UNIVERSITE VICTOR SEGALEN

BORDEAUX 2

MEMOIRE DE DIPLOME D’ETUDE SPECIALISEE

COMPLEMENTAIRE

Orthopédie et traumatologie

Année 2008

Prise en charge chirurgicale des paralysies traumatiques du

plexus brachial C5C6 et C5C6C7 de l’adulte

par lésion supraclaviculaire :

étude rétrospective à propos de 15 cas.

Cédric Belin

2

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION p. 3

MATERIEL ET METHODES p.4

1) Matériel p.4

2) Technique opératoire p.7

3) Méthodes p.10

RESULTATS p.11

DISCUSSION p.14

CONCLUSION p.19

BIBLIOGRAPHIE p.21

3

INTRODUCTION

La paralysie traumatique du plexus brachial de l’adulte est une affection dont la

prise en charge reste difficile et longue. Survenant souvent dans un contexte de

polytraumatisme au cours d’un accident de la voie publique, elle requiert une

approche pluridisciplinaire comprenant le chirurgien, le neurologue, le

kinésithérapeute et le psychothérapeute. L’impact psychologique de l’accident, ses

séquelles douloureuses et fonctionnelles vont compromettre la réinsertion

socioprofessionnelle du patient. Toute la réussite de cette prise en charge réside donc

dans l’amélioration du pronostic fonctionnel du patient. On le sait aujourd’hui, ce pronostic est directement corrélé au délai de prise en

charge chirurgicale qui devra être inférieur à 6 mois en dehors de toute récupération

spontanée. L’indication chirurgicale peut être une simple neurolyse, une réparation ou

un transfert nerveux dans un premier temps voire des transferts musculaires dans un

second temps ou en cas de prise en charge trop tardive. Les paralysies plexuelles partielles hautes C5C6 et C5C6C7 qui nous intéressent,

représentent environ 25% des atteintes du plexus brachial en général. Le patient

présente un déficit de flexion du coude et d’abduction rotation externe de l’épaule

plus ou moins associé à un déficit d’extension du coude et du poignet en cas d’atteinte

de C7 concomitante. Le mécanisme correspond classiquement à un étirement caudal

violent du plexus, la plupart du temps fermé qui peut aller jusqu’à la rupture complète

des fibres nerveuses. On peut retrouver ainsi des lésions de différents degrés de

Sunderland au sein des gaines nerveuses et à différents niveaux : supraclaviculaires,

pré ou post ganglionnaires, ou infraclaviculaires et parfois à double étage. Il y a

d’ailleurs en général moins d’avulsion radiculaire à l’étage C5C6 du fait de la

présence de ligaments foraminaux. La recherche exacte du niveau lésionnel est primordiale avant d’envisager un geste

chirurgical. On se base sur un examen clinique répété comprenant un bilan musculaire

complet, aidé d’un examen électromyographique, d’une scopie diaphragmatique et

d’une IRM ou d’un myeloscanner à la recherche d’une avulsion radiculaire. On peut

ainsi prédir à 90 % le niveau lésionnel [6].

Toute la discussion porte alors sur la stratégie opératoire sachant que l’objectif

fonctionnel est en premier lieu la restauration de la flexion du coude et conjointement

4

la stabilisation de l’épaule avec si possible la restauration de l’abduction et de la

rotation externe. Il existe un consensus pour toujours réaliser une réparation nerveuse quand elle est

encore possible (lésion post ganglionnaire) et en cas d’avulsion radiculaire (lésion

préganglionnaire) de faire appel à un transfert nerveux (neurotisation) soit

intraplexuel, soit extraplexuel (nerf spinal, nerfs intercostaux, nerf du plexus cervical,

nerf hypoglosse). L’utilisation de transfert musculaire palliatif intervient plus

particulièrement pour restaurer l’extension du coude et du poignet ou secondairement

en cas d’échec ou de résultat insuffisant de la chirurgie nerveuse. Nous relatons ici notre expérience dans la prise en charge chirurgicale des

paralysies du plexus brachial C5C6 et C5C6C7 supraclaviculaires sur 15 cas de 1998

à 2006. L’objectif de l’étude est de rappeler les principes de prise en charge de ce type

particulier de lésion plexique et d’évaluer les résultats en termes de fonction et de

qualité de vie de nos patients après chirurgie nerveuse. Enfin nous nous sommes

intéressés aux résultats des greffes comparées aux neurotisations.

MATERIEL ET METHODES

1) Matériel

Nous avons opéré au CHU de Bordeaux 15 patients de 1998 à 2006 présentant

une atteinte partielle haute du plexus brachial : 8 patients avec une paralysie C5C6 et

7 avec une paralysie C5C6C7. Nous avons exclu les cas de neurolyse isolée pour nous

intéresser seulement aux cas de réparation et de neurotisation afin d’évaluer les

capacités de récupération fonctionnelle de ce type d’intervention. Il s’agissait dans 13

cas d’accident de la voie publique dont 11 à moto, 1 chute de 3m et une plaie par

cutter. Dans seulement 2 cas, la lésion du plexus était isolée, et dans 3 cas, il s’agissait

de polytraumatismes, les autres cas étaient associés à des fractures diverses (cf tableau

1). Aucun ne présentait de lésion vasculaire.

5

Tableau N°1

Cas Age Mécanisme lésions associées Délai en

jour Type Côté Avulsion

radiculaire

1 36 plaie cutter néant 68 C5C6 G

2 19 AVP moto Fr ouverte jambe 165 C5C6C7 G

3 27 AVP moto Fr humérus/avant bras /fémur 345 C5C6 C7 D C6C7

4 49 AVP moto Fr rachis dorsal/Glène scapula 200 C5C6 G

5 29 AVP Fr radius 110 C5C6 G

6 26 AVP moto néant 173 C5C6C7 D C5C6

7 47 AVP moto polytraum TC 148 C5C6C7 D

8 30 AVP moto plaie basicervicale hémopneumothorax 60 C5C6 D

9 22 AVP moto néant 180 C5C6 D

10 52 AVP Polytraum TC 114 C5C6C7 G

11 16 AVP moto Fr clavicule/1ere côte/poignet 75 C5C6C7 D C6C7

12 17 AVP moto plaie cervicale C5C6 D

13 43 AVP moto Fr rachis dorsal/mandibule 230 C5C6 D C5C6

14 23 AVP moto TC 210 C5C6C7 G C5C6

15 46 Chute 3m Fr rachis cervical 195 C5C6C7 D AVP : Accident de la voie publique TC : Traumatisme crânien

Il s’agissait d’hommes exclusivement, d’âge moyen de 32 ans (16-52). Le côté

atteint était 9 fois à droite et 6 fois à gauche. Tous les patients ont été évalués dans un

délai moyen de 90 jours (7-190) par un bilan musculaire complet ainsi qu’un EMG.

Le bilan a été secondairement complété par un myéloscanner 5 fois et par une

IRM 4 fois afin de rechercher des signes d’avulsion radiculaire. On a ainsi retrouvé 3

cas d’avulsion C6C7 et 2 cas d’avulsion C5C6.

6

A : myélographie B : myéloscanner

Aspect de pseudoméningocèle en faveur d’une avulsion radiculaire

Le délai moyen de prise en charge chirurgicale a été de 160 jours (60-345).

Le choix de la technique opératoire a été décidé en fonction des éléments pré et

per opératoire observés. Il a été ainsi réalisé 7 greffes à partir des racines C5 et C6, et

19 neurotisations : 7 entre le nerf ulnaire et le nerf musculocutané (technique

d’Oberlin [27]), 11 entre le spinal accessoire et le supra scapulaire et 1 cas entre le

médian et le musculocutané (cf tableau 2).

Tableau N°2

Cas

Recul en

mois Intervention chirurgie

Iiaire

délai en

mois Abduction

A/F RE1

Flexion coude

A/F Score DASH

reprise du W

1 102 greffe : C5 6 cm et C6 5 cm non 20°/3 0 0°/0 98 non

2 47 neurotisation : XI/SS et Uln/MC non 50°/3 0 0°/1 103 oui

3 42 neurotisation: Uln/MC arthrodese poignet 38 0°/0 0 90°/3 107 oui

4 18 neurotisation: Uln/MC non 0°/1 0 90°/3 107 non

5 18 neurotisation XI/SS et Uln/MC non 60°/3 0 0°/1 107 non

6 18 neurotisation : XI/SS et Uln/MC non 30°/1 0 0°/1 73 non

7 18 neurotisation : XI/SS et Med/MC steindler 11 0°/0 0 0°/1 111 non

8 18 greffe: C5/MC 8cm et neurotisation : XI/SS

neurot Uln/MC 14 0°/0 0 0°/0 71 oui

7

9 54 neurotisation : XI/SS et Uln/MC

Dérotation humérus 40 80°/4 0 120°/5 102 oui

10 94

Greffe C5/ trc post 6cm C5/trc antérolat 7 cm et neurot XI/SS non 70°/5 0 90°/3 78 non

11 83 greffe: C5/MC 11cm et neurotisation : XI/SS Steindler 22 20°/2 0 90°/3 93 oui

12 PDV Greffe: C5 et C6 / Trc post 2 cm

13 PDV neurotisation : XI/SS et Uln/MC

14 PDV neurotisation: XI/SS

15 PDV neurotisation: XI/SS et neurolyse Trc Iaire sup

Trc : tronc XI : nerf spinal accessoire Uln : nerf ulnaire MC : nerf musculocutané SS : nerf suprascapulaire

Med : nerf médian PDV : perdu de vue W : travail RE1 : rotation externe 1 A : amplitude F : cotation MRC

2) Technique opératoire

Tous les patients ont bénéficié au moins d’une exploration du plexus brachial

supraclaviculaire, complétée par une exploration infraclaviculaire en fonction des

besoins. L’incision débute le long du bord externe du muscle sternocleidomastoïdien

depuis la mastoïde jusqu’à la clavicule puis se porte en externe horizontalement

jusqu’au sommet du sillon deltopectoral. Après incision du tissu sous cutané et du

muscle peaucier du cou, le muscle omohyoïdien est repéré et préservé et l’aponévrose

cervicale moyenne est incisée en sus claviculaire. On repère alors au doigt le plexus

et on se porte sur son bord externe à l’origine du nerf suprascapulaire. Le nerf est

suivi jusqu’à l’incisure coracoïde. La dissection se poursuit vers les racines, en

préservant les branches du plexus cervical superficiel, jusqu’à l’origine de la racine

C5 dans l’espace interscalénique. Là, le nerf phrénique qui croise la racine C5 avant

de cheminer à la face antérieure du scalène antérieur est repéré et stimulé. Ensuite la

racine C6 est repérée en dedans de la racine C5, de même que la racine C7 plus

volumineuse et au trajet plus horizontal.

8

Voie d’abord du plexus brachial

On recherche à ce niveau des signes d’avulsion radiculaire pré ganglionnaire :

vacuité des foramens vertébraux, présence d’une méningocèle, aspect vide des

racines, absence de contraction du serratus antérieur à la stimulation rétrograde de la

racine C5.

Toute la difficulté de la dissection dépend de l’importance de la fibrose

cicatricielle et des rétractions des moignons avulsés.

La suite de l’intervention dépend du choix de la réparation.

En l’absence de signe d’avulsion, notre attitude a été de greffer la perte de

substance chaque fois que cela a été possible en privilégiant la flexion du coude puis

la stabilisation de l’épaule. On utilise pour cela plusieurs torons retournés de nerf

sural en fonction du calibre du nerf à greffer. Les extrémités nerveuses sont alors

recoupées puis suturées sous microscope avec 3 points d’éthylon 9/0 et un

fibrinocollage.

Il a été réalisé ainsi 7 greffes nerveuses chez 5 patients :

une greffe de C5 de 6 cm et de C6 de 5 cm sur le tronc primaire supérieur (cas N°1),

une greffe de C5 sur le nerf musculocutané de 8 cm (cas N°9), une greffe de C5 sur le

tronc secondaire postérieur de 6 cm et sur le tronc secondaire antéro externe de 7 cm

(cas N°10), une greffe de C5 sur le nerf musculocutané de 11 cm (cas N°11) et une

greffe de C5 et C6 sur le tronc secondaire postérieur de 2 cm (cas N°12).

En présence d’une avulsion radiculaire, l’attitude a consisté à réaliser une

neurotisation sans greffe interposée.

Nous avons ainsi pratiqué 19 transferts nerveux : 7 transferts d’un fascicule de

nerf ulnaire sur la branche motrice du musculocutané à destination du biceps selon la

9

technique d’Oberlin [27](cas n°2,3,4,5,6,9,13) . L’incision se fait au bord médial du

1/3 moyen du bras, on repère le nerf ulnaire et le nerf musculocutané. On stimule le

nerf ulnaire afin d’isoler 1 fascicule moteur antéromédial innervant le muscle

fléchisseur ulnaire du carpe, qui est ensuite sectionné et extériorisé à travers une petite

épineurotomie. On dissèque ensuite le nerf musculocutané jusqu’à la branche motrice

à destination du muscle biceps, qui est sectionnée et suturée directement au fascicule

ulnaire par 2 points d’ethylon 9/0 et fibrinocollage. De la même manière, il a été

réalisé une neurotisation du nerf musculocutané par un fascicule de nerf médial

provenant de son contingent antérolatéral (cas N°8).

Neurotisation d’une branche motrice du biceps par un fascicule moteur du nerf

ulnaire (technique d’Oberlin[27])

Enfin nous avons pratiqué 11 neurotisations du nerf spinal accessoire sur le nerf

suprascapulaire (cas N°2,5,6,7,8,9,10,11,13,14,15). La dissection se porte alors au

bord latéral du creux sus claviculaire entre la clavicule et les fibres du trapèze qui sont

désinsérées. Le nerf spinal est recherché à la face profonde du trapèze. On peut

s’aider de l’entrée dans le muscle des vaisseaux transverses cervicaux à la base du cou

qui vont suivre le nerf. Une fois repéré, il est stimulé et disséqué le plus distalement

possible puis sectionné en ménageant les branches à destiné du trapèze moyen et

nerf ulnaire

branche motrice du biceps

10

supérieur. L’extrémité du nerf spinal est alors suturée par 3 points d’ethylon 9/0 et

fibrinocollage à l’extrémité du nerf suprascapulaire qui a été préalablement recoupée.

Dans les suites opératoires, le bras est immobilisé dans une écharpe pour 3

semaines.

Neurotisation du nerf suprascapulaire par le nerf spinal accessoire

3) Méthodes

L’évaluation des résultats fonctionnels a été réalisée par le même examinateur.

Chaque patient a bénéficié au dernier recul d’un bilan musculaire selon la

classification MRC (Medical Research Council) et d’une évaluation de la qualité de

vie par le score DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand) sur 150. Le bilan

musculaire comprenait une mesure des amplitudes et de la force d’abduction et de

rotation externe de l’épaule coude au corps ainsi que de la flexion du coude. Le

résultat a été considéré comme bon si l’amplitude d’abduction d’épaule était

supérieure à 60°, la rotation externe supérieure à 30° et la flexion du coude supérieure

à 90° avec une force supérieure à M3. On s’est aussi attaché à savoir si les patients

ont repris une activité professionnelle et comment ont évolué leurs douleurs.

nerf spinal accessoire

nerf suprascapulaire

clavicule Haut

Int

11

Cotation du British Medical Research Council

Cotation Activité musculaire

M0 aucune contraction musculaire

M1 contraction musculaire sans mobilisation active possible

M2 mobilisation active en compensant la pesanteur

M3 mobilisation active contre la pesanteur

M4 mobilisation active contre résistance

M5 mobilisation avec force normale

RESULTATS

Sur les 15 patients de la série, nous n’avons pu revoir que 11 patients au dernier

recul soit un taux de révision de 73 %.

Le recul moyen de la série est de 46 mois (18-102).

Parmi les 11 patients revus, 5 ont subi une chirurgie palliative secondaire avant le

dernier recul pour résultat insuffisant ( récupération fonctionnelle musculaire

inférieure à M3). Il s’agissait d’une arthrodèse du poignet au 38e mois (cas N°3), de 2

transferts des muscles épitrochléens (intervention de Steindler) au 11e et 22e mois (cas

N°7,11), une neurotisation du nerf ulnaire sur le musculocutané (technique

d’Oberlin[27]) au 14e mois (cas N°8), et une dérotation externe de l’humérus au 40e

mois (cas N°9).

Cas N°9 Dérotation de l’humérus

Cas N°7 Intervention de Steindler

12

Résultats fonctionnels sur la flexion du coude

De manière globale, 5 patients sur 11 (45%) ont récupéré une flexion active du

coude de 90° en moyenne côtée à M3 pour 4, et de 120° côtée M4 pour le dernier (cas

N°9). Le type lésionnel était parmi les 5 bons résultats : 2 C5C6 et 3 C5C6C7. Trois

de ces patients ont eu une chirurgie palliative dans un 2e temps (une arthrodèse de

poignet, une dérotation de l’humérus et une intervention de Steindler). Pour le reste, 4

autres patients avaient une réinnervation du biceps côtée à M1 sans mobilisation

possible et 2 seulement n’ont eu aucune réinnervation.

En ce qui concerne les greffes : 1 greffe de C5 sur le tronc secondaire antérolatéral

de 7 cm a permis une réinnervation du biceps à M3 (cas N°10) et 3 autres ont échoué.

Elles comprenaient une greffe de C5 sur le nerf musculocutané de 11 cm (cas N°11),

une greffe de C5 sur le tronc primaire supérieur de 6 cm (cas N°1) et une autre greffe

de C5 sur le nerf musculocutané de 8 cm (cas N°8). On ne peut donc pas conclure sur

l’influence de la longueur de la greffe ni même de son implantation proximale ou

distale sur le résultat.

Cas N°9 Neurotisation du nerf suprascapulaire par le spinal accessoire et du biceps par le nerf ulnaire à 4,5 ans

13

En ce qui concerne les neurotisations du biceps : 1 patient a récupéré une force

côtée M5, 2 autres ont récupéré à M3 et enfin 4 autres n’ont récupéré qu’à M1 dont le

patient avec la neurotisation du nerf médian sur le musculocutané (cas N°7). Le cas

N°8 qui a subi une intervention d’Oberlin [27] secondairement après échec de la

greffe du musculocutané n’a aucune réinnervation à 4 mois.

Au total ce sont 3 neurotisations et 1 seule greffe qui ont donné un bon résultat..

L’âge moyen de ces derniers était de 37,5 ans en moyenne contre 29 ans pour les cas

avec un mauvais résultat. Enfin le délai entre l’accident et la chirurgie était de 210

jours (7 mois) pour les cas avec un bon résultat contre 114 jours (4 mois) pour les

autres.

Résultats fonctionnels sur la stabilisation de l’épaule

La stabilisation de l’épaule prend en compte l’abduction active du bras et la

rotation externe coude au corps. Compte tenu de la difficulté de mesure, on a

considéré l’abduction active du bras comme la mobilité globale glénohumérale et

scapulothoracique de l’épaule. L’étude a montré une récupération de l’abduction

active du bras chez 8 patients sur 11 (72%) avec une amplitude moyenne de 40° (10-

80) et une force de 2.6 ( 1-5). Seulement 3 patients (27%) ont été considérés comme

ayant un bon résultat avec une abduction supérieure à 60° et une force supérieure ou

égale à M3 (cas N°5,9,10). Parmi ces patients, tous ont subi une neurotisation de nerf

spinal accessoire sur le suprascapulaire et un a également subi une greffe de C5 sur le

tronc secondaire postérieur (cas N°10).

La greffe isolée de C5 et C6 (cas N°1) a permis de récupérer une mobilisation

active de l’épaule de 20° côtée M3.

Par ailleurs aucun patient n’a récupéré de rotation externe active du bras, et aucune

contraction active du muscle sous épineux n’a été constaté à la révision.

Si l’on considère les cas ayant récupéré une abduction côtée au moins M3 (5 cas),

le type lésionnel était 3 C5C6 et 2 C5C6C7. Parmi les cas n’ayant récupéré aucune

abduction active, il y avait 2 C5C6C7 et 1 C5C6. L’âge moyen était de 31 ans parmi

les bons résultats contre 32 ans pour les autres. Enfin le délai entre l’accident et la

chirurgie était de 130 jours (4 mois) pour les bons résultats contre 160 jours (5 mois)

pour les autres.

14

Evaluation de la qualité de vie

Cette évaluation est basée sur le résultat du score fonctionnel subjectif DASH, des

douleurs et du retour à la vie professionnelle.

Le score DASH moyen est de 95,2 (71-111) avec une médiane à 102,5. Il est

globalement élevé pour tous les patients en dehors de toute corrélation statistique avec

le résultat fonctionnel même pour les patients considérés comme ayant un bon

résultat. Le côté atteint s’il s’agit du côté dominant du patient ( 3 cas sur 11) n’a pas

non plus influencé le résultat du score DASH.

Enfin on peut noter que seuls 5 patients sur 11 (45%) ont repris une activité

professionnelle après un reclassement avec un recul moyen de 46 mois (18-83), là

encore sans corrélation ni avec le résultat fonctionnel ni avec le score DASH.

L’évaluation de la douleur a montré une persistance des douleurs chez 10 patients

sur 11 (90%) côtée à 6,4 (3-10) sur une échelle visuelle analogique (EVA) et pour

lesquelles 4 continuent à prendre un traitement antalgique.

DISCUSSION

Cette étude rétrospective a pour objectif de montrer le résultat des deux principales

attitudes chirurgicales régulièrement utilisées dans le traitement des paralysies

plexiques hautes C5C6 et C5C6C7, à savoir la réparation par greffe et les transferts

nerveux.

Nous avons revu pour cela une série homogène de patients opérés dans le même

centre selon la même stratégie thérapeutique. Cette série ne comportait que 15

patients dont 11 revus ( taux de révision de 73 %) avec un recul minimum de 18 mois,

ce qui n’a pas permis d’établir des résultats statistiquement significatifs. L’évaluation

du résultat s’est basée sur la restauration fonctionnelle de l’abduction et de la rotation

externe du bras et de la flexion du coude. Certains paramètres n’ont pas été mesurés

comme le délai de réinnervation, la force de soulèvement en Kg , la fonction du

poignet et de la main ainsi que le déficit sensitif séquellaire.

L’âge des patients était plutôt jeune, 32 ans en moyenne, en rapport avec le

principal mécanisme lésionnel rencontré (73% d’AVP moto). Ceci correspond aux

données de la littérature [19]. En revanche nous n’avons pas pu montrer de corrélation

15

entre cet âge et le résultat contrairement à la plupart des études qui montrent une nette

dégradation des bons résultats chez les patients de plus de 40 ans [16, 24].

Le délai d’intervention était de 160 jours en moyenne (5 mois). Les études

montrent en effet l’intérêt d’opérer les patients avant 6 mois [17, 19, 24, 33]. Ce délai

peut être différé en présence de signes de réinnervation et dans les paralysies basses

C8T1 mais ne doit pas excéder 12 mois [12].

Dans notre série, paradoxalement, l’allongement du délai opératoire n’a pas été

corrélé avec un plus mauvais résultat.

Dans l’atteinte plexuelle haute C5C6C7 et à fortiori C5C6, la persistance d’une

partie de l’innervation tronculaire basse autorise de nombreuses combinaisons de

réinnervation et les fonctions à restaurer restent simples, ce qui en font des paralysies

plexiques de meilleur pronostic [2, 12, 26]. Cependant plusieurs études ont montré

une différence statistique des résultats fonctionnels des paralysies C5C6 et C5C6C7

malgré un traitement similaire en faveur des C5C6 [1, 3]. Nous n’avons pas pu

montrer cette différence dans notre étude.

Notre attitude était standardisée : la greffe de C5 et/ou de C6 ont été privilégiée

tant que celles ci n’étaient pas avulsées. Le site d’implantation dépendait de l’étendue

des lésions tantôt directement sur les troncs, primaire supérieur, secondaires antéro

externe et postérieur, tantôt directement sur le nerf musculocutané. A défaut de

pouvoir utiliser une greffe, nous avons utilisé une neurotisation du nerf

suprascapulaire par le nerf spinal accessoire pour stabiliser l’épaule et la neurotisation

d’une branche motrice du biceps par un fascicule du nerf ulnaire et une fois par un

fascicule du nerf médian pour restaurer la flexion du coude.

Concernant les greffes, nous avons suivi l’attitude préconisée par Narakas [16],

Milesi [23] et Sedel [29]. Pour ces derniers, les greffes à partir des racines C5 et C6

donnent de meilleurs résultats que les neurotisations à partir de nerfs extraplexuels.

Ceci se conçoit si l’on considère que le diamètre des racines spinales permet l’apport

d’un plus grand nombre de fibres nerveuses comparativement au petit diamètre des

nerfs extraplexuels. Allieu [1] préconise même de porter le site d’implantation des

greffes plus distalement directement sur le nerf musculocutané afin de diminuer la

perte axonale. A l’opposé, Nagano [24] et Chuang [11] observent des résultats

équivalents entre les greffes et le transfert de nerfs intercostaux. En fait, les résultats

semblent diminuer en cas de transfert nerveux avec greffe interposée [1]. Par ailleurs

plus la longueur de la greffe nerveuse est importante, moins bons sont les résultats

16

[2]. Terzis [33] note une différence statistique au delà de 6 cm, pour Samii [28] au

delà de 12 cm. A l’inverse Kandewein [17] ne montre pas d’influence de la longueur

des greffes. Dans notre étude, aucune distinction n’a été faite entre les résultats des

greffes longues ou courtes ni en fonction du site d’implantation proximal ou distal

directement sur le nerf musculocutané.

En ce qui concerne les neurotisations, l’avulsion des racines C5C6 voire C7 permet

de nombreuses combinaisons afin de restaurer la flexion du coude et la stabilisation

de l’épaule. L’intérêt des neurotisations réside dans l’apport ciblé de fibres nerveuses

motrices au plus proche de l’effecteur, ce qui permet une réinnervation précoce et de

bonne qualité [26]. Cependant le choix d’un nerf donneur doit répondre à plusieurs

impératifs : il doit être de calibre suffisant, adapté au nerf receveur, être suturable

directement sans greffe interposée et si possible synergique du muscle à réanimer.

Pour ces raisons, nous préférons utiliser en 1er intention des transferts de nerfs

d’origine plexuelle hormis le nerf spinal accessoire (nerf ulnaire, nerf médian, nerf

radial) qui semblent donner de meilleurs résultats que les neurotisations d’origine

extraplexuelle (nerf du plexus cervical, nerf phrénique, nerf intercostaux) [11, 15].

Au regard de la littérature le nerf spinal accessoire est le nerf donneur de choix

pour la réanimation de l’épaule [1, 3, 7, 11, 22, 33]. Son calibre s’adapte au calibre du

nerf supra scapulaire bien qu’il persiste une disproportion du nombre de fibres ( 1700

pour le XI contre 3800 pour le suprascapulaire [8]). Cependant comme le souligne

Malessy [22] la restauration de la rotation externe reste modeste, possiblement due à

la privation de la repousse axonale dans le muscle sous épineux qui est captée par le

sus épineux. Par ailleurs l’orientation et la stabilisation du bras dans l’espace fait

entrer en jeu plusieurs muscles d’innervation différente. Rien que l’abduction

nécessite la coordination du deltoïde et du sus épineux, quant à la rotation externe elle

implique la participation du deltoïde postérieur, du sous épineux et du petit rond.

C’est pourquoi de nombreux auteurs proposent d’associer à la réinnervation du

suprascapulaire une neurotisation du nerf axillaire selon différentes méthodes : par la

branche de la longue portion du triceps pour Bertelli [5] et Leechavengvongs [21], par

un fascicule de nerf radial pour Kawai [18] et Gousheh [14], par le nerf phrénique

pour Chuang [11], ou par le nerf hypoglosse pour Malessy [22]. Tous ces auteurs

obtiennent un gain significatif sur l’abduction et la rotation externe du bras.

(cf tableau 4).

17

La restauration de la flexion du coude se prête bien aux techniques de transfert

nerveux avec souvent de meilleurs résultats qu’à l’épaule, car il s’agit de réanimer un

muscle le biceps et une fonction. On a initialement utilisé le plexus cervical profond

(Brunelli[9]), puis les nerfs intercostaux (Kotani [20],Sedel [29],Allieu [1]) ou le nerf

spinal accessoire (Songcharoen [30]) avec de bons résultats. Mais depuis sa première

description par Oberlin [27] en 1994, la neurotisation d’une branche motrice du

biceps par un fascicule de nerf ulnaire correspondant à 10% de son diamètre est

devenue le transfert de référence dans les paralysies C5C6 et C5C6C7. Depuis, de

nombreux auteurs comme Sungpet [31], Leechavengvongs [21], Bertelli [5] ont

montré l’efficacité de ce transfert sans aucune séquelle sur le nerf ulnaire. Nath [25] a

également pu montrer de bons résultats en utilisant des fascicules de nerf médian sans

séquelle iatrogène. Plus récemment Goubier [13] a proposé d’utiliser un fascicule de

nerf ulnaire sur le biceps et un fascicule de nerf médian sur la branche motrice du

muscle brachial pour augmenter la force de flexion du coude. Il obtient ainsi une

réinnervation du biceps en 4 à 9 mois chez 100% des patients, tous côté à M4 avec 6

Kg de charge en moyenne.

Maintenant, si l’on analyse nos résultats dans cette série, ils restent modestes au

regard de la littérature (cf tableau 3 et 4).

Sur la flexion du coude nous n’avons obtenu que 45% de bons résultats dont un

seul très bon résultat avec 120° de flexion et une force côtée à M5. Il a été réalisé 3

fois une chirurgie secondaire pour améliorer le résultat dont une intervention de

Steindler. Comme pour Oberlin [26], cette intervention est privilégiée en cas de

réinnervation insuffisante côtée à M1-M2. Elle a été réalisée, à distance, à 16 mois de

la première intervention. Le transfert des muscles épitrochléens est positionné 4 cm au

dessus de son insertion.

Une seule greffe et 3 neurotisations ont donné de bons résultats. Ni l’âge des

patients, ni le délai opératoire, ni les lésions associées ne peuvent expliquer ce résultat

faible.

Il est difficile de comparer les résultats des séries tant les méthodes d’évaluation,

l’importance des lésions et les techniques de réinnervation sont diverses. Quelques

études ont montré toutefois de très bons résultats. Ainsi Samii [28] a montré une

réinnervation du biceps côtée à M3 et plus dans 61% des cas de greffe de C5 sur le

nerf musculocutané. Sungpet [31] lui obtient, après neurotisation du biceps par un

fascicule de nerf ulnaire 100% de flexion active côtée au moins M3 chez les C5C6 et

18

81% chez les C5C6C7 dans un délai moyen de 5 mois. Pour Leechavengvongs [21]

qui associe parfois 2 fascicules de nerf ulnaire pour augmenter la force, c’est aussi

100% de flexion active côtée au moins M3. Bertelli [5] aussi obtient 100% de flexion

active dont 7 côtées M4. Enfin Teboul [32] obtient 75% de bons résultats côtés M3

dans un délai moyen de 9 mois. Onze patients ont subi secondairement une

intervention de Steindler pour résultat insuffisant, dont 6 ont obtenu un gain côté M4.

Cet auteur propose d’ailleurs d’utiliser la neurotisation du biceps par le nerf ulnaire en

1ère intention en l’absence même d’avulsion radiculaire afin de bénéficier des racines

laissées libres pour une autre réparation.

Tableau N°3 : Résultats sur la flexion du coude

Auteur Année Nb cas âge

Délai mois Intervention

% B et TB résultat

Sedel [29] 1982 10 30 6 Greffe 90% Samii [28] 1997 65 25 8 greffe 61% Sungpet [31] 2000 36 25 5 Neurot uln/MC 94% Bertelli [5] 2004 10 28 6 Neurot uln/MC 100% Teboul [32] 2004 32 28 9 Neurot uln/MC 75% Kandenwein [17] 2005 65 27 Greffe 67% Leechavengvongs [21] 2006 15 27 6 Neurot uln/MC 100% Nath [25] 2006 40 24 10 Neurot Med/MC 90%

Quant à la stabilisation de l’épaule, nous n’avons obtenu que 27 % de bons

résultats concernant l’abduction du bras. Seuls les cas de neurotisation du nerf spinal

accessoire sur le nerf supra scapulaire ont permis un bon résultat. Aucune rotation

externe active n’a été constatée au dernier recul. Un patient, qui part ailleurs a

récupéré une bonne flexion du coude côtée M5, a subi secondairement une dérotation

de l’humérus. Là encore quelques études utilisant des neurotisations ont montré

d’excellents résultats. La neurotisation du suprascapulaire par le nerf spinal accessoire

donne pour Terzis [33] 72% d’abduction en moyenne à 57°côtée M3 , et pour Teboul

[32] 68% de rotation externe active en moyenne de 41° côtée M3. Plusieurs auteurs

privilégient désormais l’association de neurotisation du nerf suprascapulaire et du nerf

axillaire. En utilisant la branche nerveuse de la longue portion du triceps sur le nerf

axillaire Leechavengvongs [21] obtient ainsi 86% d’abduction en moyenne de 115°

côtée M4 et plus et 86% de rotation externe de 97° côté M3 et plus. Bertelli [7] selon

19

la même technique obtient lui aussi 92% d’abduction de 105° côtée M4 et plus et 78%

de rotation externe de 98° côté M4 et plus.

Tableau N°4 : Résultat sur la stabilisation de l’épaule

Auteur Année Nb cas âge

Délai mois Intervention Abduction force RE1 force

Chuang [11] 1995 25 26 4 Neurot XI/SS 45°

Kawai [18] 2004 6 20 1,5

Neurot XI/SS +/-radial/Ax 90°

Teboul [32] 2004 19 28 9 Neurot XI/SS 41°

68% > M3

Leechavengvongs [21] 2006 15 27 6

Neurot XI/SS +/-LHTB/Ax 115°

86%>M4 97°

86%>M3

Terzis [33] 2006 65 25 12 Neurot XI/SS 57°

72%>M3

Bertelli [7] 2007 14 24 5

Neurot XI/SS +/-LHTB/Ax 105°

92%>M4 98 °

78% > M4

Neurot : neurotisation XI : nerf spinal accessoire SS : nerf suprascapulaire Ax : nerf axillaire

LHTB : branche motrice de la longue portion du triceps

Enfin l’évaluation de la qualité de vie des patients de notre série a montré un

handicap fonctionnel important même parmi ceux qui ont eu un bon résultat. Ce

ressenti est aggravé par la persistance des douleurs chez 10 patients sur 11 (90%) bien

que celles ci ont la réputation d’être diminuées voire de disparaître après la chirurgie

[2, 4, 26].

CONCLUSION

Cette étude nous montre la difficulté de prise en charge des paralysies du plexus

brachial même sur des paralysies hautes C5C6 et C5C6C7 réputées être plutôt de bon

pronostic. Il subsiste souvent un handicap fonctionnel et des douleurs séquellaires

malgré un bon résultat chirugical.

La restauration de la flexion du coude semble donner de meilleurs résultats que la

stabilisation de l’épaule qui nécessite la réinnervation de plusieurs muscles [17, 33].

Notre étude ne nous permet pas de répondre quant à la supériorité des techniques

de neurotisation par rapport aux greffes conventionnelles à partir des racines spinales

20

rompues, mais au vu de la littérature, il parait exister un bénéfice en faveur des

neurotisations intraplexuelles sans greffe interposée. Celles-ci ont pour avantage

d’amener au plus prés de l’effecteur des fibres motrices de même calibre sans greffe

interposée, il y a donc moins de perte axonale et une réinnervation plus précoce.

Concernant la flexion du coude, il se dégage un intérêt certain pour les techniques

de neurotisation des branches motrices du biceps et/ou du muscle brachial par des

fascicules de nerf ulnaire ou de nerf médian, qui n’ont pas montrer plus de lésions

iatrogènes [25, 27, 31, 32].

Pour ce qui est de la stabilisation de l’épaule, là encore l’attitude moderne tend à

réinnerver à la fois le suprascapulaire et le nerf axilllaire respectivement par le nerf

spinal externe et la branche de la longue portion du triceps [7, 21] ou un fascicule de

nerf radial [18]. En l’absence de triceps actif (paralysie C5C6C7) on fera appel aux

nerfs intercostaux pour neurotiser le nerf axillaire (Teboul [32]).

En attendant le progrès des techniques de réparation directe des racines à la moelle

épinière initiées par Carlsted [10], l’amélioration fonctionnelle des patients passe par

l’utilisation de combinaisons complexes associant greffes et transferts nerveux dont

les résultats actuels sont prometteurs.

21

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