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Une étude économique de la prévention et du dépistage précoce du cancer du col de l'utérusAuthor(s): Françoise FabreSource: Cahiers du Séminaire d'Économétrie, No. 12 (1970), pp. 121-143Published by: L'INSEE / GENES on behalf of ADRESStable URL: http://www.jstor.org/stable/20075439 .

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UNE ?TUDE ?CONOMIQUE DE LA PR?VENTION

ET DU D?PISTAGE PR?COCE DU CANCER DU COL DE L'UT?RUS

par

Fran?oise FABRE

Centre d'?tudes prospectives d'?conomie math?matique appliqu?es ? la planification

Comme nous l'avons indiqu? ? propos du m?moire pr?c?dent, celui de Mme Fran?oise Fabre porte ?galement sur l'?conomie de la sant? ; il en diff?re cependant sur deux points :

? d'une part, il concerne le traitement relatif au cancer du col de l'ut?rus ;

? d'autre part, l'objectif que s'est assign? l'auteur ne se confond pas avec celui de M. Georges

Morlat.

Voici d'ailleurs comment se pose le probl?me ?tudi? par Mme Fabre :

"Est-il souhaitable d'entreprendre en France un d?pistage syst?matique du cancer du col de l'ut?rus ?tendu ? l'ensemble de la population f?minine ?".

"La r?ponse ? cette question ne peut r?sulter seulement de crit?res m?dicaux. Dans le secteur de la sant? en effet, comme dans tout secteur productif, la limitation des ressources dont dispose la collectivit?, impose des choix ?conomiques".

La mise en ?vidence de ces choix implique la r?solution pr?alable de deux difficult?s :

? "l'une concerne la valorisation des avantages : am?lioration de l'?tat de sant? et pro

longation de l'esp?rance de vie" ;

?"la seconde porte sur l'efficacit? du d?pistage et des traitements auxquels il peut donner lieu ult?rieurement".

Sans revenir sur les consid?rations auxquelles s'est arr?t? M. Morlat, nous pr?cisons ci-apr?s le point de vue adopt? par l'auteur de la pr?sente ?tude :

?"la valeur de la vie d'un individu d'un ?ge donn? est ?gale ? la somme actualis?e de la valeur des ann?es qui lui restent ? vivre en probabilit?".

?"la "valeur ?conomique" de 1*ann?e-vie repr?sente la perte ?conomique annuelle que la collectivit? encourt en cas d'arr?t total de l'activit? de l'individu. Elle se mesure par la valeur du travail fourni en moyenne ? un ?ge donn?".

(1) L'?tude dont il s'agit a ?t? r?alis?e au CERMAP par F. Fabre et J.M. Grandmont, sous la direction de A. Nataf. Nous tenons ? remercier particuli?rement le professeur J. de Brux, le professeur P. Denoix, le docteur J. Micholet et le docteur J. Rousseau pour les conseils et les informations qu'ils nous ont fournis.

La responsabilit? d'erreurs d'interpr?tation des informations communiqu?es incombe ?videmment aux seuls auteurs de l'?tude.



122

La somme ? laquelle s'arr?te Mme Fabre s'?l?ve ? 113.000 frs pour une femme de plus de

19 ans en 1970. Sur ces bases "on retiendra parmi toutes les politiques possibles celle dont le

bilan actualis? est maximum".

Pour l'?tablissement de ce bilan, on doit faire usage d'un "mod?le d'?volution de la maladie

qui permette de d?finir ? la fois la situation de r?f?rence et les effets d'une politique de d?pistage".

Tenant compte d'observations qui requi?rent la distinction entre le stade "in situ" et le

stade "invasif" de la maladie, Mme Fabre aboutit ? une conclusion pr?cise quant ? l'efficacit?

du d?pistage :

"Les r?sultats de l'ajustement indiquent donc que tous les stades in situ peuvent devenir

invasif s et que 60 % d'entre eux ont une dur?e inf?rieure ou ?gale ? 9 ans".

Pour la mise au point d'une proc?dure efficace de d?pistage, les bilans ?conomiques se

r?f?rent ? trois ?l?ments :

? le co?t des examens ;

? l'efficacit?, c'est-?-dire "le pourcentage de cas diagnostiqu?s parmi les cas pr?valents dans la

population soumise au d?pistage" ; ?

les avantages compl?mentaires (diagnostic et traitement d'autres affections).

En pratique, ce crit?re d'efficacit? ne constitue pas l'unique ?l?ment de d?cision, car il

faut ?galement faire ?tat des suj?tions inh?rentes ? la formation d'un personnel qualifi?.

L'?tablissement des bilans ?conomiques met ainsi en jeu les "chroniques de d?pistage" et conduit au choix d'une chronique optimale r?pondant au bilan le plus avantageux. En vue

d'atteindre ce but, l'auteur n'a pas consid?r? l'ensemble des chroniques possibles : pour une

population d'?ge initial donn?, l'objectif s'est limit? ? la recherche d'une "chronique de bilan

?conomique maximum" parmi celles ? "p?riodicit? des examens constante".

Les enseignements d?gag?s de ces calculs se r?sument ainsi : "la rentabilit? de la chronique

quadriennale d?finie ci-dessus appara?t aussi bien ? l'examen du bilan ?conomique que du taux

de rentabilit? et de la valeur implicite de l'ann?e-vie qui lui correspondent". Relativement ? l'in

fluence de ce dernier facteur qui repr?sente ? coup s?r la difficult? majeure du probl?me, l'auteur parvient ? cette conclusion qui n'appelle aucun commentaire :

"La valeur implicite de l'ann?e-vie, d?finie comme celle qui annulerait le bilan actualis? ou encore comme le co?t financier d'une ann?e-vie gagn?e, est de 1600 Fr. Cette va leur peut ?tre consid?r?e comme faible et s?rement inf?rieure au prix que la collectivit? est pr?te ? payer pour gagner une ann?e-vie".

Le caract?re ?conomique de l'?tude ainsi poursuivie se trouve nettement confirm? par la

recherche d'une fonction de production relative ? l'action engag?e pour d?finir les modalit?s

optimales du d?pistage et du traitement.

Compte tenu des limitations en cr?dit et personnel qualifi?, l'auteur s'efforce de d?finir

une "politique globale" permettant d'utiliser au mieux les moyens dont il est possible de dis

poser. A cette fin, elle recourt ? un programme lin?aire dont elle pr?cise ainsi le r?le :

"La solution cherch?e est celle qui maximise le bilan ?conomique total, compte tenu des contraintes qui traduisent la limitation du nombre annuel d'examens pendant la p?riode de transition".

Du r?sultat de cette op?ration, il convient de retenir en particulier une importante cons?

quence pratique :

"La solution que nous avons obtenue comporte notamment une priorit? attribu?e au

d?pistage de la population f?minine ?g?e de 40 ? 45 ans ? la date initiale".

Retenons enfin la conclusion qui t?moigne du m?me souci que celui de M. Morlat :

"... l'extension de ces ?tudes peut contribuer ? am?liorer la coh?rence des d?cisions

prises tant dans le secteur sant? que dans la r?partition des ressources entre les diff? rents secteurs possibles".

R.R.



123

A l'heure actuelle, en France, quatre mille femmes meurent chaque ann?e d'un cancer du col de

l'ut?rus. Des moyens de d?pistage pr?coce et de pr?vention de cette maladie, n'ont ?t? mis en place jusqu'? pr?sent que dans quelques centres dont les principaux sont ceux de la Caisse primaire centrale de la S?curit? Sociale de la R?gion parisienne ; dans de nombreux pays ?trangers des exp?riences locales, s'?tendant ? des populations plus importantes ont ?t? entreprises.

Est-il souhaitable d'entreprendre en France un d?pistage syst?matique du cancer du col de l'ut?rus

?tendu ? l'ensemble de la population f?minine ?

La r?ponse ? cette question ne peut r?sulter seulement de crit?res m?dicaux. Dans le secteur de la sant? en effet, comme dans tout secteur productif, la limitation des ressources dont dispose la collectivit?, impose des choix ?conomiques. Il appara?t donc n?cessaire d'?tudier la rentabilit? du d?pistage, eu ?gard aux crit?res de choix ?conomiques g?n?ralement admis pour les d?cisions dans le secteur public.

Cest dans cet esprit que l'?tude m?thodologique pr?liminaire dont cet article rend compte a ?t?

entreprise au Centre de recherche math?matique pour la planification (CERMAP).

Le calcul ?conomique appliqu? aux probl?mes de d?pistage requiert au pr?alable la solution de deux

types de difficult?s : ?

l'une concerne la valorisation des avantages ?

am?lioration de l'?tat de sant?, prolongation de

l'esp?rance de vie. Au contraire d'autres secteurs productifs, le march? ne peut ?videmment fournir aucune

indication sur la valeur qu'il convient d'attribuer aux productions du secteur sant?. Celle-ci doit ?tre d?finie normativement et les ?conomistes ne peuvent formuler en la mati?re que des propositions.

? la seconde difficult? concerne la pr?vision des effets d'un d?pistage. Celle-ci suppose connue

l'?volution de la maladie, l'efficacit? du d?pistage et celle des traitements. Les observations cliniques ne

suffisent pas ? d?finir le sch?ma d'?volution de la maladie ; pour y parvenir il est n?cessaire de proc?der ? une analyse statistique, pour laquelle les informations actuellement disponibles sont encore incom

pl?tes en ce qui concerne la situation fran?aise.

Ces ?l?ments d'appr?ciation une fois d?finis, il est possible d'?valuer la rentabilit? ?conomique du

d?pistage et de d?finir parmi les diff?rentes politiques de d?pistage possibles, une politique optimale au

regard de crit?res ?conomiques.

I. -

DEFINITION DU CRITERE DE CHOIX

Les avantages attendus d'un d?pistage pr?coce du cancer du col sont essentiellement de pr?venir

l'apparition des formes les plus graves de cette maladie et de prolonger l'esp?rance de vie des individus qui en auraient ?t? atteints. La mesure de ces avantages suppose donc que l'on attribue une valeur aux

ann?es-vie qui pourront ?tre gagn?es.

Valeur de l'ann?e-vie

La notion de valeur de la vie humaine a ?t? introduite en France dans les ?tudes ?conomiques, il y a

quelques ann?es, pour permettre de mesurer les avantages des investissements visant ? am?liorer la s?curit?

routi?re [ 1 ]. La valeur de la vie d'un individu d'un ?ge donn? est ?gale ? la somme actualis?e de la valeur

des ann?es qui lui restent ? vivre en probabilit?. Dans le cas du d?pistage, les avantages sont mesur?s direc

tement en termes d'ann?es-vie gagn?es car les effets de cette politique de pr?vention se traduiront selon

les individus par une prolongation de la vie de dur?e variable.



124

La "valeur ?conomique" de l'ann?e-vie repr?sente la perte ?conomique annuelle que la collectivit?

encourt en cas d'arr?t total de l'activit? de l'individu. Elle se mesure par la valeur du travail fourni en

moyenne ? un ?ge donn?. S'agissant de la population f?minine nous avons tenu compte non seulement du

travail r?mun?r? mais aussi du travail m?nager.

La valeur marchande du travail f?minin ?tant en moyenne inf?rieure ? celle du travail masculin, le crit?re ?conomique retenu tend ? introduire une in?galit? entre la valeur de la vie pour la population f?minine et pour la population masculine. On peut contester le principe d'un calcul qui conduit ? retenir une valeur de l'ann?e-vie diff?rente selon la cat?gorie de la population. A l'extr?me, la logique de cette m?thode impliquerait que l'on puisse pr?coniser des politiques sanitaires d'autant plus compl?tes et d'autant plus co?teuses qu'elles s'appliqueraient ? des cat?gories de la population ? revenu plus ?lev?.

Il serait donc sans doute pr?f?rable de retenir comme valeur de l'ann?e-vie la valeur moyenne du travail

fourni par l'ensemble de la population f?minine et masculine et de l'utiliser dans les calculs ?conomiques quelle que soit la cat?gorie de la population consid?r?e. Peut-?tre faudrait-il ?galement ?liminer toute diff?renciation en fonction de l'?ge et retenir une seule valeur de l'ann?e-vie ?

Enfin, on peut penser que la r?f?rence au travail ne suffit pas ? d?terminer la valeur de la vie humaine. En effet, les traitements n'ont pas pour seul objet de rendre aux malades leur capacit? de production, ils ont pour but de leur permettre de recouvrer autant que possible leur int?grit? physique et morale. On peut donc consid?rer la "valeur ?conomique" de l'ann?e-vie comme un minimum correspondant au moins bon

des ?tats de sant? qui permettent une activit? de travail normale : la valeur de l'ann?e-vie serait alors d'autant plus forte que l'?tat de sant? est meilleur.

Nous avons, ? titre indicatif, effectu? certains calculs en utilisant une valeur de l'ann?e-vie diff?rente

selon l'?tat de sant? r?sultant de l'?volution de la maladie et des traitements effectu?s. Cependant nous n'avons tenu compte, pour ?tudier la rentabilit? du d?pistage, que de la "valeur ?conomique" d?finie ci-dessus. L'estimation que nous avons utilis?e est la suivante (pour l'ann?e 1970) :

Valeur "?conomique" de l'ann?e-vie

20-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-79 ans

12700 F 12720F 8700 F 8030 F 4740 F 1460 F

Ces valeurs marquent une d?croissance tr?s forte avec l'?ge, due en partie ? notre estimation de la

valeur du travail m?nager. Pour le travail salari?, l'estimation repose sur des observations statistiques ;

pour le travail m?nager l'?valuation ?conomique suppose des hypoth?ses qui ne sont pas exemptes d'ar bitraire.

A cette estimation correspond une valeur moyenne de la vie, pour une femme de plus de 19 ans en 1970, de 113000 F. Ce chiffre est de l'ordre de 30% de celui qui est utilis? pour les ?tudes routi?res (300000 F).

Nous tenons ? insister sur le fait que les valeurs retenues ne peuvent pas ?tre consid?r?es comme objectivement fond?es : comme toutes les valeurs actuellement utilis?es pour les calculs elles sont, dans une grande mesure, arbitraires. Rien ne dit par ailleurs que la r?f?rence au travail soit fond?e,

qu'elle d?termine un montant de d?penses de sant? conforme ? ce que la collectivit? d?sire et peut sup porter. Une meilleure connaissance des relations entre les co?ts et les avantages pour l'ensemble du sec

teur sant? est n?cessaire (mais non suffisante) pour pousser plus avant une r?flexion sur la valeur nor

mative de la vie.



125

Crit?re de choix

Toute politique de d?pistage se traduira par un ?ch?ancier de d?penses et par un ?ch?ancier de gains en ann?es-vie. Afin de comparer des politiques dont les ?ch?anciers de d?penses et de gains sont diff?rents, on calcule pour chacune d'elle un bilan actualis? qui est d?fini comme la somme des valeurs annuelles des

avantages moins les d?penses, actualis?s ? un taux donn?e ). Le bilan actualis? est alors l'indicateur unique qui caract?rise une politique. Une politique sera jug?e meilleure qu'une autre si son bilan actualis? est

sup?rieur, et l'on retiendra parmi toutes les politiques possibles celle dont le bilan actualis? est maximum.

Le "bilan ?conomique" que nous avons utilis? peut ?tre d?fini comme la somme du bilan financier et du bilan des "avantages". Tous deux sont d?finis par comparaison ? une situation de r?f?rence carac

t?ris?e par l'absence de d?pistage.

La mise en uvre d'une politique de d?pistage entra?ne des d?penses nouvelles pour les examens ;

par ailleurs elle entra?ne ? court terme une augmentation des cas trait?s et donc des d?penses corres

pondantes, mais ? long terme elle entra?ne une diminution de la demande de soins pour les stades invasifs et donc des d?penses de traitements.

Le bilan financier est la somme actualis?e de ces termes annuels, positifs ou n?gatifs.

Nous avons appel? bilan des "avantages" la somme actualis?e des valeurs ?conomiques des ann?es-vie

gagn?es chaque ann?e et de la valeur des arr?ts de travail ?vit?s ou occasionn?s par la politique consid?r?e.

Le calcul des bilans a ?t? effectu? pour un taux d'actualisation de 7,5 % en francs constants ; on a

fait l'hypoth?se ?traduisant une distorsion de la structure relative des prix- que les co?ts unitaires de toutes les d?penses m?dicales cro?tront de 3,5 % l'an en francs constants et la valeur ?conomique de

l'ann?e-vie de 4,5 % l'an (ce taux correspond ? la croissance des taux de salaires f?minins de 1957 ? 1966).

Pour calculer ces bilans, il est n?cessaire de conna?tre de fa?on pr?cise : ?

pour la situation de r?f?rence : la demande de soins(2) et les d?penses correspondantes chaque ann?e, la mortalit? par cancer du col ? chaque ?ge et chaque ann?e ;

? pour une politique de d?pistage : le nombre d'examens r?alis?s, leur co?t, la demande de soins

qui en r?sultera et l'?volution de la mortalit? ? chaque ?ge et chaque ann?e.

Pour d?terminer ces diff?rents ?l?ments, il est n?cessaire de construire un mod?le d'?volution de

la maladie qui permette de d?finir ? la fois la situation de r?f?rence et les effets d'une politique de d?pis tage.

IL -

LA MALADIE

On ne peut pas recourir, pour comparer les r?sultats de diff?rentes politiques de d?pistage, ? l'obser

vation directe des modifications des taux de mortalit? r?sultant d'exp?rience de d?pistage syst?matique. Ceci supposerait en effet une dur?e d'observation extr?mement longue et un nombre d'exp?riences hors

de port?e car il existe a priori un tr?s grand nombre de politiques de d?pistage possibles caract?ris?es

notamment par la m?thode de d?pistage et par la p?riodicit? des examens.

(1) Le principe de l'actualisation est d'affecter une valeur actuelle d'autant plus faible ? une d?penses ou ? un avan

tage que leur ?ch?ance est plus ?loign?e. La valeur actuelle d'une d?pense d effectu?e dans n ann?es est par exemple

?gale ? cf/(l + a)tt o? a est le taux d'actualisation.

(2) Nous d?signerons par demande de soins, le nombre de cas trait?s chaque ann?e.



126

La connaissance des effets d'une politique de d?pistage sur la mortalit? doit donc r?sulter d'une

pr?vision : la mortalit? par ann?es et par ?ge doit pouvoir ?tre calcul?e en utilisant un mod?le d'incidence et d'?volution spontan?e de la maladie, une ?valuation de l'efficacit? du d?pistage et une ?valuation de

l'efficacit? des traitements.

L'observation clinique de la maladie ne permet pas de construire un sch?ma de son ?volution puisque,

d?s le diagnostic, la maladie est trait?e, son ?volution est arr?ter ou perturb?e et son histoire pass?e est inconnue.

C'est pourquoi la seule voie d'approche actuellement disponible recourt ? une analyse statistique des observations concernant la morbidit? et la demande de soins. La structure du mod?le d'?volution traduit les hypoth?ses qui sont a priori plausibles ; les param?tres du mod?le sont alors d?termin?s de

fa?on ? ce que les r?sultats qu'ils impliquent co?ncident avec les statistiques disponibles. Si cet ajuste ment est impossible ? r?aliser et s'il ne permet pas d'"expliquer" les r?sultats des diff?rentes exp?riences de d?pistage ainsi que la situation de r?f?rence, le sch?ma pos? a priori doit ?tre modifi?. Nous avons

proc?d? ? un tel ajustement ; il va de soi que nous ne pr?tendons pas apporter des r?sultats d?finitifs. Le travail que nous avons effectu? ? titre m?thodologique devra ?tre compl?t? et ?ventuellement r?vis?

par des ?quipes pluridisciplinaires r?unissant m?decins et statisticiens.

Le d?faut de statistiques fran?aises nous a contraints ? construire un mod?le d'?volution de la maladie ajust? sur des statistiques ?trang?res. Cest ? partir de ce mod?le que la situation de r?f?rence en

France, ainsi que les effets des diff?rentes politiques de d?pistage ont pu ?tre d?crits. Il est donc sou haitable que des observations statistiques effectu?es en France permettent ult?rieurement un nouvel

ajustement du mod?le. M?me si l'on peut admettre que la structure de sch?ma d'?volution est identique d'un pays ? l'autre, les valeurs des param?tres peuvent n?anmoins ?tre diff?rentes. Par ailleurs, les taux de

soins par rapport ? la morbidit? absolue pour la situation de r?f?rence, dont l'estimation est faite simul tan?ment ? celle des autres param?tres, varient vraisemblablement selon les pays, car ils d?pendent des habitudes socio-m?dicales de la population concern?e et du corps m?dical.

Notons cependant que les statistiques partielles concernant la France ne font pas appara?tre d'?carts

importants avec les r?sultats de l'ajustement.

Le mod?le d'?volution spontan?e de la maladie

Une classification internationale des diff?rentes phases ou stades du cancer du col a ?t? adopt?e il y a quelques ann?es :

? Le stade in situ, ou stade IS, est un stade infraclinique, g?n?ralement consid?r? comme pr? canc?reux. Mais il n'est pas prouv? sur le plan m?dical que tous les stades IS deviennent des cancers invasifs. Certains pourraient m?me r?gresser spontan?ment. Leur dur?e est tr?s variable, en moyenne

longue. ?

Les stades invasifs, I, II, III, IV sont des stades g?n?ralement successifs, d?finis en fonction de l'extension locale de la l?sion, pour lesquels les chances de survie apr?s traitement sont en moyenne d?

croissantes.

En l'absence de d?pistage la demande de soins ne concerne que les stades invasifs. Cependant, tous

les stades I pr?valant ? une ?poque donn?e ne sont pas diagnostiqu?s, soit qu'ils ne soient pas accom

pagn?s de signes cliniques, soit que la malade ne s'en inqui?te pas. Ainsi ils peuvent se transformer en stades II sans qu'il y ait eu de traitement. Il en est de m?me pour les stades II et III quoiqu'il semble

qu'ils soient toujours accompagn?s de signes cliniques. En l'absence de d?pistage, la morbidit? absolue est donc sup?rieure pour chaque stade (sauf ?ventuellement pour le stade IV) ? la demande de soins annuelle.



127

Pour construire un sch?ma d'?volution, il est donc n?cessaire de conna?tre non seulement la de

mande de soins en l'absence de d?pistage mais aussi la morbidit? absolue, laquelle ne peut ?tre appr? hend?e que par une premi?re exp?rience de d?pistage (*).

La question essentielle, en ce qui concerne le d?pistage, est de savoir quelle liaison existe entre le stade in situ et le cancer invasif. En effet, s'il s'agissait de maladies ind?pendantes, le diagnostic et le traitement de cancers in situ ne pourrait pr?venir l'apparition de cancers invasifs et l'utilit? du d?pistage serait uniquement de traiter des l?sions invasives ? un stade moins avanc? de leur ?volution. A priori, les quatre cas suivants peuvent se rencontrer :

? un stade in situ se transformant en cancer invasif ;

? un stade in situ r?gressant spontan?ment ;

? un stade in situ restant stable ;

? un stade I apparaissant directement sans ?tre pr?c?d? d'un stade in situ.

En toute rigueur, ces quatre possibilit?s auraient d? ?tre introduites simultan?ment dans le mod?le,

l'ajustement permettant ?ventuellement d'en ?liminer certaines a posteriori. Les statistiques dont nous

disposions n'?taient pas suffisantes pour tester un mod?le aussi complet.

Nous avons exclu a priori la possibilit? de r?gression spontan?e d'un stade in situ, celle-ci ?tant consid? -

r?e par certains canc?rologues comme peu fr?quente. Nous avons exclu ?galement la possibilit? d'apparition directe d'un cancer invasif, sans la phase pr?alable du stade in situ. Cette option fondamentale est justifi?e par l'examen de plusieurs exp?riences de d?pistage successives d'une m?me population. A Louisville

(U.S.A.) [5], la m?me population a ?t? examin?e cinq fois successivement, la morbidit? aux stades inva

sifs, de 4 ?/oo lors du premier examen d?cro?t et devient nulle lors du quatri?me et du cinqui?me examen .

La morbidit? au stade IS, d?croissante, reste toujours fortement positive. Si le cancer invasif apparaissait directement, chaque examen de d?pistage permettrait de diagnostiquer de nouveaux cas. Ces r?sultats ne peuvent s'expliquer que par le fait que les cancers invasifs sont pr?c?d?s d'un cancer in situ dont l'?vo lution est arr?t?e gr?ce au d?pistage. Par ailleurs, les statistiques ?tablies en Colombie britannique [3] [4] fournissent des indications convergentes.

Nous avons donc retenu l'hypoth?se de non apparition directe d'un stade I, mais elle est assouplie par

l'hypoth?se compl?mentaire que la dur?e d'un stade IS est al?atoire et peut ?tre tr?s br?ve. L'autre possi bilit? retenue pour l'?volution d'un stade IS est la stabilit?.

En d?finitive, le sch?ma d'?volution retenu a priori ?tait le suivant : ?

Stade IS : L'incidence(2) de ce stade d?pend de l'?ge des sujets. Une proportion (1 ?

X) de stades IS

reste toujours stable. Une proportion X de stades IS peut ?voluer vers un stade I. La dur?e de ces derniers est al?atoire et suit une loi de Poisson de param?tre m, o? m repr?sente leur

dur?e moyenne. ?

Stade I : Un stade I est toujours issu d'un stade IS. Apr?s une dur?e constante ind?pendante de

l'individu il se transforme en stade IL

En l'absence de d?pistage, chaque ann?e une proportion fixe de stades I est diagnostiqu?e et trait?e, proportion ind?pendante de l'?ge (taux de soins).

? Stades II, III et IV : Ces trois stades se succ?dent, la dur?e de chacun d'eux est fixe. En l'absence de d?

pistage les taux de soins pour chacun de ces stades sont ind?pendants de la date et de l'?ge. La dur?e d'un stade IV est d'un an, le taux de soins pour ce stade est de 100 %.

(1) Une difficult? nouvelle s'introduit : seul un d?pistage parfaitement efficace permet de d?terminer la morbidit?

absolue, or un d?pistage n'a qu'une efficacit? relative, inconnue a priori Des exp?riences successives de d?pistage de la

m?me population, r?alis?es avec une m?me technique, permettent une meilleure ?valuation de son efficacit?.

(2) La probabilit? annuelle d'apparition de la maladie est appel?e incidence.



128

Ce mod?le comporte un certain nombre d'hypoth?ses implicites ;

? ind?pendance de l'?volution de la maladie par rapport ? l'?ge de la patiente, et par rapport ? la

date. L'ind?pendance par rapport ? l'?ge est une hypoth?se qui devrait peut-?tre ?tre modifi?e dans des

?tudes ult?rieures ; ?

ind?pendance par rapport ? l'?ge, des taux de soins actuels ? chaque stade. Cette hypoth?se

para?t peu vraisemblable car les taux de soins d?pendent d'habitudes m?dicales qui peuvent diff?rer

d'une classe d'?ge ? l'autre.

Enfin, on notera que la repr?sentation adopt?e est plus fine en ce qui concerne les stades in situ

qu'en ce qui concerne les stades invasifs.

Une repr?sentation exag?r?ment simplifi?e par la prise en compte d'une dur?e constante pour

les stades IS susceptibles de devenir invasifs aurait ?t? radicalement inadapt?e ? une ?tude de la p?riodicit? des examens de d?pistage. En effet, si par exemple l'on prenait comme base de calcul une dur?e constante

de 10 ans pour les stades IS, on en conclurait qu'il est suffisant d'effectuer un d?pistage de la popula tion f?minine tous les 10 ans (? supposer le d?pistage parfaitement efficace). Or il est reconnu que la dur?e de ces stades est variable et donc dans l'intervalle de dix ans un certain nombre des nouveaux cas seront

devenus invasifs. Seul, un mod?le r?aliste prenant en compte une dur?e al?atoire permet de d?terminer

la p?riodicit? optimale des examens ; celle-ci doit r?sulter d'un arbitrage entre l'accroissement des co?ts et la r?duction de la morbidit? aux stades invasifs qu'entra?ne une augmentation de la fr?quence des examens.

Par contre, l'?volution des stades invasifs, bien qu'?galement variable selon les individus, a ?t? repr? sent?e sous une forme simplifi?e et l'on a retenu une dur?e fixe pour chaque stade invasif. Cette simpli fication a pour objet essentiel d'all?ger les calculs et nous estimons qu'elle ne limite pas de fa?on sensible

la port?e des r?sultats obtenus.

Nous avons en effet admis, d'apr?s les r?sultats de l'ajustement, que l'ensemble des stades invasifs

proc?de de stades IS pr?alables. L'objet d'un d?pistage r?gulier est donc de d?celer et de traiter les stades IS nouvellement apparus dans la population pour pr?venir l'apparition de stades invasifs. Ce n'est que dans

les premi?res ann?es que le d?pistage fera appara?tre un nombre important de stades invasifs "accumul?s"

dans la population. A moyen et ? long terme l'efficacit? du d?pistage est li?e essentiellement ? la rapidit? et ? la r?gularit? du diagnostic des stades IS r?cents. Cest donc l'?volution du stade IS qui doit ?tre re

pr?sent?e de la fa?on la plus pr?cise pour permettre des choix efficaces.

R?sultats de l'ajustement

Les param?tres ? estimer par ajustement du mod?le sont les suivants :

? incidence du stade IS en fonction de l'?ge ;

? proportion X de stades IS peuvent se transformer en stades invasifs, et dur?e moyenne de ces

derniers ; ?

dur?e des quatre stades invasifs en l'absence de diagnostic et traitement ; ?

taux de soins ? chacun des quatre stades invasifs en l'absence de d?pistage.

L'ajustement a ?t? r?alis? ? partir d'observations relev?es ? Memphis (Tennessee -

U.S.A.) [6,7,10] concernant la demande de soins aux stades invasifs avant l'exp?rience de d?pistage et la morbidit? observ?e lors d'un premier d?pistage. Ces observations ?taient consign?es par classe d'?ge de 10 ans, ce qui ?tait le

minimum indispensable pour r?aliser un ajustement du mod?le.

Nous avons d? estimer la morbidit? absolue lors de la premi?re exp?rience de d?pistage en posant des hypoth?ses sur l'efficacit? du d?pistage, pour laquelle des ?l?ments d'appr?ciation nous ?taient fournis.



129

La proc?dure d'ajustement ne sera pas explicit?e ici Nous indiquerons seulement que les estimations de la morbidit? ? Memphis marquent des irr?gularit?s fortes pour certaines classes d'?ge. Ces irr?gularit?s ne peuvent ?tre expliqu?es par le sch?ma retenu. Aussi nous sommes-nous attach?s ? obtenir des incidences

?voluant r?guli?rement en fonction de l'?ge de fa?on ? ce que l'ajustement sur la demande de soins en l'ab sence de d?pistage soit correct ainsi que l'ajustement sur la morbidit? pour les premi?res classes d'?ge.

L'ajustement effectu? a conduit ? retenir les valeurs suivantes des param?tres :

? les incidences annuelles du stade IS varient entre 0,58 %o et 0,75 %o selon les classes d'?ge ;

? la proportion X de stades IS pouvant devenir invasifs est ?gale ? 100 % ;

? la dur?e moyenne m d'un stade IS est de 9 ans ;

? les dur?es des stades I, II, III, IV sont respectivement de 4 ans, 2 ans, 1 an et 1 an (en l'absence de

traitement ou de d?c?s pour autre cause) ; ?

les taux de soins annuels aux stades I, II, III, IV sont respectivement de 10 %, 30 %, 60 % et 100 % en l'absence de d?pistage.

Les r?sultats de l'ajustement indiquent donc que tous les stades in situ peuvent devenir invasifs et

que 60 % d'entre eux ont une dur?e inf?rieure ou ?gale ? 9 ans.

Selon le mod?le retenu, le taux de demande de soins aux stades invasifs serait de 0,47 %o pour la

population f?minine fran?aise de plus de 19 ans en 1966 (dont 0,16 %o pour les stades I). La seule in formation statistique sur les taux de demande de soins en France provient d'une enqu?te r?alis?e en

1960-1962 [8] dans trois d?partements o? le taux annuel observ? est de 0,54 %o . La concordance avec le r?sultat du mod?le est satisfaisante.

Les taux de morbidit? absolue seraient en France en 1966 pour la population f?minine de plus de 19 ans :

? de 5,40 %o pour les stades IS.

? de 2,25 %o pour les stades invasifs (dont 1,8 %o pour les stades I).

Il n'existe pas d'estimation de la morbidit? absolue en France, bien que plusieurs exp?riences partiel les de d?pistage soient en cours. On notera cependant que, sur 4510 femmes examin?es par la Caisse

primaire centrale de la S?curit? Sociale de la R?gion parisienne [13], 40 cancers du col pr?invasifs ou invasifs ont ?t? diagnostiqu?s, soit 0,89 % contre 0,79 % selon les r?sultats du mod?le. La faible taille de l'?chantillon ne permet pas une comparaison d?terminante.

Evolution de la maladie apr?s les traitements, ou efficacit? des traitements

Apr?s traitement, l'?volution de la maladie est soit arr?t?e, soit modifi?e. Pour conna?tre le nombre d'ann?es-vie gagn?es ? la suite d'une diminution de la demande de soins, il suffit de conna?tre une estimation des taux de survie annuels apr?s les traitements aux diff?rents stades.

Pour les stades in situ, nous avons suppos? une efficacit? totale du traitement : l'?volution vers un stade invasif est compl?tement enray?e (une possibilit? de r?cidive d'un stade IS n'est cependant pas exclue). Cette hypoth?se extr?mement importante para?t confirm?e notamment par des observations

statistiques r?unies par l'INSERM portant sur 3000 cas.

Pour les stades invasifs, nous avons d?termin? des taux de survie moyen, ann?e par ann?e, apr?s les

traitements aux diff?rents stades ? partir de statistiques ?trang?res et de statistiques concernant les Centres anti-canc?reux fran?ais.

Conform?ment aux indications de Bailar [2], nous avons consid?r? que l'efficacit? des soins pour un stade donn? est ind?pendante de l'?ge de la patiente (si on exclut de la mortalit? celle qui est due ? des

maladies intercurrentes).

9



130

Les taux de survie retenus 5 ans et 10 ans apr?s les soins sont les suivants

Stades II III IV Moyenne

Taux

de

survie

? 5 ans 0,72 0,50 0,30 0,11

? 10 ans 0,66 0,45 0,26 0,07

0,50

0,44

Au-del? de dix ans les taux retenus sont constants.

Pour ?valuer les effets d'une politique de d?pistage nous avons utilis? des taux de survie qui d?pen dent non seulement du stade mais aussi de l'?ge de la l?sion(*) ? un stade donn?. Il est en effet plausible de supposer que si un stade I est soign? d?s son apparition, l'efficacit? des soins sera accrue. Or ce fait

prend une importance particuli?re dans le cadre d'un d?pistage dont l'effet est d'anticiper les traitements.

Il va de soi qu'il ne s'agit l? que d'une repr?sentation sommaire. Compte tenu de l'hypoth?se de dur?e uniforme de chaque stade invasif, elle constitue probablement une repr?sentation statistiquement mieux

adapt?e au probl?me ?tudi? que si l'on posait une efficacit? uniforme pour toutes les l?sions d'un stade donn?.

L'utilisation du mod?le d'incidence et d'?volution spontan?e de la maladie en l'absence de d?pistage permet de calculer la demande de soins annuelle ; la connaissance des taux de survie apr?s traitement per met alors de calculer la mortalit? actuelle par cancer du col de France.

Le taux de mortalit? ainsi calcul? est de 0,25 %o pour la population f?minine adulte, soit plus de 4200 d?c?s en 1966 pour une population de 17 millions.

La mortalit? par cancer du col repr?senterait donc 1,6 % de la mortalit? f?minine et pr?s de 10 % de la mortalit? f?minine attribu?e au cancer.

Il est difficile de comparer le taux obtenu ? celui qui r?sulte des statistiques officielles car celles-ci

proviennent de d?clarations l?gales pour lesquelles la cause du d?c?s n'est pas toujours sp?cifi?e avec

pr?cision [9].

IU. - LE DEPISTAGE - LES CHOIX

Les choix qui doivent ?tre effectu?s pour d?finir une politique de d?pistage portent sur la m?thode utilis?e -tant du point de vue de la technique proprement m?dicale que de l'organisation socio

administrative?, sur la p?riodicit? des examens et sur les modalit?s de l'extension progressive du d?pistage ? toute la population.

M?thodes de d?pistage

Le d?pistage peut ?tre entrepris selon plusieurs m?thodes. Toutes ont en commun le recours ?

l'analyse cytologique d'un pr?l?vement de cellules desquam?es (frottis) qui doit ?tre compl?t?e, si le frottis est "positif, par un examen histologique (biopsie). L'organisation des examens, le niveau de qua lification du personnel m?dical ou param?dical qui effectue le pr?l?vement et la technique m?me du

pr?l?vement peuvent toutefois diff?rer. D?crivons rapidement, ? titre d'exemple, trois des m?thodes actuellement utilis?es.

(1) Age qu'aucun diagnostic ne permet de d?terminer, mais que le mod?le utilis? permet de d?terminer en proba bilit?.



131

En France, la S?curit? Sociale dans la r?gion parisienne [12], [13] et dans certains centres de province, pratique un d?pistage pr?coce du cancer du col dans le cadre d'un examen gyn?cologique complet effectu?

par un m?decin-gyn?cologue. La colposcopie et les tests de l'?tat de la muqueuse effectu?s d?s le premier examen permettent dans certains cas d'orienter imm?diatement le diagnostic et de r?aliser sans d?lai une

biopsie. L'examen g?n?ral permet de d?celer de nombreuses affections gyn?cologiques autres que le cancer

du col et les l?sions pr?canc?reuses.

La plupart des exp?riences r?alis?es dans d'autres pays font appel, pour une grande partie des pr? l?vements, ? du personnel param?dical, sage-femmes, infirmi?res ou techniciennes sp?cialis?es. C'est notamment le cas de l'exp?rience de Memphis dont nous avons utilis? les r?sultats pour l'ajustement du

mod?le d'?volution ; par comparaison avec l'exp?rience fran?aise, celle de Memphis comporte une teehnique

de pr?l?vement plus simple, l'analyse cytologique est moins co?teuse mais peut-?tre moins s?re. En outre

la biopsie n'est jamais pratiqu?e avant que soient connus les r?sultats de l'analyse cytologique et l'on constate qu'une certaine proportion des femmes ? qui l'on recommande une biopsie ne s'y soumettent

pas.

Enfin, la m?thode la moins co?teuse est sans conteste celle o? le pr?l?vement du frottis est effectu?

par les femmes elles-m?mes et adress? au laboratoire pour analyse. Des exp?riences de ce type sont men?es

aux Etats-Unis et en Roumanie [11]. Les probl?mes que posent cette m?thode sont, d'une part, la mise au

point d'une technique d'auto-pr?l?vement facilement applicable et donnant de bons r?sultats, d'autre

part, la mise en place d'une organisation et d'une information qui am?nent le plus grand nombre de femmes ? suivre les recommandations qui leur sont faites ? la suite de l'analyse cytologique.

Pour l'?tablissement des bilans ?conomiques, trois ?l?ments sont suffisants pour caract?riser une m?

thode de d?pistage : ?

Le co?t des examens pour un individu, qui d?pend de la technique de pr?l?vement et surtout du niveau de qualification du personnel utilis? et du caract?re plus ou moins ?tendu des examens.

? L'efficacit?, c'est-?-dire le pourcentage du cas diagnostiqu?s parmi les cas pr?valents dans la popu

lation soumise au d?pistage ; elle d?pend essentiellement de la technique de pr?l?vement et de l'organi sation des examens (en particulier de la proportion de biopsies r?alis?es parmi les biopsies n?cessaires).

? Les avantages compl?mentaires qui concernent le diagnostic et le traitement d'autres affections que

le cancer du col ou les l?sions pr?canc?reuses.

Ces ?l?ments sont d?terminants pour le choix d'une m?thode. Mais on doit souligner que, pendant

la p?riode de mise en place du d?pistage, les difficult?s porteront non seulement sur le financement mais aussi sur la formation du personnel qualifi?. Ces difficult?s peuvent conduire ? retenir une m?thode

peu co?teuse, demandant peu de personnel ou un personnel rapidement form?, qui permettrait de sou

mettre rapidement au d?pistage une grande partie de la population, m?me si cette m?thode ne pr?sente pas

l'efficacit? la plus ?lev?e.

Dans le cadre de l'?tude pr?liminaire que nous avons men?e, il e?t ?t? pr?matur? d'aborder le pro bl?me du choix ?conomique entre les diff?rentes m?thodes de d?pistage. Nous avons retenu un co?t et une

efficacit? qui conduisent a une estimation par d?faut de la rentabilit? du d?pistage, quelque soit la m?thode

utilis?e pour celui-ci.

Le co?t retenu est celui de la m?thode la plus co?teuse : celle qui est appliqu?e par la Caisse primaire centrale de la S?curit? Sociale de la R?gion parisienne. Pour l'efficacit?, nous avons retenu une ?valuation ?tablie par r?f?rence ? l'exp?rience de Memphis : il s'agit donc d'une estimation par d?faut de l'efficacit?

d'une m?thode ayant le co?t que nous avons retenu. Enfin, les avantages compl?mentaires d'une telle

m?thode n'ont pas ?t? comptabilis?s.

Les caract?ristiques retenues sont les suivantes :



132

Efficacit? de d?pistage Prix de revient d'un examen (1968) :

Stade IS

Stade I

Stade II

Stade III

Stade IV

63% 80%

90%

100%

100%

Examan gyn?cologique et

analyse cytologique 31,20 F

Examen compl?mentaire ?ventuel (biopsie) 46,75 F

Les chroniques optimales de d?pistage : leur rentabilit?

Une chronique de d?pistage appliqu?e ? une population d'?ge initial donn? est caract?ris?e par les diff?rents ?ges o? cette population sera soumise ? un examen. Le calcul du bilan ?conomique d'une chro

nique exige un calcul pour chaque ann?e du co?t des examens de d?pistage, des traitements et des arr?ts de travail, et du nombre de femmes en vie pour la classe d'?ge consid?r?e. Pour effectuer ce calcul on utilise le mod?le d'?volution spontan?e de la maladie en modifiant chaque ann?e les "taux de soins" ? chaque stade, selon qu'il y a ou non un examen de d?pistage : on fait l'hypoth?se que l'ensemble des cas diagnostiqu?s sont trait?s ; l'?volution des stades IS est arr?t?e, la survie des patientes trait?es ? un stade invasif est calcul?e selon les taux d?finis plus haut.

Une des hypoth?ses essentielles de ce calcul est que l'incidence du stade IS ? chaque ?ge n'est pas modifi?e par une politique de d?pistage. Or, il est possible que le traitement de certaines affections gy

n?cologiques diagnostiqu?es ? l'occasion du d?pistage -notamment les dysplasies? permette de pr?venir l'apparition d'une partie des stades in situ. Dans ce cas le d?pistage pourrait donc entra?ner une diminution

de l'incidence des stades in situ : sa rentabilit? serait accrue.

Nous n'avons pas ?tudi? l'ensemble des chroniques possibles ?qui sont extr?mement nombreuses?

et nous n'avons cherch? pour une population d'?ge initial donn? que la chronique de bilan ?conomique maximum parmi celles ? p?riodicit? des examens constante. Il ne s'agit ? proprement parler que d'une

approximation des chroniques optimales.

La chronique optimale la plus significative est celle qui concerne la classe d'?ge de 20 ans(*) au

d?but du d?pistage. En effet, ? long terme, en l'absence de toute contrainte limitant l'extension du d?

pistage, c'est cette chronique qui devrait ?tre appliqu?e ? l'ensemble de la population.

Elle se caract?rise ainsi : ? les premiers examens ont lieu ? 25 et 26 ans ; ? la p?riodicit? ult?rieure est de 4 ans ; ?

le dernier examen a lieu ? 60 ans.

Il est int?ressant d'examiner la variation des avantages et des co?ts qui r?sulte de la modification de la fr?quence des examens, lorsque les ?ges o? ceux-ci commencent et se terminent restent identiques.

La probabilit? pour une femme de 20 ans de mourir d'un cancer du col entre 20 et 79 ans, en l'absence de d?pistage, est de 1,42 %. Plus les examens sont fr?quents plus cette probabilit? diminue. Le tableau suivant indique le pourcentage de diminution de cette probabilit? par rapport ? la situation de

r?f?rence, en fonction de la p?riodicit? des examens :

(1) La morbidit? avant l'?ge de 20 ans est en effet tr?s faible.



133

P?riodicit?

Diminution de la

probabilit?

1 an

90,3 %

2 ans

86%

3 ans

81 %

4 ans

77,5 %

5 ans

74,8 %

Le choix ?conomique est r?alis? en confrontant les co?ts et la valeur des avantages. L'accroissement des co?ts quand la p?riodicit? est ramen?e de 4 ? 1 an ne compense pas l'accroissement des gains en ann?es-vie. Les ?l?ments du bilan ?conomique des chroniques de d?pistage qui viennent d'?tre cit?es sont les suivants (rapport?s ? un individu) :

P?riodicit?

Bilan financier

Bilan des "avantages"

Bilan ?conomique

1 an

507 F

548 F

41 F

2 ans

248 F

530 F

282 F

3 ans

162 F

499 F

337 F

4 ans

123 F

471 F

348 F

5 ans

103 F

449 F

346 F

Nous avons test? la sensibilit? de ces r?sultats ? un accroissement de la valeur de l'ann?e-vie ou ? une

diminution du taux d'actualisation. Tous les essais effectu?s conduisent ? retenir 25 ans comme ?ge optimal au premier examen. L'?ge optimal au dernier examen est assez stable ; il varie entre 55 et 65 ans. Quant ?

la p?riodicit? optimale, elle devient de 3 ans lorsque le taux d'actualisation est abaiss? ? 5 % (en francs

constants) ou bien lorsque la valeur de la vie humaine est augment?e des deux tiers.

La rentabilit? de la chronique quadriennale d?finie ci-dessus appara?t aussi bien ? l'examen du bilan

?conomique que du taux de rentabilit? ou de la valeur implicite de l'ann?e-vie qui lui correspondent : ?

Le bilan ?conomique est positif, quoique le bilan financier soit n?gatif (*). Or la valeur de l'ann?e

vie utilis?e pour le calcul est faible par rapport ? celle qui est admise dans d'autres secteurs et le taux

d'actualisation utilis? (7,5 %) correspond aux normes d?finies par le Commissariat G?n?ral du Plan. ?

Le taux de rentabilit? de 13,5 % en francs constants, est sup?rieur ? celui d'une partie importante des investissements inscrits au V

me Plan.

? La valeur implicite d? Vann?e-vie, d?finie comme celle qui annulerait le bilan actualis? ou encore

comme le co?t financier d'une ann?e-vie gagn?e, est de 1 600 F. Cette valeur peut ?tre consid?r?e comme

faible et s?rement inf?rieure au prix que la collectivit? est pr?te ? payer pour gagner une ann?e-vie.

Les graphiques (1) et (2) permettent d'examiner les relations qui existent entre la valeur normative de l'ann?e-vie et la valeur implicite associ?e ? la politique optimale d?termin?e par la valeur normative.

Les courbes sont, en fait, des fonctions de production relatives ? l'am?lioration de la sant? d'un

sujet de 20 ans en fonction de la fr?quence des examens, ceux-ci ?tant toujours suppos?s d?buter ?

25 ans et se terminer vers 60 ans :

? En abcisse : le co?t par sujet de chaque politique en fonction de la fr?quence des examens ,

le co?t consid?r? est le bilan financier. Les fr?quences vont de 1 ? 5 ans. ?

En ordonn?e : un indicateur du nombre d'ann?es-vie gagn?es en esp?rance par une femme

de 20 ans selon la politique. Ces indicateurs sont diff?rents dans les graphiques (1) et (2).

Graphique 1

Dans le graphique (1), l'indicateur est conforme au crit?re de choix adopt? dans cette premi?re ?tude, o? les valeurs des ann?es-vie diff?rent selon l'?ge et selon la date (? valeurs constantes dans le

(1) Le bilan financier est d'ailleurs n?gatif pour toutes les chroniques.



134

temps, le taux d'actualisation est de 3 %). On a vu que la valeur de la vie d'un sujet de 20 ans en 1970

qui en r?sulte est de 113000 F. L'indicateur port? en ordonn?e est tel que l'unit? repr?sente un nombre d'ann?es-vie gagn?es ?quivalent ? l'esp?rance de vie d'un sujet de 20 ans en 1970, compte tenu de la

structure par ?ge et par date des valeurs des ann?es-vie : l'unit? repr?sente l'?quivalent du nombre de "vies" gagn?es en esp?rance.

La courbe des avantages ainsi calcul?s en fonction du co?t est manifestement concave : les politiques de d?pistage du cancer du col, pour un m?me sujet (ici de 20 ans), sont ? rendements strictement d?crois -

sants. Dans ces conditions, on ne s'?tonnera pas qu'il y ait un ?cart important entre la valeur normative

et la valeur implicite associ?es ? une politique optimale et que le "profit" associ? ? la politique optimale puisse ?tre strictement positif (le bilan "?conomique" est analogue ? un profit).

La valeur implicite associ?e ? une politique est ?gale au rapport entre le nombre de "vies" gagn?es en esp?rance et le co?t. Ce rapport est port? en abcisse.

Le tableau suivant indique quelques chiffres d?finissant la "fonction de production" et les valeurs

implicites correspondantes.

Relation entre le co?t d'une politique (par sujet de 20 ans en 70) et les avantages en ann?es-vie gagn?es -

Valeur implicite associ?e ? chaque politique (cf. graphique 1)

P?riodicit? (ann?es)

Co?t (F.) 103 123 162 248 507

Equivalent du nombre de "vies" gagn?es (10~~3)

3,97 4,17 4,41 4,69 4,85

Valeur implicite de la "vie" (? 20 ans) en millions d'anciens F.

2,59 2,94 3,66 5,28 10,4

Quand la valeur de la "vie" d'une femme de 20 ans est ?gale ? 113000 F. en 1970, la politique op timale pour la classe d'?ge 20 ans a une p?riodicit? de 4 ans, politique ? laquelle correspond une valeur

implicite de la vie de 29400 F. : la valeur normative est alors pr?s de quatre fois plus ?lev?e que la valeur implicite. Le "profit" ou bilan ?conomique (348 F.) est presque trois fois plus grand que les d?penses.

Graphique 2

Dans ce graphique la mesure des avantages est plus simple : toutes les ann?es-vie sont consid?r?es

?quivalentes quel que soit l'?ge. L'indicateur est la somme actualis?e ? 3 % des ann?es-vie gagn?es en

esp?rance par le sujet de 20 ans soumis ? la politique consid?r?e.

La fonction de production ainsi obtenue est semblable ? la pr?c?dente : le rendement est toujours strictement d?croissant.

Ce graphique permet de calculer approximativement les valeurs normatives de l'ann?e-vie qui im

pliqueraient que les diff?rentes politiques soient optimales (d?termination de fourchettes) :



135

P?riodicit? optimale 5 ans 4 ans 3 ans 2 ans 1 an

Valeur normative de

T ann?e-vie (*)

1500 ? 3000 F

3000 ? 8000 F

8000 ? 16000 F

16000 ? 60000 F

au-del?

de 60 000 F

Valeur correspondante

de la vie (? 20 ans) en millions d'anciens F.

2,4 ? 4,8

4,8 ? 12,8

12,8 ? 25,6

25,6 ? 95,6

95,6 et au-del?

Valeur implicite de la vie

(millions d'anciens F.) 2,3 2,5 3,1 4,6 9,1

(*) Rappelons que dans cette hypoth?se les ann?es-vie ont toutes la m?me valeur.

On voit que si l'on modifie la structure par ?ge des valeurs des ann?es-vie (devenues ici ?gales), en gardant la m?me valeur globale pour la vie d'un sujet de 20 ans, soit 113000 F., la p?riodicit? opti

male reste de 4 ans. Il faudrait augmenter d'au moins 13 % la valeur de l'ann?e-vie pour que la p?riodicit? soit de 3 ans ; et pour qu'elle soit de 2 ans, il faudrait plus que doubler la valeur de l'ann?e-vie (valeur de la vie sup?rieure ? 26 millions anciens). Pour une p?riodicit? de 2 ans, la valeur implicite de l'ann?e vie serait de 2870 F., correspondant ? une valeur de la "vie" d'un sujet de 20 ans de seulement 4,6 millions anciens.

Ce r?sultat est int?ressant dans la mesure o? l'on rejette une valorisation des ann?es-vie d?pendant

de l'?ge et notamment des revenus salariaux.

Nous donnons ci-apr?s un tableau indiquant les caract?ristiques de quelques points de la "fonction de production" (graphique 2) :

P?riodicit? (ann?es)

Bilan financier

Nombre total actualis? d'ann?es-vie gagn?es en esp?rance par un

sujet de 20 ans

Valeur implicite de l'ann?e-vie

103 F

0,069

1480 F

123 F

0,076

1600 F

162 F

0,082

1980 F

248 F

0,086

2870 F

507 F

0,089

5690 F

Recherche d'une politique globale de d?pistage

Si une politique de d?pistage pouvait ?tre appliqu?e sans aucune restriction ? partir d'une date donn?e, elle serait d?finie par les chroniques optimales associ?es ? chacune des classes d'?ge. Ces chroniques ont

pour l'essentiel les caract?ristiques suivantes, pour autant que l'on admette la structure par ?ge de la valeur

des ann?es-vie retenues dans l'?tude :

? Pour les femmes qui ? la date initiale sont ?g?es de 25 ? 60 ans, le d?pistage doit ?tre entrepris

imm?diatement ; sa p?riodicit? varie de 4 ans ? 8 ans selon les classes d'?ge, elle est plus espac?e pour les classes les plus ?g?es. Le dernier examen doit toujours avoir lieu vers l'?ge de 60 ans.

? Pour les femmes ?g?es de plus de 60 ans, le bilan ?conomique de toute chronique de d?pistage

devient n?gatif : le d?pistage devient non rentable eu ?gard aux valeurs "?conomiques" tr?s faibles de l'ann?e-vie imput?es aux classes ?g?es (entre 4740 F et 1460 F).



136

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ST 2 Ou et



138

? Les valeurs implicites de l'ann?e-vie associ?es aux diff?rentes chroniques optimales sont toutes

inf?rieures ? 1 690 F : le co?t financier d'une ann?e-vie gagn?e est toujours tr?s faible.

Cependant, on ne peut envisager d'entreprendre d'embl?e un d?pistage syst?matique de toute la po

pulation f?minine fran?aise de 25 ? 60 ans, soit de 11 millions d'individus. Compte tenu des contraintes

qui portent sur le financement et les disponibilit?s en personnel qualifi?, l'extension du d?pistage ne peut ?tre que progressive.

Pendant une p?riode de transition, on sera donc tenu d'effectuer des arbitrages portant essentiel

lement sur le nombre de femmes qui b?n?ficieront du d?pistage et sur la p?riodicit? des examens, puisque le nombre annuel d'examens sera limit?. On sera ?galement conduit ? d?finir une priorit? au d?pistage de certaines cat?gories de la population f?minine.

Pour proc?der ? une premi?re approche de ce probl?me, nous avons fait une hypoth?se sur la

progression du nombre annuel maximum d'examens pendant 15 ans. Nous avons alors d?termin? les ca

ract?ristiques d'une politique globale "optimale" sous ces contraintes ; nos objectifs ?taient d'?valuer les efforts qu'il faudrait consentir pour mettre en oeuvre une politique d'ensemble et d'en estimer les cons?

quences globales.

A cette fin un programme lin?aire a ?t? utilis?. Les variables repr?sentent le nombre de sujets de

chaque classe d'?ge d?pist?s selon une chronique donn?e C1). La solution cherch?e est celle qui maximise le bilan ?conomique total compte tenu des contraintes qui traduisent la limitation du nombre annuel d'examens pendant la p?riode de transition.

La solution que nous avons obtenue comporte notamment une priorit? attribu?e au d?pistage de la

population f?minine ?g?e de 40 ? 45 ans ? la date initiale. La p?riodicit? des examens pendant cette p?riode de transition n'est que de 8 ans pour les classes d'?ge de plus de 40 ans. Ces r?sultats sont ?videmment fonc tion de la structure par ?ge de la valeur de l'ann?e-vie.

Les tableaux pr?sent?s en annexe indiquent certaines caract?ristiques de la politique globale, qui comporte au-del? des quinze ann?es de la politique de transition ainsi d?finie un d?pistage syst?matique de l'ensemble de la population f?minine. On peut consid?rer qu'un r?gime permanent est atteint 30 ans

apr?s le d?but du d?pistage. A cette date, la politique retenue permettrait d'obtenir par rapport ? la situation de r?f?rence :

? une diminution de 70 % de la mortalit? par cancer du col ; ? une diminution de 68 % de la morbidit? aux stades invasifs ; ? une diminution de 62 % de la demande de soins aux stades invasifs ; ? une diminution de 34 % de la morbidit? au stade IS.

Du point de vue financier, la politique ainsi d?finie pr?sente un bilan n?gatif. Les gains r?alis?s sur les d?penses en traitement ne compensent pas le co?t des examens. D'ailleurs, la demande de soins aux stades invasifs est accrue pendant les premi?res ann?es et les ?conomies sur les traitements n'apparaissent qu'? terme ; elles atteignent alors la moiti? du co?t annuel des examens.

Les avantages repr?sent?s par la valeur des ann?es-vie gagn?es n'apparaissent ?galement de fa?on sensible qu'? terme. Ce n'est qu'apr?s la quinzi?me ann?e qu'ils deviennent sup?rieurs ? l'accroissement net

de d?penses annuelles. A partir de cette date, ils ne cessent de cro?tre et le bilan ?conomique actualis? est

largement positif.

La mise en uvre d'une politique de d?pistage devrait ?tre pr?par?e d?s maintenant par un effort de formation accru en ce qui concerne le personnel m?dical et param?dical. A titre d'exemple, les besoins

correspondant ? la politique pr?c?demment d?finie r?clameraient la formation annuelle de six m?decins

(1) Lorsque l'on recherche une politique globale optimale sous contraintes, on inclut parmi les chroniques possibles ? la fois les politiques optimales d?finies pr?c?demment et des chroniques o? les examens sont soit retard?s soit moins

fr?quents, mais qui peuvent permettre d'?tendre le d?pistage ? une plus grande partie de la population.



139

anatomo-pathologistes et de cinquante gyn?cologues pendant dix ans. Or, ces effectifs repr?sentent res

pectivement le tiers et la moiti? environ des pr?visions actuelles en ce qui concerne la formation des m? decins de ces deux cat?gories.

On con?oit par l? m?me qu'il est souhaitable d'examiner de fa?on plus pr?cise au cours d'?tudes ult?rieures le choix ? effectuer entre les diff?rentes m?thodes de d?pistage, puisque certaines d'entre elles

requi?rent des effectifs m?dicaux ou param?dicaux moins nombreux.

L'?tude que nous avons effectu?e avait un but essentiellement m?thodologique : elle permet d'ores et d?j? d'affirmer qu'une politique de pr?vention-d?pistage pr?coce du cancer du col de l'ut?rus est ?co

nomiquement rentable. Ce jugement n'est pas affect? par le caract?re provisoire ou partiel de certaines

hypoth?ses et valeurs retenues pour les calculs puisque, on l'a vu, le calcul des avantages est sous-estim?.

La d?finition pr?cise des modalit?s de mise en oeuvre d'une politique de d?pistage requiert des ?tudes

compl?mentaires qui doivent porter notamment sur les points suivants :

? recherche des informations statistiques n?cessaires pour d?finir pr?cis?ment la situation de r?f? rence et pour ajuster un mod?le d'?volution de la maladie sur des donn?es fran?aises ;

? recherche des caract?ristiques des diff?rentes m?thodes de d?pistage et ?valuation des disponi bilit?s en personnel de diff?rentes qualifications et des possibilit?s de formations ;

? possibilit?s d'insertion du d?pistage du cancer du col dans une politique d'examens de sant?

plus g?n?raux.

Il est notoire que les statistiques m?dicales fran?aises sont insuffisantes en de nombreux domaines.

En ce qui concerne le cancer du col, il serait n?cessaire :

? que des enqu?tes soient faites afin de conna?tre la demande soins par classes d'?ge et par stades

-

tant aupr?s des centres anticanc?reux que des autres centres de traitement publics ou priv?s. ?

que les statistiques de mortalit? soient am?lior?es. En effet, actuellement, pr?s de 30 % des d?c?s

d?clar?s par cancer sont de localisation ind?termin?e et 8,4 % de l'ensemble des d?c?s sont de cause incon nue ; on ne peut donc d?duire de ces statistiques qu'une estimation par d?faut du nombre de d?c?s par cancer du col.

? que les taux de survie apr?s traitement ? un stade donn? soient estim?s pour l'ensemble des cas

trait?s.

Pour ajuster un mod?le d'?volution de la maladie sur des donn?es fran?aises, il est n?cessaire de con

na?tre ?galement la morbidit? pr?valant dans la population. Seul, un premier d?pistage permet de l'estimer.

Aussi convient-il d'?tendre l'exp?rience en cours, si possible dans des conditions telles que les observations

soient statistiquement repr?sentatives de la morbidit? aux diff?rents stades par classes d'?ge et ?ventuelle ment pour certaines cat?gories de la population qui sont plus expos?es. Puisque le d?pistage est ?conomi

quement rentable, les d?penses ? engager pour de telles exp?riences sont ?conomiquement justifi?es.

Il serait souhaitable que des d?pistages successifs, ? intervalle donn?, d'une m?me population, soient

effectu?s. L'analyse des r?sultats ainsi obtenus permettrait un meilleur ajustement du mod?le et de plus

pourrait fournir des ?l?ments pour appr?cier l'efficacit? de la m?thode.

Enfin, le jugement port? sur l'utilit? du d?pistage serait d'autant mieux fond? que l'on pourrait observer directement l'?volution ult?rieure de l'?tat de sant? de la population soumise au d?pistage. L'ob

servation de la morbidit? n'est pas suffisante. Une liaison entre les centres de d?pistage et les centres

de traitements doit permettre d'estimer l'efficacit? des traitements pour les dysplasies et pour les stades in situ, ainsi que pour les cancers invasifs qui auront ?t? diagnostiqu?s pr?cocement.



140

On doit donc envisager pendant la p?riode qui pr?c?dera l'application du d?pistage ? l'ensemble de la population une analyse syst?matique des r?sultats des exp?riences engag?es ; cette analyse permettra

d'am?liorer les ?valuations utilis?es pour les d?cisions et d'adapter progressivement la politique de d?pistage au fur et ? mesure de son extension.

Les d?cisions ? prendre comporteront notamment un choix entre les diff?rentes m?thodes de

d?pistage possibles. Il serait donc n?cessaire de proc?der pour les principales d'entr?s elles ? des exp?riences men?es dans des conditions comparables. Ces exp?riences devraient permettre d'?tudier en particulier

l'attitude de la population f?minine selon l'organisation du d?pistage : ce point est d'autant plus important que la coop?ration de la population f?minine est d?terminante pour la r?ussite de celui-ci.

Rappelons enfin que le choix d'une m?thode ne peut r?sulter seulement d'une comparaison entre

les bilans ?conomiques ; il devra tenir compte ?galement de contraintes sur les disponibilit?s et les possi bilit?s de formation du personnel m?dical et param?dical qualifi?.

La d?finition d'une politique de d?pistage du cancer du col de l'ut?rus ne peut en fait ?tre dissoci?e

du probl?me du d?pistage et de la pr?vention des affections gyn?cologiques (par exemple le cancer du

sein). Outre le fait que ces affections sont peut ?tre interd?pendantes, le d?pistage simultan? de plusieurs d'entre elles impliquerait des ?conomies portant sur les frais g?n?raux d'organisation et sur le temps em

ploy? aux examens par le personnel m?dical et param?dical ; de plus, la r?duction du nombre de d?place ments demand?s aux sujets qui doivent ?tre examin?s constitue un avantage important.

Plus g?n?ralement, l'ensemble de la politique de pr?vention devrait ?tre ?tudi? d'un point de vue

?conomique afin d'examiner la rentabilit? relative des op?rations envisag?es et de pouvoir ?valuer l'en

semble des investissements n?cessaires en ?quipements et formation de personnel.

Nous esp?rons avoir montr? ? partir d'une ?tude particuli?re que les probl?mes de pr?vention sont

susceptibles d'une analyse ?conomique ; malgr? les difficult?s qu'elle rencontrera, l'extension de ces

?tudes peut contribuer ? am?liorer la coh?rence des d?cisions prises tant dans le secteur sant? que dans

la r?partition des ressources entre les diff?rents secteurs publics.

Caract?ristiques de la situation de r?f?rence en 1970 en France selon les r?sultats du mod?le

Classes d'?ge 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 20-79

Morbidit? Stade IS

en %o Stades Invasifs

Demande de soins

stades invasifs %o Mortalit? pour

100.000

2,7

0,18

0,02

0,003

5,4

2,3

0,39

0,16

5,8

3,1

0,61

0,33

6,4

3,3

0,66

0,36

6,6

3,6

0,72

0,39

6,4

3,6

0,74

0,39

5,4

2,5

0,5

0,25



141

Co?ts des traitements en 1968 en fonction du stade :

(Taux de croissance annuel : 6 % en frs courants)

IS Conisation

1600 F Hyst?rectomie

3300 F 9800 F

II

11300 F

III

12700 F

IV

14800 F

Situation de r?f?rence en France de 1970 ? l'an 2000 (selon le mod?le)

Ann?e

Population f?minine de 20 ? 79 ans

(en milliers)

Morbidit?

IS invasifs

Demande

de soins

invasifs Mortalit?

Co?ts des soins en millions de

Francs courants

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

16755 17333 17808 18223 18655 19117 19837

90786 93166 95761 98193 100700 103400 107816

42820 43120 43797 44949 46315 48000 50212

8230 8285 8366 8566 8834 9130 9612

4250 4360 4373 4453 4593 4758 5027

105,4 142,1 191,8

262,7 362,6 501,7 707,1

Quelques caract?ristiques de la politique globale

Suppos?e d?buter en 1975

Augmentation par rapport ? la situation de r?f?rence (en millions de francs)

1975 1980 1985 1990 1995 2000 2004

Nombre d'examens

(en milliers)

300 1440 3066 3308 3436 3645 3527

Co?t des

examens(*)

14

91

259 373 518 735 898

Co?t des traitements

13

19 -

8 -

161 - 244 -329 -457

Bilan financier (**)

- 27

- 110 -251

-212 -

273 -406 -441

Valeur des

avantages

- 6 -23

+ 50 432

1136 2257 3569

Bilan

?conomique (**) -

33 - 133 -200 4- 221

862 1851 3129

(*) Tous les co?ts sont indiqu?s ici en millions de francs de l'ann?e courante.

(**) Il s'agit de bilans annuels calcul?s en millions de francs courants.



142

Quelques caract?ristiques de la politique globale

Suppos?e d?buter en 1975

Augmentations par rapport ? la situation de r?f?rence :

Personnel n?cessaire pour les examens de

d?pistage uniquement :

Mortalit? en %(*) Lits d'h?pit en %(") M?decins

Gyn?coL Anatomo.Patho. Infirm. Laborant.

1975 1980 1985 1990 1995 2000

70 70

1118 2523 3168 3488

4- 1,6% -

1,6% -25% -55%

-66,5%

-69,5%

136 241

52 672 756 762

9,6% 16,8% 3,5%

44,5%

48,0 %

46,0 %

53 254 539 581 604 640

6 27 57 59 61 65

.53

254 539 581 604 640

42 402 429 461 479 503

(*) Par rapport ? la mortalit? par cancer du col dans la situation de r?f?rence.

(**) Par rapport au nombre de lits n?cessaires pour le traitement des cancers du col dans la situation de r?f?rence.

BIBLIOGRAPHIE SOMMAIRE

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Le d?pistage pr?coce du cancer du col de l'ut?rus. Etude ?conomique CERMAP,

juillet 1968.

ADDENDUM (note de l'auteur)

La publication de cet article doit ?tre accompagn?e d'une mise au point : ?

Nous avons introduit une discrimination entre les hommes et les femmes en fondant les calculs sur des valeurs des ann?es-vie qui sont fonction du salaire de la population concern?e. Cela est justifi? dans une soci?t? de consommation o? une ann?e-vie n'est qu'une ann?e-travail, ressource rare dont la valeur est

soi-disant mesur?e par le salaire. Il est vrai que notre soci?t? attache un prix minime ? la vie des retrait?s et vieillards improductifs. Il est vrai aussi qu'elle n'attache gu?re de prix ? la vie des travailleurs les plus mal

pay?s puisqu'elle les soumet aux conditions de travail les plus p?nibles, les plus dures et m?me les plus meurtri?res. Toutes les statistiques montrent bien que l'?tat de sant? de la population est d'autant plus mauvais qu'il s'agit de cat?gories sociales ? plus faible revenu : l'esp?rance de vie des ouvriers est moins forte que celle des cadres sup?rieurs et des patrons. Mais c'est une chose de constater dans cette soci?t?

hi?rarchis?e l'in?galit? fondamentale des individus face au droit ? la sant? ; c'est autre chose de l'avaliser en utilisant dans une ?tude "m?thodologique" un crit?re de choix dont le principe m?me conduit ? renforcer les in?galit?s existantes (ici, il conduit ? introduire dans la politique de sant? la m?me discrimination entre classes d'?ge qui fait "vivre" des centaines de milliers de vieillards avec 8 F par jour, et la m?me discrimina tion entre sexes que celle qui existe sur le march? du travail). L'Administration nous demandait un travail

m?thodologique : nous avons ?t? au-del? de ses d?sirs, au-del? de l'id?ologie officielle qui, elle, pr?ne l'?ga lit? du droit ? la sant?.

? L'un des enjeux essentiels des d?cisions concernant la pr?vention, et plus g?n?ralement la politique

de la sant?, est leur incidence sur la stabilit? des rapports sociaux ?fait qu'aucun type de calcul ?conomique ne peut prendre en compte mais qui est voil? par tout calcul ?conomique-. Par exemple, le choix entre les diff?rentes m?thodes de d?pistage ne porte pas seulement sur la comparaison entre leur co?t et leur effi

cacit?, mais aussi sur le type de relations qu'elles impliquent entre m?decins et techniciens, m?decins et

population f?minine. Ainsi, la m?thode d'auto-pr?l?vement implique une prise en charge des femmes par elles-m?mes sans la m?diation obscure du m?decin -et cela, c'est un pas en avant-. Mais, promouvoir une telle

m?thode exigerait, plus encore que le d?pistage de masse pratiqu? par des m?decins, d'aller ? rencontre des

groupes qui, en fait, d?cident de la politique de la sant?. Derri?re la formalisation d'une ?tude ?co

nomique, des choix a priori sont d?j? faits qui sont sans doute les choix essentiels.



une étude économique de la prévention et du dépistage précoce du cancer du col de...

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