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Version du 13/12/2017
DOSSIER DE FINANCEMENT LES BOUCHONS D'AMOUR REGION 5
www.jecollectelesbouchons.com
Vous avez choisi de faire une demande auprès de l'association BOUCHONS D’AMOUR.
Vous devez remplir de manière précise le dossier ci-dessous sans oublier les pièces
justificatives et un plan de financement.
Les documents devront être envoyés soit par courrier, soit par mail, à :
Les Bouchons d’Amour Région 5
Sébastien DORUT-LE FEBVRIER
7 rue Charles Baudelaire – 78370 PLAISIR
Ou par mail : [email protected]
Seuls les dossiers complets seront étudiés.
.
Pour toute question sur le dossier, vous pouvez contacter Sébastien au : 06.62.73.74.86
Les membres du bureau étudieront votre dossier et vous apporteront une réponse dans les meilleurs délais.
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Version du 13/12/2017
Association "Les Bouchons d'Amour Re gion 5" Siège Social : MAISON DES ASSOCIATIONS
27 Bis place de la Fédération – BP40063 63202 RIOM CEDEX
Dossier à envoyer à
Les Bouchons d’Amour Région 5
7 rue Charles Baudelaire – 78370 PLAISIR
Ou par mail : [email protected]
Attention : Un bénéficiaire ne peut être soutenu que tous les 3 ans
Note : Tous les dossiers complets seront examinés et soumis à la décision du bureau de la région
Partie réservée à l'association
Date de la réception du dossier :
Nom du BRD suivant la demande :
Téléphone :
RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR ET LE BENEFICIAIRE
DEMANDEUR / ASSURE Nom :
Prénom :
Né le :
Adresse :
Téléphone :
à Nationalité :
E-mail :
BENEFICIAIRE Nature du lien avec l'assuré :
Nom :
Prénom :
Né le : à :
Nationalité :
Adresse :
Téléphone :
N° de sécurité sociale :
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RENSEIGNEMENTS SUR LES CONDITIONS DE VIE DU BENEFICIAIRE
Personnes vivant au Foyer
NOM - PRENOM Date Naissance Lien de Parenté Activité
Situation au regard de l'emploi
CDI o SCOLAIRE o CHOMAGE o
CDD o ETUDIANT o INDEMNISE o
CEC/CES o STAGIAIRE o NON INDEMNISE o
SAISONNIER o ARRET MALADIE o AUTRE (à préciser) o
o o o o INVALIDITE o RSA o
Logement
Propriétaire o Hébergé par la famille o
Usufruitier o Hébergé par famille d'Accueil o
Locataire o Hébergé par une autre personne o
Depuis le ……………….….
Autres renseignements que vous souhaitez préciser
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Version du 13/12/2017
Ressources mensuelles Assuré ou personne concernée
Conjoint ou Parents Autres
Salaires nets
Indemnités journalières
Compléments de salaire employeurs
Indemnités de charges
Pôle emploi
Allocation adulte handicapé (AAH)
Pension d'invalidité
Pensions de reversions
Autres pensions (alimentaire…)
Rente accident de travail
RSA
Allocations familiales
Allocation logement ou APL
Revenus mobiliers ou immobiliers
Revenus non-salariés (BIC/BNC)
Retraite
Prestations liées au Handicap
Allocation d'éducation spéciale
Majoration tierce-personne
Allocation personnalisée d'autonomie (APA)
Complément AAH, MVA ou autre
Allocation éducation enfant handicapé (AEEH)
Prestation compensatrice du handicap (PCH)
Allocation compensatrice tierce personne (ACTP)
Autres (précisez)
TOTAL DES RESSOURCES
Charges courantes mensuelles Assuré ou personne concernée
Conjoint ou Parents Autres
Loyer ou accession à la propriété
Cotisation mutuelle
Impôts sur le revenu
Pension alimentaire
Electricité – Chauffage- Eau
Remboursement de la dette dans le cadre de la commission de surendettement
Charges liées au handicap
Frais d'aide à domicile-tierce personne
Matériel à usage unique
Autres (à préciser)
TOTAL DES CHARGES
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Version du 13/12/2017
EXPOSEZ ICI
Votre situation et la pathologie justifiant votre demande
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés dans ce dossier.
Faire précéder la signature du demandeur de la mention "lu et approuvé"
Fait à ……………………………………………l
Signature :
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Liste des pièces à fournir avec le présent dossier
Attention : sans la présence de ces documents, le dossier ne sera pas étudié
(Aucun dossier ne sera retourné sauf demande expresse et aux frais du demandeur)
* Certificat du médecin ou de l’ergothérapeute justifiant la demande
* Justificatifs des ressources du foyer du dernier mois
* Justificatifs des charges de loyer du dernier mois
* Avis d'imposition ou de non-imposition des membres du foyer
* Devis correspondant à la demande
* Accord de prise en charge sécurité sociale et mutuelle
* Photocopie de l'attestation de droits à la sécurité sociale
* Photocopie de l'attestation de droits à la mutuelle
* Photocopie de la carte d'identité ou du passeport
* Pour les ressortissants étrangers carte de séjour en cours de validité
* Notification de la décision de la CDAPH (CDAPH : commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées)
* Attestation de paiement de la CAF ou d’une autre caisse (CPR, MSA etc.)
* Cas de surendettement : fournir justificatif
* Copie des réponses (positives ou négatives) des autres démarches auprès des différents organismes ou autres associations
* Fournir un plan de financement mentionnant les diverses aides et précisant le montant restant à la charge du demandeur (au jour de la demande)