Urgences vitales chez le moins d’un mois

Emergencies in near-term or full-term newborns

N. Lode a,*, I. Maury a, C. Boissinot b

a Smur pédiatrique, 75, hôpital Robert-Debré, 48, boulevard Sérurier, 75935 Paris cedex 19, Franceb Service maternité, hôpital Robert-Debré, 48, boulevard Sérurier, 75935 Paris cedex 19, France

MOTS CLÉSUrgences néonatales ;Sortie précoce dematernité ;Réadmissions ;Service d’aidemédicale urgente ;Infectionsmaternofœtales ;Malformationscardiaques ;Bronchiolites ;Suivi après sortie dematernité

KEYWORDSNeonatal emergencies;Early maternitydischarge;Emergency medicalservice;Neonatal infection;Congenitalcardiopathy;Bronchiolitis;Follow-up afterdischarge

Résumé Les urgences vitales du nouveau-né à terme après sortie de maternité sont rares(1 %) mais graves. Trois enquêtes parisiennes (maternité et urgences, Samu/Smur et PMI)en 2001 et 2002 sont relatées à Paris : un taux de réadmission de 2 % pour des sorties entreJ3 et J4, un taux d’appel du Samu-Centre 15 de 1 % et l’envoi d’un Smur au domicile pourenviron dix appels. L’appel ou la consultation aux urgences ont lieu entre J13 et J16 pourles motifs suivants : fièvre, malaise, signes respiratoires ou digestifs. Les enfants pris encharge par le Smur ont une pathologie plus sévère et une évolution plus souventdéfavorable. Aux vues de ces enquêtes et de la littérature avec un débat sur les sortiesprécoces, les étiologies les plus fréquentes sont détaillées avec la conduite à tenirappropriée. Les infections maternofœtales tardives et les cardiopathies malformatives àrévélation retardée ont l’évolution la plus sévère. Les malaises sont à l’origine denombreux appels. La pathologie respiratoire, essentiellement représentée par les bron-chiolites, impose l’hospitalisation. Il ne faut jamais oublier la maltraitance. Une bonnepréparation du retour à domicile et un accompagnement en cas de sortie précoce estnécessaire.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Emergencies occurring after maternity discharge in near-term or full-termnewborns are infrequent (1%) but life-threatening. A survey has been performed in theParis area covering: 1) Maternities and Pediatric Emergencies ; 2) SAMU/SMUR (medicalemergency system) ; and 3) PMI (medico-social primary centers) in 2001 and 2002. Therate of re-admission after discharge at D3-D4 was 2%. The Emergency Medical Service callincidence was 1%, and a medicalized ambulance was directly sent to the home in one outof ten calls. The call for medical assistance and emergency visits occurred mostlybetween D13 and D16, for the following reasons: fever, malaise, respiratory or gastroin-testinal symptoms. The infants who have required EMS activation had a more severepathology and poorer prognosis. Given the results of these studies and the ongoing debatein the literature over early maternity discharges, the most frequent etiologies aredetailed with their appropriate management. Late-onset neonatal infections and conge-nital cardiopathies carry the most severe prognosis. Respiratory symptoms primarily dueto RSV bronchiolitis requires hospitalization. Child abuse should not be forgotten. Thus,careful evaluation before discharge and appropriate follow-up are essential for a goodoutcome.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : noella.lode@rdb.ap-hop-paris.fr (N. Lode).

Journal de pédiatrie et de puériculture 17 (2004) 143–150

www.elsevier.com/locate/pedpue

© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/S0987-7983(04)00005-2

Introduction

Les urgences vitales après la sortie de maternitéchez le nouveau-né à terme sont peu étudiées dansla littérature française alors qu’elles sont souventabordées dans les publications anglosaxonnes.La vulnérabilité à cet âge et le risque d’évolution

rapidement défavorable imposent une prise encharge précoce et adaptée. Sont exclues les patho-logies néonatales nécessitant le transfert à partirde la maternité.Nous distinguerons au préalable les urgences

réelles nécessitant une prise en charge rapide enmilieu hospitalier ou l’envoi d’une unité mobilehospitalière (UMH), des urgences ressenties par desparents inquiets devant des situations nouvelles etinattendues.Les enfants sortent de plus en plus tôt de mater-

nité. La tendance est en France entre le 3e et le 4e

jour après une naissance par voie basse non compli-quée. La population des nouveau-nés à la maisonest donc plus grande. La probabilité pour les méde-cins de ville d’être confrontés à ces urgences s’ac-croît au moment où la démographie médicale pé-diatrique s’effondre.Il nous a paru intéressant de colliger les appels au

centre de réception et régulation des appels (CRRA-Centre 15) de Paris concernant les nouveau-néssortis de maternité et de décrire les urgences gra-ves pour lesquelles le service mobile d’urgence etde réanimation (SMUR) pédiatrique de l’hôpitalRobert-Debré était envoyé. Nous les avons compa-rés aux consultations et réadmissions par le biaisdes urgences de la région parisienne des nouveau-nés sortis de la maternité de l’hôpital Robert-Debré. Un relevé des motifs de consultation dansles centres de protection maternelle et infantile(PMI) de Paris a été effectué à la même époque.Nous avons confronté ces résultats aux enquêtesnord-américaines. À partir de ces expériences,nous avons résumé les urgences graves les plusfréquemment rencontrées.

Enquêtes parisiennes

Samu–Smur

En 2001, 42 025 naissances ont été recensées à Parisintra-muros. Le centre CRRA-15 de Paris a enregis-tré 373 appels pour des nouveau-nés après leursortie de maternité.Environ 10 % des nouveau-nés sont hospitalisés

dès la naissance ou dans les premiers jours de vie

(prématurité, malformations, détresses respiratoi-res, infections maternofœtales précoces...). Onpeut donc estimer la population de nouveau-nés àdomicile à environ 38 000 et déduire que le centre15 est appelé pour 1 % des nouveau-nés après leursortie.

En 2001, le centre 15 de Paris a traité 7316 affai-res. Les appels pour nouveau-nés en dehors d’unétablissement de soins (appels primaires–accouche-ment à domicile non compris) ne représentent que5 % de l’activité de régulation du service d’aidemédicale d’urgence (Samu).

Sur les 373 appels, près de la moitié concernaitdes problèmes digestifs ou des demandes deconseils d’allaitement ressentis comme urgentes.L’autre moitié se répartissait comme suit : pleurs(20 %), signes respiratoires (15 %), malaises (15 %),fièvre (2 %).

Ces appels ont donné suite 48 fois à l’envoi d’uneUMH de l’un des deux Smur pédiatriques de Paris.La régulation médicale du centre 15 déclenche unSmur plus souvent pour un nouveau-né (13 % desappels primaires dans cette tranche d’âge) quepour les autres enfants (5 % des appels primairesdans la population des 29 jours à 15 ans).

Nous avons repris les dossiers sur deux ans du 1er

novembre 2000 au 30 octobre 2002 du Smur pédia-trique Robert-Debré. Cinquante et une interven-tions pour nouveau-nés après leur sortie de mater-nité ont été recensées. Elles concernaient27 garçons et 24 filles :

• quatre d’entre eux étaient des jumeaux ;• quatre pesaient moins de 2500 g.Le terme moyen à la naissance était de

3116 ± 446 g avec des sorties de maternité à5,2 ± 2,8 jours et une médiane de sortie à quatrejours. L’âge postnatal au moment de l’interventionétait de 16 ± 6 jours avec une médiane à 15 jours etdes extrêmes allant de 4 à 27 jours.

Seulement quatre enfants avaient un antécédentd’hospitalisation : deux en réanimation, deux ennéonatologie. Deux enfants étaient porteurs demalformations congénitales connues.

Le Smur Robert-Debré a pour secteur d’interven-tions primaires la moitié nord-est de Paris. Lesinterventions primaires néonatales ne représententque 2 % de son activité ! Vingt-sept interventionsont eu lieu après 20 heures et 24 dans la journée.Nous n’avons pas constaté de prédominance saison-nière. Les délais d’intervention ont été de11 ± 6 minutes, le temps moyen de prise en chargemédicale par le Smur a été de 86 ± 46 minutes avecune médiane à 70 minutes et des extrêmes de23 minutes à 3 heures 40. Ce dernier transport

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comprenait l’assistance médicale pendant le scan-ner cérébral.

Les motifs d’appel sont répertoriés dans le Ta-bleau 1. Les plus fréquents sont les malaises gravesrapportés à un reflux gastro-œsophagien avec ousans œsophagite. Certains malaises sont rattachésà des fausses routes, quelques-uns sont dus à unebronchiolite, à une infection bactérienne ou sontd’origine traumatique.

Deux arrêts cardiorespiratoires ont été secondai-res l’un à une cardiopathie congénitale : troncartériel commun et l’autre à une méningite à strep-tocoque du groupe B.

Deux collapsus ont été attribués l’un à une infec-tion maternofœtale tardive à streptocoque B etl’autre à une coarctation de l’aorte.

La pathologie accidentelle a été élevée dansnotre série : un hématome sous-dural après chutedes bras du papa, un enfant secoué, deux accidentshémorragiques de circoncision dont un a nécessitéune transfusion et un geste chirurgical, deux intoxi-cations médicamenteuses, un corps étranger inten-tionnel et des accidents liés à la précarité sociale(brûlures, intoxication oxycarbonée...).

La prise en charge médicale du Smur est dé-taillée dans le Tableau 2. Huit ont été intubés etventilés, cinq ont eu besoin d’un soutien hémody-namique, quatre ont reçu des antibiotiques, quatreautres ont bénéficié d’une sédation analgésie.

Deux enfants ont été laissés sur place. L’un présen-tait une rhinite et l’autre des pleurs avec un exa-men et un comportement normaux. Les 49 autresont été hospitalisés dont 12 en réanimation, deuxen neurochirurgie, un en cardiologie.

L’évolution à court terme est connue pourquarante-six enfants. On déplore trois décès attri-bués à deux infections maternofœtales (IMF) tardi-ves à streptocoque B et à une malformation cardia-que (tronc artériel commun) diagnostiquéeauparavant. L’évolution a été compliquée pour sixenfants. Des séquelles neurologiques ont été signa-lées dès la sortie du service receveur dans trois cas(infection maternofœtale et traumatologie). Lesmalaises n’ont pas tous été élucidés. Un a récidivé.

Consultations–réadmissions aux urgences

Une étude rétrospective [1] a été menée à la ma-ternité de l’hôpital Robert-Debré sur 9626 naissan-ces à terme de 1998 à 2001 avec des durées deséjour moyennes des bébés de 3,5 jours. Six pourcent des nouveau-nés ont consulté aux urgences del’hôpital. Deux pour cent ont été hospitalisés àRobert-Debré ou dans les hôpitaux de la régionparisienne. En 2000, la durée du séjour a été la pluscourte à 3,2 jours et le taux de réadmission a été leplus élevé à 2,4 %. Quatre réadmissions ont étéconsidérées comme évitables si la durée de séjouren maternité avait été plus longue.

Cent-soixante enfants ont été admis pour unmotif médical et deux pour un motif chirurgicalrapporté à une sténose du pylore. L’âge moyen à laréadmission était de 14 jours, le même que pourl’intervention du Smur.

À la différence du Smur, aucune admission enréanimation n’a été nécessaire et on ne déploreaucun décès. Cent enfants ont été réhospitalisés àRobert-Debré (Tableau 3) à un âge moyen de15 jours : 41 fois pour une symptomatologie diges-tive attribuée essentiellement à un reflux gastro-œsophagien avec ou sans œsophagite, 31 fois pourune symptomatologie respiratoire dominée pour lesbronchiolites, 24 fois pour une symptomatologieinfectieuse dont 15 infections bactériennes prou-vées et quatre étiologies diverses.

Enquête prospective en protectionmaternelle et infantile

Une enquête épidémiologique a été menée en 2002dans les centres de PMI de la ville de Paris dans lecadre d’une stratégie de prévention et d’une ré-

Tableau 1 Motifs d’appel du Smur pédiatrique auprès de51 nouveau-nés après leur sortie de maternité (1/11/2000 au30/10/2002).

Malaise 16Détresse respiratoire 14Fièvre 5Signes digestifs 5Pathologie accidentelle 5Arrêt cardiorespiratoire 2Autres 4

Tableau 2 Prise en charge médicale par le Smur Robert-Debré au cours de 51 urgences primaires néonatales graves(1/11/2000 au 30/10/2002).

Oxygénothérapie 16Intubation 8Ventilation mécanique 8Massage cardiaque 2Solutés de remplissage 5Inotropes 3Prostine ® 1Sédation analgésie 4Anticonvulsivant 1Antibiotiques 4

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flexion sur le lien ville–hôpital [2]. Elle a concerné352 nouveau-nés. L’âge moyen de la première vi-site en PMI est à 13 jours. Les motifs sont essentiel-lement : conseils d’allaitement (60 %), surveillancepondérale (25 %), soins du cordon et hygiène de vie.

Littérature

Ces différentes enquêtes ont fait le point à Paris en2002 des urgences rencontrées chez le nouveau-néà terme dans son premier mois après sa sortie dematernité. Les urgences vitales sont rares maisrapidement fatales ou à risque de séquelles. Troissymptomatologies dominent : digestive, respira-toire et infectieuse. Les urgences les plus gravessont infectieuses ou malformatives. La comparai-son avec la littérature anglo-saxonne amène à plu-sieurs réflexions. Les sorties de maternité sontbeaucoup plus précoces aux États-Unis [3] essen-tiellement pour des raisons économiques. Il a falluune loi fédérale en 1996 pour inciter à garder lesmères et les nouveau-nés jusqu’à 48 heures aprèsun accouchement par voie basse non compliqué et96 heures après césarienne [4]. Elle n’est pas en-core suivie partout et déjà critiquée [5]. En cas desorties ultraprécoces (avant 48 heures) le suivin’est pas systématique dans tous les centres et pourtoutes les catégories sociales ! Aux États-Unis, letaux de réadmissions pour ictère [6], déshydrata-tion hypernatrémique [7] et pathologie malforma-tive [8] (cardiaque, intestinale) est beaucoup plus

élevé qu’en France en raison du très faible nombrede sorties ultraprécoces et d’un meilleur dépistageanténatal des malformations par l’échographie dece côté-ci de l’Atlantique. En revanche, le tauxd’infection est identique [9].

Les pédiatres de maternité et de ville ont étélongtemps réticents aux sorties précoces. De nom-breuses études ont été publiées et le sujet esttoujours débattu [10].

Il a été démontré que les réadmissions étaientcorrélées à la durée de séjour en maternité [11–13]allant de 2 % pour des durées de séjour supérieur à48 heures à 6 % pour des séjours très courts infé-rieurs à 24 heures [14].

L’équipe de Montmorency [15] et d’autres[16–18] ont montré l’intérêt d’un accompagnementà domicile pour les sorties précoces (HAD à Mont-morency) pour la première. D’autres équipes ontmontré qu’au-delà de 48 heures de séjour, le tauxde réadmission demeurait stable à 2 % [19].

Très peu d’études traitent la relation entre sor-tie précoce et mortalité [20,21]. Le travail de Mal-kin [21] portant sur 47 879 naissances est biendocumenté et montre une corrélation significativeentre sortie précoce et mortalité accrue (odds-ratio [OR] = 3,65 pour sortie précoce vs sortie plustardive, 95 %, IC = 1,56–8,54). Les décès étaientattribués aux infections et aux malformations car-diaques. Dans le groupe sorties précoces, non seu-lement les décès étaient plus élevés dans le pre-mier mois de vie mais aussi au cours de la premièreannée. Kuehl [8] a montré que les décès par mal-formation cardiaque étaient plus fréquents en casde sortie avant 48 heures post-partum qu’après48 heures. Lee [11] a montré une corrélation entrela brièveté de séjour et la gravité de la maladie.

Par ailleurs, les sorties ultraprécoces exclues, lesauteurs s’accordent à dire que la qualité de la priseen charge initiale à la maternité influence le nom-bre et les motifs de réhospitalisation [13].

Urgences vitales les plus fréquentes

Nous traiterons maintenant les urgences graves oupotentiellement graves, les plus fréquemment ren-contrées lors de ces enquêtes et auxquelles lesprofessionnels de la petite enfance ou les urgentis-tes peuvent être confrontés : la fièvre, les malai-ses, les signes respiratoires, les signes digestifs, lessignes neurologiques, le collapsus, la pathologieaccidentelle.

Tableau 3 Motifs de réadmission à l’hôpital Robert-Debréde 99 nouveau-nés à la maternité Robert-Debré (1998 à2001).

Symptomatologie digestive 41Reflux gastro-œsophagien 23Gastro-entérite 9Intolérance aux protéines de lait de vache 4Stagnation pondérale au sein 3Sténose du pylore 2Symptomatologie respiratoire 31Bronchiolite 25Rhinite obstructive 5Chylothorax 1Symptomatologie infectieuse 24Infection bactérienne prouvée : 14

• pyélonéphrite ; 11• infection maternofœtale à ColiK1; 1• méningite à pyocyanique ; 1• otite. 1

Syndrome infectieux non étiqueté 8Méningite virale à entérovirus 2Divers 2Convulsions 1Chute 1Ictère au cours de la première semaine 2

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Fièvre

La fièvre doit être contrôlée avec un thermomètreà affichage digital ou analogique au gallium. Lesthermomètres frontaux ne sont pas fiables et latempérature auriculaire est inadaptée au nouveau-né. L’examen clinique apprécie les grandes fonc-tions vitales, recherche une hépatosplénomégalieet un éventuel foyer. La survenue d’une fièvre à cetâge fait craindre une infection bactérienne systé-mique par contamination maternofœtale à strepto-coque B ou ColiK1 en premier lieu mais aussi àstreptocoque non B, hémophilus, pyocyanique. Ilpeut s’agir d’une infection maternofœtale (IMF)bactérienne primitive tardive dans 0,6 à 1,5 % desnaissances, [22] révélée entre la 2e et la 4e semainede vie, voire jusqu’à six semaines, responsable desepticémie, ostéoarthrite et méningite. Pour cettedernière, le germe pathogène est le plus souventEscherichia coli. Dans certains cas, une contamina-tion à la maternité ou à la maison (pemphigus,abcès du sein) est mise en cause.

La fièvre impose systématiquement l’hospitali-sation sans retard dans un service prévenu de l’ad-mission pour bilan infectieux (numération-formulesanguine [NFS], protéine C réactive [CRP], hémo-culture, ponction lombaire, examen cytobactério-logique des urines [ECBU] et radiographie de tho-rax). L’antibiothérapie probabiliste est débutéesans attendre les résultats des prélèvements. Lepronostic vital peut être rapidement engagé ou desséquelles de méningite peuvent assombrir le pro-nostic. Nous avons colligé dans notre série troiscollapsus dont un avec arrêt cardiorespiratoireinaugural et deux décès. Aucun de ces nouveau-nésn’avait d’anamnèse infectieuse à l’accouchement.Sinha rapporte que 17 % des décès néonataux sontliés à une infection [9].

L’expression clinique peut être bruyante pulmo-naire et/ou hémodynamique mais aussi fruste.

Les méningites bactériennes sont souvent révé-lées par des apnées, un changement de teint maisaussi un comportement inhabituel, un refus du bi-beron, une fièvre isolée, plus rarement des convul-sions ou un coma. Trente-sept pour cent des ménin-gites sont initialement asymptomatiques [22] à cetâge. La mortalité et le taux de séquelles sontélevés : 10 à 20 % [22]. Les séquelles sont plusfréquentes en cas de complications cérébrales àtype d’abcès, de ventriculite ou d’infarctusischémo-hémorragique. Des méningites virales ontété rapportées (deux méningites à entérovirus dansla série de la maternité de Robert-Debré) [1].

Dans cette série, de nombreuses pyélonéphritesont été identifiées dont une révélatrice d’uropathie

malformative. Les pyélonéphrites à cet âge sonttraitées par voie parentérale. L’otite moyenneaiguë est rare et requiert une paracentèse pourprélèvement bactériologique afin d’adapter le trai-tement également parentéral. Les germes habi-tuellement rencontrés sont le staphylocoque doréet Pseudomonas aeruginosa.Dans un certain nombre de cas, on ne trouve rien

au cours de l’hospitalisation : les prélèvements sontstériles, le bilan biologique est normal, l’antibio-thérapie est arrêtée au bout de 48 heures.Une grande part des infections sont communau-

taires et non invasives mais le risque d’évolutionfatale ou de séquelles rend obligatoire cette procé-dure.

Malaises

Motif d’appel très fréquent, le terme malaise re-coupe une entité vaste allant de l’épisode de pâleurmodérée et isolée jusqu’au malaise grave inat-tendu et brutal, à l’éveil ou pendant le sommeil,donnant l’impression aux parents d’une mort immi-nente (arrêt respiratoire, cyanose, grande hypoto-nie, perte de connaissance) avec parfois desmanœuvres de ressuscitation initiées par l’entou-rage.Une fois les mesures de réanimation urgente

entreprises, on apprécie :• les antécédents familiaux : consanguinité,convulsions, syncopes vagales, mort subite,pathologie métabolique ;

• les antécédents personnels : circonstances dela naissance, anoxie périnatale, hospitalisa-tion, précédent examen, poids. Les carnets desanté sont malheureusement parfois trop suc-cinctement remplis pour être informatifs.La description du malaise doit être fine : cou-

leur, réactivité, survenue pendant la veille ou lesommeil, distance des repas, position de l’enfant,température de la pièce, durée, mouvements anor-maux, modification du tonus, nécessité ou non demanœuvres de ressuscitation, durée du temps né-cessaire à la récupération.En cas de signes de gravité persistants (hyporéac-

tivité, hypotonie, difficultés respiratoires, cyanoseou pâleur, mouvements anormaux) l’enfant est prisen charge par un Smur et transféré en réanimation.En cas de comportement et d’examen clinique nor-malisés, l’hospitalisation s’impose en raison du ris-que de récidive et de mort subite. Après explora-tion, le malaise est souvent rapporté à un refluxgastro-œsophagien avec ou sans œsophagite (lestrois quarts des malaises de la série de la maternitéde Robert-Debré sont liés à un reflux [1]). Il peut

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s’agir aussi d’une infection bactérienne, d’unebronchiolite débutante, d’un équivalent convulsifrévélateur d’une atteinte neurologique, d’unefausse route, d’un trouble du rythme, d’une intolé-rance aux protéines du lait de vache, d’une syncopevagale déclenchée par des manipulations brusquesau cours d’un change ou d’un bain. L’origine peutêtre accidentelle (toxique, chute) ou peut s’ins-crire dans le cadre d’une maltraitance. Nous avonsnous-mêmes, sur une autre période, colligé deuxcas de nouveau-nés secoués. La liste n’est pasexhaustive. Un certain nombre de fois, l’étiologien’est pas élucidée.

Signes respiratoires

L’encombrement des voies aériennes supérieuresest un fréquent motif d’appel comme on l’a vu aucentre 15. En l’absence de retentissement fonc-tionnel ou général, il relève des mesures simples dedésinfection rhinopharyngée. En raison de l’étroi-tesse pharyngée et des fosses nasales à cet âge, laperméabilité nasale est vérifiée pendant la tétée,avant et après aspiration. L’existence des signesobstructifs des voies aériennes inférieures condui-sent à l’hospitalisation. La conférence de consensussur les bronchiolites [23] recommande l’hospitali-sation de tout enfant atteint de moins de six semai-nes en raison du risque d’apnée et d’aggravationrapide.

Les signes de gravité sont recherchés : polypnéesupérieure à 50 par minute, apnée, importance dessignes de lutte, difficultés d’alimentation. En leurprésence, l’envoi d’un Smur est de rigueur. Uncertain nombre d’enfants vont bénéficier d’uneintubation et d’une ventilation assistée dès le do-micile. Le virus respiratoire syncitial (VRS) est leprincipal virus en cause, mais il en existe d’autrestel que l’adénovirus.

Devant une détresse respiratoire, il peut s’agirégalement d’une bronchopneumopathie bacté-rienne dans le cadre ou non d’une IMF tardive,d’une pneumopathie à mycoplasme, d’une staphy-lococcie pleuropulmonaire, d’une coqueluche néo-natale plus rare avec son cortège : toux, quintesasphyxiantes, pauses, bradycardies, dont l’évolu-tion peut être gravissime. La dyspnée peut êtreaussi révélatrice d’une malformation otorhinola-ryngologique (ORL) ou vasculaire (angiome, arc vas-culaire anormal...).

Collapsus

Les motifs d’appel sont plutôt un comportementanormal, geignard (on pense alors à une méningite),

un teint gris ou pâle, des marbrures, une polypnée ouun arrêt cardiorespiratoire dans les cas évolués.L’envoi d’un Smur est systématique. L’examen ob-jective une tachycardie. La chute tensionnelle est enrègle tardive comme chez le nourrisson.

Trois grandes causes à cet âge :• le collapsus infectieux par incompétence myo-cardique et hypovolémie en partie réelle et enpartie due à la fuite capillaire. La prise encharge comprend : pose de voies d’abord, rem-plissage, antibiothérapie, ventilation assistée,inotropes. La controverse dopamine vs nora-drénaline en première intention penche ac-tuellement en faveur de la noradrénaline [24] ;

• le collapsus cardiogénique sur cardiopathiemalformative. La décompensation se fait clas-siquement vers J3 à J5 lors de la fermeture ducanal artériel. Le plus souvent, il s’agit d’unobstacle sur la voie gauche : coarctation ouinterruption de l’arche aortique. La classiquediscordance, représentée par l’absence depouls fémoraux avec une hypertension auxmembres supérieurs, manque en cas de dé-faillance circulatoire grave. La coarctation del’aorte correspond à 10 % des cardiopathiescongénitales. Le traitement de choix est laventilation assistée et la perfusion de prosta-glandine PGE1 (Prostine VR®) pour réouvrir lecanal artériel en attendant la cure chirurgi-cale. Il peut s’agir d’une hypoplasie du ventri-cule gauche non curable ou d’une cardiopathieplus complexe entraînant insuffisance cardia-que et cyanose. Dans tous les cas, le diagnosticest fait par l’échocardiographie. Les malfor-mations cardiaques sont très souvent en causedans les motifs de réadmission et de décès dansla littérature anglo-saxonne [8,21]. Notre sériedéplore un décès. En Smur, au domicile, lediagnostic différentiel à cet âge entre chocinfectieux et choc cardiogénique malformatifest difficile sans examen complémentaire.L’antibiothérapie est donc de mise pour ne pasfaire l’impasse sur l’infection ;

• le collapsus hypovolémique. Il survient par dés-hydratation sur des erreurs de régime, de re-constitution de biberons ou d’insuffisanced’apport lors de l’allaitement maternel avecdéshydratation hypernatrémique plus souventrapportée de l’autre côté de l’Atlantique [7]. Ilpeut être révélateur d’une insuffisance surré-nale ou plus rare d’un diabète néonatal. Plusfréquemment, il s’agit d’une gastroentérite oude vomissements.

Une pâleur intense associée ou non à un ictère,témoin d’une anémie majeure, est parfois secon-

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daire à un hématome intracérébral accidentel oupar maltraitance. Au moindre doute, le scannercérébral s’impose après le traitement symptomati-que. L’anémie peut être en rapport avec une hémo-lyse secondaire à une anomalie constitutionnelledes globules rouges (la plus fréquente étant ledéficit en glucose 6-phosphate déshydrogénase[G6PD]).

Troubles digestifs

Les troubles digestifs sont de grands pourvoyeursd’appels et de consultations, mais rarement syno-nymes d’urgence vitale sauf en cas de choc hypovo-lémique sur déshydratation ou de malaise.

Vomissements, diarrhée, pleurs, coliques sontrépertoriés au 15 et en PMI. La frontière entreurgence ressentie et urgence réelle n’est pas tou-jours évidente lors de l’appel.

Les signes d’organicité sont recherchés : stagna-tion pondérale ou perte de poids, toux, infectionORL, trouble du tonus ou de la conscience. Unehospitalisation ou un avis spécialisé est demandéavec un diagnostic de probabilité en fonction ducontexte : sténose du pylore, hernie étranglée,volvulus sur mésentère commun (tableau de collap-sus associé), reflux gastro-œsophagien avec œso-phagite mais aussi pyélonéphrite, allergie aux pro-téines du lait de vache, maladie de Hirschprung oumucoviscidose.

Ictères

Motifs de consultation, ce sont exceptionnellementdes urgences vitales. Une élévation de la bilirubinenon conjuguée est physiologique vers J3–J4 cheztous les nouveau-nés, plus prononcée chez certainsenfants nourris au lait de mère. Des situationsaccroissent la production de bilirubine : incompati-bilité de groupe sanguin, hémoglobinopathies, ré-sorption d’hématome, jeûne, infection bacté-rienne. L’hospitalisation est urgente en raison durisque de séquelles d’un ictère nucléaire pour toutnouveau-né avec bilirubinémie libre supérieure à350 mcM/l. La photothérapie intensive a fait dras-tiquement diminuer le nombre d’exanguinotransfu-sions.

Un ictère cholestatique néonatal doit faire sus-pecter le diagnostic d’atrésie des voies biliaires.

Cette liste n’est pas exhaustive mais reprend lesplus fréquentes urgences de notre expérience et dela littérature.

Conclusion

Les urgences vitales du nouveau-né à terme aprèssortie de maternité sont rares et graves. L’accom-pagnement pour les sorties précoces permetd’avoir un taux de réadmission aux alentours de2 %. Les appels 15 sont de 1 % (urgences vitales eturgences ressenties confondues). Les urgences vita-les réelles sont environ 1 %. Le plus grand nombreest représenté par la pathologie infectieuse, respi-ratoire et digestive. Les évolutions les plus gravessont dues aux infections et aux malformations car-diaques. La pathologie accidentelle et la mal-traitance ne sont pas à sous-estimer. C’est à ceniveau que la prévention reste à faire.

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