Université Denis Diderot - Paris 7Thèse de doctorat en médecine générale

Obstacles au repérage et à la prise en charge des violences conjugales en

médecine générale

Présentée et soutenue publiquement le 10 octobre 2013Mme Barroso-Debel Maria

Présidente de thèse : Pr Anne-Marie MagnierDirecteur de thèse : Dr Gilles Lazimi

Introduction : état des lieux Etudes : Saurel-Cubizolles (1997) : 3 à 6% des femmes enceintes et

4,1% lors des 12 mois suivant la naissance Eisenstat et Bancroft (1999) : ¼ des femmes consultant en

médecine générale ENVEFF (2000) : 1 femme sur 10 lors des 12 derniers mois CSF (2006) : 16 % des femmes au cours de leur vie Etude Psytel (2006) : 369 femmes décédées en France Etude ministère de l’intérieur (2013) : 1 décès tous les 2 jours

Echelle mondiale : 30% des femmes

Définition des violences conjugales OMS : " Tous les actes de violence dirigés contre le sexe féminin,

et causant ou pouvant causer aux femmes un préjudice ou des souffrances physiques, sexuelles ou psychologiques, y compris la menace de tels actes, la contrainte ou la privation arbitraire de liberté, que ce soit dans la vie publique ou dans la vie privée. »

Asymétrie dans la relation Faits de l’homme dans 90 à 95% des cas Femmes enceintes particulièrement exposées Différents types : verbale et psychologique, physique, sexuelle,

économique Cycle de la violence selon Walker (1979)

Retentissement sur la santé des femmes OMS : 1 à 4 années de vie en bonne santé en moins et

coût de la prise en charge en ambulatoire x 2,5 Traumatologie : lésions multiples, âges différents Impact psychologique : troubles sommeil, alimentation Pathologies psychiatriques : anxiété, dépression (50%),

SSPT (50%), 4 à 5 fois plus de traitements psychiatriques, TS

Gynéco-obstétriques : IST, IVG, MAP Pathologies chroniques aggravées ou déséquilibrées Décès Enfants témoins

Problématique (1) Études de repérage :Chambonnet (2000) : 2 femmes par an / MGChamberlain (2000) : - d’1 victime / 20 repéréeMorvant (2000) : 60% des MG ont dépisté des femmes victimes ;

dans la suite, Cornilleau (2011) : 67,3%François (2004) : 1 femme par an / MG

Etude de repérage systématiqueLazimi en 2005 : 54% (100 femmes) et en 2007 : 6/10 (557

femmes)Gazaigne (2008) : 74% (100 femmes)

Problématique (2) MG = 1er interlocuteur dans 24% des cas Fossé entre les chiffres de prévalence et de

repérage = sous estimation par les MG Question : existe-t-il des obstacles au dépistage et à

la prise en charge des violences conjugales ? Quels sont-ils ?

Matériels et méthode Étude qualitative 28 entretiens individuels semi-dirigés auprès de MG

salariés ou libéraux (Paris et IDF) Maitres de stage, enquête téléphonique aléatoire,

médecins coordinateurs CMS/PMI Guide d’entretien : 12 questions ouvertes ou

fermées Recueil des données d’octobre 2012 à avril 2013

Caractéristiques de l’échantillon Femmes : 57,1% ; hommes : 42,9% Age moyen : 50 ans Activité : libérale ( 64,3%), PMI (17,8%), CMS

(14,3%), planning familial (3,6%) Secteur 1 (83%) / 2 (17%), en groupe (72%) / seul

(28%) Banlieue parisienne (87,7%), zone semi-rurale

(10,7%), Paris (3,6%)

Résultats (1) Estimation de la fréquence des VC en France : surestimation pour

42,8% des MG

Nombre de femmes repérées/12 mois : 2,8/médecin (F: 3,4 et H: 1,9)

Estimation

en %

Entre

0 et 1010

Entre

10 et 20

Entre

20 et 30

Entre

30 et 50

Ne sait

pas

Nombre de

médecins

6

(21.4%)

2

(7.1%)

3

(10.7%)

5

(17.8%)

4

(14.3%)

8

(28.6%)

Activité Libérale PMI CMS PlanningNb de médecin 18 5 4 1

Nb de femme/12

mois39 ( 2,1/MG) 23 (4,6/MG) 10 (2,5/MG) 6 (6/MG)

Résultats (2) Type de violence : violences mixtes physiques et

psychologiques (47,4%), violences sexuelles et économiques rares (1,3% chacune)

55,3% des femmes ont révélé les violences qu’elles subissaient

Situation difficile : oui pour 19 MG, non pour 6 MG, réponse mitigée pour 3 MG

Dépistage systématique : 12 MG contre, 1 MG pour, 15 MG pour mais… non applicable en pratique

Résultats (3) Éléments cliniques de repérage : syndrome anxiodépressif,

changements comportementaux, signes de violence physique, problèmes chez les enfants, alcoolisation, consultations en couple, troubles somatiques multiples et inexpliqués

Prise en charge : certificat, médicaments, soutien/écoute, arrêt de travail, évaluation de la souffrance morale et du risque vital, parler au conjoint agresseur

Orientation : psychologue, police/gendarmerie, association, conseillère conjugale, assistante sociale, aide juridique, UMJ, urgences, consultation de victimologie, mise à l’abri des enfants, psychiatre

Pas de prise en charge ni de réseau pour 21,4% des MG

Obstacles (1) Liés au thème des violences conjugales : Pas le rôle du MG : « Ce n’est pas notre métier. » Autre culture : « Ce n’est pas vraiment de la violence, c’est de la

tradition. » Vie privée : « C’est un peu intrusif. » Liés aux femmes victimes : Co-responsable : « elles le cachent bien », elles sont

« irritantes », « agressives », « hystériques », « profil de femmes qui récidivent », justifie l’agresseur

Peur des représailles du conjoint : « peur qu’il la retrouve » Ne viennent pas seules : mari ou enfants Barrière de la langue

Obstacles liés au médecin (2) Représentation négative des victimes : « femmes fragiles », « milieux

populaires », « là où il y a de l’alcool » Méconnaissance des problématiques : « elles reviennent en arrière » Problème de temps : « c’est chronophage » Peur de sa réaction : « peur que ce soit mal pris » Mise à jour de situations douloureuses, dérangeantes : « c’est dur

émotionnellement », « on préfère pas trop entendre » Réseau d’intervenants : « on est pas aidés » Sentiment d’impuissance et d’échec : « pas de solution » Statut de médecin de famille : « je connaissais trop son entourage » Pas de formation : « on est pas formés pour ça » Sexe du médecin : « le fait d’être un homme » Relation idéale médecin-malade : « lien de confiance » Crédibilité de la patiente : « qui a raison ? »

Discussion Limites de l’étude : biais de recrutement, d’intervention et

d’interprétation Surestimation de la fréquence mais sous-repérage (2,8

femmes/an/MG, violences sexuelles et économique peu représentées)

Signes évocateurs pauvres MG isolés et solitaires dans le suivi et la prise en charge Réticences au dépistage systématique hors acceptable

et efficace (Lazimi, 2005 et 2007, Coy-Gatchen 2005, Piau 2006 )

Conclusion Enjeu majeur de santé publique : conséquences

physiques et psychologiques, pronostic vital Conscience de l’importance des violences

conjugales mais repérage rarement mis en pratique Ressenti : situations difficiles à gérer (sphère

privée, femmes difficiles à cerner, représentations négatives des victimes)

Formation médicale absente ou incomplète Réseaux absents ou inadaptés

Perspectives d’avenir FMI/FMC : mise en place ou amélioration des formations

sur les violences conjugales et sur leurs conséquences sur la santé des femmes

Développer les études et recherches sur les conséquences des violences

Mettre en place des réseaux et assurer leur fonctionnement

Faire connaître les partenaires essentiels pour la reconstruction des victimes (associations d’aide, centre d’information, aide juridique, police, prise en charge psychologique…)

Merci de votre attention.