Lire page 6Lire page 7

a pathologie variqueuse est fréquente au niveau des membresinférieurs. Si sa définition est uniciste : présence d’une dilatationpermanente des veines, en revanche, sa traduction clinique

diffère beaucoup en fonction des variantes anatomiques du systèmeveineux superficiel. En effet, le système veineux des membres inférieurs ne se limite plusaujourd’hui aux simples veines superficielles et profondes. Les grandesveines saphènes (anciennement dénommées saphènes internes) etpetites veines saphènes (saphènes externes) sont considérées dans lanouvelle nomenclature internationale comme des veines intermédiairessituées dans le compartiment saphénien qui est composé d’un fasciamusculaire en dedans, et d’un fascia saphénien en dehors.Les varices sont, quant à elles, de localisation superficielle, sus-fasciale.Ce sont généralement des branches collatérales des troncs saphéniensayant traversé le feuillet superficiel du fascia. Elles sont localisées dansl’hypoderme et/ou sous la peau. Ce sont les seules qui sont clinique-ment visibles mais elles ne représentent que la partie apparente de l’ice-berg, l’origine de la pathologie étant la partie immergée avec une sourcede reflux sus-jacente. Ces différents réseaux communiquent entre euxpar l’intermédiaire de communicantes ou perforantes qui elles aussi peu-vent devenir pathologiques et incontinentes. Alors ne nous étonnons pas que la fréquence des récidives après chi-rurgie des varices soit aussi importante dans la littérature internatio-nale (30 à 50 % selon les études). Peut-être parce que la chirurgie desvarices se résumait jusque-là à la classique crossectomie associée àl’éveinage sans bilan complémentaire préopératoire. Depuis les années1990, l’exploration par écho-Doppler, d’abord appliquée au systèmeartériel, a été proposée pour l’évaluation anatomique des veines pro-fondes et superficielles. À l’heure actuelle, il n’est plus envisageable de traiter médicalement ouchirurgicalement des varices des membres inférieurs sans établir unbilan écho-Doppler avec cartographie du réseau variqueux. Les sur-prises sont nombreuses car l’examen clinique, bien que nécessaire, estinsuffisant. Certaines varices de la face interne de la jambe sont ali-mentées par une incontinence de la petite veine saphène alors que cellesde la face externe proviennent d’un reflux de la grande veine saphène.Dans d’autres cas, les veines saphènes sont saines et continentes etles varices sont secondaires à un reflux au niveau de perforantes incon-tinentes, ou proviennent d’un réseau veineux inguinal ou pelvien.Bref, chaque patient est différent. Retenons pour simplifier que le bilanécho-Doppler est indispensable avant tout traitement de varices. Si l’onveut réduire l’incidence des récidives après chirurgie, commençons parréaliser un bilan complet et un traitement adapté avant d’accuser lepatient et la maladie en parlant de néogénèse.

Frédéric VinRédacteur en chef

Veines InfosVeines Infos Avr

il 20

06

N°3

Veines Infos 1N° 3 - avril 2006

L

édito

idèles à notre ligne éditoriale, nous vous proposons dans ce 3e numéro de Veines Infos de retrouver les aspects cliniques etpratiques de la maladie veineuse chronique avec en particulierles bénéfices de la gymnastique vasculaire active et la place de

l’écho-Doppler en pathologie veineuse. Quelques perspectives égale-ment avec les actualités des récents congrès : l’avenir de la chirurgie micro-invasive et l’émergence de la compression pneumatiqueintermittente… et toujours de belles images avec notre rubrique du mêmenom consacrée cette fois aux veines perforantes jumelles du mollet.Alors bonne lecture, et n’hésitez pas à nous faire part de vosremarques et réflexions.

Yves NadjariDirecteur de la publication

F

sommaireMISE AU POINT

Insuffisance veineuse :les bénéfices de la gymnastiquevasculaire active . . . 2 Philippe Blanchemaison

EN PRATIQUEL’apport de l’écho-Doppler dans la pathologieveineuse . . . . . . . . . . 4Franck Chleir

Maladie veineusechronique : les signes cliniques de sévérité . . . . . . . . 5Jean-François Uhl

EN IMAGESDissection virtuelle des veines perforantesjumelles du mollet . . 6Jean-François Uhl

ACTUALITÉS/CONGRÈSDe Paris à Miami : les chemins de la phlébologie de demain . . . . . . . . . 7Michèle Cazaubon

Insuffisance veineuse : les bénéfices de la gymnastiquevasculaire activePhilippe Blanchemaison ■ Paris

Il est fréquent, en consultation de phlébologie, que les patientes sollicitent desconseils à propos des activités physiques à pratiquer en cas d’insuffisance vei-neuse. Le médecin phlébologue répond en conseillant les sports de fond, tellesla marche, la natation ou la bicyclette, et en déconseillant ceux pouvant entraî-ner des à-coups de pression sur les valvules comme le squash, le tennis oul’haltérophilie. Mais nombreuses sont les femmes qui n’ont pas le goût, ou letemps, de pratiquer une activité sportive régulière. De plus, lorsqu’elles appren-nent que quarante-cinq minutes de natation brûlent moins de 200 calories, cela endémotive plus d’une. Mais dans le domaine de l’insuffisance veineuse il ne faut pas raisonner encalories mais en renforcement musculaire.

MIS

EA

UP

OIN

T

Lire page 2

Il y a environ quarante ans, l’application de l’effet Doppler enphlébologie débute par le Doppler continu. Dix ans plus tard,grâce à l’échographie les veines sont visualisées. S’écoule alorsune décennie au terme de laquelle l’écho-Doppler (duplex) per-met de coupler la morphologie et l’hémodynamique. Et dans lesannées 1990, le son est plaqué en couleur sur les images écho-graphiques. Dès le début, il ne s’agit pas d’une simple évolutiondes pratiques médicales, mais d’une réelle révolution qui permetpour la première fois de comprendre in vivo, sans interférenceavec le système circulatoire, la physiologie du retour veineux etbien évidemment les mécanismes physiopathologiques de l’in-suffisance veineuse.

L’apport de l’écho-Doppler dans la pathologie veineuseFranck Chleir ■ NeuillyE

NP

RA

TIQ

UE

Lire page 4

Le premier trimestre de l’année est toujours trépidantavec les Rencontres internationales d’angéiologie enjanvier et l’American Venous Forum en février. D’uncontinent à l’ autre, les experts prennent toujours plai-sir à se retrouver et continuent leurs discussions enavançant progressivement dans la recherche d’unemeilleure compréhension et d’une meilleure prise encharge des affections veineuses chroniques.

Maladie veineusechronique :les signes cliniques de sévéritéJean-François Uhl ■ Paris

De Paris à Miami : les chemins de la phlébologie de demainMichèle Cazaubon ■ Paris

AC

TU

AL

ITÉ

S/C

ON

GR

ÈS

Les signes cliniques qui surviennent au cours de la maladie vei-neuse chronique peuvent appartenir à deux catégories selon leursévérité :- les signes de début, télangiectasies, veines réticulaires et varices,qui sont ou non accompagnés de symptômes dits veineux ;- les signes de décompensation tissulaire qui surviennent en géné-ral après de nombreux mois d’évolution de la maladie et tradui-sent une insuffisance veineuse chronique (maladie veineuse chro-nique décompensée). Résultant de lésions organiques tissulairesde la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, il s’agit essentiel-lement de l’œdème, des troubles trophiques cutanés et desulcères veineux.

édito

.

.

L a gymnastique vasculaireactive s’adresse aux femmesqui n’ont plus d’activité phy-

sique. Une gymnastique courte dedix à quinze minutes peut leur per-mettre de renforcer en prioritéleurs muscles posturaux, qui sontles plus importants pour le retourveineux. Si cette gymnastique neles transforme pas en athlète dehaut niveau, elle leur évitera lafonte musculaire qui s’installe pro-gressivement en plusieurs annéeschez les femmes sédentaires, par-ticipant à l’aggravation de l’insuf-fisance veineuse chronique. Le lienétroit entre les muscles et la cir-culation veineuse des membresinférieurs a été démontré au tra-vers de différentes études dont lesrésultats se résument en cinqpoints.

Les muscles,acteurs de la circulationveineuse

■ Il existe un lien entre le tonusmusculaire du mollet et le diamètredes veines situées à l’intérieur deces muscles. Ceci a été démontrépar des études comparant l’ana-lyse de la biopsie musculaire desmuscles jumeaux internes à lamesure échographique du dia-mètre des veines jumelles. Plusrécemment, ces résultats ont étéconfirmés par des études menéesen milieu spatial. Tout se passecomme si le muscle agissaitcomme une contention naturelledes veines profondes du mollet1-4.■ Tous les muscles ne sont paségaux face au retour veineux. Lesgroupes musculaires les plus effi-caces pour assurer une bonne cir-culation veineuse sont les muscles

posturaux, c’est-à-dire profonds,de la jambe (soléaires), de lacuisse (pectinés et adducteurs) etdu bassin (psoas-pyramidaux)5.■ Certains mouvements sont plusefficaces pour la circulation vei-neuse que d’autres : il s’agitd’exercices musculaires en résis-tance, meilleurs pour les veinesque ceux en endurance ou en ciné-tique, tels qu’ils sont pratiqués engymnastique dite « aérobique »6.■ De la même manière, il faut pré-férer les mouvements faisant inter-venir les muscles agonistes etantagonistes dans le même exer-cice7. Par exemple, la bicyclette estun sport de fond réputé excellentpour la circulation veineuse8. Il nefait cependant travailler que lesmuscles agonistes lorsque le piedpousse sur la pédale, mais il n’y ajamais de résistance quand lapédale remonte. Cet exercice pourrait être optimisé en utilisantune bicyclette aquatique qui permetd’agir simultanément sur les deuxgroupes musculaires, agonistes etantagonistes ayant un effet maxi-mal sur le retour veineux.■ Enfin, les mouvements ampleset complets sont préférables auxmouvements rapides et d’ampli-tude partielle comme ils peuventêtre parfois effectués sur unemusique en salle de gymnastique.La souplesse des aponévrosesmusculaires qui enveloppent lesmuscles intervient dans la qualitédu drainage veineux depuis lesveines superficielles vers les veines profondes9,10. La rétractiondes aponévroses postérieures dela jambe qui peut s’établir pro-gressivement avec l’âge entraîneune traction sur l’ensemble desveines perforantes de la jambe,réduisant le débit du drainage vei-neux de la superficie vers la pro-

fondeur. Les mouvements d’étire-ment et d’assouplissement de cesaponévroses, en particulier de lachaîne postérieure de la jambe etde la cuisse, tels qu’ils sont pro-posés dans les séances de stret-ching, contribuent à maintenir unbon retour veineux.

Un fondementphysiopathologique

L’ensemble de ces constatationsnous a conduits à définir une véri-table gymnastique vasculaireactive fondée sur les élémentssuivants :- agir préférentiellement sur lesmuscles posturaux, avec des exer-cices en résistance faisant tra-vailler en même temps les musclesagonistes et antagonistes ;- maintenir la souplesse des apo-névroses par des étirements deschaînes postérieures de la jambe,de la cuisse et du bassin.Les bases physiopathologiques decette gymnastique vasculaire ontfait l’objet de plusieurs publica-tions6-11.

Les trois principesd’exécution

Tous les mouvements de la gym-nastique vasculaire active doiventêtre réalisés en respectant les troisconditions suivantes :- la conscience : avoir consciencede chaque geste, conserver uneattention soutenue vis-à-vis desdétails pendant l’exécution desmouvements, se représenter men-talement l’action des muscles etdes aponévroses qui s’étirent ;- la fluidité : les déplacements s’en-chaînent avec aisance et liberté,sans à-coup, les mouvements sont

doux et réguliers, et la respirationest ample et profonde ; - la tenue : se déplacer la têtehaute, comme tirée vers le hautpar un fil invisible, les épaules enarrière et détendues, le torsedégagé, le dos non voûté, le ventrerentré, les fessiers toniques. Il fautretrouver une bonne stabilité (liéeà la posture et aux muscles postu-raux ainsi qu’à l’assise plantaire)et un centrage abdominal du corps(comme si le nombril était attirépar la colonne vertébrale).Ces trois principes, conscience,fluidité et tenue, figurent déjà dansl’ensemble des techniques demaintien corporel qui ont résistéau temps et aux modes : yoga, taï-chi-chuan, méthodes Pilates (dontle nom initial donné par JosephPilates lui-même était « contro-logy ») et Mézières. Les mouve-ments effectués de façon rapideet incomplète tels ceux proposésdans l’aérobic gardent un carac-tère ludique du fait de l’entraîne-ment musical et de la stimulationqu’elle génère, mais ne peuventprétendre aux mêmes objectifs.Cette gymnastique peut être réa-lisée au mieux en milieu aquatiquecompte tenu de l’effet positif del’eau sur les tissus et de l’engoue-ment actuel pour les thalassothé-rapies et les spas.

La gymnastiquevasculaire active en piscine

Adaptés à partir de la gymnastiquevasculaire active et de l’aquadrai-nage lymphatique, ces mouve-ments sont effectués en milieuaquatique. Il s’agit de stimuler enpriorité les muscles posturaux,agonistes et antagonistes, enrésistance grâce à des mouve-ments d’amplitude complète. La stimulation du couple muscu-laire psoas-pyramidaux est obte-nue par un exercice en positiondebout consistant à lever le genoule plus haut possible contre résis-tance. Au niveau de la cuisse, lastimulation du couple pectiné-adducteurs est obtenue par desmouvements de rapprochementcontre résistance des deux genoux.

La stimulation du muscle soléairedu mollet est obtenue en faisantdes mouvements de flexion-exten-sion sur la pointe des pieds sur unsupport permettant une suréléva-tion de l’avant-pied par rapport autalon. La stimulation de ces troisgroupes musculaires qui consti-tuent les musculaires posturauxprincipaux du bassin et des jambespeut se faire sur une période de dixà quinze minutes comprenant desmouvements d’étirements. L’en-semble de ces muscles peut éga-lement être stimulé plusieursséances de bicyclette aquatique. Neuf exercices de base ont étésélectionnés en conservant lemeilleur des principes des gym-nastiques Pilates et Mézières, etde la gymnastique vasculaireactive. Ces neuf mouvements (cf. page 3) permettent de renfor-cer la chaîne posturale constituéepar les muscles psoas, adducteurset soléaires ainsi que la chaîne apo-névrotique postérieure, en relationavec l’aponévrose plantaire. Cha-cun de ces mouvements doit êtreréalisé de façon ample et com-plète, avec une respiration pro-fonde (expiration dans l’effort), etle pied maintenu chaque fois quepossible en flexion dorsale. �

Références bibliographiques

1. Blanchemaison P, et al. Relation entre veineset muscles du mollet chez le sportif et chez lesujet sédentaire. Ètude échographique etconséquences physiopathologiques. Phlébo-logie 1995;48,4: 435-40.2. Stick C, et al. Measurements of volumechanges and venous pressure in the humanlower leg during walking and running. Appl Phy-siol 1992;72:2063-8.3. Guezennec Y, Louisy S. Modifications de lacompliance veineuse suivant le type d’entraî-nement physique. Phlébologie 1995;48,4:463-4.4. Neiwel PC, et al. Calf blood flow and pos-ture : doppler ultrasound measurements duringand after exercice. J Appl Physiol. 1992;72:1975-80.5. Elbeze Y, et al. Ècho-doppler veineux aurepos et à l’effort chez le sportif de bon niveau.Phlébologie 1995;48,4:445-50.6. Blanchemaison P, Guell A. Angiologie etespace. Angiologie 2003;55,2:64-7.7. Chanvallon C. Les contraintes physiolo-giques vasculaires périphériques générées pardivers types d’activité sportive. Phlébologie1995;48,4:451-3.8. Brunner U. Cyclisme et saphène externe.Phlébologie 1995;48,4:469-72.9. Lemaire R. La circulation de retour chez lesportif. Phlébologie 1980;33:451-9.10. Larroque P, Clement R, et al. Le syndromedes loges des jambes. STV 1992;4:413-9.11. Chauveau M. Hémodynamique veineuse etexercice musculaire. Phlébologie 1995;48,4:421-5.

Veines Infos2

MEDIQUID, 122, rue d’Aguesseau, 92641 Boulogne-Billancourt Cedex

N’hésitez pas à nous faire part de vos remarques

et suggestions : contact@consensus-medical.com

Rédacteur en Chef

Frédéric Vin

Comité de rédaction

Philippe Blanchemaison,

Michel-René Boisseau,

Michèle Cabauzon,

Jean-François Uhl

Directeur de la publication

Yves Nadjari

Éditeur adjoint

Fabrice Nadjari

Directeur médical

Pascale Lefèvre

Secrétaire de rédaction

Virginie Laforest

N° 3 - avril 2006

Insuffisance veineuse : les bénéfices de la gymnastiquevasculaire active

suite de la page 1

MIS

E A

U P

OIN

T

Veines Infos Bulletin d’abonnement

Abonnement 1 an, 4 numéros : 18,40 €

Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Code postal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Pays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .E-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date et signature

MEDIQUID, 122, rue d’Aguesseau, 92641 Boulogne-Billancourt Cedex

Veines Infos 3N° 3 - avril 2006

La gymnastique vasculaire active en piscine

1/ Échauffements. Position de départ :debout dans l’eau, les mains derrière la tête et lescoudes écartés. Mouvement : lever les genouxet les faire toucher le coude du même côté, enexpirant pendant la flexion. 30 mouvements enalternant droite et gauche.

7/ Étirement des fascias cruraux postérieurs. Position de départ : deboutface au bord de la piscine, mains à plat sur le bord. Mouvement : un pied à terre et unpied à plat contre le mur, le genou plié et les mains sur le bord de la piscine, les bras ten-dus. Pousser progressivement sur le mur avec le pied en expirant jusqu’à déplier com-plètement la jambe. 5 séries sur chaque jambe.

8/ Étirement des fascias cruraux anté-rieurs. Position de départ : debout en équi-libre sur une jambe. L’autre jambe maintenue enarrière dans les deux mains. Mouvement : éti-rer la jambe vers l’arrière en expirant. 5 sériessur chaque jambe.

9/ Étirement des fascias jambiers.Position de départ : debout, dos contre le bordde la piscine. Mouvement : les deux pieds enflexion dorsale, marcher sur les talons en gardantles jambes tendues et le dos droit. Effectuer unaller et retour complet dans la piscine.

2/ Travail des muscles psoas. Position de départ : debout, mains sur les hanches. Mouvement : lever le genou jusqu’à la taille, puisallonger la jambe en la maintenant à l’horizontale, parallèle à la surface de l’eau, le pied en flexion dorsale. Puis, tout en maintenant la jambe tendue et le pied en flexion, toucher le sol avec le talon. 30 mouvements de chaque côté en alternance.

3/ Travail des muscles adducteurs.Position de départ : debout en équilibre sur un pied, une main sur les hanches, l’autre main tenant le bord de la piscine. Mouvement : éloigner une jambe de l’axe du corps sur le côté en gar-dant le pied en flexion dorsale et la ramener contre la résistance de l’eau. 30 séries de chaque côté. Si l’on possède des rondins en mousse d’environ un mètre de longueur, les adducteurs peuventêtre travaillés en mettant un rondin sous chaque bras et en faisant des mouvements d’écartement et de rapprochement des jambes (expirer dans l’effort), en gardant les pieds en flexion dorsale(schéma 3 bis). Une vingtaine de mouvements sont suffisants pour renforcer les muscles adducteurs et les abdominaux.

5/ Travail des muscles fessiers. Position de départ : deboutface au bord de la piscine, les mains sur le bord. Se pencher en avant avecles bras tendus à la surface, les mains posées à plat sur le bord de la pis-cine. Mouvement : ramener le genou sous le ventre en expirant, puisallonger la jambe derrière soi, sans la sortir de l’eau et sans cambrer leslombaires. 20 séries de chaque jambe. Ces mouvements insistent parti-culièrement sur les muscles petits fessiers qui agissent sur la hauteur dela fesse. Pour agir sur le galbe de la hanche, c’est-à-dire sur le grand fes-sier, un autre exercice peut être proposé. Position de départ : deboutface au bord de la piscine. Mouvement : lever le genou devant soi, puisl’écarter sur le côté, et enfin tendre la jambe en arrière.

6/ Étirement des fascias dorso-lombaires.Position de départ : debout face au bord de lapiscine, les deux mains posées sur les bords. Mouvement : faire le dos rond, puis en gar-dant les jambes légèrement fléchies, reculer pro-gressivement les jambes en arrière en gardant lesépaules souples. Expirer progressivement au furet à mesure du mouvement. Cinq séries.

4/ Travail desmuscles soléairesPosition de départ :debout dans l’eau, faceau bord de la piscine,les mains reposant surles bords, et la pointedes pieds sur unemarche de step. Mouvement : montersur la pointe du pied, unpied après l’autre, etdescendre avec le talonplus bas que l’avant du pied. 30 séries surchaque pied.En l’absence de marchede step, ce mouvementpeut être réalisé de lamême façon à plat surle sol de la piscine.Il s’agit de se mettre sur la pointe des pieds, puis de revenir le pied àplat sur le sol, et de réaliser une flexion dorsale du pied en se main-tenant en équilibre sur les talons.

A ujourd’hui, l’écho-Dopplerest devenu un outil indis-pensable pour affirmer ou

confirmer l’insuffisance veineuseet pour élaborer une stratégie thé-rapeutique dans une collaborationmédico-chirugicale. Il intervientdirectement, et ce de plus en plussouvent dans le geste thérapeu-tique lui-même. C’est égalementdevenu un instrument incontour-nable pour contrôler et évaluer lestraitements. Voyons l’intérêt qu’ilprésente et la place exacte qu’iloccupe dans l’exploration et laprise en charge des maladiesveineuses.

Principes de la techniqueéchographique et du Doppler

L’échographie, comme le Doppler,est une application médicale desultrasons. L’échographie crée uneimage anatomique des tissus tra-versés en fonction de la quantitéd’ultrasons absorbés et du tempsde retour par rapport au momentde l’émission. Le Doppler permetd’étudier une variation de vitesseen analysant une variation de fré-quence, celle-ci est fonction de lafréquence d’émission, de la vitessedu mobile (le sang) et de l’angleque forme la sonde avec le mobileétudié. On constate que l’écho-graphie autorise une étude mor-phologique alors que le Dopplerfait une analyse hémodynamique.La principale limite du Doppler(continu) est qu’il travaille en« aveugle », c’est-à-dire qu’en casde superposition de vaisseaux onne connaît pas avec certitude levaisseau qui est analysé. L’amélio-ration du traitement informatiquea permis de « coupler » le Doppleravec l’échographie et de formerl’écho-Doppler ou « duplex-scan »pour les Anglo-Saxons. L’amélio-ration des performances desmicroprocesseurs et de la qualitédes logiciels a donné naissance àune nouvelle évolution technolo-

gique : l’échographie à codage cou-leur. Le principe repose sur l’ana-lyse de chaque pixel et la trans-formation de la vitesse du sang surun pixel en une couleur, plus oumoins vive en fonction de la vélo-cité, soit bleue soit rouge selon quele sang se dirige vers la sonde ous’en éloigne.

Pratique de l’examen en pathologieveineuse des membresinférieurs

Il faut distinguer deux phases àl’examen du système veineux desmembres inférieurs : tout d’abord,l’examen du système veineux pro-fond, puis celui du système veineuxsuperficiel.- L’examen du système veineuxprofond se fait le patient allongéen décubitus dorsal légèrementassis afin d’assurer un meilleurremplissage des veines profondes.On utilise pour commencer unesonde de 3,5 MHz. Cet examen nepeut être fait qu’avec un appareilduplex ou mieux couleur, l’indéter-mination spatiale du Doppler seulexposant soit à un diagnostic dethrombose veineuse profonde parexcès (faux positif), soit inverse-ment à une absence de diagnosticd’une importante thrombose (fauxnégatif par enregistrement d’unecollatérale que l’on pense être laveine principale) avec toutes lesconséquences médico-légales quecela implique. La veine cave infé-rieure est examinée en premier,suivie des iliaques, des fémoralescommunes et superficielles, despoplitées, et enfin des veines jam-bières (tibiales postérieures etpéronières) ainsi que des veinesmusculaires (soléaires, jumellesinternes et externes). Il faut toutd’abord rechercher l’existenced’une thrombose. On évalue dansun premier temps la vacuité de lalumière veineuse en échographie

à codage couleur où il existe unbon remplissage ; puis en modeduplex on retrouve une bonnemodulation respiratoire ; et enfinen vérifiant la compressibilité de laveine sous la sonde (la veine estnormalement complètement com-pressible contrairement à l’artère).On recherche également un épais-sissement de la paroi ou la pré-sence de synéchies pouvant témoi-gner de séquelles de thromboseveineuse profonde. Dans undeuxième temps, on pratique desmanœuvres de compression afinde faire une analyse hémodyna-mique qui recherche un frein cir-culatoire (syndrome obstructif) oubien un reflux (syndrome de déval-vulation). Afin d’améliorer le rem-plissage et donc la visualisationdes veines jambières, et aprèsavoir éliminé préalablement unethrombose profonde, on peut alorsfaire asseoir le patient au bord dulit, jambes pendantes.- L’examen du système veineuxsuperficiel se pratique préféren-tiellement debout. Si la clinique l’in-dique, on recherche une thromboseveineuse superficielle avec lamême méthode que pour le sys-tème profond (vacuité, compressi-bilité, flux modulé), puis on s’attacheà rechercher un reflux significatif(supérieur à une seconde) au niveaudes grandes et petites veinessaphènes ainsi que de leurs col-latérales. Sont également notés lecalibre des axes saphéniens et lanature de leur terminaison (uniqueou multiple, haute ou basse). Il fautvérifier l’origine haute du reflux etrechercher s’il s’agit d’une incom-pétence de la valvule ostiale (der-nière valvule) ou de la valvule pré-terminale (avant-dernière valvule).

On s’attache à préciser le statutparticulier de la saphène anté-rieure et ses rapports anato-miques et hémodynamiques avecla grande veine saphène. Il fautexplorer les collatérales inconti-nentes. Par un examen minutieux,on s’attachera à rechercher desperforantes pathologiques, on pré-cisera leur calibre et l’on noteraleur hauteur par rapport au solpour les perforantes jambières etpar rapport au pli du genou pourles perforantes de cuisse. Audécours de l’examen, il faudra fairesoit un schéma, afin de préciserl’extension de la thrombose, soitune cartographie veineuse, afinde visualiser clairement les veinesincontinentes du système super-ficiel.

Indications de l’écho-Dopplerveineux

Au niveau du réseau pro-fond, il s’agit dans l’immensemajorité des cas d’une recherchede thrombose veineuse profonde(photo 1). Il existe un algorithmeparfaitement clair qui définit laplace de l’écho-Doppler en fonc-tion des données anamnestiques,cl iniques, et du résultat desD-dimères. En dehors de lathrombose profonde, l’examen duréseau profond est fait systéma-tiquement dans le cadre du biland’insuffisance veineuse superfi-cielle, à la recherche de séquellesde thrombose veineuse profonde(prouvée ou non), lorsqu’il existela notion d’œdème transitoire,répétitif du membre inférieurgauche (syndrome de May-Thur-

ner), devant un œdème uni- oubilatéral, des troubles trophiquesdisproportionnés par rapport à l’in-suffisance veineuse superficielleainsi que des varices sus-pubiennes.

Concernant le réseau super-ficiel, la première indication estl’insuffisance veineuse superfi-cielle primitive (photo 2). Il fautdans tous les cas que l’examensoit accompagné d’une cartogra-phie veineuse superficielle pourévaluer l’évolution de la maladievariqueuse, pour quantifier lebénéfice des traitements et pourdiscuter d’une véritable stratégiethérapeutique médico-chirurgicale.L’écho-Doppler veineux doit évi-demment être demandé en cas devarices volumineuses mais égale-ment lorsqu’il existe des varicosi-tés, car celles-ci sont bien souventalimentées par le reflux d’un troncnon visible et non palpable clini-quement, et également en pré-sence de symptômes de maladieveineuse (œdèmes, lourdeurs,douleurs de jambes, impatiences)surtout lorsqu’ils apparaissent ousont majorés en été, à la chaleur,en position debout ou varient avecle cycle. Cet examen sert de docu-ment de référence pour évaluer laprogression de la maladie veineusepour juger de l’impact des facteursenvironnementaux (grossesses,traitements hormonaux, activitéssportives ou professionnelles), etde l’amélioration en fonction desdifférents traitements. L’écho-marquage consiste à mar-quer sur la peau, au feutre, lesveines à traiter. Le marquage sefait grâce à un bon examen cli-nique associé à un écho-Dopplerdans le cadre d’une stratégie thé-rapeutique définie au préalable.L’écho-marquage est réalisé avanttoute chirurgie (stripping, cros-sectomie, phlébectomies), toutgeste endoveineux (Closure, laserendoveineux) et peut égalementse pratiquer avant échosclérose(photo 3). L’intérêt de l’écho-Doppler dans lapathologie veineuse est unanime-ment reconnu et désormais incon-testable. Lors d’une thromboseveineuse profonde, il est devenula pierre angulaire du diagnosticpositif et entre dans le cadre d’unarbre décisionnel clairement défini.Lors d’une thrombose veineusesuperficielle, il constitue un exa-men essentiel qui permet de pré-ciser le niveau supérieur duthrombus, alors que la cliniqueest souvent frustre. Mais surtouttoutes les études montrentl’association fréquente (environ30 %) avec les thromboses pro-fondes imposant la réalisation d’unécho-Doppler. En ce qui concerne l’insuffisanceveineuse superficielle, l’écho-Dop-pler est indispensable avant dedéfinir une stratégie thérapeutiqueface à des varices, des troublestrophiques ou un œdème. Il estsouvent utile en présence desymptômes de maladie veineuse,permettant alors la découverteprécoce d’une insuffisance saphé-nienne qui, prise en charge à sesdébut, n’évoluera pas vers unevaricose majeure. L’écho-marquageest réservé au prétraitementimmédiat (24 heures avant legeste), il permet de traiter plusprécisément les veines malades etde préserver autant que possiblele capital veineux sain. �

Veines Infos4 N° 3 - avril 2006

L’apport de l’écho-Doppler dans la pathologie veineuse

suite de la page 1

Photo 1. Écho-Doppler couleur : thrombose veineuseprofonde

Photo 2.Varicosediffuse

Photo 3.Échomarquagepréopératoire

EN

PR

AT

IQU

E

Veines Infos 5N° 3 - avril 2006

Un consensus internationald’experts réunis à Rome en2001 sur une initiative fran-

çaise1 a permis de mieux redéfi-nir ces signes cliniques et ainsid’harmoniser le langage phlébolo-gique commun à tous (voir enca-dré). Voyons au travers de deuxtableaux cliniques l’aspect desprincipaux troubles trophiques endehors de l’ulcère.

La triadepigmentation,œdème veineux et hypodermiteinflammatoire

Madame V., 59 ans, nullipare auxantécédents familiaux variqueux,présente une surcharge pondérale(IMC = 26 ) et des troubles de la

statique du pied. L’examen cliniquerelève la présence de troubles tro-phiques sévères du membre infé-rieur gauche (figure 1) associantun œdème veineux net à une pig-mentation cutanée et à un placardde lipodermatosclérose compliquéd’hypodermite inflammatoire (zonerouge et douloureuse située à lapartie basse de jambe). La carto-graphie veineuse (voir écho-mar-quage, figure 2A) montre une vari-cose de la grande veine saphènegauche avec incontinence majeureostiotronculaire. Le tronc mesure7 à 8 mm de diamètre. On noted’importantes dilatations vari-queuses gonales et jambières ali-mentées par le reflux saphénienainsi qu’une perforante (P) de

tibiale postérieure (Cockett)située en arrière de la zone d’hy-podermite inflammatoire (H). Leduplex de la jonction saphéno-fémorale (figure 3A) montre unsegment intervalvulaire de 28 mm.L’ostium mesure 10 mm.La prise en charge thérapeutiqueadoptée associe :- un laser endoveineux du troncsaphène (tir continu à 40 joules/cmsur 38 cm) ;- une sclérothérapie à la moussedes réseaux variqueux sous-gonaux (25 cc de mousse de poli-docanol à 0,5 %). La mousse estintroduite en peropératoire souscontrôle échographique, et injec-tée par canulation rétrogradedirecte du tronc saphénien. Des

massages facilitent sa progressionjusqu’à la distalité du membre dansles ectasies variqueuses. L’utilisation de la sclérothérapie àla mousse associée à la chirurgie2

est une technique intéressante quipermet souvent de simplifier legeste en évitant des complica-tions : ici, les risques de complica-tions cutanées des phlébectomiesliées aux troubles trophiquessévères et à l’œdème. Le contrôleécho-Doppler visualise à J6 unthrombus (T) du segment interval-vulaire traité par HBPM pendantquinze jours (figures 3 B et C). Lecontrôle clinique à J14 montreune diminution de l’œdème et del’hypodermite sous compressionde 40 mmHg associée (figure 2 B).

Figure 1.Troubles

trophiques sévères

Figure 2. A : Echomarquage ; B : Contrôle clinique à J14H : zone d’hypodermite ; P : perforante de Cockett

Maladie veineusechronique : les signescliniques de sévérité

suite de la page 1

EN

PR

ATIQ

UE

A B

Œdème veineux : augmentation permanente du volume du fluide intersticiel sous-cutané du membre,caractérisé par le signe du godet. Cette définition ne comprend que l’œdème d’origine veineuse. L’œ-dème veineux siège habituellement à la cheville, mais peut s’étendre à la jambe et au pied.

Pigmentation : pigmentation brunâtre de la peau habituellement localisée dans la région de la cheville,mais pouvant s’étendre à la jambe et au pied. Il s’agit d’un trouble trophique cutané précoce.

Eczéma : éruption cutanée érythémato-squameuse, suintante ou phlycténoïde du membre.Elle siège souvent au voisinage des veines variqueuses, mais peut siéger n’importe où sur la jambe. Par-fois, elle s’étend à tout le corps. Ceci est habituellement dû à une maladie veineuse chronique et/ou àune allergie cutanée secondaire à un traitement local.Synonyme : dermite.

Lipodermatosclérose : induration cutanée persistante et localisée du membre inférieur, parfois asso-ciée à une fibrose rétractile. C’est un signe de maladie veineuse sévère, caractérisée par une fibrose etune inflammation chronique de la peau, et parfois du fascia sous-cutané.

Hypodermite : forme aiguë de la lipodermatosclérose en rapport avec une hypodermite. Elle se carac-térise par un érythème cutané diffus dû à un processus inflammatoire aigu avec fragilité de la peau.L’absence de lymphangite et de fièvre la différencie de l’érysipèle ou de la cellulite aiguë.

Atrophie blanche : zone d’atrophie cutanée blanchâtre, circonscrite et souvent circulaire, entouréede taches de stase par dilatation capillaire et parfois d’hyperpigmentation.C’est un signe de maladie veineuse sévère. Sont exclues de cette définition les cicatrices d’ulcères.

Ulcère veineux : perte de substance cutanée durable survenant sur une peau fragilisée par lestroubles trophiques secondaires à la MVC, qui ne cicatrise pas spontanément.

Corona phlebectatica : télangiectasies en forme d’éventail siégeant sur les faces médiales et ou laté-rales du pied. Signent parfois le début d’une maladie veineuse évoluée. La place de la Corona dans laclassification clinique CEAP reste controversée. La Corona peut survenir chez des patients ayant destélangiectasies dans n’importe quelle localisation au niveau du membre. Elle peut également être le témoind’une maladie veineuse plus sévère.Synonyme : couronne phlébectasique paraplantaire (de Van der Molen).

Définitions cliniques élaborées lors du congrès mondial de Rome (UIP 2001)

Figure 3. Contrôle écho-Doppler :thrombose du segment intervalvulaireCol : collatérale ; GS : grande saphène ; T :thrombus ; VF : veine fémorale

La Coronaphlebectaticaparaplantarisde Van der Molen

Il s’agit d’un signe clinique précocede sévérité de la maladie veineusechronique traduisant l’existenced’une stase veineuse distaleimportante (figure 4). On peut leconsidérer comme un facteur pré-dictif de la survenue de troublestrophiques tissulaires tels quedécrits dans le tableau cliniqueprécédent. La « Corona » est trèssouvent associée à l’existence deperforantes incontinentes dejambe qu’il faut systématiquementrechercher à l’examen écho-Dop-pler et traiter, ainsi que l’avait déjàdémontré Cockett en 1953 par detrès beaux exemples cliniques etanatomiques3.Conformément à la descriptionqu’en a fait Van der Molen4, laCorona phlebectatica paraplan-taris associe de manière variablequatre types de lésions :- des lésions veineuses à type dedilatations cupuliformes (figure 4) ;- des lésions veinulaires prenantla forme de télangiectasiesrouges (figure 5) ;- des lésions veinulaires à l’aspectde té langiectasies b leues(figure 6) ;- des lésions capillaires corres-pondant à des taches de stase(figure 7).Bien que ne figurant pas dansla classification internationaleCEAP5 créée à Hawaï en 1994, y

étant considérée comme desimples télangiectasies du pied,on doit maintenant l’assimiler àune classe C3 en compagnie del’œdème veineux6. �

Références1. Allegra C, et al. The “C” of CEAP: sugges-ted definitions and refinements: An Interna-tional Union of Phlebology conference ofexperts. J Vasc Surg. 2003;37:129-30.2. Creton D, Uhl JF. La sclérothérapie à lamousse dans la chirurgie des varices. Résul-

tats précoces : 130 cas. Phlébologie2005;58,4:343-8.3. Cockett FB, Elgan JD. The ankle blow outsyndrome. The Lancet 1953;1:17-9.4. Van der Molen HR, Kuiper JP, Lukkes J. Sta-sis spots, corona phlebectatica and other signsof venous stasis. Folia Angiologica 1961;volVIII n° 3:52-28.

5. Porter JM, Moneta GL. Reporting standardsin venous disease: an update. InternationalConsensus Committee on Chronic VenousDisease. J Vasc Surg. 1995;2:635-45.6. Uhl JF, Cornu-Thénard A, Carpentier PH etal. Clinical and hemodynamic significance ofcorona phlebectatica in chronic venous disor-ders. J Vasc Surg. 2005;42,6:1163-8.

Veines Infos6 N° 3 - avril 2006

La technique de phléboscanneravec injection permet de réaliserune reconstructiontridimensionnelle de l’anatomiedes veines. Grâce à des logicielsspécifiques, on peut aisémentobtenir une modélisation 3Dinteractive.

En faisant varier la transparence des tissus, onpeut réaliser une véritable dissection virtuelle dumollet, comme le montre la figure ci-contre. Ceci

permet une étude anatomique « live » du système vei-neux et de ses rapports avec les éléments osseux etles muscles.On voit ici en vue postérieure le système veineux pro-fond de jambe constitué par trois pédicules :- les veines tibiales postérieures (8) ; - les veines fibulaires ou péronières (6) ;- les veines tibiales antérieures dont on n’aperçoit quela terminaison derrière le col du péroné. Elles se réunissent en haut pour former les deuxracines de la veine poplitée (9). La veine perforantepolaire du jumeau médial (1), encore nommée perfo-rante du jumeau interne ou gémellaire médiale ou per-forante de Gillot, est ici connectée à une volumineusevarice du mollet dont elle assure la réentrée dans lavoie profonde par le tronc des veines jumelles médiales(4). La veine perforante du jumeau latéral (2) est pluspetite, visible en dehors. Elle se draine par les veinesjumelles latérales (5). On note l’abouchement séparédes veines jumelles dans la veine poplitée (3), qui sefait au niveau des condyles fémoraux sur les faces laté-rales, avec un tronc commun des deux volumineux col-lecteurs internes. � Figure. Vue postérieure du mollet

1. Veine perforante du jumeau interne (deGillot) ou gémellaire médiale.2. Veine perforante du jumeau externe(gémellaire latérale).

3. Veine poplitée.4. Troncs collecteurs des veines jumellesinternes (ou médiales).5. Veine jumelle externe ou latérale.

6. Veines fibulaires ou péronières.7. Fibula ou péroné.8. Veines tibiales postérieures.9. Racines de la veine poplitée.

V. Veine variqueuse dilatée et sinueuse.A. Tendon d’AchilleJM. Muscle jumeau médialJL. Muscle jumeau latéral

Dissection virtuelle des veinesperforantes jumelles du molletJean-François UHL ■ Paris

Figure 5. Télangiectasies rouges

Figure 6. Télangiectasies bleues Figure 7. Tâches de stase.

Figure 4. Dilatations cupuliformes

EN

IMA

GE

S

L’apoptose : lavarice n’est pasépargnée !

L’apoptose, ou mort cellulaire pro-grammée, est un mécanisme phy-siologique de développement, decroissance et de régulation de l’en-semble des tissus. On connaît bienle rôle de son dysfonctionnementdans l’athérosclérose et les mala-dies coronaires en particulier maisaussi en pathologie tumorale. PourE. Ducasse, une dysrégulation del’apoptose serait aussi à l’originedes varices. Après analyse com-parée de veines prélevées chezdes patients opérés de varices etde veines prélevées chez des non-variqueux, il rapporte en effet unediminution significative de l’apop-tose dans le premier groupe. Deplus, celle-ci n’est pas localisée auxzones ayant subi le « remodelagevariqueux » mais se retrouve surtout le tronc veineux, indépen-damment du degré de dilatation oude reflux. La conséquence pratiques’impose d’elle-même : pour l’au-teur, ceci inciterait à une chirurgieradicale de la veine.

Les récidivesvariqueuses :mieux lescomprendre, mieuxles traiter

L’incidence des récidives de varicesaprès chirurgie est bien connue.Elle est estimée entre 20 et 30 %à cinq ans et augmente avec letemps : on retrouve 40 % de réci-dives chez des variqueux opérés ily a plus de quarante ans ! Ellessont toujours mal ressenties, aussibien par le patient que par le chi-rurgien. Une meilleure connais-sance des mécanismes de la réci-dive pourrait aider à réduire son

incidence. Schématiquement, onpeut distinguer deux causes derécidives : les premières liées auchirurgien et au geste chirurgical,les secondes dues à une « néo-vascularisation ». Celle-ci définit laformation de vaisseaux nouveauxà l’endroit de la crossectomie, quipeut commencer très tôt, aumoment de la cicatrisation, audécours immédiat de l’intervention.Ces petites veines se développentet forment une nouvelle connec-tion entre le système veineux pro-fond et superficiel (Marianne deMaeseneer), aboutissant à la réap-parition de varices dans le territoireopéré. Ainsi, une étude prospec-tive de patients opérés retrouve,dès la première année de suivi,14 % de veines néoformées de dia-mètre de moins de 4 mm. La miseen place d’une barrière de matièresynthétique au niveau de la crossepourrait éviter le développementde ces nouvelles veines.

Michel Perrin, rapporteur du pro-jet REVAS*, a redonné les prin-cipes de la classification des réci-dives de varices en fonction dusiège et de l’origine de la récidive,très souvent multiples, des causeset des facteurs de risque. Selon lesrésultats de cette enquête inter-nationale, la néovascularisationserait responsable de 20 % desrécidives. De plus, la majorité despatients est symptomatique… d’oùune nouvelle prise en charge thé-rapeutique (voir le profil du patientREVAS, tableau 1).

Pour J.J. Guex et P. Pittaluga (etsûrement aussi pour les patients),cette prise en charge doit être« mini-invasive » et orientée par lesrésultats de la cartographieécho-Doppler (photo 1). Selon lesauteurs, une attitude moins agres-

sive, centrée sur l’ablation desvarices sans reprise systématiquede la jonction saphène, devrait êtresystématique, nécessaire et suffi-sante.

La douleurveineuse, uneréalité

Les instances de santé tendent àconsidérer la maladie veineusechronique comme une « maladie deconfort » et pourtant la douleur vei-neuse existe bien. Elle a certaine-ment ses origines au niveau de laparoi et de ses médiateurs, elle ases caractéristiques propres avecses horaires rythmés par l’activitédes patients et sûrement par lessaisons. Elle a pu être estimée pardes questionnaires de qualité devie, en particulier des échelles spé-cifiques de la maladie veineuse.

Frédéric Vin a comparé l’efficacitéantalgique des différentes théra-peutiques proposées dans la MVC.L’action antalgique des veinotropesn’est plus à prouver, et ils consti-tuent l’un des traitements symp-tomatiques de l’insuffisance vei-neuse des membres inférieurs,comme le reconnaissent les auto-rités de santé. La compressioncomme la chirurgie des varicesaméliorent elles aussi la douleurveineuse.

Les thrombosesveineusesprofondes et lesvols aériens :affaire à suivre…

Cette thématique a fait l’objet d’uneconférence de mise au point grâceà B. Eklof, qui en est le rapporteurauprès de l’OMS. Les données

actuelles sont insuffisantes pourétablir des recommandations etdes études concernant d’une partla physiopathologie de la coagula-tion au cours des vols aériens etd’autre part les méthodes de pré-vention sont toujours en cours,cours ralenti par des difficultésbudgétaires !

... et des 18es Rencontres del’American VenousForum ?

Essentiellement consacrées auxprogrès chirurgicaux dans le trai-tement des maladies veineuses.Ces rencontres ont cependantconsacré une large place à l’épi-démiologie des affections vei-neuses chroniques et aux travauxde recherche fondamentale.

De Framingham au programme de dépistage desmaladies veineusesdans le cadre de l’AVF

Rappelons que 25 millions deNord-Américains ont des varicosi-tés et 2 à 6 millions ont des mani-

Veines Infos 7N° 3 - avril 2006

De Paris à Miami : les chemins de la phlébologie de demain

suite de la page 1

Que retenir des Journéesinternationales francophonesd’angéiologie 2006...

AC

TU

AL

ITÉ

S/C

ON

GR

ÈS

Siège de la récidive 37 % pli de l’aine68 % cuisse23 % fosse poplitée85 % jambe11 % autre

Origine de la récidive Présence d’un reflux pelvien ou abdominal : 17 %Jonction saphèno-fémorale : 47 %Perforante du canal fémoral : 30 %Jonction saphèno-poplitée : 25 %Perforante de la fosse poplitée : 5 %Veines gastrocnémiennes : 9 %Perforantes jambières : 43 %Pas de source de reflux identifiée : 10 %

Causes de la récidive Même territoire : problème technique : 19 % ou tactique : 10 %Néovascularisation : 20 % mixte 17 % Incertain : 20 % et non identifiable : 10 %Autre territoire : persistant : 12 %, nouveau : 32 %Non identifiable : 21 %, non renseigné : 35 %

Facteurs de risque identifiés- Généraux : Antécédents veineux familiaux : 68 %

Activité professionnelle : 43 %Obésité : 24 %Grossesse : 16 %Contraception orale : 9,9 %

- Spécifiques : Reflux veineux profond primitif : 13 %Anomalies de la pompe musculaire du mollet : 10 %Syndrome post-thrombotique : 5 %Malformation vasculaire congénitale : 3 %

Tableau 1

Le profil du patient REVAS (enquête multicentrique coordonnée par M. Perrin)

Photo 1. Échographie-Doppler de la veinefémorale montrant bien une récidive devarice avec néocrosse

DR

Rem

erci

emen

ts a

u D

r.G

illet

Veines Infos8 N° 3 - avril 2006

festations plus sévères, regrou-pées sous le terme d’insuffisanceveineuse chronique. L’étude Fra-mingham a été réalisée aux États-Unis au siècle dernier et depuis,les valeurs d’incidence et de pré-valence retrouvées dans la plupartdes études épidémiologiques luifont toujours référence. En 2005,les membres de l’AVF ont décidéde mener une étude pilote pour ledépistage des maladies veineusesdans le grand public dans le but dedéterminer un programme globald’éducation directement dédié àl’ensemble de la pathologie vei-neuse, non seulement la maladieveineuse chronique mais aussi lamaladie thromboembolique. Coor-donnés par R.B. Lafferty, dix-huitcentres ont ainsi pu colliger lesobservations de 467 patients,sélectionnés par tirage au sortparmi les participants au pro-gramme de dépistage des mala-dies artérielles.Pour chaque patient étaient notésles facteurs de risque throm-boembolique, les résultats de l’exa-men clinique (classification CEAPde C1 à C6) et de l’échographie-Doppler (reflux ou obstruction).Sur cette base, en une heure, septpatients pouvaient être examinés. L’âge moyen était de 69 ans, avecune population caucasienne net-tement prédominante (82 %). Il yavait 78 % de femmes et l’IMCmoyen était de… 28, avec 67 % depatients en surpoids, chiffre tout àfait réaliste lorsque l’on se pro-mène dans les rues de Miami !En stratifiant les patients selon leurrisque thromboembolique, 54 %ont un risque bas, 30 % un risquemodéré et 16 % un risque élevé. En ce qui concerne la maladie vei-neuse chronique, seuls 50 % despatients étaient C0, et plus de20 % étaient C3 ou plus.L’échographie-Doppler retrouvaitune obstruction veineuse chez 5 %des sujets et un reflux chez 40 %.L’existence d’un reflux était signi-ficativement corrélée à l’âge(p = 0,01). De même, il existaitune corrélation entre l’âge et laclasse CEAP. Pour les auteurs, le résultat decette étude pilote rapportant l’exis-tence d’une maladie veineuse chro-nique déjà sévère (> classe 3)chez plus de 20 % des sujets exa-minés encourage à poursuivre uneaction continue de dépistage desmaladies veineuses. Le duplex estutile pour le dépistage des reflux.Un programme d’éducation despatients doit suivre… C’est unexcellent encouragement pourceux qui se sont engagés enFrance dans la Semaine de laveine !

L’obésité plus que jamais !

Vingt pour cent d’Américains ontun indice de masse corporellesupérieur à 30, cela incite à recher-cher des liens entre thrombose,varices, insuffisance veineuse etobésité. Pour F.T. Padberg (États-Unis),l’obésité est certainement un fac-teur de risque indépendant de lamaladie thromboembolique,même s’il existe quelques étudescontradictoires. Une étude de 454patients consécutifs présentantune maladie thromboemboliqueaiguë confirme qu’un IMC de plusde 30 multiplie le risque de throm-bose par deux, et il serait même

multiplié par 10 chez les femmessous contraception orale ayant unIMC > 25.Tout n’est pas clair dans la phy-siopathologie de la maladie vei-neuse chronique, et l’on connaît lestravaux de cet auteur sur despatients obèses présentant clini-quement des symptômes d’insuf-fisance veineuse sévère, maisn’ayant aucun signe de reflux oud’obstruction au Doppler. Chez20 patients avec un IMC inférieurà 40, on retrouve 25 ulcères desmembres inférieurs avec un tempsde cicatrisation plus de trois foissupérieur à celui communémentadmis chez des sujets sans sur-poids. C’est dire que chez cespatients la prise en charge théra-peutique est plus complexe et lachirurgie veineuse directe est deplus en plus délaissée au profit desméthodes de traitement desvarices « mini-invasives ».La perte de poids s’accompagnetoujours d’une amélioration de lasymptomatologie clinique, et Pad-berg conclut sur le rôle majeur dela chirurgie de l’obésité (anneauxgastriques ou dérivations). F.A. Allaert (France) a présenté lesrésultats de son étude statistiquepolytomique retrouvant l’obésitécomme facteur de risque indépen-dant de la maladie veineuse chro-nique et comme facteur d’aggra-vation de l’évolution, aussi bienchez l’homme que chez la femme.

La thrombolyse, lavalvuloplastie etles stentsintraveineux :l’avenir prometteurde la chirurgie« mini-invasive »

Les formes les plus sévères del’insuffisance veineuse chroniqueassocient physiopathologiquementune obstruction des voies pro-fondes et un reflux valvulaire pro-fond, ce qui se définit dans laCEAP par Pr+Po. Quand une veine est thromboséeou sténosée ou lorsque les valvulesne fonctionnent pas ou plus, quoide plus logique que de dissoudrele caillot (thrombolyse), poser unstent, comme cela se fait pour lescoronaires, ou de refaire des val-vules ?La valvuloplastie externe est sédui-sante puisque, comme son noml’indique, elle ne nécessite pas l’ou-verture du vaisseau. Pour S. Raju,les résultats cliniques dans lesinsuffisances valvulaires primitivessont tout à fait comparables à ceuxde la valvuloplastie par voie

interne, (Photo 2) même si la com-pétence vérifiée par écho-Dopplersemble moins durable. Cette tech-nique pourrait aussi avoir ses indi-cations dans l’insuffisance valvu-laire post thrombotique quiapparaît immédiatement audécours d’une thrombose ou biendans un délai plus ou moins long(ce qui souligne l’intérêt des écho-graphies de contrôle régulières enécho-Doppler chez les thrombo-tiques). Raju a ainsi effectué plusde 200 reconstructions valvulaires,non seulement sur les veines proxi-males, les plus larges, mais aussisur des veines de petit diamètrecomme les tibiales postérieures(23 cas). Son taux de succès estremarquable : 100 % après cinqans de recul. Les publications concernant denouvelles techniques de valvulo-plastie ne manquent pas et lais-sent entrevoir un certain avenirà la chirurgie de reconstructionvalvulaire profonde. Cependant,les progrès réalisés dans la miseen place des stents intraveineuxfont de cette méthode une concur-rente sévère. Elle ne nécessite que24 heures d’hospitalisation, et lerecul actuel confirme son efficacitédans l’insuffisance veineusesévère. Ainsi, chez les patients pré-sentant une insuffisance veineusesévère postthrombotique avec desulcères veineux, le taux de guéri-son après stent est estimé à 62 %des cas. La perméabilité des stentsà long terme semble très bonne(13 mois de recul, P. Neglen).Ainsi, les années à venir doiventêtre celles de la chirurgie veineuse« mini-invasive » chez les patients

présentant les formes sévères dela maladie veineuse chroniqueavec reflux et obstruction veineuseprofonde.

La place de choixde l’échographie-Doppler et de lamesure de lapression veineuseambulatoire

N. Labropoulos a défini le critèreéchographique des sténoses vei-neuses supérieures à 50 % : c’estun rapport des pics vélocimé-triques en amont et en aval de lasténose supérieur à 2,5. Les tur-bulences poststénotiques et lamesure du diamètre au siège de lasténose n’améliorent pas la valeurprédictive positive de l’échogra-phie dans le diagnostic de la sté-nose. La fiabilité de l’échographie-Doppler est supérieure à 90 %.C’est une manière élégante etfiable pour sélectionner les patientscandidats à la pose d’un stentveineux.J.L. Gillet (France) a montré larelation entre les scores veineux etl’existence d’un reflux sévère(grade 4 selon la classification deKistner), que celui-ci siège sur lesveines profondes à l’étage fémo-ropoplité ou jambier. La prévalencedes patients présentant une mala-die veineuse chronique C3-C6avec un reflux de grade 4 est esti-mée à 2 %. Chez ces patients, onretrouve une augmentation de tousles scores veineux (scores de sévé-rité clinique, d’invalidité, et scoresegmentaire). À noter toutefois

que les patients C3 et C6 ont desscores d’invalidité plus sévères queles patients C4 et C5. Pour R.K.G.Eiffel, la mesure conti-nue de la pression veineuse ambu-latoire apporte de la sensibilité àla méthode non continue. Elle estmieux corrélée aux classes desévérité clinique de l’insuffisanceveineuse chronique.

L’émergence de lacompressionpneumatiqueintermittente (CPI)dans la préventionde la maladiethromboembolique

Plusieurs orateurs ont rappelé lesmérites de la CPI non seulementpour faciliter le retour veineux maisaussi pour assurer une préventionefficace chez les patients, en par-ticulier en milieu chirurgical, et afortiori lorsque le traitement parles héparines est contre-indiqué(Killewich).F. Lurie (Hawaï) a testé, dans lecadre des travaux de recherche surla prévention des maladies throm-boemboliques liées aux voyagesaériens, plusieurs systèmes decompression pneumatique inter-mittente chez des volontaires ausol et en cabine. Les différentsappareils proposés ne montrentpas une action plus efficace sur lavidange des muscles soléaires quela simple dorsiflexion active despieds… Elle aurait donc son indi-cation chez le voyageur profondé-ment assoupi. L’avenir de la phlébologie est bientracé, avec les méthodes de pré-vention s’acharnant à dépister et àtraiter de plus en plus précocementla maladie veineuse chronique et àprévenir la maladie thromboembo-lique. De part et d’autre de l’Atlantique, nous savons cepen-dant tous que la recherche piétinefaute de moyens financiers (troisséances ont abordé ce thème àMiami). Il est important que detelles réunions permettent un par-tage des connaissances acquises,afin d’orienter au mieux les pro-grammes de recherche, de mettreau point des études multicentriqueset de diffuser l’information à tousceux qui agissent au quotidien dansle souci de mieux traiter leurspatients. �

*Recurrent Varices After SurgeryPhoto 2. Les différentes étapes d’une valvuloplastie par voie interne

DR

Rem

erci

emen

ts à

M.P

errin

Directeur de la publication : Dr Y. Nadjari – ISSN : 1779-0522Reproduction interdite de tous les articles sauf accord de la Direction

Imprimerie CorletN° d’imprimeur XXX – Dépôt légal : avril 2006