vers une incitation financière à l’amélioration de la qualité 26 novembre 2012

Direction générale de l’offre de soin

Vers une incitation financière à l’amélioration de la qualité26 novembre 2012

JIQHS :


ORGANISATION & MISSIONS

Direction généralede l’offre de soins

L’Incitation Financière à

l’Amélioration de la Qualité (IFAQ)


L’Incitation Financière à l’Amélioration de la Qualité (IFAQ)

La dimension qualité est de plus en plus prégnante dans notre système de soins :

- certification HAS, - contrats incitatifs à l'amélioration des pratiques (CAPI), - contrats de bon usage, - accréditation des spécialités à risque,- publication d’indicateurs rendus obligatoires par la loi HPST,- incitation tarifaire à la chirurgie ambulatoire, - programmes de recherche ad hoc…. Parallèlement : montée en puissance du dispositif de recueil

d’indicateurs généralisés dans l’ensemble des ES :- plateforme IPAQSS/ QUALHAS,- Tableau de Bord des Infections Nosocomiales….

Disposition d’une batterie d’indicateurs valides qui répondent à certains critères de qualité

Mars 2011 : début des travaux/réflexions afin de trouver des solutions opérationnelles pour prendre en compte la qualité dans les ressources des établissements

en concertation étroite avec l’ensemble des fédérations des établissements de santé


Gouvernance pour la mise en place de l’expérimentation

Un groupe de travail réunissant la DGOS la HAS COMPAQH l’ensemble des fédérations représentatives des établissements de

santé

Des réunions régulières, validant les principes de l’expérimentation Une fois par mois


Quelques éléments de principe Une incitation à l’amélioration de la qualité pour faire progresser le niveau

de qualité souhaité Compléter le modèle T2A pour lui permettre d’intégrer la dimension qualité Améliorer la visibilité des enjeux d’amélioration de la qualité au sein des établissements (portage)

Démarche opérationnelle, pragmatique, qui passe par une expérimentation démarrant en 2013 L’objectif principal est de vérifier le caractère incitatif du modèle et d’en contrôler le (ou les)

impact(s) sur un échantillon d’établissements. Les objectifs associés sont de tester l’outil, valider la faisabilité du modèle et l’appropriation par

les acteurs.

L’expérimentation ne fige pas le modèle

A terme possibilité de généralisation du mécanisme d’incitation Mixité des paiements

L’expérimentation ne préjuge pas de tous les choix lors de la généralisation Certains choix pour l’expérimentation peuvent répondre à des contraintes de calendrier ,

disponibilité…


La démarche d’ensemble

Un scénario validé pour l’expérimentation de l’incitation Les IQ généralisés DGOS – HAS/PEP… Un score établissement (Résultat [+] et effort [+/-]) Analyse de la performance basée sur la distribution observée Financement MIG et pas de sanction négative Une expérimentation en 2013/2014

Les travaux engagés Le développement du modèle « proprement dit »

– Sélection des indicateurs– Lien avec la certification– Principes de construction du score et de distribution des points– Modalités de contrôle envisageables

Préparation à la mise en place de l’expérimentation– Critères d’ éligibilité– Echantillon– Enveloppe

Les travaux à venir Modalités opérationnelles de construction du score, distribution des points en fonction des niveaux

de performance….




Les Indicateurs retenus dans le

cadre de l’expérimentation

IFAQ


Liste des indicateurs généralisés Dossier Patient / Dossier d’anesthésie- TDP Tenue du dossier patient- DEC2 Délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation, niveau 2- TRD Traçabilité de l’évaluation de la douleur- DTN1 Dépistage des troubles nutritionnels, mesure du poids- DTN3 Dépistage des troubles nutritionnels, mesure du poids et de l’IMC et de la variation du poids- TDA Tenue du dossier anesthésique

Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)- RCP2 Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie, niveau 2 : trace d’une RCP datée,

comportant la proposition de prise en charge et réalisée avec au moins trois professionnels de spécialités différentes.

Tableau de Bord des Infection Nosocomiales (TBIN)- ICALIN Indicateur composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales- ICSHA Indicateur de consommation de solutions hydro-alcooliques pour l’hygiène des mains- SURVISO Indicateur de réalisation d’une surveillance des infections du site opératoire- ICATB Indice composite de bon usage des antibiotiques


Liste des PEP Politique et organisation des EPP (crit.1f)- Une démarche d’EPP doit être mise en place dans l’établissement pour participer à l’amélioration des pratiques

=> 8 éléments d’appréciation Gestion des évènements indésirables (crit.8f)- Une méthodologie est mise en place pour le traitement (du signalement au suivi des actions correctives)des

évènements indésirables quelle que soit leur gravité => 7 éléments d’appréciation Système de gestion des plaintes et réclamations (crit.9a)- L’expression des usagers doit être recueillie, traitée et intégrée à la démarche globale d’amélioration de la qualité

et de la sécurité => 5 éléments d’appréciation PEC et droits des patients en fin de vie (crit.13a)- L’accompagnement des patients en fin de vie doit être dynamique, participative et faire l’objet de dispositifs

transversaux/pluriprofessionnels d’évaluation, de prise en charge => 10 éléments d’appréciation Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (crit.15a)- L’identification fiable et unique du patient est primordial à la sécurité et à la continuité des soins => 5 éléments

d’appréciation Accès du patient à son dossier (crit.14b)- L’accès du patient à l’ensemble des informations contenues dans le dossier est organisé par l’ES => 5 éléments

d’appréciation Prise en charge des urgences et des soins non programmés (crit.25a)- La prise en charge des patients doit être organisée et intégrée dans des circuits ou des filières de soins

spécifiques => 9 éléments d’appréciation


Meaningful use

Principe: structurer l’informatisation du dossier patient Informatiser les variables qui sont collectées pour les indicateurs Qualité

nationaux Gains: réduire la charge de travail, fiabiliser le recueil

157 variablesTenue du Dossier Patient - TDP : 36 variablesDélai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation -DEC : 5 variablesTraçabilité de l’évaluation de la douleur - TRD : 2 variablesDépistage des troubles nutritionnels - DTN : 3 variablesTenue du dossier anesthésique - TDA : 26 variablesRéunion de concertation pluridisciplinaire - RCP : 5 variablesPrise en charge de l’infarctus du myocarde à la sortie - IDM : 15 variablesPrise en charge de l’accident vasculaire cérébral - AVC : 17 variablesPrévention et prise en charge de l’hémorragie du post-partum - PP-HPP : 20 variablesPrise en charge des patients hémodialysés : 28 variables

Déjà généralisés N=92

Nouveaux en 2012 N=65




Les principes généraux du modèle


LES PRINCIPES GENERAUX DU MODELE IFAQ

Récompense l’effort ou le résultat Un nombre total de points pour chaque établissement

Somme des points obtenu pour chaque IQ dans chaque domaine– Possibilité de pondération

Pour chaque IQ le nombre de points est fonction du niveau de performance La performance s’apprécie au regard

– du résultat = position par rapport à une borne haute (seuil de performance) et une borne basse (seuil minimal à atteindre)

– de l’amélioration par rapport à l’année précédente. Le score final est ensuite converti en paiement

Le montant maximal impacté est un pourcentage fixé sur le budget MCO de l’établissement. L’incitation financière est proportionnelle au score final

Une borne basse, à partir de laquelle une partie de l’incitation est déclenchée Une borne haute, à partir de laquelle l’intégralité de l’incitation est touchée

Le mécanisme est incitatif Les établissements avec un score final < borne basse touchent 0 Les établissements avec un score final > borne basse sont incités


PROPOSITION POUR LE CALCUL DU SCORE

Echelle de points par indicateur Pondération entre la récompense d’un résultat (seuil de performance

une année donnée) et d’un effort (amélioration d’une année sur l’autre).

Dans l’expérience Medicare pour chaque indicateur retenu – De 0 à 10 points attribués pour l’excellence – De 0 à 9 points pour l’effort– La meilleure des deux notes est retenue

IFAQ Pondération sur la base de

– De 0 à 10 points pour l’excellence– De 0 à 7 points pour l’effort

La meilleure des deux notes est retenue


1er temps de l’Expérimentation: Des indicateurs/critères aux points

Première question : Agrégation des résultats des indicateurs/critères en un score composite

Trois exemples de scénarii

Score par indicateur (effort ou excellence) puis valorisation € par indicateur

Score par indicateur (effort ou excellence), agrégation puis score unique valorisé

Score agrégé unique avec deux échelles de points (excellence ou effort)

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Agrégation: Scénario I (modèle Medicare)

− Points par indicateur (excellence ou effort) + Pondération par dimension = valorisation économique par indicateur


Agrégation: Scénario II

IndicateurScore effort

/7

Score excellence

/10

Score retenu (max)

Pondération au sein du

blocPondération

du blocScore

qualité agrégé

Valorisation

Bloc 1

B1 I1 6 8 8 30%

70%

7,21 ? €

B1 I2 2 9 9 50%

B1 I3 5 4 5 20%

Bloc 2

B2 I1 4 3 4 60%30%

B2 I2 1 8 8 40%


Agrégation: Scénario III

− Agréger tous les résultats d’emblée en un score unique de la qualité

− Appliquer sur ces scores en fonction une des deux échelles: excellence ou effort


EXEMPLE DE CALCUL DU SCORE

Définition des seuils de performance.

Distribution des points en fonction des niveaux de performance.

– caractère linéaire ou pas du transfert d’un score en points attribués.

Agrégation des indicateurs en un Score Composite

Valorisation des points

BenchmarkAttainment ThresholdTarget

1…………10 points

Travaux en cours d’élaboration




L’expérimentation


ECHANTILLON 100 Etablissements MCO (initialement prévu)

Hors établissements psychiatriques, SSR, ambulatoire, HAD et Hémodialyse Retenus sur la base d’un volontariat

Représentatif Région

– Chaque région est représentée par au moins un établissement Catégories

– Utilisation des catégories budgétaires « ATIH »– CH<20M / 20M<CH<70M / CH>70M / EBNL / CHU / CLCC /Ex OQN

Succès de l’appel à candidature: 450 établissements candidatant Opportunité d’augmenter le nombre « d’ES expérimentateurs »

50% des ES retenus, soit 222

Une enveloppe financière comprise entre 10 et 14 M€

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CRITÈRES D’ÉLIGIBILITÉ

Certification = niveau de certification minimal pré-requis comme critère d’éligibilité à l’incitation Proposition = Considérer comme éligibles

– ES certifiés en V2010 sans réserves (300 ES)

– intégration conditionnelle à la levée des réserves des établissements certifiés en V2010 pour lesquels les délais de suivi sont compatibles avec le calendrier de l’expérimentation (+ 250 ES)

– ES certifiés en V2007 (sans V2010) sans réserves après suivi (88% des ES V2007 soit + 500 ES)


REPARTITION DE L’ENVELOPPE

Le gain maximal potentiel par établissements doit être «significatif » afin de garantir le caractère incitatif.

Financement établissements estimé sur la base de (Si le score de l’établissement lui permet de déclencher l’incitation financière) :1. Echantillon représentatif de 222 établissements 2. Bonus maximal de 0,5% budget AM établissement

Base activité = hors MIG/MO/DM……

3. Plafonné à 500 k€ (pas de gain maximal >)4. Avec un plancher à 50 k€ (pas de gain minimal <)


CONTRÔLE QUALITE

Contrôle qualité de l’expérimentation Contrôle qualitatif sur un échantillon de 10 établissements tirés

au sort Contrôle ciblé des établissements dont l’évolution des résultats

est atypique Contrôle qualité des indicateurs HAS

Est en cours de discussion Pourrait être mis en place en priorité pour les ES de

l’expérimentation


CALENDRIER DU PROJET




Mais…

Quelques interrogations…


...SUR LES INDICATEURS

Importance des IQ cliniques Trop peu de disponibles actuellement

Nature des IQ disponibles Indicateurs de process surtout Pas d’IQ de résultats

Problèmes de méthode Comment prendre en compte des établissements n’ayant

pas le même périmètre d’activité– Utilisation d’IQ lorsqu’ils sont sans objet pour certains

établissements? Ajustements nécessaires pour certains IQ


…SUR LE CALCUL DU SCORE Un score établissement agrégé?

Traduit un niveau de qualité global Pondération possible entre IQ /domaines Mécanisme de Construction

– Somme de point ou véritable agrégation?

Ou un score par ES par indicateurs?

Un score « résultat » et un score « effort »

Traduction en nombre de points Basé sur des seuils a priori

Ou Basé sur la distribution observée? – Caractère « réaliste » / évolutif


…SUR LE FINANCEMENT DU MODELE CIBLE

Financement par MIG ou modulation des tarifs? Dispositif commun à tous les établissements?….


AU FINAL

Il n’y a rien qui semble a priori insurmontable…

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