage des ARV et résistance génotypique ?– possibilité d’optimisation des molécules en

choisissant celles à forte diffusion cérébrale• attention : effets secondaires de l’Interféron

• Associations morbides

• Certaines pathologies (neurologiques) sont peu symptomatiques, rendant nécessaire le suivi clinique régulier

• Il vaut mieux prévenir (possibilité de changement d’ARV) que guérir (impossible à l’heure actuelle quand troubles cognitifs sévères installés)

Que doit-on retenir ?

Discussion• « Bien vieillir » = préventions• Tabagisme, éthylisme, exercice physique• Evaluation des risques de cancers

– Cancers bronchiques et tabagisme

– Hépatocarcinome et hépatites chroniques

– Infection à Papillomavirus• Frottis cervicaux et dysplasies sévères et/ou cancer du col utérin

• Condylomes ano-rectaux et cancer du canal anal

• Suivi médical régulier, observance et traitements des comorbidités– HTA

– Troubles métaboliques

– Co-infections virales

– Lutte contre les IST

Monsieur et Madame Denis

• Tous les 2 sont âgés de 61 ans. Ce couple a eu 3 enfants qui vivent tous éloignés de leurs parents.

• M. Denis a été infecté par le VIH en 1992 suite à une relation adultérine. Sa maladie et le traitement antirétroviral lui ont occasionné des arrêts de maladie et un reclassement professionnel ayant eu pour conséquences des baisses de ressources.

• Mme Denis a été longtemps mère au foyer et a repris une activité professionnelle quand son mari a eu une baisse de revenus suite à sa maladie.

• M. Denis gros fumeur, gros mangeur, diabétique a présenté en 2005 un petit accident vasculaire cérébral dont il a gardé quelques troubles de l’équilibre. Il a très peur de se déplacer. Ce confinement accentue son état dépressif.

• Tous deux sont maintenant âgés de 61 ans, ils sont à la retraite. Leurs ressources ont donc baissé et ils rencontrent des difficultés financières (le montant de leurs retraites s’élève à 1500 euros et leur loyer est de 900 euros charges comprises).

• De plus, Mme. Denis s’occupe de tout à la maison, soutient moralement son mari et l’aide à la toilette car il a peur de chuter dans la douche. Cette prise en charge l’épuise

Quel service peut intervenir dans la situation du couple jusqu’alors inconnu des services sociaux ? 

Comment le CCAS va-t-il pouvoir intervenir sur des difficultés dans le paiement du loyer ?

• aider la famille financièrement pour la maintenir dans son logement 

• vérifier que la famille a bien sollicité ce à quoi elle peut prétendre 

• engager et aider la famille à trouver un autre logement du parc privé

• engager et aider la famille à trouver un logement social ?• orienter la famille vers une maison de retraite • aider la famille à gérer son budget

M. Denis n’ose plus prendre sa douche seul par crainte de chuter.

le CCAS peut-il intervenir :• pour l’aménagement du logement (douche à fond plat,

matériel médical….) ?• pour qu’une aide ménagère intervienne au domicile ?

Les difficultés de santé de M. Denis s’accentuant, le CCAS peut-il intervenir :

• pour l’accompagner vers une prise en charge médicale de son état dépressif ? 

• pour l’intervention d une infirmière pour l’aide à la toilette ? 

• pour l’intervention d’un ergothérapeute ?