UNIVERSITE VAL DE MARNE PARIS XII

FACULTÉ DE MEDECINE DE CRETEIL

ANNEE 2010 N°

THESE

POUR LE DIPLOME D’ETAT

DE DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline : Dermatologie

Présentée et soutenue publiquement le vendredi 11 juin 2010

A l’hôpital Ambroise Paré, Boulogne Billancourt

par

Me DI LUCCA-CHRISMENT Julie

Née le 1er novembre 1978 à Paris (75)

DERMATOFIBROSARCOME PROTUBERANS ET CHIRURGIE

MICROGRAPHIQUE : CREATION D’UNE BASE DE DONNEES ET

EVALUATION D’UNE COHORTE

Président de thèse : Le conservateur de la

Mr le Professeur Philippe Saiag bibliothèque universitaire

Directeur de Thèse :

Mr le Docteur Emmanuel Mahé

Signature du Président de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire

2

REMERCIEMENTS

A ma famille

Michaël, pour ton amour et ta patience durant ces longues années d’études

Hortense, pour ta gaîté communicative

Maman, qui m’a ouvert la voie, merci de ton soutien

Marion, Papie et Mamie, recevez toute mon affection

A mon président de thèse, Mr le Professeur Philippe Saiag

A Me le Professeur Marie-Francoise Avril

A Mr le Professeur Vincent Descamps

A mon directeur de thèse, Mr le Docteur Emmanuel Mahé

A Mr le Docteur Jean-François Sei, merci de m’avoir confié ce travail

Aux Docteurs Véronique Chaussade, Christine Longvert et Thierry Clerici pour leur aide

3

PLAN

LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX .............................................................................P5

RESUME ...............................................................................................................................P6

LISTE DES ABREVIATIONS .............................................................................................P7

I. INTRODUCTION ............................................................................................................. P8

I.1 Définition du dermatofibrosarcome protuberans ...............................................................P8

I.2 Chirurgie micrographique de slow-Mohs .........................................................................P9

I.3 Chirurgie micrographique et service de Dermatologie de l'Hôpital A. Paré ...................P11

II. OBJECTIFS .....................................................................................................................P12

III. MATERIELS ET METHODE.....................................................................................P13

III.1 Création d’une base de données ....................................................................................P13

III.2 Exploitation des données du service ..............................................................................P13

III.2.1 Schéma de l’étude et recrutement des malades..................................................P13

III.2.2 Extraction et analyse des données ...................................................................P14

IV. CREATION DU MASQUE DE SAISIE .....................................................................P15

IV.1 Items retenus pour la constitution des rubriques ...........................................................P15

IV.2 Mise en forme et utilisation de la base de données ........................................................P16

V. ANALYSE DE LA COHORTE .....................................................................................P17

V.1 Données épidémiologiques .............................................................................................P17

V.2 Données cliniques ...........................................................................................................P19

V.3 Thérapeutiques antérieures .............................................................................................P21

V.4 Données paracliniques ....................................................................................................P21

V.5 Prise en charge thérapeutique ..........................................................................................P23

V.6 Suivi ................................................................................................................................P26

VI. DISCUSSION ................................................................................................................P27

VI.1 Elaboration et application du masque de saisie ..............................................................P27

4

VI.1.1 Justification du choix du logiciel .....................................................................P27

VI.1.2 Maniabilité de la base de données ....................................................................P27

VI.1.3 Perspectives d’exploitation d’un dossier médical standardisé .........................P27

VI.2 Expérience du service et données de la littérature .........................................................P28

VI.2.1 Données cliniques .............................................................................................P28

VI.2.2 Place des examens complémentaires ...............................................................P30

VI.2.3 Stratégies thérapeutiques .................................................................................P31

VII. CONCLUSION .............................................................................................................P36

BIBLIOGRAPHIE ...............................................................................................................P37

ANNEXE 1 ............................................................................................................................P42

5

LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX

Figure 1 : Techniques classiques de coupe macroscopique d’une pièce opératoire ..............P10

Figure 2 : Technique de chirurgie micrographique ...............................................................P10

Tableau 1 : Données épidémiologiques .................................................................................P18

Tableau 2 : Données cliniques ...............................................................................................P20

Tableau 3 : Données paracliniques ........................................................................................P22

Tableau 4 : Critères cliniques des tumeurs explorées radiologiquement ...............................P23

Tableau 5 : Prise en charge thérapeutique .............................................................................P25

Tableau 6 : 10 séries rapportant plus de 50 cas de DFSP ......................................................P30

Tableau 7 : Revue des DFSP traités par chirurgie classique ..................................................P32

Tableau 8 : Revue des DFSP traités par exérèse large (>3cm) ..............................................P33

Tableau 9 : Revue des DFSP traités par chirurgie micrographique ....................................P34

Annexe 1 : Impression papier de la base de données File Maker pro ....................................P42

6

RESUME

Le dermatofibrosarcome protuberans (DFSP) est une tumeur cutanée rare d’évolution lente.

Le principal enjeu de ce sarcome qui projette des extensions asymétriques et infra-cliniques

est l’obtention de marges chirurgicales saines. Les deux techniques débattues sont l’exérèse

large (>3cm) et la chirurgie micrographique. Grâce au développement de cette dernière, le

service de dermatologie de l'Hôpital Ambroise Paré recrute un grand nombre de DFSP.

Pour exploiter cette expérience, nous avons développé une base de données visant à l’analyse

exhaustive, rétrospective et/ou prospective des cas. Grâce au logiciel File Maker pro 8.5, un

masque de saisie a été créé pour standardiser et accélérer le recueil des données. Les rubriques

ont été réparties en 6 modules (terrain, clinique, localisation, paraclinique, chirurgie, suivi)

avec un maximum d’items à format imposé. Après saisie, les données ont été exportées puis

analysées sur tableur Excel.

Quatre-vingt-huit patients ont été recensés entre 1995 et 2008. L’âge moyen au diagnostic

était de 41 ans et le sex-ratio de 50 femmes / 38 hommes. Le DFSP se situait dans 57% sur le

tronc, 28% sur les membres, 15% sur la tête et le cou. Les lésions étaient principalement

nodulaires (85%) ou pseudocicatricielles (13%). Dans 23% des cas, il s’agissait d’une

récidive tumorale. La chirurgie micrographique exclusive a été utilisée chez 77 patients. Une

marge moyenne de 1,4 cm avec et un nombre moyen de 1,2 étapes a permis l’obtention de

marges microscopiques saines.

Nous rapportons une des dix plus grandes séries de malades et la plus grande série de DFSP

traités par chirurgie micrographique. Le manque d’étude conventionnelle et la disparité des

suivis ne permettent actuellement pas une prise en charge standardisée. L’utilisation de ce

masque de saisie pourrait participer à uniformiser le recueil des données pour améliorer

l’évaluation des techniques chirurgicales.

7

LISTE DES ABREVIATIONS

ADICAP : association pour le développement de l’informatique en cytologie et anatomo-

pathologie

APHP : assistance publique des hôpitaux parisiens

CIM-10 : 10éme édition de la classification internationale des maladies

CHU : centre hospitalo-universitaire

CM : chirurgie micrographique

COL1A-PDGFB : protéine de fusion entre la chaîne alpha du collagène de type I et la chaîne

beta du PDGF

DFSP : dermatofibrosarcome protuberans

DFSP-FS : dermatofibrosarcome protuberans avec zones de dégénérescence

fibrosarcomateuse

FISH : fluorescent in situ hybridation

H/F : hommes/femmes

IOT : intubation oro-trachéale

IRM : imagerie par résonance magnétique

TDM : tomodensitométrie

JJ/MM/AA : chiffre du jour/du mois/de l’année

NS : non spécifié

PDGF : platelet derived growth factor

ORL : oto-rhino-laryngologie

8

I. INTRODUCTION

I.1 Définition du dermatofibrosarcome protuberans

Le dermatofibrosarcome protuberans (DFSP) ou tumeur de Darrier et Ferrand est une tumeur

maligne cutanée rare dont l’incidence est estimée à 0,8-5 nouveaux cas par million de

personnes et par an [3,9].

Il s’agit d’un sarcome de bas grade composé de cellules fusiformes disposées classiquement

de façon « storiforme » qui infiltrent par de fines projections le derme, l’hypoderme et plus

rarement les tissus musculaires et osseux avoisinants. Dans 10% des cas, il existe des foyers

de dégénérescence fibrosarcomateuse (DFSP-FS), classant la tumeur dans les sarcomes de

grade intermédiaire avec un risque accru de récidive et de localisations métastatiques

ganglionnaires et pulmonaires [4].

L’oncogenèse du DFSP n’est pas élucidée. À l’image des cellules souches du bulge

folliculaire donnant naissance aux kératinocytes et aux mélanocytes, des études récentes

suggèrent l’existence de cellules souches mésenchymateuses dont l’expansion clonale

pourrait conduire au DFSP [62]. La technique de FISH (Fluorescent in situ hybridation) a

permis d’identifier la translocation chromosomique t (17;22) au sein du matériel tumoral. La

protéine de fusion résultant de cette translocation accole la chaîne alpha du collagène de type

I à la chaîne beta du PDGF, entraînant une stimulation continue du récepteur du PDGF [63].

La chirurgie reste la première option thérapeutique et la persistance d’expansions infra-

cliniques est le principal facteur pronostique de récidive locale [4,14]. L’exérèse large,

initialement préconisée, implique une marge d’au moins 2-3 cm et l’analyse de la pièce

opératoire par coupes sériées transversales. Plus récemment, la chirurgie micrographique qui

permet d’étudier l’intégralité de la circonférence tumorale, s’est développée dans l’objectif de

limiter les marges chirurgicales nécessaires à l’exérèse complète.

Le rôle de la radiothérapie adjuvante ou néo-adjuvante est encore débattu. Elle pourrait

réduire le risque de récidive locale, lorsque la négativité des marges n’a pu être obtenue

chirurgicalement [65].

Aucune chimiothérapie efficace n’est encore établie. La découverte de la protéine de fusion

COL1A-PDGFB a suggéré l’utilisation d’anticorps monoclonaux inhibant l’activité tyrosine

kinase du récepteur au PDGFB. Ainsi, l’effet anti-tumoral de l’imatinib (Glivec®) a été

démontré in vitro sur des cellules tumorales [63]. Cependant, aucune étude clinique ne permet,

à l’heure actuelle, de définir la place de cette molécule dans la prise en charge du DFSP [32,59].

9

I.2 Chirurgie micrographique de slow-Mohs

Une des caractéristiques principale du DFSP est son extension pseudopodique asymétrique

qui rend son exérèse complète difficile. La méthode de contrôle histologique classique

reposant sur l’examen de coupes sériées transversales n’évalue que moins de 1% de la

circonférence tumorale totale et peut donc négliger la présence de fines extensions tumorales

pseudopodiques (Figure 1).

La chirurgie micrographique de Mohs, ou technique d’histologie 3D, permet de cartographier

l’intégralité des marges chirurgicales. La tumeur est retirée en un seul bloc avec une marge de

1 cm (« debulking »). L’exérèse est ensuite complétée par le prélèvement de couches

horizontales successives de 2 à 3 mm d’épaisseur (« galettes »), correspondant chacune à une

étape de la chirurgie micrographique (Figure 2). L’analyse histologique couvre l’intégralité

des faces externes de chaque galette, grâce une technique de coupe tangentielle aux berges

chirurgicales. Cette technique est aujourd’hui reconnue dans la prise en charge des

carcinomes cutanés récidivant et/ou de localisation anatomique sensible. Sa première

utilisation dans le DFSP fut publiée par Frederic E. Mohs en 1978 [41]. Classiquement, elle est

réalisée sur des sections de tissu frais congelé avec lecture extemporanée. Cependant,

l’analyse histologique des sarcomes est parfois difficile dans ces conditions. C’est pourquoi,

une variante appelée slow-Mohs, ou technique de Breuninger, s’est développée à compter de

1982 afin d’augmenter le rendement diagnostique des extensions tumorales [6]. Elle combine

chirurgie micrographique et fixation puis inclusion en paraffine de la pièce opératoire [61]. Les

lames histologiques ainsi obtenues sont de meilleure qualité et permettent l’immunomarquage

par le CD34. Dans l’attente des résultats anatomo-pathologiques la plaie postopératoire est

mise, le plus souvent, en cicatrisation dirigée. Si besoin, la reprise est orientée par la

cartographie histologique. La reconstruction n’est envisagée que lorsque l’intégralité des

berges passe en tissu sain.

Lorsqu’une seule méthode chirurgicale ne semble pas permettre d’obtenir l’exérèse complète

de la tumeur avec une reconstruction satisfaisante, la chirurgie par approche combinée est

privilégiée. Deux cas de figures peuvent se présenter : 1) Lorsqu’une invasion profonde ou

latérale est découverte lors de la chirurgie de Mohs, une reprise large orientée par la

cartographie histologique est réalisée 2) lorsque la tumeur envahie une structure voisine

vitale, l’équipe de chirurgiens « Mohseurs » travaille conjointement avec une équipe

chirurgicale spécialisée dans l’organe atteint.

10

Figure 1 : Techniques classiques de coupe macroscopique d’une pièce opératoire [60]

Figure 2 : Technique de chirurgie micrographique [60] La partie visible de la tumeur (noir) est retirée avec 1cm de marge puis une première galette de 3mm (rouge) est prélevée. L’analyse histologique de la galette se divise en plots (A,B,C,D,E) l’épiderme étant en périphérie et la profondeur au centre du prélèvement. La cartographie ainsi obtenue permet d’orienter l’exérèse des étapes ultérieures (vert, correspondant aux plots E,F,G, puis jaune)

Prélèvement en croix

Prélèvement par coupe sériées

Prélèvement des marges

11

I.3 Chirurgie micrographique et service de Dermatologie de l'Hôpital Ambroise Paré

La chirurgie micrographique s’est démocratisée aux Etats-Unis sur les 20 dernières années.

L’exploitation de cette technique en Europe est cependant beaucoup plus tardive. En 1996,

Jean-François Sei a développé la chirurgie de Mohs en France. Grâce au recrutement de 4

chirurgiens « mohseurs », dermatologues (Jean-François Sei et Véronique Chaussade) et

plasticiens (Arnold Tchakerian et Marc Serra), le service de Dermatologie Générale et

Oncologique de l’hôpital Ambroise Paré à Boulogne-Billancourt (APHP) reçoit désormais un

grand nombre de patients consultant pour un DFSP.

12

II. OBJECTIFS

L’étude clinique du DFSP est rendue difficile par sa rareté et sa lente évolution. La littérature

actuelle se limite trop souvent à des séries de cas de petit effectif et/ou rétrospectives, ne

permettant pas de réfléchir à une prise en charge optimale.

Ce travail avait 2 objectifs :

- Elaborer un masque de saisie / dossier informatisé exhaustif du contenu des dossiers de

chaque patient afin de pouvoir analyser rétrospectivement et prospectivement.

- Analyser la cohorte de DSFP pris en charge dans le CHU d’Ambroise Paré, Boulogne-

Billancourt.

13

III. MATERIELS ET METHODES

III.1 Création d’une base de données

Nous avons d’abord travaillé à l’élaboration d’une base de recueil de données. Nous la

voulions exhaustive tout en respectant des conditions de rapidité de saisie et de facilité

d’extraction des résultats.

Nous avons opté pour le logiciel File Maker pro 8.5 (Microsoft®), un logiciel de bases de

données compatible avec Windows et Mac OS. Les rubriques ont été réparties dans 6

modules : renseignements administratifs et terrain, données cliniques, localisation, données

paracliniques, chirurgie, et suivi. Nous avons choisi d’imposer un format de saisie pour le

maximum d’items : chiffre avec virgule, date (JJ/MM/AA), liste de valeurs prédéfinies

s’intégrant dans un menu déroulant ou un jeu de cases à cocher.

Cette base de donnée a ensuite été validée par deux dermato-oncologues (Philippe Saiag et

Christine Longvert) et deux dermatologues « mohseurs » (Jean-François Sei et Véronique

Chaussade) du service, et un dermatopathologiste (Thierry Clérici, service d'anatomo-

pathologie, CHU Ambroise Paré).

III.2 Exploitation des données du service

III.2.1 Schéma de l’étude et recrutement des malades

Nous avons ensuite évalué cette base de données sur la série rétrospective de DFSP pris en

charge dans le CHU Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt, entre novembre 1995 et janvier

2008.

Pour être inclus le patient devait :

− avoir été pris en charge dans le service (au moins une consultation). Si le patient était vu

en consultation et non pris en charge pour le traitement, il était inclus,

− le DFSP devait être le motif de la prise en charge. Les patients aux antécédents de DFSP

non pris en charge dans le service n'étaient pas inclus.

Afin d'être exhaustif pour l'inclusion rétrospective des dossiers de DFSP, plusieurs bases de

données ont été analysées et croisées :

- Bases de données de comptes-rendus d'hospitalisation, comptes-rendus opératoires et de

réunion de concertation pluridiciplinaire depuis 1995. Utilisation des mots clés sur le texte

14

intégral : « dermatofibrosarcome », « Darrier » et « DFSP »

- Bases de photographies (plus de 36 000 clichés depuis 1995) du service de dermatologie.

Mot-clé : « dermatofibrosarcome »,

- Comptes-rendus anatomopathologiques : code ADICAP F4K0 (DFSP), F4K3 (DFSP avec

contingent fibrosarcomateux) et F4K5 (DFSP pigmenté),

- Codage d’activité (CIM10) depuis 2001 : C49.

- Bases de données personnelles des chirurgiens « mohseurs ».

III.2.2 Extractions et analyse des données

Après l’étude minutieuse du dossier médical des patients, les informations ont été saisies dans

la base de données File Maker pro 8.5 sus-décrite. L’intégralité des données a ensuite été

exportée dans un tableur Excel 2000 pour permettre le tri et l’utilisation des calculs de

moyenne, de minimale et de maximale.

Le suivi des patients a été saisi mais non analysé dans ce travail car source d'un autre travail

(Jean-François Sei. DFSP treated by fixed Mohs. 18th Congress of the European Academy of

Dermatology and Venereology, Berlin, 2009)

15

IV. CREATION DU MASQUE DE SAISIE (Annexe 1)

IV.1 Items retenus pour la constitution des rubriques

Les items retenus pour la constitution des rubriques étaient d’ordre :

- Administratif

- Épidémiologique :

o sexe, âge au diagnostic, antécédent personnel ou familial de cancer, phototype,

o environnement (tabagisme, profession, médicaments habituels).

- Clinique :

o délai au diagnostic, signes fonctionnels, notion de traumatisme antérieur,

o taille et statut (tumeur primitive en place /tumeur primitive dont l’exérèse est

incomplète / récidive, définie par la réapparition d’une tumeur > 6 mois après

une chirurgie),

o localisation, aspect sémiologique, adhérence au plan profond, présence

d’adénopathie périphérique,

- Paraclinique :

o histologie (type de prélèvement, immunomarquage, profondeur d’invasion

tumorale, présence de foyers de dégénérescence sarcomateuse),

o génétique (caryotype et/ou recherche du gène de fusion),

o radiologie (type d’examen et profondeur d’infiltration tumorale).

- Thérapeutiques :

o traitement(s) antérieur(s) éventuel(s) : chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie

o type de chirurgie :

Slow-Mohs (nombre d’étapes, marge latérale finale, profondeur

d’exérèse),

Slow-Mohs complété par une exérèse large focalisée (marge latérale et

profondeur d’exérèse),

exérèse large d’emblée (marge latérale et profondeur d’exérèse),

o anesthésie (type d')

o durée d’hospitalisation,

o obtention de l’exérèse complète,

o nécessité d’une reconstruction, complication postopératoire,

o suivi (récidive locale, localisation à distance, complication de la cicatrice).

16

IV.2 Mise en forme et utilisation de la base de données

Après définition des rubriques, la mise en pages et la programmation de formats imposés

(chiffre, date) ou de listes de valeur (menu déroulant, jeu de case à cocher) a nécessité un

travail à temps plein sur 5 jours.

La facilité d’utilisation de cette base de données a été évaluée par deux intervenants cliniciens

(Emmanuel Mahé, Julie Di Lucca-Chrisment). Suite aux critiques des dermato-

oncologues, dermatologues « mohseurs » et dermatopathologiste, les corrections nécessaires

ont pu être aisément intégrées au document initial.

Grâce au mode de saisie imposé pour de nombreuses rubriques, les données ont été recueillies

en moins de 2 semaines, après réception des dossiers avec un nombre limité de fautes de

frappe. Les données exportées vers le tableur Excel étaient ainsi rapidement exploitables.

17

V. ANALYSE DE LA COHORTE

V.1 Données épidémiologiques (Tableau 1)

Au total, 89 patients pris en charge dans le service de dermatologie de l'Hôpital Ambroise

Paré et atteints de DFSP ont été retrouvés par l'analyse des différentes bases de données. Une

patiente suivie pour un lupus avec antécédent ancien de DFSP a été exclue car le DFSP n'était

pas le motif de prise en charge dans le service. Finalement, 88 patients atteints de DFSP ont

été sélectionnés entre novembre 1995 et janvier 2008.

Les patients provenaient pour moitié d’Ile de France et pour moitié de province. Trois patients

s’étaient déplacés des DOM-TOM ou de l’étranger. Dans 78% des cas, le patient était adressé

par un dermatologue.

Le sexe et l’âge au diagnostic étaient renseignés pour l’ensemble des cas. Il existait une légère

prédominance féminine (50 femmes contre 38 hommes). L’âge moyen au diagnostic était de

41 ans. On notait cependant deux patients mineurs de 16 et 17 ans et trois personnes âgées de

plus de 70 ans (70, 72 et 86 ans). Les données du phototype n’ont pu être interprétées, faute

d’être suffisamment renseignées. L’existence d’antécédent personnel ou familial de cancer

était retrouvée chez cinq (6,3%) et 17 (20%) des patients. Le tabagisme était présent dans

35% des cas. La profession était renseignée chez 69 malades, sans qu’aucune catégorie

professionnelle ne se distingue des autres. La prise médicamenteuse chronique était fréquente

(60%). Le plus souvent, les principes actifs différaient entre les patients. La contraception

orale et la lévothyroxine étaient présentes chez 13 (16%) patients.

18

Tableau 1 : Données épidémiologiques

Données épidémiologiques et terrain Sexe , H/F, n=88

38/50

Age moyen au diagnostic, années (min-max), n=88

41 (16-86)

Lieu de résidence, n=88 Île-de-France

Province DOM-TOM et étranger

45 (55%) 33 (41%)

3 (4%)

Médecin ayant adressé le patient, n=81 Dermatologue

Chirurgien Autres

62 (78%) 13 (16%)

5 (6%)

Antécédent personnel de cancer, n=85 Carcinome-basocellulaire

Trichoépithéliome desmoplastique Mélanome+cancer de la thyroïde+cancer du sein

5 (6.3%) 3 1 1

Antécédent familial de cancer, n=84 Cancer du sein

Cancer colorectal Mélanome

Cancer de la thyroïde Cancer du poumon

Cancer de l'estomac Angiosarcome Fibrosarcome

Mastocytose systémique NS

17 (20%) 4 2 2 1 1 1 1 1 1 3

Tabagisme, n=65

22 (34%)

Prise médicamenteuse chronique, n=80 Contraception orale

Levothyroxine Autres

29 (36%) 8 5

67

Phototype, selon Fitzpatrick, n=20 I

II III IV V

VI

0

13 6 0 1 0

F =femme ; H = homme ; n=nombre de dossiers renseignés ; NS= non spécifié

19

V.2 Données cliniques (Tableau 2)

La localisation préférentielle était le tronc, 50 patients (57%), puis les membres, 24 patients

(28%). Trente pour cent des tumeurs étaient localisées en zones considérées comme

« sensibles ». L’atteinte de la tête et du cou était présente chez 13 (15%) malades. Les autres

zones sensibles comprenaient : le pli inguinal n=5 (0,6%), les seins n=4 (0,5%), la vulve n=2

(0,2%) et le pubis n=2 (0,2%). La taille moyenne des tumeurs était de 3 x 4,5 cm. L’aspect

sémiologique le plus courant était nodulaire n=55 (85%), puis pseudo-cicatriciel n=6 (13%).

L’adhérence au plan profond était rare n=5 (23%), mais n’était renseignée que chez 21

malades. Les signes fonctionnels, présents dans seulement 1/4 des cas, étaient majoritairement

la douleur et la croissance rapide. Le délai diagnostic moyen était de 8,8 ans. La notion de

traumatisme antérieur était renseignée chez 50 malades et retrouvée dans 12% des cas.

Sur les 88 tumeurs sélectionnées, 68 (77%) étaient primitives et 20 (23%) récidivantes.

Certaines caractéristiques cliniques différaient entre ces deux catégories : localisation à la tête

et au cou (10% vs 30%), taille moyenne de la tumeur (3,9 x 2,7 cm vs 6,2 x 5 cm), délai

moyen au diagnostic de la tumeur initiale (8,4 ans vs 10,1 ans).

Aucun malade ne présentait d’adénomégalie suspecte de dissémination locorégionale.

20

Tableau 2 : Données cliniques

Total

N = 88 Tumeurs primitives

N = 68 Tumeurs récidivantes

N = 20 Localisation

Tronc Membre supérieur Membre inférieur

Tête et cou NS

50 (57%) 14 (16%) 10 (12%) 13 (15%)

1

42 (62%) 11 (16%) 7 (11%) 7 (11%)

1

8 (40%) 3 (15%) 3 (15%) 6 (30%)

/

Taille moyenne, cm (min-max) Grand axe

Petit axe

4,5 (0,4-17), n=82 3 (0,2-11), n=71

3,9 (0,4-12), n=64 2,7 (0,2-7), n=60

6,2 (0,8-17), n=18

5 (1-11), n=11

Aspect sémiologique Nodulaire

Multinodulaire Plaque infiltrée

Cicatriciel NS

27 (42%) 28 (43%)

4 (6%) 6 (13%)

23

21 (40%) 24 (45%) 4 (7.5%) 4 (7.5%)

15

6 (50%) 4 (33%)

0 2 (17%)

8

Adhérence au plan profond

5 (23%), n =21 4 (25%), n=16 1 (20%), n=5

Signes fonctionnels Douleur

Croissance rapide <1an Gêne au mouvement

Prurit

17 (24%), n=72 7 8 2 2

15 (31%), n=55 5 8 2 2

2 (17%), n=17 2 0 0 0

Délai diagnostic (années)

8,8 (0-48), n=80 8,4 (0-48), n=61 10,1 (0-35), n =19

Traumatisme antérieur Choc

Brûlure Cicatrice vaccinale

6 (12%), n=50 4 1 1

3 (7%), n=39 2 0 1

3 (27%), n=11 2 1 0

Adénopathie 0, n=64 0, n=49 0, n=15 n=nombre de dossiers renseignés ; NS= non spécifié

21

V.3 Thérapeutiques antérieures

Parmi les tumeurs primitives, 45 étaient encore en place et 23 avaient été opérées dans une

autre structure de soins, sans obtenir l’exérèse complète. Entre ces deux groupes, on ne notait

pas de différence de distribution topographique. La taille moyenne mesurée était plus petite

lorsque la tumeur avait déjà été opérée (4,5 x 3,1 cm vs 2,6 x 1,9 cm), reflétant une probable

sous estimation clinique, à l’origine de l’exérèse incomplète. La marge clinique d’exérèse

incomplète était renseignée chez 17 patients : 8 sans marge, 8 avec une marge de 0-3 cm, et 1

avec une marge de plus de 3 cm.

Parmi les récidives, neuf avaient déjà été traitées chirurgicalement pour l’épisode actuel dans

une autre structure de soins. Le nombre moyen de récidives était de 1,3 (1-6). Le délai moyen

de consultation après la dernière chirurgie était de 11,5 ans (1-41). La marge d’exérèse de la

dernière chirurgie n’était renseignée que chez sept patients : 3 cm, 0,6 cm et sans marge pour

les cinq autres.

Aucun des patients pris en charge antérieurement à la consultation dans le service n’avait été

traité par radiothérapie ou chimiothérapie.

V.4 Données paracliniques (Tableau 3)

Les renseignements anatomopathologiques étaient disponibles pour l’intégralité des patients.

Le type de prélèvement ayant permis de porter le diagnostic de DFSP était majoritairement

une biopsie pour les tumeurs primitives (69%) et la pièce opératoire pour les récidives (58%).

La présence de dégénérescence sarcomateuse n’était retrouvée que dans deux tumeurs (une

primitive et une récidive). L’infiltration des tissus musculaires sous-jacents n’était objectivée

que dans trois tumeurs primitives. L’immunomarquage par le CD34 était positif dans 74 des

75 tumeurs testées. Les autres immunomarquages fréquemment utilisés étaient la PS100 n=41

(46%), pour éliminer un mélanome desmoplastique, puis l’actine musculaire lisse n=13 (15%)

et la desmine n=6 (7%), pour éliminer d’autres sarcomes.

Le gène de fusion a été recherché et retrouvé sur trois tumeurs primitives, notamment celle ne

marquant pas le CD34.

Un tiers des patients a eu une imagerie préopératoire pour évaluer l’extension locorégionale

(Tableau 4). L’examen radiologique préférentiel était l’IRM (50%). L’imagerie était plus

fréquemment prescrite en présence d’une récidive (45% vs 25% des tumeurs primitives). La

taille moyenne de la tumeur était plus élevée chez les patients explorés radiologiquement

22

(5,5 x 4,2 cm vs 3,7 x 2,5 cm chez les patients n’ayant pas eu d’imagerie). Cependant, la

localisation et l’adhérence au plan profond de la tumeur ne semblaient pas interférer sur la

prescription de l’imagerie.

Tableau 3 : Données paracliniques

Total

N=88 Tumeur primitive

N=68 Récidive

N=20 Anatomopathologie

Type de prélèvement Biopsie

Pièce opératoire NS

52 (63%) 31 (37%)

5

44 (69%) 20 (31%)

4

8 (42%) 11 (58%)

1

Type histologique Classique DFSP-FS

NS

66 (97%)

2 (3%) 20

49 (98%) 1 (12%)

18

17 (94%)

1 (6%) 2

Profondeur tumeur Derme/hypoderme

Aponévrose/muscle NS

38 (93%)

3 (7%) 47

27 (90%) 3 (10%)

38

11 (100%)

0 9

CD34 Positif

Négatif NS

74 1 13

56 1

11

18 0 2

Imagerie IRM

Echographie TDM

NS

26 (30%) 13 8 5 62

17 (25%) 9 5 3

51

9 (45%) 4 3 2 11

Génétique 3 3 0

23

Tableau 4 : Critères cliniques des tumeurs explorées radiologiquement

Imagerie

(26) Pas d’imagerie

(62) Statut tumoral

Récidive, n =20 Tumeur primitive, n =68

9 (45%) 17 (25%)

11 (55%) 51 (75%)

Localisation Tête et cou, n=13

Tronc, n=50 Membres, n=24

5 (29%) 14 (28%) 7 (29%)

8 (61%)

35 (72%) 18 (71%)

Taille moyenne des tumeurs, cm

5,5 x 4,2 3,7 x 2,5

Adhérence au plan profond 2 3

V.5 Prise en charge thérapeutique (Tableau 5)

Sur l’ensemble des 88 patients ayant consulté pour un DFSP, 85 ont été traités par chirurgie et

trois ont refusé toute prise en charge dans le service.

Trois patients ont été opérés, en dehors du service, par exérèse large. La première patiente,

âgée de 79 ans, était atteinte d’une maladie d’Alzheimer et présentait une récidive strictement

hypodermique qui fut opérée par une équipe d’orthopédistes. Les deux autres patientes

présentaient des formes génitales (vulve et mont de venus) prises en charge par une équipe

gynécologique spécialisée. Ces trois interventions ont été réalisées sous anesthésie générale et

suivies d’une hospitalisation traditionnelle. La marge latérale moyenne était de 2,5 cm et la

profondeur d’exérèse ne dépassait pas les fibres musculaires superficielles. La forme localisée

au mont de Venus fut reconstruite par un lambeau compliqué d’une nécrose postopératoire.

79 patients ont été opérés dans le service selon la chirurgie de slow-Mohs. L’exérèse

complète était obtenue par cette technique chez 77 patients ; les deux patients restants ont

refusé toute reprise chirurgicale après une étape de slow-Mohs positive. Une simple étape de

slow-Mohs était suffisante à l’exérèse complète de la tumeur chez 65 (82%) patients. Lorsque

plusieurs étapes étaient nécessaires, le résidu tumoral se situait majoritairement en

profondeur. La marge latérale moyenne était de 1,4 cm. Dans 80% des cas, la profondeur

d’exérèse ne dépassait pas les fibres musculaires superficielles. Pour les tumeurs plus

profondes, 11 ont nécessité une recoupe musculaire (trois du tronc, quatre des membres et

quatre de la tête et du cou) et une tumeur de la tête a nécessité une recoupe périostée. La

majorité des malades a été opérée sous anesthésie locorégionale (71%) et lors d’un hôpital de

24

jour (69%). Dans les suites opératoires, 16% des patients ont eu recours à une reconstruction

et 10% ont eu des complications non graves.

Trois patients ont été opérés par slow-Mohs complété par une exérèse large focalisée. La

première tumeur était primitive et médiodorsale. La palpation per-opératoire faisant suspecter

une extension pseudopodique latérale, une recoupe latérale de 5 x 3 cm a été réalisée dans le

même temps opératoire que le slow-Mohs. La deuxième tumeur était primitive et frontale.

L’élargissement chirurgical à la table externe de l’os frontal a été réalisé par une équipe de

chirurgien plasticien, après deux étapes incomplètes de slow-Mohs. La troisième tumeur était

une récidive localisée à 5 mm du tragus. Le doute clinique d’un envahissement parotidien fut

confirmé par une IRM préopératoire. Les marges latérales furent établies par chirurgie de

slow-Mohs et la parotidectomie réalisée par une équipe ORL. Ces trois interventions ont été

réalisées sous anesthésie générale et suivies d’une hospitalisation traditionnelle.

25

Tableau 5 : Prise en charge thérapeutique

Slow-Mohs

(77) Slow-Mohs + exérèse

large focalisée (3) Exérèse large

(3) Age moyen à la chirurgie (min-max)

41,6 (16-87)

30,6 (21-37)

57 (41-79)

Statut tumoral Tumeur primitive

Récidive

61 (79%) 16 (21%)

2 1

2 1

Localisation tumorale Tronc

Membres Tête et cou

44 (56%) 24 (32%) 9 (12%)

1 - 2

3

Taille moyenne des tumeurs, cm (min-max) 4,1 x 2,9 5,3 x 4 8,3 x 2,5 Nombre d’étapes nécessaires à l’exérèse complète

Nombre moyen (min-max) Etapes ≤1

Pour étape>1, résidu tumoral situé en : profondeur

latéral latéral + profondeur

NS

1,2 (1-4)

65 (84%) 7 2 2 1

-

-

Marge chirurgicale finale Latérale, cm

Profondeur : Hypoderme Aponévrose

Fibres musculaires superficielles Muscle

Périoste Tissus voisinage

NS

1,4 9

31 14 11 1 0

11

2 0 0 1 0 0 2 0

2,5 0 1 1 0 0 0 1

Anesthésie Locorégionale

Neuroleptanalgésie Générale avec IOT

NS

54 (71%) 8 (11%)

14 (18%) 1

0 3 /

0 0 3 /

Hospitalisation HDJ

Traditionnelle NS

Durée moyenne, jour (min-max) NS

52 (69%) 24 (31%)

1 4,5 (2-15)

1

0 3 1

4,5 (4-5)

0 3 1

NS

Mode cicatrisation Suture directe

Cicatrisation dirigée Greffe peau mince

Lambeau NS

51 (70%) 9 (13%) 8 (10%) 5 (6%)

1

2 1 - -

NS NS NS 1

Complications post-opératoires Désunion cicatrice

Saignements Surinfection

Paralysie faciale Nécrose de lambeau

1 5 2 / /

/ 1 / 1 /

/ / / / 1

26

V.6 Suivi

Des complications de la cicatrice, à type de douleur ou d’hypertrophie, ont été rencontrées

chez quatre des 77 patients opérés par slow-Mohs.

Les premiers résultats de l'analyse prospective de la cohorte de patients (plus de 120 cas en

2009) ne retrouvent aucun cas de rechute avec un suivi moyen de 5 ans (Sei JF. DFSP treated

by fixed Mohs. 18th Congress of the European Academy of Dermatology and Venereology,

Berlin, 2009).

27

VI. DISCUSSION

VI.1 Elaboration et application du masque de saisie

VI.1.1 Justification du choix du logiciel File Maker pro 8.5

File Maker pro 8.5 (Microsoft®) est un logiciel de bases données compatible avec Windows et

Mac OS. Le choix de ce logiciel a été conditionné par :

- la facilité d’installation et d’utilisation après quelques heures de formation,

- le regroupement et le classement des données d’origines multiples,

- la saisie des données rapide et précise,

- le partage et la sécurité des réseaux intégrés (les utilisateurs appartenant à un même réseau

peuvent accéder à la même base de données en même temps, les privilèges des utilisateurs

pouvant être définis),

- la possibilité d’impression papier de la base de données pouvant être utilisée en l’absence de

réseau informatique et pouvant s’intégrer dans le dossier non informatisé du patient,

- la transformation rapide d’une partie ou de la totalité des données en informations utiles

grâce à la création de rapports,

- l’expérience préalable du groupe français d’étude des lymphomes cutanés (GFELC).

VI.1.2 Maniabilité d’utilisation de la base de données

Après définition de la liste des rubriques, la base de données a été mise au point facilement et

rapidement, et permettait d’intégrer les corrections éventuelles au cours de son élaboration.

Nous avons opté pour un recueil exhaustif des données de la cohorte, ce qui constitue un

travail fastidieux et chronophage. L’utilisation de ce masque de saisie a permis un recueil

simplifié et accéléré des données, notamment grâce aux listes de valeurs prédéfinies.

Les données de la cohorte ainsi saisies ont été extraites vers un tableur Excel et exploitées

directement, sans avoir à corriger d’éventuelles erreurs de frappe.

VI.1.3 Perspectives d’exploitation d’un dossier médical standardisé

L’utilisation de cette base de données en pratique clinique permettrait une saisie rapide et

exhaustive des renseignements cliniques et paracliniques. Cet outil sous-entend que les salles

28

de consultation soient équipées d’informatique. Le cas échéant, une version papier est aussi

imprimable pour l’inclure au dossier du malade. La mutualisation de cet outil est compatible

avec le suivi des patients par différents intervenants au sein d’un même service. L’extension

de ce réseau informatique à d’autres établissements (réseau Cancers Cutanés Rares) est

limitée par l’obligation de respect du secret médical. Il permettrait néanmoins de faciliter la

communication entre les différents intervenants. En ce sens, un effort particulier pourrait être

mené dans le suivi des patients. Grâce à cette base de données, on pourrait proposer une

relance automatisée des patients à venir consulter et/ou des correspondants externes, pour les

patients éloignés du centre.

D’autre part, cette base de données pourrait servir d’outil pour des études expérimentales. Les

études multicentriques permettent d’augmenter les effectifs et/ou de comparer des techniques

chirurgicales différentes. Ce type d’étude palie à la faible prévalence du DFSP, mais elle

sous-entend une uniformisation du recueil des données. Dans cette optique, ce masque de

saisie pourrait s’intégrer dans la pratique quotidienne des centres constituant le réseau de

tumeurs cutanées rares. Ainsi, il serait possible d’affiner la description des profils

anatomocliniques, d’identifier des facteurs pronostiques, d’évaluer l’impact des examens

radiologiques sur la prise en charge et l’impact des différentes techniques chirurgicales sur le

contrôle tumoral.

VI.2 Expérience du service et données de la littérature

VI.2.1 Données cliniques

Cette étude s’intègre parmi les 10 séries rapportant plus de 50 cas de DFSP (Tableau 6) [2,4,7,13,14,21,39,42,48,54,69] avec des données anatomocliniques concordantes.

Le DFSP touche majoritairement l’adulte de la troisième et quatrième décade. Néanmoins,

cette tumeur peut toucher toutes les tranches d’âge et des cas pédiatriques ont été décrits [28,53].

Le sexe ratio est très variable selon les séries. En dehors de l’étude de Taylor 1962, reposant

sur une cohorte de militaires forcément plus masculine, il existe une légère prédominance

féminine. Le terrain génétique et les facteurs environnementaux n’avaient encore jamais été

étudiés. Dans cette série, il ne semble pas impacter sur la carcinogénèse du DFSP puisqu’il

n’existe pas d’excès de tumeurs multiples ou de cas familiaux et qu’aucun facteur

environnemental n’est prédominant.

Cette tumeur se localise dans plus de 2/3 des cas au tronc et aux membres. Cependant, comme

29

c’est le cas dans cette série, elle peut toucher toutes les parties du corps et notamment des

zones chirurgicalement délicates pour l’obtention de marges chirurgicales raisonnables. La

localisation sensible la plus fréquemment rencontrée est la région cervico-céphalique, dans 9

à 27 % des cas [7,21]. Les atteintes périnéales [42,43,44,64,70], inguinales [1,70] et mammaires [13]

sont plus rarement rapportées.

L’aspect clinique est souvent trompeur et conduit à un retard diagnostique trop souvent

conséquent. Cette lésion est le plus souvent nodulaire ou pseudo-cicatricielle et d’évolution

insidieuse [37,39,69]. Les signes fonctionnels d’alerte sont la douleur et la croissance rapide,

mais ne sont retrouvés que dans moins de 30% des cas [4,69].

Le mécanisme carcinogénique demeure inconnu, mais la notion de traumatisme antérieur à

été proposé comme facteur étiologique possible. Bien que cette association puisse être

fortuite, elle est retrouvée dans 15 à 20% des cas [2,12,42,69] et concerne plus spécifiquement les

brûlures [68] et les sites de vaccination [2,19].

Un facteur de risque de récidive unanimement reconnu est la localisation cervico-faciale [31].

Bien qu’il n’ait pas été démontré que la taille des lésions augmentait le risque de récidive [4],

elle peut affecter la conduite du chirurgien qui doit penser au retentissement fonctionnel et à

la reconstruction de la plaie opératoire [31]. Ces deux facteurs pronostiques ne sont donc

probablement que le reflet de la difficulté d’associer des marges chirurgicales de sécurité à

une reconstruction fonctionnelle et esthétique.

30

Tableau 6 : 10 séries rapportant plus de 50 cas de DFSP

Références Nombre de

patients Sexe ratio

(H/F) Age moyen,

années (min-max)

Localisation

tronc membres tête et cou

Taylor 1962 [69]

115

4

NS

41%

44%

15%

Mc Peak 1967 [39] 86 1,4 NS (7-65) NS NS NS

Arnaud 1997 [2] 117 0,9 39 (11-79) 74% 7% 19%

Ratner 1997 [54] 58 0,4 32 (8-79) 52% 26% 22%

Bowne 2000 [4] 159 1,2 38,5 (12-79) 36% 47% 16%

Chang 2004 [7] 60 0,7 36 (10-70) 38% 35% 27%

Dubay 2004 [13] 62 0,6 42 (6-83) 76% 0 24%

Fiore 2005 [14] 218 1,3 37 (14-77) 72% 16% 11%

Monnier 2006 [42] 66 1,2 43 83% 8% 9%

Paradisi 2008 [48] 79 0,8 44 (10-83) 64% 15% 11%

Häfner 2008 [21] 70 0,8 NS 48% 43% 9%

Etude 88 0,8 41 (16-86) 57% 28% 15%

VI.2.2 Place des examens complémentaires

Bien que reconnu comme entité clinique par Darrier et Ferrand en 1924, le profil histologique

du DFSP ne fut décrit qu’en 1962 par Taylor et Helwig [61]. Cette prolifération tumorale est

composée de cellules fusiformes ne présentant que de rares atypies cytonucléaires et de rares

mitoses. Elles s’arrangent classiquement de façon « storiforme » (dérivant du latin storea,

signifiant natte) en formant des spirales irrégulières, au sein de zones plus ou moins denses.

Elle s’étend latéralement par coulées ondulées et dissocie les lobules adipeux en « rayons de

miel ». Cet aspect histologique ne varie pas en fonction de la localisation anatomique,

notamment vulvaire [43]. La dégénérescence fibrosarcomateuse se caractérise par la présence

de foyers de cellules fusiformes présentant une anisocaryose marquée avec de nombreuses

mitoses et s’organisant en arrêtes de poisson. Dans cette série, le diagnostic histologique était

porté sur une simple biopsie dans plus de 2/3 des tumeurs primitives. À l’inverse, le

diagnostic de récidive était majoritairement posé sur les pièces opératoires. En effet,

l’identification de récidive tumorale discrète au sein de remaniements cicatriciels est souvent

délicate sur un seul fragment biopsique.

Dans certains cas, le diagnostic histologique est difficile et l’utilisation de technique immuno-

31

histochimique ou moléculaire est nécessaire. Le CD34, glycoprotéine normalement exprimée

à la surface des progéniteurs hématopoïétiques, est le marqueur le plus utile. Cependant, 10-

20% des DFSP sont négatifs pour le CD34 [10,29] et d’autres sarcomes, même certaines

tumeurs bénignes fibrohistiocytaires, peuvent l’exprimer. Dans notre série, cet outil

diagnostique a été utilisé dans 80 % des cas et s’est avéré négatif sur une seule tumeur,

confirmée comme DFSP par la biologie moléculaire. La recherche du gène de fusion

COL1A1-PDGF B par technique de RT-PCR est positive dans 90% des cas [34]. Néanmoins,

la nécessité du tissu frais tumoral congelé et le coût de cette technique limite son utilisation au

cas histologiquement tendancieux.

L’aspect radiologique du DFSP est peu documenté dans la littérature [33,37]. L’IRM est

l’examen de première intention car il permet de délimiter avec précision le contingent tumoral

au sein des tissus mous. Le scanner permet quant à lui d’étudier l’envahissement des

structures osseuses, particulièrement dans la région cervico-faciale. L’utilisation de

l’échographie est plus anecdotique, mais la corrélation radio-clinique de certaines

publications est néanmoins encourageante [30]. Dans cette série, l’imagerie préopératoire la

plus utilisée était l’IRM et était privilégiée en cas de récidives ou tumeurs de grande taille.

Nous n’avons malheureusement pas assez de malades pour interpréter une éventuelle

corrélation anatomoclinique ou mesurer l’impact prédictif de l’imagerie dans le choix de la

technique chirurgicale.

VI.2.3 Stratégies thérapeutiques

L’exérèse large a longtemps été considérée comme le traitement de choix du DFSP. La marge

optimale d’excision autour de la tumeur primitive n’a jamais été clairement définie. Une

revue des publications utilisant la chirurgie classique calcule à 17,8% le taux de récurrence

moyen (Tableau 7) qui s’élève à 51,8% (9-73%) dans les localisations cervico-faciales [48].

32

Tableau 7 : Revue des DFSP traités par chirurgie classique

Références Nombre de

patients Suivi moyen (min-max)

Nombre de rechute

Taux de rechute Délai de rechute

Pack 1951 [47] 39 >5 a 8 21% NS

McGregor 1961 [38] 8 3,9 a 0 / /

Taylor 1962 [69] 98 NS (10m-17 a) 48 49% NS

Burkhardt 1966 [5] 29 >5 a 7 33% NS

Mc Peak 1967 [39] 86 >3 a 8 9% 75% 2 a (2-14 a)

Hadju 1979 [20] 119 NS 64 53% NS Longhin 1967 [35] 44 >1 a 14 32% NS Tamoney 1971 [67] 12 >1 a 3 25% NS Bendix-Hansen 1983 [3] 15 >4 a 0 / /

Waldermann 1985 [73] 13 >1 a 3 23% NS Petoin 1985 [51] 96 >1 a 6 6% NS Roses 1986 [57] 21 >3 a 5 24% NS Chattopadhyay 1986 [8] 10 5,6 a 6 60% 2-6 a

Rutgers 1992 [58] 19 16,5 a 0 / /

Gloster 1996 [17] 39 3 a 4 10% NS

Arnaud 1997 [2] 108 5 a 3 2,50% 10 m

Bowne 2000 [4] 159 4,75 a 34 21% 2,7 a

D'Andréa 2001 [11] 14 6 a (2-8 a) 1 7% 1,5 a

Khatri 2003 [31] 24 4,5 a 0 / /

Chang 2004 [7] 60 4,9 a 10 16,7% 3 a (1 m-8 a)

Dubay 2004 [13] 40 4 a 0 / /

Fiore 2005 [14] 218 6,5 a 8 4,30% 2 a

Monnier 2006 [42] 66 9,6 a (2-22 a) 17 27% 2,6 a

Popov 2007 [52] 40 3,3 a 0 / /

Total 1377 249 17,8%

Bien que l’augmentation des marges macroscopiques à plus de 3 cm diminue le taux de

récidive à 5,4% (Tableau 8), elle implique aussi une exérèse de tissu sain trop souvent inutile.

Parce que l’extension latérale de cette tumeur est souvent étendue et asymétrique, la chirurgie

traditionnelle peut échouer à extraire l’intégralité de la tumeur. Ainsi, Ratner [54] a évalué que

l’exérèse large méconnaissait 15,5% des extensions microscopiques pour des marges de 3 cm,

8,8% pour des marges de 4 cm, 5% pour une marge de 5 cm et que même une marge de plus

10 cm ne permettrait pas l’exérèse complète de toutes les tumeurs. La chirurgie de Mohs s’est

33

donc développée comme une thérapeutique potentiellement intéressante car elle permet de

cartographier les tumeurs les plus asymétriques, d’orienter l’exérèse des extensions tumorales

et d’épargner un maximum de tissu sain.

Tableau 8 : Revue des DFSP traités par exérèse large (>3cm)

Références Nombre de

patients Marge

chirurgicale Suivi

moyen Nombre de

rechute Taux de rechute Délai de rechute

Mc Peak 1967 [39] 86 >3 cm >3 a 8 9% 75% 2 a (2-14 a)

Bendix-Hansen 1983 [3] 15 >3 cm >4 a 0 / /

Petoin 1985 [51] 96 >4 cm >1 a 6 6% NS

Arnaud 1997 [2] 108 >3 cm 5 a 3 2,5% 10 m

Monnier 2006 [42] 7 >3 cm 9,6 a 2 28% NS

Popov 2007 [52] 40 3 cm 3,3 a 0 / /

Total 352 19 5,4%

Cette série de DFSP traités par chirurgie micrographique est la plus grande jamais rapportée.

Ainsi, les deux études principales antérieures comprennent 58 et 70 patients [21,54]. L’analyse

de la littérature (Tableau 9) souligne un net avantage de cette technique sur l’exérèse large

puisqu’elle réduit par 4,5 le taux de récidive. Au total, 639 cas ont été rapportés avec

seulement 8 rechutes, correspondant à un taux de récidive de 1,2%. On considère que 50%

des récurrences s’observent durant la première année et 80% dans les 3 premières années [15,54]. Cette différence est encore plus large dans les formes cervico-faciales où le taux de

récidive est de 1,9% pour la chirurgie micrographique contre 51,8% pour la chirurgie

classique [48]. Bien que la chirurgie de Mohs soit une technique plus récente, le taux de

récidive reste néanmoins au moins 10 fois plus élevé pour la chirurgie classique aux mêmes

périodes [48].

34

Tableau 9 : Revue des DFSP traités par chirurgie micrographique

Références

Nombre de

patients

Suivi moyen (ans)

Nombre de

rechute

Taux de

rechute

Délai de

rechute

Nombre d'étapes de

Mohs (moyen/ % simple

étape)

Marge chirurgicale

finale Mohs 1978 [41] 7 5 0 / / NS NS Mikhail 1978 [40] 2 5 0 / / NS NS Peters 1982 [50] 1 3,5 0 / / NS NS Hess 1985 [25] 1 1,5 0 / / NS NS Robinson 1985 [55] 4 5 0 / / 3,5/NS NS

Hobbs 1988 [26] 10 3,2 0 / / 3/NS NS

Weber 1988 [74] 1 0,5 0 / / NS NS Rockley 1989 [56] 1 1,5 0 / / NS NS

Goldberg 1990 [18] 1 1,5 0 / / NS NS Breuninger 1994 [6] 23 0 / / NS 0,5-6 cm

Parker 1995 [49] 20 3,4 0 / / NS 2,5 cm

Gloster 1996 [17] 15 3,3 1 6,6% NS NS Garcia 1996 [15] 16 4,4 0 / / 3,3/NS NS

Dawes 1996 [12] 24 5,1 2 8,3% 9a NS 2,5 cm

Ratner 1997 [54] 58 4,8 1 2% 5a 2,4/21% NS

Haycox 1997 [24] 10 3,4 0 / / NS NS

Hafner 1999 [22] 5 1,8 0 / / NS 1,5-2 cm

Huether 2001 [27] 38 3,8 1 3% NS NS NS

Oliveira-Soares 2002 [46] 7 >1 1 15% NS NS Ah-Weng2002 [1] 21 3,9 0 / / NS/71% 1,5 cm

Nouri 2002 [44] 20 4,7 0 / / 2,5/45% NS

Khatri 2003 [31] 5 7 0 / / NS 4,4 cm

Tom 2003 [71] 7 4,2 0 / / 4,5/NS 4,1cm

Wacker 2004 [72] 22 4,5 0 / / NS/45% NS

Snow 2004 [64] 40 10,6 0 / / 4,1/NS NS

Dubay 2004 [13] 11 5,2 0 / / 2,4/NS NS

Loss 2005 [36] 4 4,8 1 25% 3a 2,7/NS NS

Thomas 2007 [70] 35 3,3 0 / / 2,3/NS NS

Gattoni 2007 [16] 31 3 0 / / NS/19% NS

Paradisi 2007 [48] 41 5,4 0 / / 1,8/44% NS

Hancox 2008 [23] 25 8,4 0 / / 1,9/40% NS

Nelson 2008 [45] 44 3,3 0 / / 2,4/NS NS

Häfner 2008 [21] 70 5 1 1,4% 5a NS/50% 1,9 cm

Llombart 2009 [34] 19 3,5 0 / / NS/65% NS

Total 639 8 1,2%

35

La chirurgie micrographique trouve aussi sa place en combinaison avec la chirurgie classique

dans les tumeurs très infiltrantes. Ainsi, réalisée dans un premier temps, elle détermine la

géométrie des expansions tumorales. Une chirurgie plus large, ou spécialisée dans les organes

fonctionnels voisins de la tumeur, prend le relais pour extraire les résidus tumoraux selon la

cartographie obtenue. Cette pratique est encore peu rapportée. Comme les 3 patients de cette

série, les 7 cas rapportés par Dubay [13] n’ont pas récidivé avec un recul moyen de 5,4 ans.

L’utilisation de la chirurgie de Mohs reste encore débattue. Du fait de la rareté et de la

progression lente de la tumeur, aucun essai contrôlé randomisé n’a été mené et les quelques

études comparatives publiées sont de petite taille. Cette technique est plus laborieuse car elle

mobilise un chirurgien spécialisé et implique l’interprétation de nombreuses sections

histologiques. Le patient doit parfois revenir plusieurs fois pour des étapes complémentaires

et/ou une reconstruction. Cependant, dans les études publiées l’exérèse complète est obtenue

en une seule étape dans presque 50% des cas. La chirurgie de Mohs est dans la majorité des

cas réalisée sous anesthésie locale, en hôpital de jour ou en ambulatoire, ce qui constitue un

confort pour le patient mais aussi un avantage financier qui vient contrebalancer le coût de la

technique. Pour concilier ces problèmes, on observe que l’exérèse large est parfois préférée

sur les tumeurs du tronc et des membres, où l’exérèse et la fermeture en un temps sont plus

aisées [13], alors que la chirurgie micrographique est privilégiée pour les tumeurs situées dans

des zones anatomiquement sensibles. Au regard de notre analyse, cette attitude ne se justifie

pas et implique d’améliorer l’accès à la chirurgie micrographique sur le territoire européen.

36

VII. CONCLUSION

Nous avons créé un masque de saisie qui standardise et accélère le recueil exhaustif des

informations pertinentes pour l’étude des DFSP. L’interprétation des données rétrospectives a

été rapide et a permis de cibler les efforts qui seront à réaliser pour la constitution d’un

dossier patient prospectif complet.

Nous rapportons une des dix plus grandes séries de malades et surtout la plus grande série de

DFSP traités par chirurgie micrographique. Les données cliniques et paracliniques de cette

cohorte concordent avec les descriptions antérieures.

Néanmoins, la revue de la littérature révèle une grande disparité de suivi et un manque

d’étude conventionnelle. C’est pourquoi, nous aimerions élargir l’utilisation du masque de

saisie créé lors cette étude, dans l’espoir d’aboutir à des études rigoureuses et permettre de

statuer sur une prise en charge optimale.

37

BIBLIOGRAPHIE 1. AH-WENG A, MARSDEN JR, SANDERS DS, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans

treated by micrographic surgery. Br J Cancer. 2002;87:1386-9. 2. ARNAUD EJ, PERRAULT M, REVOL M, et al. Surgical treatment of

dermatofibrosarcoma protuberans. Plast Reconstr Surg. 1997;100:884-95. 3. BENDIX-HANSEN K, MYHRE-JENSEN O, KAAE S. Dermatofibrosarcoma

protuberans. A clinico-pathological study of nineteen cases and review of world literature. Scand J Plast Reconstr Surg. 1983;17:247-52.

4. BOWNE WB, ANTONESCU CR, LEUNG DH, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: A clinicopathologic analysis of patients treated and followed at a single institution. Cancer. 2000;88:2711-20.

5. BURKHARDT BR, SOULE EH, WINKELMANN RK, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans. Study of fifty-six cases. Am J Surg. 1966;111:638-44.

6. BREUNINGER H, THALLER A, SCHIPPERT W. Die subklinische Ausbreitung des Dermatofibrosarkoma protuberans (DFSP) und daraus resultierende Behandlungsmodalitäten. Hautarzt. 1994;45:541-5.

7. CHANG CK, JACOBS IA, SALTI GI. Outcomes of surgery for dermatofibrosarcoma protuberans. Eur J Surg Oncol. 2004;30:341-5.

8. CHATTOPADHYAY TK, SINGH MK, ARUNABH. Dermatofibrosarcoma protuberans—a clinicopathological study of ten cases. Jpn J Surg. 1986;16:435-8.

9. CHUANG TY, SU WP, MULLER SA. Incidence of cutaneous T cell lymphoma and other rare skin cancers in a defined population. J Am Acad Dermatol. 1990;23:254-6.

10. CRIBIER B, NOACCO G, PELTRE B, et al. Stromelysin 3 expression: a useful marker for the differential diagnosis dermatofibroma versus dermatofibrosarcoma protuberans. J Am Acad Dermatol. 2002;46:408-13.

11. D'ANDREA F, VOZZA A, BRONGO S, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: experience with 14 cases. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2001;15:427-9.

12. DAWES KW, HANKE CW. Dermatofibrosarcoma protuberans treated with Mohs micrographic surgery: cure rates and surgical margins. Dermatol Surg. 1996;22:530-4.

13. DUBAY D, CIMMINO V, LOWE L, et al. Low recurrence rate after surgery for dermatofibrosarcoma protuberans: a multidisciplinary approach from a single institution. Cancer. 2004;100:1008-16.

14. FIORE M, MICELI R, MUSSI C, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans treated at a single institution: a surgical disease with a high cure rate. J Clin Oncol. 2005;23:7669-75.

15. GARCIA C, CLARK RE, BUCHANAN M. Dermatofibrosarcoma protuberans. Int J Dermatol. 1996;35:867-71.

16. GATTONI M, TIBERIO R, ANGELI L, et al. Dermatofibrosarcome protuberans : traitement par la technique chirurgicale de Tübingen (31 cas). Ann Dermatol Venereol.

38

2007;134:31-4. 17. GLOSTER HM JR, HARRIS KR, ROENIGK RK. A comparison between Mohs

micrographic surgery and wide surgical excision for the treatment of dermatofibrosarcoma protuberans. J Am Acad Dermatol. 1996;35:82-7.

18. GOLDBERG DJ, MASO M. Dermatofibrosarcoma protuberans in a 9-year-old child: treatment by MOHS micrographic surgery. Pediatr Dermatol. 1990;7:57-9.

19. GREEN JJ, HEYMANN WR. Dermatofibrosarcoma protuberans occurring in a smallpox vaccination scar. J Am Acad Dermatol. 2003;48:S54-5.

20. HADJU SI. Pathology of soft tissue tumors: Lea and Febiger 1979:82-94 21. HÄFNER HM, MOEHRLE M, EDER S, et al. 3D-Histological evaluation of surgery in

dermatofibrosarcoma protuberans and malignant fibrous histiocytoma: differences in growth patterns and outcome. Eur J Surg Oncol. 2008;34:680-6.

22. HAFNER J, SCHÜTZ K, MORGENTHALER W, et al. Micrographic surgery ('slow Mohs') in cutaneous sarcomas. Dermatology. 1999;198:37-43.

23. HANCOX JG, KELLEY B, GREENWAY HT JR. Treatment of dermatofibroma sarcoma protuberans using modified Mohs micrographic surgery: no recurrences and smaller defects. Dermatol Surg. 2008;34:780-4.

24. HAYCOX CL, ODLAND PB, OLBRICHT SM, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP): growth characteristics based on tumor modeling and a review of cases treated with Mohs micrographic surgery. Ann Plast Surg. 1997;38:246-51.

25. HESS KA, HANKE CW, ESTES NC, et al. Chemosurgical reports: myxoid dermatofibrosarcoma protuberans. J Dermatol Surg Oncol. 1985;11:268-71.

26. HOBBS ER, WHEELAND RG, BAILIN PL, et al. Treatment of dermatofibrosarcoma protuberans with Mohs micrographic surgery. Ann Surg. 1988;207:102-7.

27. HUETHER MJ, ZITELLI JA, BRODLAND DG. Mohs micrographic surgery for the treatment of spindle cell tumors of the skin. J Am Acad Dermatol. 2001;44:656-9.

28. JAFARIAN F, MCCUAIG C, KOKTA V, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans in childhood and adolescence: report of eight patients. Pediatr Dermatol. 2008;25:317-25.

29. KAHN HJ, FEKETE E, FROM L. Tenascin differentiates dermatofibroma from dermatofibrosarcoma protuberans: comparison with CD34 and factor XIIIa. Hum Pathol. 2001;32:50-6.

30. KAU T, LESNIK G, ARNOLD G, et al. Sonography of dermatofibrosarcoma protuberans of the groin. J Clin Ultrasound. 2008;36:520-2.

31. KHATRI VP, GALANTE JM, BOLD RJ, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: reappraisal of wide local excision and impact of inadequate initial treatment. Ann Surg Oncol. 2003;10:1118-22.

32. KEROB D, PEDEUTOUR F, LEBOEUF C, VEROLA O, DE KERVILER E, SERVANT JM, et al. Value of cytogenetic analysis in the treatment of dermatofibrosarcoma protuberans. J Clin Oncol. 2008;26:1757-9.

33. KRANSDORF MJ, MEIS-KINDBLOM JM. Dermatofibrosarcoma protuberans:

39

radiologic appearance. AJR Am J Roentgenol. 1994;163:391-4. 34. LLOMBART B, SANMARTIN O, LOPEZ-GUERRERO JA, et al. Dermatofibrosarcoma

protuberans: clinical, pathological, and genetic (COL1A1-PDGFB ) study with therapeutic implications. Histopathology. 2009;54:860-72.

35. LONGHIN S. Diagnostic histopathologique et traitement du dermatofibrosarcome de Darier-Ferrand. Ann Dermatol Syphiligr. 1967;94:159-68.

36. LOSS L, ZEITOUNI NC. Management of scalp dermatofibrosarcoma protuberans. Dermatol Surg. 2005;31:1428-33.

37. MARTIN L, PIETTE F, BLANC P, et al. Clinical variants of the preprotuberant stage of dermatofibrosarcoma protuberans. Br J Dermatol. 2005;153:932-6.

38. MCGREGOR JK. Role of surgery in the management of dermatofibrosarcoma protuberans. Ann Surg. 1961;154:255-8.

39. MCPEAK CJ, CRUZ T, NICASTRI AD. Dermatofibrosarcoma protuberans: an analysis of 86 cases--five with metastasis. Ann Surg. 1967;166:803-16.

40. MIKHAIL GR, LYNN BH. Dermatofibrosarcoma protuberans. J Dermatol Surg Oncol. 1978;4:81-4.

41. MOHS FE. Chemosurgery: microscopically controlled surgery for skin cancer--past, present and future. J Dermatol Surg Oncol. 1978;4:41-54.

42. MONNIER D, VIDAL C, MARTIN L, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: a population-based cancer registry descriptive study of 66 consecutive cases diagnosed between 1982 and 2002. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20:1237-42.

43. MOODLEY M, MOODLEY J. Dermatofibrosarcoma protuberans of the vulva: a case report and review of the literature. Gynecol Oncol. 2000;78:74-5.

44. NOURI K, LODHA R, JIMENEZ G, et al. Mohs micrographic surgery for dermatofibrosarcoma protuberans: University of Miami and NYU experience. Dermatol Surg. 2002;28:1060-4.

45. NELSON RA, ARLETTE JP. Mohs micrographic surgery and dermatofibrosarcoma protuberans: a multidisciplinary approach in 44 patients. Ann Plast Surg. 2008;60:667-72.

46. OLIVEIRA-SOARES R, VIANA I, VALE E, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: a clinicopathological study of 20 cases. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2002;16:441-6.

47. PACK GT, TABAH EJ. Dermato-fibrosarcoma protuberans. A report of 39 cases. AMA Arch Surg. 1951;62:391-411.

48. PARADISI A, ABENI D, RUSCIANI A, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: wide local excision vs. Mohs micrographic surgery. Cancer Treat Rev. 2008;34:728-36.

49. PARKER TL, ZITELLI JA. Surgical margins for excision of dermatofibrosarcoma protuberans. J Am Acad Dermatol. 1995;32:233-6.

50. PETERS CW, HANKE CW, PASARELL HA, et al. Chemosurgical reports. Dermatofibrosarcoma protuberans of the face. J Dermatol Surg Oncol. 1982;8:823-6.

51. PETOIN DS, VEROLA O, BANZET P, et al. Dermatofibrosarcome de Darier-Ferrand. Etude de 96 cas sur 15 ans. Chirurgie. 1985;111:132-8.

40

52. POPOV P, BÖHLING T, ASKO-SELJAVAARA S, et al. Microscopic margins and results of surgery for dermatofibrosarcoma protuberans. Plast Reconstr Surg. 2007;119:1779-84.

53. RABINOWITZ LG, LUCHETTI ME, SEGURA AD, et al. Acrally occurring dermatofibrosarcoma protuberans in children and adults. J Dermatol Surg Oncol. 1994;20:655-9.

54. RATNER D, THOMAS CO, JOHNSON TM, et al. Mohs micrographic surgery for the treatment of dermatofibrosarcoma protuberans. Results of a multiinstitutional series with an analysis of the extent of microscopic spread. J Am Acad Dermatol. 1997;37:600-13.

55. ROBINSON JK. Dermatofibrosarcoma protuberans resected by Mohs' surgery (chemosurgery). A 5-year prospective study. J Am Acad Dermatol. 1985;12:1093-8.

56. ROCKLEY PF, ROBINSON JK, MAGID M, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans of the scalp: a series of cases. J Am Acad Dermatol. 1989;21:278-83.

57. ROSES DF, VALENSI Q, LATRENTA G, et al. Surgical treatment of dermatofibrosarcoma protuberans. Surg Gynecol Obstet. 1986;162:449-52.

58. RUTGERS EJ, KROON BB, ALBUS-LUTTER CE, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: treatment and prognosis. Eur J Surg Oncol. 1992;18:241-8.

59. RUTKOWSKI P, VAN GLABBEKE M, RANKIN CJ, RUKA W, RUBIN BP, DEBIEC-RYCHTER M, et al. Imatinib mesylate in advanced dermatofibrosarcoma protuberans: pooled analysis of two phase II clinical trials. J Clin Oncol. 2010;28:1772-9.

60. SEI JF, CHAUSSADE V, ZIMMERMANN U, et al. Historique, principes, analyse critique de l’efficacité et indications de la chirurgie de Mohs. Ann Dermatol Venereol. 2004;131:173-82.

61. SEI JF, TCHAKERIAN A, ZIMMERMANN U, et al. Dermatofibrosarcome de Darier Ferrand : traitement par chirurgie micrographique de Mohs avec inclusion en parrafine. Ann Dermatol Venereol. 2004;131:158-60.

62. SELLHEYER K, NELSON P, KRAHL D. Dermatofibrosarcoma protuberans: a tumour of nestin-positive cutaneous mesenchymal stem cells? Br J Dermatol. 2009;161:1317-22.

63. SIRVENT N, MAIRE G, PEDEUTOUR F. Genetics of dermatofibrosarcoma protuberans family of tumors: from ring chromosomes to tyrosine kinase inhibitor treatment. Genes Chromosomes Cancer. 2003;37:1-19.

64. SNOW SN, GORDON EM, LARSON PO, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: a report on 29 patients treated by Mohs micrographic surgery with long-term follow-up and review of the literature. Cancer. 2004;101:28-38.

65. SUN LM, WANG CJ, HUANG CC, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: treatment results of 35 cases. Radiother Oncol. 2000;57:175-81.

66. TALEB A, FAHOUME K, HOMMADI A, et al. Apport de l’imagerie dans le diagnostic de dermatofibrosarcome crânio-facial de Darrier-Ferrand. A propos de 2 observations. J Neuroradiol. 2001;28:272-7.

67. TAMONEY HJ JR. Dermatofibrosarcoma protuberans. A review of twelve cases. Conn Med. 1971;35:674-80.

41

68. TANAKA A, HATOKO M, TADA H, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans arising from a burn scar of the axilla. Ann Plast Surg. 2004;52:423-5.

69. TAYLOR HB, HELWIG EB. Dermatofibrosarcoma protuberans. A study of 115 cases. Cancer. 1962;15:717-25.

70. THOMAS CJ, WOOD GC, MARKS VJ. Mohs micrographic surgery in the treatment of rare aggressive cutaneous tumors: the Geisinger experience. Dermatol Surg. 2007;33:333-9.

71. TOM WD, HYBARGER CP, RASGON BM. Dermatofibrosarcoma protuberans of the

head and neck: treatment with Mohs surgery using inverted horizontal paraffin sections.

Laryngoscope. 2003;113:1289-93.

72. WACKER J, KHAN-DURANI B, HARTSCHUH W. Modified Mohs micrographic

surgery in the therapy of dermatofibrosarcoma protuberans: analysis of 22 patients. Ann

Surg Oncol. 2004;11:438-44.

73. WALDERMANN F, HAGEDORN M. Clinical picture and pathology of

dermatofibrosarcoma protuberans. Z Hautkr. 1985;60:1886-8.

74. WEBER PJ, GRETZULA JC, HEVIA O, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans. J

Dermatol Surg Oncol. 1988;14:555-8.

42

ANNEXE 1 :

43

44

45

46

47

48

49

50

51