UNIVERSITE PARIS 12 VAL-DE-MARNE

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

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ANNEE 2010 N°

THESE

POUR LE DIPLOME D'ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline : PATHOLOGIES CARDIOVASCULAIRES

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Présentée et soutenue publiquement le 16 Septembre 2010 à Paris

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Par Mme BRANDAO épouse CARREIRA Virginie

Né(e) le 18 0ctobre 1980 à Charenton-le-Pont

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TITRE :

ANGIOPLASTIE DES OCCLUSIONS CORONAIRES CHRONIQUES : FAISABILITE, SECURITE, BENEFICES

CLINIQUES A 1 AN. A propos d’une série de 190 patients

PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA M. COLLET Jean-Philippe BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

DIRECTEUR DE THESE :

M. ELHADAD Simon

Signature du Cachet de la bibliothèque Président de thèse universitaire

- 2 -

REMERCIEMENTS

Mes premiers mots sont pour mes parents qui ont su toujours être présents malgré

l’éloignement. Ce sont eux qui ont contribué par leur bienveillance et leur éducation à

faire de moi la femme que je suis aujourd’hui. Je n’oublierais jamais les efforts

consentis pour permettre à leurs filles d’avoir une vie meilleure. J’espère qu’un jour je

pourrais être fiers comme eux d’avoir accomplis cela pour les miens.

A mon mari Daniel que j’aime tant. Merci d’être toujours à mes côtés et de m’avoir

constamment soutenu ces dernières années dans la réalisation de mes projets.

Merci pour son amour et sa force qui me permettent chaque jour d’avancer.

A mes sœurs Elisabeth et Cécile pour l’exemple qu’elles m’ont toujours montré.

A mes beaux parents qui m’ont toujours aimé comme leur propre fille ainsi qu’à ma

« belle » sœur Sandra pour sa complicité.

A Léna, Victoria et Quentin. Ces petits anges qui me font garder l’espoir.

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Aux membres du jury

A mon directeur de thèse, le Docteur Simon Elhadad

Merci pour son aide précieuse, ses conseils et son expertise ayant permis

l’aboutissement de ce travail mais également pour l’enseignement qu’il m’apporte et

la confiance qu’il m’accorde au quotidien.

Je lui témoigne à mon tour toute ma reconnaissance et mon profond respect.

Aux Professeurs Jean-Philippe Collet, Gilles Montalescot et Gérard Helft

Merci de me faire l’honneur de participer à l’élaboration du jury et d’avoir contribué à

ma formation.

Je remercie tout particulièrement le Professeur Jean-Philippe Collet pour sa

disponibilité et ses conseils.

- 4 -

A tous ceux qui m’ont aidé à la réalisation de ce travail notamment au Docteur Maher

Hakim pour son aide dans l’analyse statistique et au Docteur Rémy Cohen pour sa

relecture critique.

Pour finir je remercie toutes celles et ceux qui ont rendus toutes ces années

d’internat inoubliables :

- les services de cardiologie de l’hôpital Tenon, Henri Mondor avec une mention

spéciale pour Pascal Lim et Stéphane Champagne et le service de cardiologie de la

Pitié Salpêtrière.

- les services de réanimations de l’hôpital de Corbeil et de l’hôpital Tenon avec une

attention particulière aux Docteurs Karim Chergui et Muriel Fartoukh (une femme

hors du commun).

- bien sûr a toute l’équipe médicale (Simon, Thierry, Anis, les Rémi, Maher,...) et

paramédicale du service de cardiologie de Lagny sur Marne que j’affectionne tout

particulièrement.

A mes amis et co-internes d’exception : Madjid, Géraldine, Thomas, Hélène,... Gaëlle

et Emilie que je n’oublie pas.

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TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION 6

EPIDEMIOLOGIE DES OCCLUSIONS CORONAIRES CHRONIQUES 7

DEFINITION 7

PREVALENCE ET PRESENTATION CLINIQUE 8

DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES 9

BENEFICES DE LA DESOBSTRUCTION 10

ANGIOPLASTIE DES OCCLUSIONS CORONAIRES CHRONIQUES :

RESULTATS ET ASPECTS TECHNIQUES 11

SELECTION DES PATIENTS 11

TAUX DE SUCCES ET FACTEURS PREDICTIFS D’ECHEC 12

COMPLICATIONS 12

MATERIEL ET TECHNIQUES SPECIFIQUES 15

L’EXPERIENCE DU CENTRE HOSPITALIER DE LAGNY 21

MATERIELS ET METHODES 21

RESULTATS 24

DISCUSSION 33

CONCLUSION 38

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 39

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ANGIOPLASTIE DES OCCLUSIONS CORONAIRES

CHRONIQUES : FAISABILITE, SECURITE, BENEFICES

CLINIQUES A 1 AN. A propos d’une série de 190 patients

INTRODUCTION

Jusqu’à une période relativement récente, les occlusions coronaires chroniques

(CTO) étaient rarement traitées par la technique d’angioplastie coronaire percutanée

car les procédures étaient longues, difficiles, coûteuses voire dangereuses avec un

matériel souvent mal adapté. Ces lésions conduisaient donc à des stratégies

thérapeutiques « prudentes », les patients étant pour la plupart soit traités

médicalement en cas de lésion monotronculaire et ce même en cas d’angor clinique

et/ou d’ischémie étendue documentée, soit orientés vers une revascularisation

chirurgicale (pontage coronaire) en cas d’atteinte bi- ou tritronculaire même si les

lésions associées étaient facilement accessibles par voie percutanée [1-2].

L’explosion du nombre d’angioplastie mais surtout le développement de matériels

spécifiques dédiés ont permis une considérable amélioration de la faisabilité et de la

sécurité des procédures percutanées de désobstruction coronaire suscitant un

nouvel intérêt des cardiologues interventionnels pour ce type de lésions. Les

résultats encourageants des études dites de faisabilité à la fois sur le taux de succès

de revascularisation mais aussi sur la qualité de vie voire la survie des patients à

long terme suscitent un véritable engouement.

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Les objectifs de ce travail prospectif ont été les suivants :

définir ce qu’est une CTO et comprendre à partir des données

épidémiologiques et histopathologiques pourquoi il est rationnel de tenter la

désocclusion ;

décrire les aspects techniques et les différentes stratégies d’angioplasties;

rapporter à partir d’une série monocentrique prospective comptant 190

patients porteurs d’une CTO les résultats cliniques et angiographiques des

procédures de désobstruction ainsi que les bénéfices cliniques que l’on peut

espérer après revascularisation percutanée.

EPIDEMIOLOGIE DES OCCLUSIONS CORONAIRES

CHRONIQUES

1- DEFINITION

Pour définir une CTO, trois paramètres angiographiques sont à évaluer :

le degré de sténose,

le flux antérograde,

la durée de l’occlusion.

Selon le consensus de l’European CTO Club [3], une CTO est définie par une

occlusion coronaire totale, TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) 0, datant de

plus de trois mois. Cette définition soulève plusieurs points de discussion :

Un flux TIMI 0 considère qu’il n’existe aucun flux antérograde et donc pas

d’opacification de la distalité de l’artère. Cependant, l’évolution naturelle d’une

CTO est marquée par deux phénomènes : d’une part le développement de

collatérales en pont ou bridging permettant une opacification distale de l’artère

alors que le flux intraluminal est inexistant et que l’on considérera alors

comme une CTO vraie ; d’autre part la formation de microcanaux intra-

artériels non accessibles à la vue sur une angiographie standard permettant

une opacification distale en l’absence de bridging et que l’on définira alors

comme une CTO fonctionnelle.

- 8 -

La durée de l’occlusion est souvent difficile à préciser en l’absence

d’angiographies antérieures et on différencie alors trois niveaux de certitudes :

les CTO certaines confirmées angiographiquement par une coronarographie

datant de plus de trois mois, les CTO confirmées cliniquement ou l’on retrouve

la notion d’un infarctus ancien dans le territoire de l’artère concerné et les

CTO de durée indéterminée que l’on peut affirmer par des critères

angiographiques (présence de collatérales, absence de stagnation du produit

de contraste) et cliniques (symptomatologie angineuse stable depuis plus de

trois mois) .

2- PREVALENCE ET PRESENTATION CLINIQUE

La prévalence réelle des CTO dans la population générale demeure inconnue étant

donné l’existence de patients asymptomatiques ou pauci symptomatiques ne

bénéficiant pas d’une opacification coronaire diagnostique.

Cependant chez les patients présentant une suspicion de cardiopathie ischémique et

chez lesquels on pratique une coronarographie, la fréquence des CTO est évaluée à

35% par Kahn sur une période de 1an [4] et à un tiers des patients pour Werner [5] à

partir des 2002 patients du registre STAR.

Sur les données du registre du National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), la

prévalence des CTO est plus importante sur la coronaire droite (CD) et plus faible sur

l’artère circonflexe (Cx) et augmente avec l’âge. Ainsi une occlusion chronique de la

coronaire droite est retrouvée chez 18% des patients de moins de 65 ans versus

23% chez les plus de 80 ans (p<0.05), cette différence est encore plus nette pour les

atteintes de l’interventriculaire antérieure (IVA) avec une prévalence de 13,8 %

versus 21,5% entre le premier et le deuxième groupe (p< 0.001) [6].

Il existe une variabilité dans la présentation clinique des patients porteurs d’une

occlusion chronique. Dans les différentes séries, la majorité des patients pour

lesquels une tentative de désobstruction est réalisée se présentent sous la forme

d’un angor stable. Les patients asymptomatiques avec ischémie silencieuse

représentent environ 10% des cas, ceux avec un angor instable 9 à 18% [7-8]. Par

ailleurs, on retrouve dans l’histoire clinique un antécédent d’infarctus ancien dans 40

à 68% des cas selon les séries [7-10].

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3- DONNEES HISTOPATHOLOGIQUES

L’examen histopathologique des occlusions coronaires chroniques a permis la

compréhension des principales difficultés techniques rencontrées notamment pour le

franchissement du guide d’angioplastie conduisant au développement de nouvelles

techniques et matériels dédiés.

Les caractéristiques histologiques des CTO ont bien été décrites par Srivatsa et al.

[11]. Ainsi son étude portant sur l’analyse post mortem de 96 lésions montre qu’en

réalité 78% des occlusions angiographiques TIMI 0 sont des lésions subocclusives

pouvant alors être dans certains cas franchies par le guide.

Elles se développent majoritairement à la suite de la rupture d’une plaque

athéromateuse avec formation de thrombus organisée secondairement [12].

Leur composition évolue dans le temps avec pour les lésions récentes la présence

majoritaire de cellules riches en cholestérol avec une matrice extra cellulaire pauvre

en collagène (lésions molles) plus facilement franchissable. Puis, on observe une

augmentation de la concentration de tissu fibreux dense contenant des zones

calcifiées (lésions dures) qui ont tendance à dévier le guide dans l’espace sous-

intimal. Cette concentration est plus élevée au niveau des extrémités proximales et

distales de l’occlusion et de façon plus importante au niveau proximal expliquant que

le franchissement de la plaque par voie rétrograde soit souvent plus aisé.

Parallèlement, on observe la présence d’une néovascularisation se développant au

niveau de la paroi artérielle associée à la présence de cellules inflammatoires. Cette

néovascularisation est un phénomène précoce prédominant au niveau de l’adventice

initialement avec une extension radiaire vers l’intima. Ces néovaisseaux dont la taille

est souvent inférieure à la résolution d’une angiographie standard peuvent être

toutefois visibles correspondant au phénomène de bridging. La néovascularisation

peut également se développer lors de la réorganisation du thrombus à l’origine de

l’occlusion et ce de façon parallèle à la paroi artérielle permettant une connexion de

la partie proximale et distale de la lésion avec l’aspect angiographique de moignon

(tapering) facilitant le passage du guide.

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4- BENEFICES DE LA DESOBSTRUCTION

D’après les données du registre STAR, l’existence d’une occlusion coronaire

chronique est associée à une augmentation significative de la mortalité à un

an (5.5% vs 3.1% ; p<0.009) [5]. De façon théorique, les bénéfices attendus après

désobstruction sont:

une amélioration de la symptomatologie fonctionnelle (réduction de l’angor)

une augmentation de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG)

la réduction de la prédisposition aux troubles du rythme ventriculaire

et surtout une augmentation de la survie.

Actuellement, nous ne disposons que d’arguments indirects pour appuyer ces

hypothèses car les résultats émanent essentiellement d’études rétrospectives

comparant le devenir des patients selon qu’il existe ou non un succès de

revascularisation.

Sur le plan clinique, on observe une amélioration de l’angor comme le montre l’étude

TOAST-GISE où 88.7% des patients traités avec succès restent asymptomatiques

avec une épreuve d’effort négative dans 73% des cas [7] à 1 an. Pour Ivanhoe, deux

tiers des patients sont asymptomatiques à 4 ans mais sans différence significative

avec le groupe échec notamment par le fait que ces derniers aient bénéficié

secondairement d’une revascularisation chirurgicale [13].

Par ailleurs, la FEVG est augmentée de façon significative ce d’autant que l’occlusion

est récente [14-17].

Pour ce qui est de l’ amélioration de la survie, Suero et al. observent sur une série

rétrospective de 2007 patients une survie à 10 ans significativement plus importante

dans le groupe succès d’angioplastie versus échec (73.5% vs 65%, p=0.001) [18].

De même, dans la série du British Columbia Cardiac Registry sur 1458 patients le

succès de désobstruction est associé à une baisse relative de la mortalité à 7 ans de

56% (hazard ratio 0.44 ; 95% CI, 0.3-0.64) [19]. D’autres études rétrospectives

retrouvent des résultats similaires (Tab.1) sur des périodes de suivi allant jusqu’à 12

ans [7,18-22].

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Tableau 1 : Taux de mortalité (%)

N Follow-up (y) PCI succès PCI échec

Suero et al. 2007 10 26.6 35 p=0.001

Ramanathan et al. 1458 6 10 19 p<0.001

Noguchi et al. 286 12 5 15 p<0.05

Hoye et al. 885 5 6.5 12 p=0.05

Prasad et al. 126 10 22 28 p<0.025

Olivari et al. 369 1 1.1 3.6 p=0.13

ANGIOPLASTIE DES OCCLUSIONS CORONAIRES

CHRONIQUES : RESULTATS ET ASPECTS TECHNIQUES

1- SELECTION DES PATIENTS

La décision de revasculariser une CTO par voie percutanée versus poursuite du

traitement médical ou revascularisation chirurgicale demande une évaluation

individuelle du risque/bénéfice pour chaque patient en tenant compte des données

cliniques : âge, comorbidités (diabète, insuffisance rénale), symptomatologie,

ischémie myocardique démontrée et viabilité du territoire concerné ; mais également

angiographiques : taux prédictif de succès sans complication majeure, étendue de la

maladie coronaire et probabilité de revascularisation complète.

Lorsque que la CTO est l’unique lésion significative, la décision est facilement prise

lorsque le territoire vascularisé est viable et l’occlusion a priori accessible par voie

percutanée.

L’existence d’une maladie pluritronculaire doit favoriser l’option chirurgicale

essentiellement en cas d’atteinte du tronc commun ou si les différentes lésions

semblent difficilement accessibles à une geste d’angioplastie [23]. Dans le cas

contraire, on débutera préférentiellement par le traitement percutané de la CTO. En

cas d’échec de désobstruction on sera alors amener à la réalisation d’une chirurgie

de pontage [24-25].

- 12 -

2- TAUX DE SUCCES ET FACTEURS PREDICTIFS D’ECHEC

Le taux de succès des procédures de désobstruction n’a eu de cesse de progresser

ces dix dernières années [18-19] du fait de l’expérience croissante des opérateurs et

du développement des techniques. Ainsi les différentes séries rapportent des taux de

succès variant de 55 à 80% avec pour les plus récentes, définissant clairement une

durée d’occlusion supérieure à 3 mois, des taux allant de 68 à 87% [26-28].

Cependant malgré ces résultats satisfaisants, l’angioplastie des CTO obtient des

résultats inférieurs aux angioplasties standards comme le démontre Safian et al. [29]

sur une série de 1074 angioplasties où le taux de succès était de 90% pour les

lésions standards, 78% dans les occlusions fonctionnelles et 63% pour les CTO

vraies.

Les raisons de l’échec sont multiples avec en premier lieu l’impossibilité de franchir

l’occlusion avec le guide (63%) puis la création d’une dissection intimale avec faux

chenal (24%) alors que l’impossibilité de franchir la lésion avec le ballon est peu

fréquente (2%) [15,30].

Plusieurs études ont par le passé pu définir des facteurs prédictifs d’échec qui sont :

les calcifications, l’existence de tortuosités proximales, la localisation de l’occlusion

(ostiale, bifurcation), un petit diamètre de l’artère, la longueur de la lésion, le

caractère abrupte sans moignon, la présence de collatérales en pont et enfin

l’ancienneté [7,20,30-33]. Avec l’évolution des techniques et l’entraînement des

opérateurs seuls les calcifications et les tortuosités d’amont apparaissent comme des

facteurs prédictifs d’échec indépendants [28].

3- COMPLICATIONS

Les angioplasties de CTO sont considérées comme des procédures à bas risque

avec des taux d’événements intra hospitaliers (MACE) variant de 3 à 5% [7,18] voire

pour certaines équipes des taux inférieurs à 2% [28,31,33], ces chiffres restent

comparables à ceux obtenus pour les angioplasties standard comme le montre la

série de Suero (Tab 2.).

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Tableau 2 : Complications intra hospitalières (Suero et al. JACC 2001)

2007 CTO (%) 2007 non-CTO (%) p value

Death 27 (1.3) 17 (0.8) 0.13

Q-wave MI 10 (0.5) 12 (0.6) 0.67

Non Q-wave MI 38 (1.9) 48 (2.4) 0.27

Urgent CABG 15 (0.7) 22 (1.1) 0.25

Urgent re-PCI 30 (1.5) 40 (2.0) 0.23

Any dissection 357 (17.8) 267 (13.3) < 0.001

AVC 1 (0.01) 3 (0.1) 0.63

Vascular 34 (1.7) 50 (2.5) 0.08

MACE 76 (3.8) 5 (3.7) 0.9

La principale complication per procédure reste la perforation coronaire pouvant aller

jusqu’au tableau de tamponnade imposant un drainage percutanée en urgence

nécessitant donc l’entrainement des équipes. Rarement la réparation sera

chirurgicale.

L’insuffisance rénale secondaire à l’utilisation de produit de contraste peut être

facilement évitée par des méthodes préventives simples et reste peu rapportée dans

les différentes études.

Les complications notamment dermatologiques liées à la dose d’irradiation sont en

revanche encore mal évaluées.

L’incidence des resténoses et réocclusions à distance de l’angioplastie a longtemps

été problématique. Même si ces phénomènes ont été significativement réduits à l’ère

des stents nus comme l’atteste de nombreuses études randomisées, leur taux restait

encore élevé allant de 8 à 16% pour les réocclusions et de 22 à 55% pour les

resténoses avec la nécessité de revasculariser le vaisseau cible (TVR) dans 5 à 25%

des cas (Tab 3.).

L’utilisation large des stents actifs dans les angioplasties de CTO a permis de réduire

significativement resténose et réocclusion. Cependant ces données émanent

essentiellement d’études de registres mono ou multicentriques. Ainsi dans le registre

RESEARCH [37] le taux de resténose pour les patients ayant bénéficié de

l’implantation de stents actifs est de 9,1%. Les résultats d’équipes asiatiques et

allemandes [38,39] sont encore plus encourageants avec des taux de resténose de 2

- 14 -

à 8%, de réocclusion de 0 à 6% permettant une baisse significative de la nécessité

d’une nouvelle angioplastie (Tab 4.).

Tableau 3 : Réocclusion, restenose, TVR (%) dans les ATL ballon vs BMS

Réocclusion Resténose TVR

Etude N

PTCA BMS p

PTCA BMS p

PTCA BMS p

SICCO [34] 114

26 16 0.058

74 32 < 0.001

42 22 0.025

GISSOC [8] 110

34 8 0.004

68 32 0.0008

22 5 0.04

SPACTO [10] 85

24 3 0.01

64 32 0.01

40 25 NS

TOSCA [9] 410

20 11 0.02

70 55 < 0.01

15 8 0.03

STOP [35] 96

17 8 NS

71 42 0.032

42 25 NS

PRISON [36] 200 7 8 0.99 33 22 0.14 29 13 <0.0001

Tableau 4 : Réocclusion, restenose, re-PCI (%) stent actif (DES) vs stent nu (BMS)

Réocclusion

Resténose

Re PCI

DES BMS p

DES BMS p

DES BMS p

Werner et al.

2.1 23.4 0.003

8.3 51.5 <0.001

6.3 31.9 <0.001

Nakamura et al

0 6 0.001

2 32 0.001

3 37 0.001

- 15 -

4- MATERIEL ET TECHNIQUES SPECIFIQUES

Le traitement des CTO apparait comme la procédure la plus complexe en

angioplastie coronaire nécessitant de larges connaissances pratiques et théoriques

aussi bien sur le plan du matériel que des techniques et la formation d’un ou

plusieurs opérateurs dédiés aux CTO dans chaque équipe devant réaliser au moins

50 procédures par an [3].

Le matériel

L’équipement nécessaire est en grande partie spécifique et on distingue notamment

deux éléments importants :

- les guides d’angioplastie coronaire spéciaux à revêtement polymérique et/ ou

hydrophiles dont la dureté de l’extrémité distale exprimée en gramme est

variable. Les plus souples inférieurs à un gramme (Whisper, Pilot,

Runthrough, Fielder,…) permettent de franchir en douceur certaines

occlusions ou de réaliser une approche rétrograde. Les guides durs possédant

parfois une extrémité conique (Confianza, Miracle, Cross-it, …) permettent

eux de pénétrer les lésions dures. En règle générale, on utilise des guides de

dureté croissante en fonction de l’état de franchissement de l’occlusion.

- Les microcatheters (Finecross, Corsair) et les ballons coaxiaux (Sprinter

Legend, Ryujin, Apex,...) ou over-the-wire catheters (OTW) ont pour rôle l’aide

au franchissement en améliorant le support et permettent par leur caractère

coaxial de changer de guide en fonction de l’évolution de la procédure et de la

dureté de la lésion mais aussi de réaliser des injections de produit de

contraste en distalité pour permettre une meilleure visualisation. Les ballons

permettent évidemment de dilater la lésion. Le Tornus en forme de pas de vis

permet lui de « forer » une occlusion franchie au guide mais non franchissable

au ballon.

Préparation de la procédure

La préparation de la procédure est une étape importante et doit se faire en amont de

l’angioplastie (procédure ad hoc non recommandée). La visualisation attentive de la

coronarographie diagnostique permet : le repérage du point d’entrée de l’occlusion ;

le choix de la meilleure incidence de visualisation qui devra être combinée à une

- 16 -

deuxième incidence à 90° permettant la localisation du guide lors de sa progression ;

l’évaluation de la reprise par collatéralité qui pourra mener soit à la réalisation

d’injection controlatérale pour aider au guidage (Photos 1et 2) soit à l’abord de la

lésion par voie rétrograde.

Photos 1 et 2 : Angioplastie de l’IVA par voie antérograde. Opacification simultanée antéro et rétrograde avant et après passage du guide pour vérifier la position du guide.

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Choix du matériel

Le choix de la sonde porteuse est également fondamental pour permettre l’obtention

d’un support optimal. Ces sondes sont les mêmes que celles utilisées pour les

angioplasties conventionnelles. Leur taille dépendra du matériel utilisé car certaines

techniques multiguides requièrent l’usage de cathéter 7 ou 8F condamnant l’accès

par voie radiale ; cependant l’utilisation d’une sonde 6F peut être avantageuse

permettant des techniques de support actif intracoronaire par intubation profonde

maitrisée. Le support de la sonde porteuse peut être amélioré par l’inflation d’un

ballon ou la mise en place d’un guide dans une branche secondaire juxtaostiale

(Anchoring balloon ou Anchoring wire).

Les guides permettent le franchissement de l’occlusion et doivent donc être

maîtrisés :

- la préformation des guides se fait en général par réalisation d’une double

courbure avec un premier angle distal court (45°) pour avancer dans l’artère

occluse et un deuxième angle proximal, long et moins prononcé (15°) servant

à diriger le guide (Figure 1).

- la progression et le franchissement de la lésion par le guide utilise deux

méthodes qui sont le plus souvent combinées : le drilling par rotation active du

guide et la stratégie de pénétration (Penetrating strategy) le plus souvent avec

un guide dur qui est dirigé puis poussé dans l’occlusion sans phénomène de

rotation.

- Le trajet intra luminal du guide doit être contrôlé au cours de sa progression

par des injections itératives via la sonde porteuse et en distalité via les

dispositifs OTW et par injection controlatérale. Cette localisation peut

également se faire de manière echoguidée (IVUS) en la présence d’une

branche fille de diamètre suffisant.

- 18 -

Stratégie de la voie d’abord : antérograde ou rétrograde

La stratégie d’abord de l’occlusion peut se faire par voie antérograde ou rétrograde

parfois au cours de la même procédure.

L’approche antérograde est la plus classique. Elle commence habituellement par

l’utilisation d’un guide souple puis en cas d’échec de franchissement la dureté des

guides est accrue et leur changement se fait à l’aide des microcatheters et des

ballons coaxiaux. Lorsque la lésion est calcifiée ou en l’absence de moignon visible

un guide dur peut être utilisé d’emblée. La localisation du guide dans une dissection

peut permettre en le laissant en place de franchir l’occlusion à l’aide d’un autre guide

(Parallel wire technique). Certains opérateurs n’hésitent pas à chercher

systématiquement des trajets sous-intimaux pour créer une dissection en poussant

des guides hydrophiles (STAR technique) ou bouclés (Knuckle wire technique) qui

seront réintroduits dans la vraie lumière en distalité.

Fig. 1. : Préformation du guide avec double angulation

- 19 -

L’approche rétrograde [40] consiste elle à aborder la lésion par sa partie distale en

passant par les artères septales ou les collatérales épicardiques (Photos 3 et 4).

L’objectif est :

- soit de marquer le lit distal avec un guide rétrograde qui sera ensuite « visé »

par le guide antérograde (Kissing wire technique).

Photos 3 et 4 : Occlusion chronique de la coronaire droite reprise par une artère septale.

Septale à l’origine de la reprise

Connexion vers l’artère occluse

- 20 -

- soit de franchir de façon rétrograde vers la lumière proximale et de prédilater

au ballon pour permettre le franchissement du guide antérograde

- soit de chercher en antérograde et en rétrograde à positionner deux guides

dans le même espace sous intimal qui sera ensuite stenté (control

anterograde and retrograde subintimal tracking ou CART technique). (Photo 5)

Le franchissement de l’occlusion par le guide ne signifie pas toujours un succès car

la prédilatation peut s’avérer difficile justifiant parfois l’utilisation d’une athéréctomie

rotative par Rotablator. Le positionnement des stents peut être gêné par leur nombre

et leur longueur ; leur déploiement doit être optimisé par des inflations de ballons non

compliants à forte pression.

Photo 5 : Angioplastie de la coronaire droite par voie rétrograde. Passage du guide rétrograde à l’aide d’un micro cathéter Corsair, ballon antérograde, Anchoring ballon dans l’artère du nœud.

Anchoring ballon

Corsair et guide rétrograde

Ballon antérograde

- 21 -

Résumé

Les occlusions coronaires chroniques sont donc une pathologie fréquente altérant la

qualité de vie et le pronostic des patients. Malgré les arguments en faveur d’un

bénéfice attendu après désobstruction, les angioplasties de CTO restent des

procédures largement moins réalisées que les angioplasties standards sur l’idée que

le taux d’échec est élevé et les complications péri et post procédurales nombreuses.

La compréhension des phénomènes histopathologiques a permis d’optimiser les

techniques permettant d’obtenir un taux de succès de revascularisation acceptable

tout en maîtrisant le taux de complications. Ainsi, malgré les difficultés techniques,

l’angioplastie des CTO apparait comme une technique performante et sûre dans les

centres entraînés.

L’EXPERIENCE DU CENTRE HOSPITALIER DE LAGNY

Le service de cardiologie interventionnelle du Centre Hospitalier général de Lagny

Marne la Vallée (CHLMV) est composé de cinq cardiologues angioplasticiens.

L’activité globale est de 1350 angioplasties par an dont 31% d’angioplasties

réalisées dans le cadre de la prise en charge de syndromes coronariens aigus. Le

taux de stenting est de 93% avec 62% d’implantation de stents actifs. Il n’existe pas

de structure de chirurgie cardiaque in situ.

1- MATERIELS ET METHODES

Objectif et critères de jugement

L’objectif de cette étude est de rapporter l’expérience du service de cardiologie

interventionnelle du CHLMV dans l’angioplastie des occlusions coronaires

chroniques afin d’étudier la faisabilité et la sécurité des procédures de désobstruction

dans un centre hospitalier général mais aussi d’évaluer les bénéfices cliniques à

moyen terme en cas de succès d’angioplastie.

Ainsi les critères de jugement sont :

- le taux de succès de désobstruction immédiat et l’existence de facteurs

prédictifs d’échec.

- 22 -

- le taux d’événements intra hospitaliers et à un an en comparaison avec les

angioplasties standards.

- le taux de patients asymptomatiques à un an sur le plan angineux selon

l’existence d’un succès ou d’un échec d’angioplastie.

Critères d’inclusion et d’exclusion

L’étude a inclus de manière rétrospective tous les patients ayant bénéficié d’une

tentative de désobstruction d’une occlusion coronaire chronique dans le service de

cardiologie du CHLMV sur une période définie entre janvier 2008 et décembre 2009.

Les données démographiques, procédurales, et angiographiques des patients ont

été recueillies après une relecture des films de coronarographie à partir des dossiers

médicaux en excluant les patients ayant présenté un syndrome coronarien aigu de

moins de 3 mois dans le territoire de l’artère occluse ou ayant une durée d’occlusion

estimée sur des arguments cliniques ou angiographiques inférieure à 3 mois ; ont

également été exclus les patients présentant une occlusion de pontage aorto-

coronarien.

Définitions

La définition retenue pour caractériser les occlusions coronaires chroniques est celle

émanant du consensus de l’EuroCTO Club définie précédemment.

Le succès d’angioplastie (succès technique) est défini par la restitution d’un flux

antérograde dans l’artère traitée supérieur ou égal à TIMI 2 sans sténose significative

résiduelle.

Le succès de procédure est défini comme un succès technique sans survenue d’un

événement cardio-vasculaire majeur intra hospitalier (MACE).

Les MACE pour la période intra hospitalière et pour le suivi à un an regroupent la

survenue d’un décès d’origine cardiaque, infarctus du myocarde (IDM) sans onde Q,

IDM avec onde Q et revascularisation de la lésion cible (TLR) par nouvelle

angioplastie ou par pontage aorto-coronarien (PAC). Une deuxième tentative de

désobstruction dans le groupe échec ou l’orientation du patient vers une

revascularisation chirurgicale après échec lorsque que celle-ci était convenue dans la

stratégie thérapeutique initiale ne sont pas considérées comme des TLR.

- 23 -

Les décès dont les circonstances demeurent inconnues sont considérés comme

étant d’origine cardiaque.

L’infarctus du myocarde avec onde Q est défini par la modification de

l’électrocardiogramme avec apparition d’une nouvelle onde Q dans le territoire de

l’artère traitée ; l’infarctus sans onde Q par une augmentation du taux de CPK

supérieure à deux fois sa valeur normale.

Procédure d’angioplastie

Tous les patients ont reçu un pré traitement par bi-antiaggrégation plaquettaire

classique associant aspirine à la dose habituelle ou bolus de 500 mg en l’absence de

traitement au long cours et dose de charge en clopidogrel de 600 mg la veille ou le

jour de l’angioplastie.

Toutes les procédures ont été réalisées sous anticoagulation efficace soit par

héparine intra veineuse avec dose adaptée au TCA soit par bivalirudine avec bolus

puis perfusion continue arrêtée en fin de procédure. Aucun antiplaquettaire de type

antiGPIIbIIIa n’a été utilisé.

La stratégie de désobstruction et le choix du matériel utilisé étaient à la discrétion de

l’opérateur et variables selon les caractéristiques angiographiques de la lésion et la

progression de la procédure. Plusieurs paramètres ont été colligés pour chaque

procédure notamment l’abord de la lésion par voie antérograde ou rétrograde, les

caractéristiques du guide pénétrant, le nombre et la longueur des stents implantés

ainsi que leur caractère actif ou nu, le temps de fluoroscopie et la quantité de

contraste utilisé.

Un bilan biologique est réalisé 6 heures et /ou 12 heures après l’angioplastie

(enzymes cardiaques CPK, Troponine I, NFS et la fonction rénale).

Pour chaque procédure ont été relevées la survenue de MACE dans la période

intrahosptalière mais également les complications liées à la procédure : effraction

coronaire simple, tamponnade, accident vasculaire cérébral (AVC), complication

vasculaire au point de ponction, insuffisance rénale aigüe secondaire au produit de

contraste iodé définie par une majoration de la créatininémie supérieure à 25% de sa

valeur basale dans les 48 premières heures suivant l’angioplastie, syndrome

hémorragique justifiant la transfusion d’au moins deux culots globulaires et lésions

cutanées secondaires à l’irradiation.

- 24 -

Suivi des patients

Le suivi médical sur la première année suivant la procédure d’angioplastie a été

réalisée grâce aux dossiers de consultations médicales pour certains patients suivis

dans le service ou par contact téléphonique auprès des patients eux-mêmes ou de

leur cardiologue traitant.

Pour tous les patients ont été colligés la survenue de MACE et pour ceux n’ayant pas

présenté d’événements au cours de la première année la persistance d’un angor

stable clinique à été relevé.

Un contrôle angiographique systématique à 6 mois a été recommandé.

Analyse statistique

Les données sont présentées sous forme de moyenne ± écart type pour les variables

quantitatives, avec une comparaison entre les groupes par le test de Student ou test

d’ANOVA en cas de comparaison entre plus de deux groupes.

Les variables qualitatives sont présentées sous forme de pourcentage de sujet dans

chaque catégorie, elles sont comparées par le test de Fisher exact ou test de chi-

square.

L’analyse de survie et la survenue de MACE dans le cadre de suivi fait appel à la

méthode de Kaplan-Meier.

Une valeur de p <0.05 est considérée comme significative.

L’analyse statistique a été réalisé à partir du logiciel SPSS version 16 (SPSS Inc.

Chicago, Illinois).

2- RESULTATS

Entre Janvier 2008 et Décembre 2009, 190 patients ont bénéficié d’une tentative de

désocclusion d’une CTO au CHLMV.

Caractéristiques cliniques globales

Les caractéristiques cliniques globales des 190 patients sont résumées dans le

tableau 5. L’âge moyen est de 65 ans et plus de 80% de la population est de sexe

masculin. On retrouve un nombre moyen de facteurs de risque cardiovasculaire

supérieur à 2, le principal d’entre eux étant le tabagisme actif ou sevré. Le diabète

est un facteur de risque présent chez 34% des sujets. Près de 60% de la population

- 25 -

avait des antécédents de revascularisation coronaire majoritairement par voie

percutanée et la moitié un antécédent d’infarctus dont 70% dans le territoire de

l’artère occluse. 25% sont des patients tritronculaires. La fraction d’éjection du

ventricule gauche était sévèrement altérée chez 11% des patients. La très grande

majorité des patients ont été adressés pour coronarographie diagnostique devant un

angor stable ou la découverte d’une ischémie silencieuse. La réalisation d’un test

d’ischémie concerne 60% de la cohorte.

Tableau 5 : Caractéristiques patients (n=190)

Age (année +/-SD) 65,5 +/-11

Homme 155 82%

FDRCV 2,6 +/-1,1

Hérédité 13 6,8%

HTA 107 56,3%

Dyslipidémie 100 52.6%

Diabète 64 34,0%

Tabac 115 60,5%

IMC >25 90 47,4%

Motif Coronarographie Angor stable 96 51,0%

Ischémie silencieuse 82 43,2%

SCA Troponine+ 4 2,1%

Insuffisance cardiaque 14 7,4%

ATCD Cardiovasculaire ATCD IDM 95 50,0%

ATCD ATL 98 51,6%

ATCD PAC 14 7,4%

ATCD AMI 31 16,3%

FEVG < 35% 20 10,5%

35-50% 97 51%

>50% 74 38,5%

Test d'ischémie 115 60,5%

ECG d'effort 16 13,9%

Scintigraphie myocardique 95 82,6%

Echographie Dobutamine 4 3,5%

Extension Maladie Coronaire Monotronculaire 66 34,7%

Bitronculaire 77 40,5% Tritronculaire 47 24,8%

Sur le plan du traitement médical avant angioplastie, tous les patients étaient au

moins sous monothérapie antiaggrégante et plus de 70% sous bithérapie. La prise

IMC indice de masse corporelle, SCA syndrome coronarien aigu, ATL angioplastie transluminale, AMI artérite membre inférieur

- 26 -

de beta bloquants et d’inhibiteur de l’enzyme de conversion concernait

respectivement 90% et 60% des patients, le traitement par statines 95%. Toutes les

procédures ont été réalisées sous anticoagulation efficace dont 45% sous

bivalirudine et 55% sous enoxaparine. Les doses de charge en aspirine et

clopidogrel ont été complétées en fonction du traitement initial pour toutes les

procédures (cf. protocole supra). Aucun antiGPIIbIIIa n’a été utilisé.

Caractéristiques angiographiques des lésions

Elles sont résumées dans le tableau 6. Les occlusions chroniques touchent

majoritairement la coronaire droite et le diamètre moyen des artères traitées est de

2,98 +/- 0,8mm. La durée d’occlusion reste indéterminée dans 37% des cas et ces

lésions ont donc été considérées comme des CTO au vu de leur aspect

angiographique et de l’histoire clinique. Pour les autres lésions la durée moyenne

d’occlusion est de 23 mois. Les critères de difficultés techniques (absence de

moignon, tortuosités proximales et calcifications) sont présents pour plus de 30% des

occlusions.

Tableau 6 : Caractéristiques lésions (n=190)

Localisation IVA 61 32,1%

CX 32 16,8%

CD 97 51.1% Calcifications modérées à sévères 81 42,6% Tortuosités>45° 114 60,0% Intra stent 24 13,0% Bridging 66 35,0% Absence de moignon 87 46,0% Durée d'occlusion

3-6 mois 7 3,0%

6-24 mois 75 39,0%

>24 mois 38 20,0%

Indéterminée 70 37,0% Bifurcation 46 24,0% Reprise

Rentrop 0-1 55 30% Rentrop 2-3 135 70%

Ipsilatérale 67 35%

Controlatérale 131 69% Diamètre moyen artère 3 0,04

- 27 -

Caractéristiques techniques des procédures

L’ensemble des caractéristiques techniques sont présentées dans le tableau 7. Plus

de 80% des procédures ont été réalisées par le même opérateur. La voie

antérograde a été utilisée en première intention, la voie retrograde étant réservée

après échec de la voie antérograde et dans les cas de lésions ostiales et/ou très

calcifiées avec une collatéralité par une artère permettant un passage de matériel.

Tableau 7 : Caractéristiques procédures (n=190)

Abord fémoral 111 58% Désilet 6F 184 97% Technique

Antérograde 164 87% Retrograde 26 13% Injection controlatérale 63 33%

Nbre de guides 4,5 +/-2,9 Guide pénétrant

souple ≤1g 37 23% Intermédiaire >1 à <3g 38 24% Intermédiaire ≥3 à <9g 64 40% Dur ≥9g 20 13% Hydrophiles 111 69% Coniques 27 17% Matériel OTW

Microcatheters 72 37% Ballon coaxial 30 16% Tornus 22 12% Rotablator 12 6%

Nbre de stents 1,5 +/-1,2 Longueur moyenne (mm) 55 +/- 30 DES 141 95% Sirolimus 10 7% Zotarolimus 4 3% Paclitaxel 100 71% Everolimus 27 19%

Durée procédure (min) 94 +/-46.1 Durée fluoroscopie (min) 39 +/-26,5 Dosimétrie (cGy.m2) 233 +/-210 Volume contraste (ml) 257 +/-119

- 28 -

On note par ailleurs une large utilisation de matériels spécifiques en ce qui concerne

les guides (Confianza, Miracle, Fielder, Pilot, Cross-it) qui sont classés selon leur

dureté, leur caractère hydrophile ou effilé mais également au niveau de l’utilisation

des matériels OTW permettant augmentation du support, injection distale et échange

de guides. Ces matériels ont été retrouvés dans 65% des procédures.

Toutes les lésions recanalisées ont bénéficié de l’implantation d’au moins un stent

avec dans 95% des cas implantation d’un stent actif (DES).

Taux de succès et événements intra hospitaliers

L’ensemble des résultats figurent dans le tableau 8. Sur le période étudiée, 145 CTO

ont été recanalisées avec succès correspondant à un taux de succès technique de

76%. En 2008, le taux de succès technique était de 71% et de 80% en 2009 (p=0,2).

La principale cause d’échec retrouvée est l’impossibilité de franchir l’occlusion avec

le guide (66,7%). L’échec de franchissement de la lésion par le ballon d’angioplastie

reste minoritaire comptant pour 4,4% des cas. L’absence de restauration d’un flux

antérograde (no reflow) représente la deuxième cause d’échec (28,9%). Il n’a pas été

mis en évidence d’échec de stenting (cf. Fig. 1).

Guide

Ballon

No reflow

Figure 1 : Causes d'echec

- 29 -

Tableau 8 : Taux de succès et complications intra hospitalières (n=190)

Succès technique 145 76% Succès procédure 142 75%

MACE 9 4,7%

Décès 2 1% IDM 1 0,5% IDM non Q 6 3% TLR en urgence 0 0%

Perforation coronaire 16 8% Tamponnade 5 2.6% Hémorragie majeure 1 0.5% Complications vasculaires 2 1% AVC 0 0% Néphropathie de contraste 1 0,5%

La survenue d’un événement cardiaque majeur (MACE) a concerné 4,7% des

procédures avec une majorité d’IDM non Q (3 dans le groupe succès) définis par une

augmentation isolée des CPK sans symptomatologie clinique ou

éléctrocardiographique.

Deux décès d’origine cardiaque ont été recensés :

- un décès est survenu secondairement au drainage d’une tamponnade par voie

percutanée avec installation dans les suites d’un état de choc cardiogénique

réfractaire.

- une patiente est décédée d’état de choc cardiogénique en per procédure en

rapport avec la survenue d’une ischémie myocardique. Cette patiente âgée de

plus de 75 ans était tritronculaire avec altération sévère de la FEVG<35%. Par

ailleurs, elle était initialement hospitalisée pour un syndrome coronarien aigu dans

un territoire différent de l’artère occluse.

Un infarctus avec onde Q lié à une dissection coronaire d’évolution secondairement

favorable. Aucun patient n’a bénéficié d’une revascularisation en urgence par

nouvelle angioplastie ou pontage.

La complication procédurale la plus fréquente est la perforation coronaire ayant

conduit dans 5 cas sur 16 à un tableau de tamponnade. Sur ces 5 cas, 4 ont été

drainés sur table par voie percutanée et un patient a été drainé chirurgicalement au

sixième jour post angioplastie pour majoration progressive de l’épanchement.

Deux patients abordés par voie fémorale ont développés un faux anévrysme du

Scarpa, l’un a été traité chirurgicalement, l’autre embolisé par voie percutanée.

- 30 -

On dénombre également un cas de nécrose tubulaire aigue secondaire au produit de

contraste iodé chez une patiente diabétique avec une clairance de la créatinine de

base à 40ml/mn ayant conduit à une séance d’épuration extra rénale avec restitution

secondaire d’une fonction rénale ad integrum.

Aucun AVC ni aucune complication dermatologique secondaire à l’irradiation n’ont

été rapportés.

Facteurs prédictifs d’échec

Afin de pouvoir évaluer les facteurs prédictifs de succès technique, nous avons

effectué une comparaison des différents critères cliniques et angiographiques selon

l’existence ou non d’un succès de désobstruction. Pour ce qui est des

caractéristiques cliniques il n’existe pas de différence significative entre le groupe

échec (n=45) et le groupe succès (n=145). (Cf. tableau 9)

Tableau 9 : Caractéristiques cliniques des groupes échec et succès

Echec (n=45) Succès (n= 145) p value

Age (année +/-SD) 66,9 +/- 1,6 65 +/- 0,9 0,3 Homme 36 (80%) 119 (82%) 0,8 FDRCV 2,5 +/- 1,1 2,6 +/- 0,1 0,7 Hérédité 4 (8,9%) 9 (6,2%) 0,5 HTA 29 (64,4%) 78 (53,8%) 0,2 Dyslipidémie 24 (53,3%) 76 (52,4%) 1 Diabète 11 (24,4%) 53 (36,6%) 0,2 Tabac 26 (64,4%) 89 (61,3%) 0,6 IMC >25 16 (35,6%) 74 (51%) 0,08 Clinique

Angor stable 25 (55,6%) 71 (49%) 0,5 Ischémie silencieuse 16 (35,6%) 66 (45,5%) 0,2 SCA Troponine+ 1 (2%) 3 (2%) 1 Insuffisance cardiaque 5 (11%) 9 (6,2%) 0,3 ATCD Cardiovasculaire

ATCD IDM 26 (57,8%) 89 (61,3%) 0,6 ATCD ATL 22 (48,9%) 76 (52,4%) 1 ATCD PAC 6 (13,3%) 8 (5,6%) 0,1 ATCD AMI 9 (20%) 22 (15,2%) 0,5 FEVG

0,06

< 35% 4 (8,9%) 16 (11%) 35-50% 24 (53,3%) 73 (50,3%) >50% 17 (37,8%) 57 (39,3%) Extension Maladie Coronaire

0,5

Monotronculaire 18 (40%) 48 (33,1%) Bitronculaire 15 (33,3%) 62 (42,8%) Tritronculaire 12 (26,7%) 35 (24,1%)

- 31 -

En ce qui concerne les caractéristiques angiographiques des lésions, par analyse

univarié, seule l’existence de calcifications sévères à modérées est un facteur

prédictif d’échec ressortant de façon significative (p<0,001).

Tableau 10 : Facteurs prédictifs d'échec

Echec (n=45) Succès (n=145) p value

Localisation

0,09 IVA 15 (33,3%) 46 (31,7%)

CX 7 (15,6%) 25 (17,2%) CD 23 (51,1%) 74 (51%) Calcifications modérées à sévères 31 (69%) 50 (35%) <0,0001

Tortuosités>45° 28 (62%) 86 (59%) 0,7 Intra stent 5 (11%) 19 (13%) 1 Bridging 18 (40%) 48 (33%) 0,4 Absence de moignon 23 (51%) 64 (44%) 0,5 Durée d'occlusion

0,5

3-6 mois 2 (4,4%) 5 (3,4%) 6-24 mois 14 (31%) 61 (42%) >24 mois 12 (27%) 26 (17%) Indéterminée 17 (38%) 53 (36%) Bifurcation 10 (22%) 36 (25%) 0,7

Reprise

0,3 Rentrop 0-1 16 (35%) 39 (27%)

Rentrop 2-3 29 (64%) 106 (73%) Diamètre moyen artère 3 +/- 0,04 2,97 +/- 0,02 0,6

Suivi clinique à un an

Pour le suivi à un an, seuls ont été considérés les patients n’ayant pas présenté un

infarctus avec onde Q ou une revascularisation en urgence au cours de la phase

intra-hospitalière.

Ainsi sur 186 patients, les données ont pu être colligées chez 173 d’entre eux soit

96%.

MACE à 1 an

L’ensemble des MACE recueillis lors du suivi sont présentés dans le tableau 11.

Dans le groupe échec (n=29), on relève la survenue de 2 infarctus sans onde Q dans

le territoire de la CTO traités médicalement. Par ailleurs, deux patients ont bénéficié

d’une revascularisation chirurgicale par pontage mais n’ont pas été considérés

- 32 -

comme des TLR car l’attitude thérapeutique s’inscrivait dans la stratégie initiale en

cas d’échec de désobstruction percutanée.

Dans le groupe succès (n=144), on note un infarctus sans onde Q à 2 mois sur

resténose intra stent et un infarctus avec onde Q à un mois sur thrombose de stent.

Par ailleurs, on dénombre 12 TLR : 2 sont en rapport avec un événement clinique

aigu (cf. supra), 2 en rapport avec une reprise secondaire de l’angor conduisant à la

réalisation d’un pontage aorto-coronarien sur réocclusion de l’artère malgré le succès

initial et 8 sur des resténoses mises en évidence lors du contrôle angiographique

systématique. Ainsi, le taux de TLR clinique est de 2,7%.

Aucun décès n’a été rapporté au cours du suivi.

Tableau 11 : MACE à 1 an

Echec (n=29) Succès (n=144) pvalue

MACE total 2 (6,9%) 12 (8,3%) 0,2

Décès 0 0 IDM Q et non Q 2 (6,9%) 2 (1,4%) 0,08

TLR 0 (0%) 12 (8,3%) 0,3

A cours du suivi sur la première année, on ne note pas de différence significative

entre le groupe succès et échec en termes de survie sans événement cardiaque

majeur. On note cependant une tendance à la réduction des infarctus dans le groupe

succès sans que l’on puisse mettre en évidence de différence significative.

Statut clinique à un an

Sur les 159 patients n’ayant pas présenté d’événement cardiaque majeur au cours

du suivi, 70 avaient bénéficié d’une tentative de désobstruction motivée par la

présence d’un angor clinique. Chez ces patients ont note une amélioration très

significative de la symptomatologie angineuse pour ceux qui ont pu être

revascularisés avec succès sans qu’il y ait de différence en termes de traitement

médical (Cf. tableau 12). Ainsi, sur 12 patients du groupe échec 9 gardent un angor

d’effort sous traitement médical, 3 sont tritronculaires mais ont bénéficié d’une

revascularisation sur les autres axes après avoir refusé le recours au pontage. Dans

- 33 -

le groupe succès, seul un patient garde un angor d’effort peu invalidant sur des

lésions distales au contrôle angiographique non accessibles à un geste

d’angioplastie.

Tableau 12 : Angor à 1 an

Echec (n=12) Succès (n=58) pvalue

Absence d'angor 3 (25%) 57 (98%) <0,0001

Traitement médical β bloquant 10 (83%) 50 (86%) NS

Aspirine 11 (92%) 58 (100%) NS

Clopidogrel 11 (92%) 58 (100%) NS

Inhibiteur enzyme de conversion 7 (58%) 35 (60%) NS

Statines 11 (92%) 58 (100%) NS

Suivi angiographique

Dans le groupe succès, le suivi angiographique a été réalisé chez 68 patients à 6

mois soit 47%. Ces contrôles coronarographiques permettent d’évaluer le taux de

resténose à 6 mois à 13% (9/68 dont 8 resténoses silencieuses) et le taux de

réocclusion à 4% (3/68, un événement aigu et 2 récidives d’angor clinique).

3- DISCUSSION

La désobstruction des occlusions coronaires chroniques par voie percutanée est à

l’heure actuelle la technique la plus complexe rencontrée en angioplastie coronaire.

Peu d’opérateurs et quelques centres seulement pratiquent ce type d’angioplastie.

Etant donné la difficulté de ces procédures, leurs complications potentielles et leur

coût, certaines questions apparaissent légitimes :

- Tout opérateur peut-il pratiquer ce type d’angioplastie ? Ces angioplasties du fait

de leur complications potentielles peuvent-elles être réaliser dans tous les centres

ou est-il nécessaire d’avoir un backup chirurgical in situ ?

- Quels sont les bénéfices cliniques que l’on peut apporter aux patients par le

développement de ces techniques ?

- 34 -

Faisabilité et sécurité des angioplasties de CTO

L’une des principales conclusions apportées par notre série est que l’angioplastie

des CTO est une technique efficace et à bas risque avec un taux de MACE

intrahospitalier comparable à l’angioplastie de lésions non occluses.

Le taux de succès rapporté est de 76% malgré la complexité des lésions abordées et

reste comparable avec les séries de CTO les plus récentes [26-28] réalisées à l’ère

du développement du matériel spécifique.

Ainsi, on note dans notre série une large utilisation des matériels spécifiques

notamment au niveau des guides et des matériel OTW contribuant probablement à

tenter de désobstruer des lésions dont les caractéristiques sont réputées pour être

des raisons d’échec comme les tortuosités, les calcifications modérées à sévères ou

l’absence de moignon qui comptent pour plus de la moitié des occlusions abordées.

Dans plus de 60% des cas, les échecs sont dus à un non franchissement de

l’occlusion par le guide d’angioplastie. C’est également la principale cause d’échec

rapportée dans toutes les autres séries. La définition de facteurs prédictifs d’échec

permet une amélioration de la sélection des cas et dans notre étude le seul critère

significativement rapporté comme étant un facteur prédictif d’échec est l’existence de

calcifications modérées à sévères comme l’ont rapporté également Rathore et al.

[28]. Une meilleure appréciation de degré de calcification et de la longueur

d’occlusion (non relevé dans cette étude) peut être aidée par la réalisation d’un

scanner coronaire en pré angioplastie [41]. L’utilisation de matériel spécifique comme

le Tornus ou le passage par voie rétrograde lorsque cela est possible peuvent aider

au traitement de ces lésions difficiles mais ont été peu utilisés dans la série comptant

pour moins de 15% des procédures. La voie rétrograde reste encore en majorité une

approche de deuxième intention car de réalisation technique plus difficile majorant le

temps de procédure, l’irradiation et le volume de contraste utilisé ; et également

potentiellement plus à risque d’événement ischémique par dégradation des

collatérales et risque de perte de l’artère donneuse. Pour ce qui concerne la durée

d’occlusion, elle ne ressort pas comme facteur prédictif d’échec car elle reste de

détermination précise difficile (près de 40% de durée indéterminée dans notre série)

et car la plupart des études [32,33,42] retrouvent une durée d’occlusion comme

- 35 -

facteur prédictif de succès lorsque celle-ci est inférieure à 3 mois sortant alors du

cadre nosologique employé pour définir la CTO.

Parallèlement au taux de succès élevé on retrouve un taux de MACE intra hospitalier

inférieur à 5% avec un taux de mortalité de 1% comparable avec les séries

d’angioplasties standard [18,43].

La complication la plus fréquemment rapportée reste la perforation coronaire qui

atteint 8% dans notre série compte tenu de la complexité des lésions abordés mais

aussi de l’utilisation large de guides spécifiques de dureté élevée. Les suites sont

largement favorables puisque moins d’un tiers de ces perforations évoluent vers une

tamponnade dont l’issue a pu être rapidement maîtrisée par un drainage

péricardique percutané. Aucun patient n’a nécessité de transfert en milieu chirurgical

en urgence montrant que ces procédures peuvent être réalisées en toute sécurité en

l’absence de backup chirurgical in situ.

L’expérience de l’opérateur est un paramètre fondamental qu’il est important de

souligner. Dans notre série, plus de 80% des procédures ont été réalisées par le

même operateur permettant d’obtenir un taux de succès élevé avec un minimum de

complications. Ce niveau d’expérience permet aussi bien la sélection des patients

afin de poser les bonnes indications d’angioplasties mais aussi de guider l’ensemble

de l’équipe dans la gestion rapide des complications potentielles. C’est pourquoi

l’European CTO Club recommande pour les centres souhaitant développer un

programme CTO, la présence dans l’équipe d’un ou deux opérateurs spécialisés

réalisant un minimum de 50 angioplasties de désocclusion coronaire par an et par

opérateur [3].

Bénéfices cliniques à 1 an

La deuxième conclusion importante de notre étude est que le succès de

revascularisation percutanée des CTO apporte une réelle amélioration de la qualité

de vie chez les patients symptomatiques. Ainsi dans notre série, tous les patients

revascularisés en raison d’un angor clinique redeviennent asymptomatiques. Ce

bénéfice clinique n’est pas imputable à une différence en termes de prescription et

d’adhérence des patients du groupe échec au traitement médical. Cette supériorité

de l’angioplastie percutanée face au traitement médical seul sur les symptômes chez

les patients présentant un angor stable a déjà été montrée dans l’étude COURAGE

- 36 -

[44,45] mais également récemment plus spécifiquement dans le traitement des

occlusions chroniques [46].

L’autre conclusion mise en exergue par le suivi clinique et angiographique des

patients revascularisés avec succès est que ceux-ci présentent des taux

d’événements semblables aux séries publiées de patients traités par stents actifs

pour des lésions standard. Ainsi dans l’étude TAXUS–IV [47,48] rapportant les

résultats du stent au paclitaxel dans le traitement des lésions coronaires « simples »

(critères d’exclusion : lésions ostiales, calcifiées, bifurcation, occlusions chroniques),

on retrouve un taux de MACE à un an de 8,5% et un taux de TLR clinique de 2,8%

comparables avec les résultats de notre série. Les taux de TLR global (clinique et

angiographique) et de restenose sont eux moins importants (5,9% et 7,9%

respectivement versus 8,3% et 13% dans notre série) mais redeviennent

superposables dans le sous groupe des lésions dont la longueur stentée est

supérieure à 20mm avec un taux de restenose de 14,9%.

La comparaison du suivi des patients entre le groupe échec et succès n’a pas permis

dans notre série de mettre en évidence une différence significative en termes de

survie sans événement cardiaque majeur mais simplement une tendance à la

réduction des infarctus.

Cette absence de bénéfice est essentiellement attenante au design de l’étude avec

une durée de suivi trop courte pour permettre d’aboutir à un résultat significatif.

Ainsi, la série de Prasad et al. [22] rapportant l’expérience de la Mayo Clinic

confirment une amélioration significative de la survie selon que les patients aient eu

ou non un succès de désobstruction percutanée mais qui ne s’exprime que pour un

suivi sur 10 ans avec une divergence des courbes survenant uniquement après la

sixième année.

Par ailleurs, le faible taux d’événements cliniques rapportés rend statistiquement

difficile la mise en évidence d’une amélioration de la survie. Ce taux faible s’explique

par le profil de la population de l’étude caractérisée par des patients plutôt à faible

risque d’événements ischémiques avec notamment un groupe important de

coronaropathie détecté sur le mode d’une ischémie silencieuse témoignant du

dépistage systématique en France des patients cumulant les facteurs de risques

cardiovasculaires. Récemment, Valenti et al. [27] montrent dans leur série une

amélioration significative de la survie à 2 ans pour les patients avec succès de

- 37 -

revascularisation percutanée. Cette amélioration précoce s’exprime essentiellement

par l’inclusion d’une majorité de patients tritronculaires ayant pour la plupart une

dysfonction ventriculaire gauche correspondant donc à des patients à haut risque

d’événement cardio-vasculaire et bénéficiant donc pleinement et de façon précoce

d’une revascularisation complète.

D’autres données comme l’évolution de la FEVG ou la recherche d’une ischémie

résiduelle en post angioplastie auraient pu contribuer à mettre en évidence un

bénéfice précoce chez les patients revascularisés avec succès dans notre série mais

n’ont pas fait l’objet d’une évaluation standardisée. Ces données pourraient être

évaluées au mieux par la réalisation d’une IRM cardiaque avant et après angioplastie

permettant à la fois une mesure reproductible et fiable de la FEVG et une évaluation

précise des territoires ischémiques et de la viabilité.

Limites de d’étude

Les limites de cette étude sont celles inhérentes aux études non randomisées et

monocentrique rendant délicate l’interprétation des analyses statistiques qui n’ont

donc ici qu’une valeur informative.

Les résultats rapportés ont pu être influencés par la sélection des patients et surtout

l’expérience de l’opérateur ne les rendant pas reproductibles dans tous les centres

de cardiologie interventionnelle.

Le suivi de l’étude sur un an devra être prolongée afin d’étudier pleinement le

bénéfice des angioplasties des occlusions coronaires chroniques.

Enfin, toutes les données présentées montrant un bénéfice clinique chez les patients

revascularisés avec succès le sont en comparaison avec ceux ayant eu un échec de

revascularisation percutanée. Seule une étude comparant la stratégie de

revascularisation percutanée versus traitement médical chez les patients

monotronculaires ou versus revascularisation chirurgicale chez les patients

pluritronculaires permettra d’obtenir une réponse définitive quant à la supériorité de

l’angioplastie dans ce type de lésions coronaires.

- 38 -

CONCLUSION

Les angioplasties d’occlusions coronaires chroniques restent des procédures

difficiles dont le taux de succès élevé est dépendant de l’expérience de l’opérateur.

Les complications sont rares et ne sont pas plus nombreuses que celle de

l’angioplastie standard mais la tamponnade cardiaque est plus particulièrement à

craindre. La nécessité d’un niveau d’expérience conséquent aussi bien dans la

maîtrise des techniques, du matériel dédié que dans la gestion des complications

spécifiques plaide pour la réalisation de ces angioplasties dans des centres

spécialisés avec un ou deux opérateurs formés à cette technique sans nécessité

alors d’un backup chirurgical in situ.

Le bénéfice clinique est réel chez les patients symptomatiques permettant une

amélioration de la symptomatologie angineuse indépendamment d’un traitement

médical optimal avec un taux d’événement cardiaque majeur à un an comparable à

ceux de l’angioplastie standard avec implantation de stents actifs.

La question de la supériorité de l’angioplastie en termes d’amélioration de la survie

dans le traitement de ces lésions spécifiques ne trouvera de réponse qu’en évaluant

cette technique face au traitement médical ou à la revascularisation chirurgicale

selon l’extension de la maladie coronaire associée.

- 39 -

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ANNEE : 2010

NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : BRANDAO épouse CARREIRA Virginie

PRESIDENT DE THESE : Pr COLLET Jean Philippe DIRECTEUR DE THESE : Dr ELHADAD Simon

TITRE DE LA THESE : ANGIOPLASTIE DES OCCLUSIONS CORONAIRES CHRONIQUES :

FAISABILITE, SECURITE, BENEFICES CLINIQUES A UN AN. A propos d’une série de 190 patients.

RESUME :

Les angioplasties d’occlusions coronaires chroniques sont des procédures considérées comme difficiles, coûteuses et dangereuses ayant jusqu'à présent limité leur développement dans le traitement de ce type de lésion spécifique.

Le but de l’étude est d’évaluer à partir d’une série monocentrique le taux de succès de désobstruction ainsi que les complications intra hospitalières afin

d’apprécier la faisabilité et la sécurité de ces procédures et de rapporter les événements cliniques et angiographiques à un an. Sur une série de 190 patients consécutifs ayant bénéficiés d’une tentative de

désobstruction entre 2008 et 2009 le taux de succès de désobstruction est de 76% avec un taux de MACE intra hospitalier de 1%, la principale complication

étant la tamponnade cardiaque. Le suivi à un an retrouve un bénéfice net chez les patients symptomatiques avec disparition de l’angor. Le taux de MACE à un an est de 8,3%, celui de resténose de 13%.

Les angioplasties d’occlusions coronaires chroniques sont donc des procédures difficiles mais dont le taux de succès est élevé et les complications rares pour les

opérateurs entraînés plaidant pour leur réalisation dans des centres spécialisés. Le bénéfice clinique est réel chez les patients symptomatiques avec un taux de complications à un an comparable à celui des angioplasties conventionnelles avec

implantation de stent actif.

MOTS CLES : Occlusion coronaire, Angioplastie, Complications, Angor

ADRESSE DE L’U.F.R. : 8, Rue du Général Sarrail 94010 CRETEIL

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