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Ulcères atypiquesAlain Brassard, MD FRCPC

Professeur

OBJECTIFS

Informer les cliniciens sur les présentations atypiquesdes ulcères

Découvrir que les ulcères ne sont pas toujoursveineux, artériels, reliés au diabète ou à la pression

Savoir que les connaissances et la pensée critiquesont des éléments essentiels afin d’offrir les meilleurssoins au patient et aussi obtenir des résultats

Quel est votre diagnostic ?

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Femme caucasienne de 64 ans

Visite à l’urgence en août 2002

Demande de consultation :plaies au pied gauche depuis 4mois

Petites papules rouges àl’origine accompagnées dedouleur et d’une rougeur quiprogresse

Plaies progressent malgré troisplans de traitements of OralAntibiotics

Possibilité de traumatisme àl’origine de la plaie

Antécédents : AVC, hypertension, vertiges, appendicectomie

Médicaments : Plavix®, ASA,Tenormin®,Lozide®, Phenergan®

Allergies : Sulfa, Tétracycline,Ampicilline

Fumeuse, 40 paquets/année

Face dorsale pied gauche

Deux ulcères de formeirrégulière (diamètre de 1cm et 4 cm) avec nécrosehumide

Sensibilité et rougeur sur lapeau environnante

Diagnostic reçu à l’urgence :ulcères infectés

Cultures

Céfadroxil 500mg PO BID

Demande de consultationen dermatologie

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Quel est votre diagnostic ?

Quelle sera votre prochaine étape ?

Quelle sera votre prochaine étape ?

Pouls sont normaux

Indice tibio‐brachial (ITB) : 0.82

Culture de plaie : contaminants

Biopsie

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Nécrobiose lipoïdique (NL) 

Nécrobiose lipoïdique 

Le diagnostic de la NL précède le diagnostic du diabète dans15% des cas

75% des cas de NL auront le diabète

Apparait chez 0.3% des diabétiques

Ulcère souvent douloureux qui s’installe suite untraumatisme léger

L’ulcération est la complication principale de laNL et elle est présente chez 25% des patientsatteints d’une NL

Associations : sarcoïdose, arthrite rhumatoïde, maladiethyroïdienne autoimmune et maladies intestinalesinflammatoires

Pathogénies : Dépôt d’un complexe immunologique Vasculopathie avec dysfonctionnement des cellules

endothéliales Production anormale de collagène, microangiopathie ou

phagocytose altérée. Glut-1 (transporteur de glucose) retrouvés dans les zones de

la sclérotique suggère que ces anormalités dans le transport du glucose par les fibroblastes contribuent aux changements histopathologiques.

International Journal of Dermatology 2009, 48, 964–970

Nécrobiose lipoïdique 

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Comment ferez‐vous pour atteindre ce résultat ?

MédicamentsNécrobiose lipoïdique

• Chloroquine• Pentoxifylline• Stéroïdes• Cyclosporine• Mycophénolate mofétil• Infliximab, Eternacept, 

Adalimumab• Monoalkylester d'acide

fumarique• Nicotinamide• Clofazimine• Thalidomide• Stanozolol• Psoralène + UVA• Transplantation 

rein/pancréas

Malgré tout, le contrôle du diabète chez le patient

n’améliore pas l’état de ces lésions cutanées.

• Stéroïdes (classe 1 vs IL)

• Trétinoïne 0.05%• Oxygénothérapie  hyperbare

• Psoralène + UVA• Tacrolimus® 0.1%• Sargramostim• Infliximab • Collagène bovin• Dermagraft®• Greffes cutanées

LOCAL SYSTÉMIQUE

.

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Juin 2011

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Evaluation de la capacité de guérison

Pentoxyphilline + Il Triamcinolone + Tacrolimus 0.1% topique pour 3 mois

Si insatisfaisant, ajouter Chloroquine 3.5mgs/Kg poids idéal

Noz KC, Korstanje MJ, Vermeer BJ. Ulcerating necrobiosis lipoidica effectivelytreated with pentoxifylline. Clin Exp Dermatol 1993; 18: 78–9.

Nguyen K, Washenik K, Shupack J. Necrobiosis lipoidica diabeticorum treatedwith chloroquine. J Am Acad Dermatol 2002; 46 (Suppl. 2): S34–6.

Durupt F, Dalle S, Debarbieux S, Balme B, Ronger S, ThomasL. Successful treatment of necrobiosis lipoidica with antimalarialagents. Arch Dermatol 2008;144:118‐9.

Chloroquine cessée en mai 2013

Avril 2014‐ Chloroquine et pentoxifylline

X

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Homme caucasien de 54 ans

Antécédents : hypertension

Médicaments : Ramipril andCéfadroxyl

Histoire de cas : présence dephlyctènes X 1 mois sur les orteilsmenant à une ulcérationaccompagnée d’un exsudat odorant.Traité avec Moxifloxacine pour 6semaines

Évaluation : petites ulcérations sur 1eret 2e orteils pied gauche et droit,orteils en marteau, atrophie desmuscles intrinsèques des pieds,résultat du test au monofilament de0/10 aux deux pieds

Quel sera la meilleure épreuvediagnostique ?Rt foot, Lt was similar

Biopsie : aucune évidence de néoplasie ou VPH (virus papillome humain)

Lichen simplex chronique/Prurigo nodulaire

Quelle sera votre prochaine étape?

Électromyographie :

Neuropathie axonale chronique

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Causes de la neuropathie axonale chronique

Diabète

Consommation d’alcool

Produits toxiques ( plomb, mercure, arsenic, acrylamide,thallium, organophosphorés, solvants organiques )

Médications (chimiothérapie, antibiotiques (fluoroquinolone),  inhibiteurs de la transcriptase inverse: , antiépileptiques. Autres: chloroquine, dapsone, disulfurame, sels d’or, pyridoxine, thalidomide)

Thyroïde (Myxoedème)

Amyloïdose

Dyscrasie plasmocytaire (myélome)

Maladies à médiation immunitaire (Sarcoïdose)

Maladies liées à l’infection (Lèpre, VIH)

Autres problèmes systémiques (insuffisancehépatique (cirrhose), insuffisance rénale (urémie),excès d’hormone de croissance (acromégalie)

Carence en vitamines(vitamin B12 (déficits sensitifsdistals), pyroxidine (overdose), thiamine (alcooliques,dénutris), syndrome de malabsorption)

Paranéoplasique (Lymphome)

Maladies hériditaires (maladie de Charcot‐Marie‐Tooth type2, neuropathie sensorielle et autonomehériditaire, polyneuropathie amyloïde familiale,neuropathie motrice distale hériditaire)

Autres problèmes multisystémique: maladiesmitochondriales, leucodystrophie

Affections de la moëlle épinière (trauma, tumeur,infection)

Idiopathique (environ 25% des patients)

Neuropathie périphérique

InvestigationsFSC, temps de sédimentation, vitamine B12, acide folique, glycémie à

jeun, TSH, enzymes hépatiques, électrophorèse des protéines, ECA,radiographie pulmonaire, anticorps antinucléaires, anti‐antigènesnucléaires, anticorps antineutrophile cytoplasmatique

Électromyographie (neuropathie démyélinisante vs neuropathie axonale)

Quelles seront les demandes du neurologiste ?

Hughes, RA. BMJ, 2002:324;466

Biopsie nerveuse a démontré

une sarcoïdose

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Quel est votre diagnostic ?

Femme de 76 ans qui présente un ulcère veineux légèrement douloureux depuis 25 ans.

Vous :

A) Êtes en accord avec le 

diagnostic

B) Demander une consultation au 

chirurgien vasculaire

C) Demander une consultation à 

l’orthopédiste

D) Appliquer un pansement 

antimicrobien à base d’argent

E) Demander une consultation au 

dermatologue

Questions : Vrai ou Faux

Il s’agit d’un ulcère veineux carprésence d’un tissu degranulation

Il s’agit d’un ulcère artériel, car lemuscle est exposé

Cette plaie peut être fatale pourle patient, car elle est reliée à unemaladie concomitante grave

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Carcinome basocellulaire

Quelle est l’épreuve diagnostique la plus

utile pour identifier le facteur causal de

cet ulcère ?

Homme afro‐canadien de 29 ans

Antécédents : calculs biliaires

Non fumeur

Médicaments : Diclofénac, acide folique  et multivitamines, aucune allergie médicamenteuse

Histoire de cas: ulcère M.I.G. très douloureux et récurrent

Admis pour une douleur thoracique aiguë accompagnée d’une dyspnée, patient febrile par la suite

Quel sera l’épreuve diagnostique la plus utile ?

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Formule sanguine complète (FSC)

+

Frottis

Diagnostic : ulcère de jambe associé à l’anémie falciforme

Physiopathologie : Augmentation du nombre

de cellules endothélialesactivées dans la circulation

Interaction entre les cellulesendothéliales activées et lescellules falciformes ce quiaugmente l’adhésion descellules endothéliales puisen résulte une thrombose

Am J Hematol. 2010 Oct;85(10):831‐3.

Facteurs de risque de développement d’un ulcère de jambe chez les cas d’anémie falciforme

Traumatisme (souvent)

Personne de plus de 20 ans

Hémoglobine < 6 g/dL

Déficience d’antithrombine III

Origine géographique (Jamaique)

Type d’antigènes des leucocytes humains (B35, Cw14)

Forte corrélation entre l’hypertension pulmonaire et le décès prématuré

Am J Hematol. 2010 Oct;85(10):831‐3.

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Pathogénies d’un ulcère de jambe chez les cas d’anémie falciforme

Anémie/Hypoxie  

Hématies falciformes

Obstruction

Antithrombine III 

Homocystéine

Hypertension veineuse

Dérivation artérioveineuse

Ischémie

Ulcère de jambe

Ulcères de jambe dans les cas d’anémie 

falciforme : Épidémiologie

Manifestation cutanée la plus répandue de la maladie

Temps de guérison 16 fois moins rapide que l’ulcère veineux

Incidence de 25 à 75%

Taux élevé de récidive (97% dans la 1ère année)

Ulcères de jambe associés à l’anémie falciforme

Incompétence veineuse était plus élevée dans le groupe de patients (75%)présentant une anémie falciforme en comparaison avec le groupe contrôle(39%), d’où le risqué plus élevé d’ulcération

Traitements proposés : pansements humides, hydroxyurée, transfusions,Érythropoïétine, supplément de sulfate de zinc, Bosentan, greffes etlambeaux, oxygénothérapie hyperbare, Bécapermine, substitut cutané,aucune étude randomisée n’est actuellement disponible

Traitements prometteurs : Décitabine,Vorinostat,Glutamine, Arginine

Bons principes de base en soins de plaies doivent être respectés(cicatrisation en milieu humide, compression)

Momoh, MI. et al. 2002; FitzHenley, M. 2002, Meshikhes A‐W. N. and Al‐Faraj, AA. 1998. Am J Hematol. 2010 Oct;85(10):831‐3. Br J Haematol. 2008 Sep;142(6):991‐2.Expert Opin Emerg Drugs. 2014 Nov 27:1‐15      

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Pyodermite gangréneuse (PG)

2015Alain Brassar MD, FRCPC

Cas

Femme de 40 ans avec colite ulcéreuse

Référée pour des ulcères au mollet gauche, possibilité d’une pyodermite gangréneuse

Pas de biopsie au dossier

Traitement actuel : 

Prednisone 30mg DIE

Onguent  de propionate d’halobétasol                                                 0.05% BID en couche mince

Cas

PG ne s’améliore pas sur laPrednisone 30mg, Propionated’halobétasol DIE

Dose de Prednisone augmentée à50mg DIE, Azathioprine 100mg DIEdébutée

Toujours pas d’amélioration,augmentation de la dose dePrednisone à 75 mg DIE,Azathioprine augmentée à 150mgDIE

Propionate d’halobétasol changéepour onguent deTacrolimus 0.1%

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Cas

Aucune amélioration, Azathioprine cessée et Cyclosporine 150mg BID initiée

Maintien de la Prednisone 75mg et de l’onguent de Tacrolimus 0.1%

Amélioration présente et diminution de la médication

Approche

Questions à se poser :

Mauvais diagnostic

Conditions associées

Mauvais diagnostic

Critères proposés afin de poser un diagnostic :

Majeurs

1. Progression rapide d’un ulcère cutané douloureux avec des bordsirréguliers, violacés et non attachés

2. Élimination des autres facteurs causals d’une ulcération cutanée

Mineurs

1. Histoire suggestive de pathergie ou présence de plusieurs cicatrices

2. Maladies systémiques associées à la PG

3. Résultats histopathologiques (neutrophilie dermique +/‐ vasculiteleucocytoclasique

4. Réponse au traitement (réponse rapide aux glucocorticoïdessystémiques)

Su WPD, Davis MD, Weenig RH, et al. Int J Dermatol 2004;43:790–800

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Mauvais diagnostic

Diagnostic différentiel Infection

Bactérienne Mycobactérienne Fongique ‐ sporotrichose Virale – Herpès Parasitaire

Néoplasie Carcinome spinocellulaire Lymphome cutané

Ulcèration vasculaire Maladie veineuse ou artérielle Syndrome antiphospholipides

Conditions systémiques Lupus érythémateux systémique Arthrite rhumatoïde Maladie de Behcet Granulomatose de Wegener Polyartérite noueuse Syndrome de Sweet

Exogènes Réaction à une morsure d’anthropode Syndrome de Munchausen Brooklyn T, Dunnilt G, Probert C. BMJ 2006;333;181‐184

Mauvais diagnostic

Environ 10% des PG diagnostiquées n’en sont pasvraiment

Problématiques les plus fréquentes : Maladie vasoconstructive (syndrome des antiphospholipides)

Maladie infectieuse (Sporotrichose est la plus commune,infection fongique profonde)

Vasculite (granulomatose deWegener, périartérite noueuse)

Cancer (lymphoma cutané, leucémie cutanée, histiocytoseX)

Réaction médicamenteuse (Warfarine, Héparine, Amantadine,Hydroxyurée)

Biopsie doit être faite afin d’éliminer les autres agentscausals

Weenig RH N Engl J Med 2002:18‐1412‐1418

Mauvais diagnostic

Histoire de cas Symptômes constitutionnels (fièvre, frissons, diaphorèse

nocturne, perte de poids)

Voyages

Médication

Évaluation physique Examen des ganglions lymphatiques

Examen des articulations (oedème/arthrite)

Épreuves de laboratoire et diagnostiques FSC,Créatinine, urée, enzymes hépatiques, analyse d’urine

Hépatite B, C

Radiographie pulmonaire

Électrophorèse des protéines sériques, frottis sanguin

Anticorps anti‐phospholipides, anticorps antineutrophilecytoplasmatique, PTT, cryoglobulines

Culture tissulaire pour bactéries, fongiques, mycobactériesatypiques

Colonoscopie

Fonction veineuse et artérielle

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Conditions associées

50‐70% des cas de PG cases sontassociés à unemaladie systémique

Le type et la sévérité desconditions associées ont un impactsur le pronostic

Une prise en charge des conditionsassociées peut améliorer ouengendrer la remission complètede la PG

Une excellente réponse àl’Infliximab a été obtenue chez lespatients atteints d’une PG et d’unemaladie de Crohn, toutefois, leseffets bénéfiques sont limités chezles patients sans maladiessystémiques

Reichrath J, Bens G, Bonowitz A, et al. J Am Acad Dermatol 2005;53:273‐83

Pyodermite gangréneuse : maladies associées

Maladies du tractus gastrointestinal

Colite ulcéreuse

Maladie de Crohn

Diverticulite

Gastrite

Ulcères gastriques and duodénaux

Polypes intestinaux

Cirrhose biliaire primitive

Hépatite chronique active

Maladies articulaires- Arthrite rhumatoïde (séropositif sans maladie inflammatoire digestive)

Séronégatif avec maladie inflammatoire digestive

Spondylarthrite ankylosante

Ostéoarthrite

Polychondrite

Maladies hématologiques

Leucémie (myéloïde aiguë, lymphoblastique,,myéloïde chronique, lymphoïde, leucémie à tricholeucocytes)

Syndrome myéloproliférative

Hyperglobulinémie

Trombocythopénie

Splénomégalie

Myélodysplasie

Dysglobulinémie

Hypogammaglobulinémie congénitale

Hypergammaglobulinémie monoclonale

Myélome

Syndrome de Waldenström

Lymphome

Maladies du collagène et atteinte vasculaire

Artérite de Takayasu

Granulomatose de Wegener

Lupus érythémateux systémique

Vasculite nécrosante

Uvéite rhumatoïde et sclérite

Néoplasie (colon, prostate, sein, bronches)

Tumeur carcinoïde

Maladies infectieuses

Post-trauma (postopératoire, accident)

Maladies de la glande thyroïde

Diabète

Maladies pulmonaires (pneumonite, abcès)

Pyodermite gangréneuse est associée à laparaprotéinémie dans 15% des cas, généralementles IgA mais aussi les IgG et les IgM. Le myélomeapparait généralement après la PG.

Formes de pyodermite gangréneuse

Ulcérative (forme classique)

Grande ulcération très douloureuse avec une base purulente, des bords non attachés et entourée d’un érythème élargissant. Généralement, cette formede PG nécessite une gestion via une approche aggressive d’immunosuppresseurs systémiques.

Pustule

Petites pustules stériles et douloureuses (diamètre de 0.5–2 cm ) accompagnées d’une zone d’érythème. L’éruption sous forme de pustules s’amélioresouvent avec un traitement des maladies inflammatoires concomitantes.

Bulleuse

Vésicules douloureuses qui s’installent rapidement et qui se transforment en bulles, présence de nécrose au centre de la lésion, érosion et une zoned’érythème sur la peau environnante. Une thérapie systémique d’immunosuppresseurs est requise. En présence d’un cancer hématologique, lepronostic est sombre.

Végétative

Ulcération superficielle, bords attachés avec une base non purulente, qui progresse lentement. Répond souvent à une thérapie topique, intra-lésionnelleou à une thérapie systémique moins aggressive.

Péristomiale

Lésions cutanées en zone péristomiale chez les patients avec colite ulcéreuse ou maladie de Crohn qui ont une iléostomie ou une colostomie.

Génitale

Localisée à la vulve, pénis ou scrotum.

Infantile

Zones périanale et génitale sont souvent affectées chez les enfants.

Extracutanée

Poumons,coeur, système nerveux central ou autres organs internes peuvent être touches par la PG en l’absence de lesions cutanées.

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Ulcérative (forme classique)

Deux présentations : Apparition soudaine et

propagation rapide deslésions

Développementprogressive des lésions

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Indicateurs d’un prognostic sombre

Homme

Âge avancé

Pyodermite gangréneuse sous forme bulleusenotamment associée à des problèmes hématologiquesnéoplasiques

Approche pour le traitementPyodermite gangréneuse suspectée

Évaluation des maladies concomitantes

Pas de maladies 

concomitantes

Présence de maladies 

concomitantes

Maladie de CrohnConsidérer l’infliximab, 

l’adalimumab ou l’étanercept

Hépatite CConsidérer l’interféron 

afin de traiter l’hépatite

Syndrome myélodysplasiqueTraiter la maladie concomitante

Utilisation de l’échelle 

thérapeutique ArthriteUtiliser l’échelle 

thérapeutique

Échelle thérapeutique

Principes de base :

Thérapie topique/Intralésionnel est une forme de traitement lamoins agressive et elle peut être combinée avec les approchessystémiques

Thérapie systémique est utilisée initialement afin d’assurer unegestion rapide et généralement, on utilise la Prednisone ou laCyclosporine

Une réévaluation doit être faire rapidement et régulièrementafin de suivre la progression ou la rémission de la maladie

Il n’y a pas d’évidences scientifiques à savoir quelle thérapie doitêtre ajoutée ou utilisée si le traitement avec la Prednisone ou laCyclosporine ne fonctionne pas

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Pyodermite gangréneuse sans présence de maladies concomitantesInitier le traitement avec :Stéroïdes topiques ou intralésionnelsInhibiteurs de calcineurine combinés avec un ou l’autre :Stéroïdes PO 0.5-1mg/kg ou Cyclosporine 5mg/kg/jour

Pas d’amélioration Stable/Amélioration

Considérer un sevrage des stéroïdes avec l’initiation d’une thérapie de soutien :MTX 2.5-25mg Q semaine ouAzathioprine 50-100mg BID ouMycophénolate mofétil 1-1.5g BID

Considérer :Augmentation des stéroïdesAjouter :Cyclosporine 5mg/kg/jour ouMinocycline 100mg BID ouDapsone 50-150mg/day

Stable/Amélioration

Considérer :Passer des stéroïdes à la Cyclosporine si ce n’est pas déjà faitAjouter un des agents déjà utilisésAjouter :MTX 2.5-25mg Q semaine ouAzathioprine 50-100mg BID ouMycophénolate mofétil 1-1.5g BID

Pas d’amélioration

Pas d’amélioration

Stable/Amélioration

Considérer :N’importe quel des traitements non utlisés auparavantAjouter/Utiliser :Cyclophosphamide 100-150mg PO ouCyclophosphamide 150-500mg/m2 IV Q mois ouThalidomide 400mg PO ouImmunoglobulines 2-3g/kg sur une période de 3-5 joursModalités physiques

Stable/Amélioration

Conclusions

PG est un diagnostic posé par élimination, assurez‐vous que vousavez le bon diagnostic avant d’initier un traitement

Si le patient présente une maladie concomitante qui est la causede la PG, vous devez considérer des traitements spécifiques à cesmaladies avant d’aller vers des traitements conventionnels

Malheureusement, il y a très peu d’évidences scientifiques pour lamajorité des traitements :

Les meilleures évidences scientifiques sont associées aux stéroïdes(B), cyclosporine (B) et les inhibiteurs de laTNF‐Alpha (A)

Choix du traitement dépendra des comordités du patient, descoûts et de la préférence du patient et de sonmédecin traitant

Conclusions

Plusieurs causes d’ulcères existent

Être à l’affut de présentations atypiques est essentiel pour le bon clinicien

Le dermatologue peut être utile pour assister au diagnostique et la prise en charge