Isabelle Casin

Hôpital Saint-Louis, Paris.

Ulcérations génitales :de la clinique au diagnostic

le diagnostic microbiologique

Ulcérations génitales :que rechercher

Pathogènes sexuellement transmis :

- Herpes simplex = HSV type 2/1

- Treponema pallidum = syphilis

- Haemophilus ducreyi = chancre mou

- Chlamydia trachomatis serotypes L=LGV

- Calymmatobacterium granulomatis = donovanose

Autres pathogènes

- surinfection à germe banal

- candidoses érosives

Etiologies non infectieuses

Ulcérations génitales :quels prélèvements

Meilleurs conditions : au laboratoire

- lésions récentes

Ulcération génitale, homme ou femme

- grattage de la base et des bords de l’ulcération

(öse, curette, écouvillon)

- adénopathie satellite inflammatoire, fluctuante = ponction

- vésicule : ouvrir, gratter le fond

Ulcération ano-rectale

- sans ou avec anuscope : gratter avec écouvillons

Si besoin 1er jet urinaire

- PCR C. trachomatis/N. gonorrhoeae

Prélèvement sanguin : sérologies

Ulcérations génitales :analyses en routine

Grattage ulcération/ponction adénopathie

Ex. direct Cultures/PCR

-Fond noir T.pallidum-Gram polynucléaires

Flore bactérienne- Bleu/Giemsa H.ducreyi

- Milieux enrichis/aéro-anérobies-CO2

flore surinfectante

-Milieu de transport virus HSV C. trachomatis

SérologiesSyphilis VDRL, TPHA, FTA-abs

VIH

Méthodes conventionnelles :- examen direct Fond noir

Gram, Giemsa

Sensibilité et spécificité ≤ 60%

- cultures : référence HSVH. ducreyiC. trachomatis

Lésions récentes meilleurs résultats

Laboratoires équipés et expérimentés

Délai de réponse long

- sérologie de la syphilis : interprétation en fonction de la date d’apparition des lésions

Méthodes moléculaires : PCR simplex, PCR multiplex

- sensibilité et spécificité excellentes,

- réponse rapide, en plein développement.

Ulcérations génitales : évolution des méthodes

Ulcérations génitales : diagnostic direct de l’herpès

Culture : référence- inoculation sur culture cellulaire

ECP en 48 h détecté

par immunomarquage et typage.

- sensibilité ancienneté de lésions

Détection directe : peu sensible

- cytologie (Test de Tzanck)

- antigènes : IF, ELISA

Détection d’ADN : PCR-TR

- excellente sensibilité

- détection/culture x4

- typage HSV 2/1

- réponse rapide

- reproductibilité, standardisation ++

- commercialisés : kits

Ulcérations génitales : diagnostic HSV 2/1 par PCR-TR

Patients Echantillons PCR+ (%) Culture+ (%) Ratio +

Hommes (159)

Femmes (137)

Lésions récentes

Lésions anciennes

25.497

10.974

4.670

31.801

2636 (10)

1779 (16)

1735 (37)

2680 (8,4)

664 (2,6)

423 (3,9)

559 (12)

528 (1,7)

4,0

4,2

3,1

5,1

A. WALD et al, JID, 2003

Ulcérations génitales : Sérologie herpétique

Sérologie non spécifique de type

– Seule inscrite à la nomenclature

– Techniques ELISA ou IFD (IgM ou IgG)

– Intérêt très limité

Sérologie spécifique de type (HSV-2)

– Ag glycoprotéiques spécifiques (gG1, gG2)

– Techniques ELISA, immunoblot (IgG)

– Sensibilité 93-100% par rapport au W.B

– Spécificité 95-100%

Indications

- éliminer une récurrence herpétique devant une lésion

atypique à culture négative (sérologie négative)

- affirmer une primo-infection chez la femme enceinte (séroconversion)

Ulcérations génitales : mise en évidence directe de T. pallidum

Examen microscopique au fond noir :

Exsudat de lésions primaires ou secondaires

- résultat rapide mais sensibilité faible

- positivité précoce

- certitude sur lésions penniennes

- faible spécificité pour lésions orales

ou rectales

IF peu utilisée : centre spécialisé

Détection d’ADN : PCR

- sérum-placenta-sang de cordon

- LCR en cas de syphilis congénitale

- lésions buccales

Ulcérations génitales :sérologie de la syphilis

Test non tréponémique = VDRL quantitatif

sensibilité : 70% syphilis primaire

100% syphilis secondaire

Test tréponémiques = TPHA

FTA-abs

spécificité : 100%

sensibilité : restent (+) après traitement

Nouveaux tests :

- ELISA : IgG ou mixtes

lecture objective, automatisation

excellente sensibilité : ELISA IgM>FTA-IgM

- Western-blot :

sensibilité = FTA-abs

spécificité

Test de confirmation positif +++

Ulcérations génitales :diagnostic du chancre mou

Examen direct : Bleu/Giemsa– Polynucléaires +/- altérés

– Bacilles à coloration bipolaire

– Sensibilité ≤ 60%

Culture très délicate– Milieux enrichis

G. sang cuit Ivovitalex +10% SVF

5% CO2 – 2 à 5 jours

- Sensibilité faible

Détection d’ADN : PCR– Sensibilité ≥ culture

– Dépistage de porteuses saines

Absence de sérologie spécifique

Ulcérations génitales :

diagnostic de la LGV

Culture de C. trachomatis : Méthode de référence

– Inoculation sur culture cellulaire

inclusions en 48H détectées par

immunomarquage

– Typage des souches

Détection d’antigènes

IF-ELISA : Beaucoup moins sensibles

Détection d’ADN : PCR-TR

- simplex ou multiplex couplée à N. gonorrhoeae

- excellente sensibilité

- typage moléculaire

Sérologie : Micro-Immuno-Fluorescence (MIF)

- infection invasive titre d’AC élevé

Ulcérations génitales : diagnostic de

la donovanose Calymmatobacterium granulomatis

1905 : description par Donovan

Localisation géographique particulière :

Australie, Nelle Guinée, Inde, Caraïbes, Amérique du Sud

(Guyane), Afrique du Sud.

Examen direct : Giemsa– Corps de Donovan : inclusions arrondies

intracytoplasmiques dans les monocytes.

Détection d’ADN : PCR + RFLP

- cible : porine phosphate phoE

- prévalence : 7% des U.G dans les Caraïbes

Ulcérations génitales : diagnostic moléculaire

PCR multiplex HSV-TP-HD

ORLE et al, J.Clin. Microbiol., 1996

Amorces :

HSV gène glycoprotéine B

T. pallidum gène protéine immunogène 47kDa

H. ducreyi ARN 16S

Technologie dérivée de Amplicor CT (Roche)– Détection des amplicons biotinilés en microplaques par sonde

oligonucléotidique et colorimétrie (Amplicor kit)

– Positivité : signal A450 ≥ 0,25

Tests de confirmation– PCR simplex spécifiques de chaque microorganisme

Ulcérations génitales : performances de la m-PCR HSV-TP-HD

Nelle Orléans 1996n = 296

Lesotho 1997n = 105

Inde 1999n = 302

Jamaïque 1999n = 304

Hollande 2001n = 372

Australie 2006n = 64

PCR+(%)

∆g conventionnel(%)

PCR -(%)

236 (79,2) 157 (52,6) 62 (20,8)

91 (91) 86 (83,5) 9 (9)LGV = 9%

199 (65,8) 103 (34)

237 (78) 67 (22)donovanose=6,9%

LGV=2,6%

233 (84,5) 175 (47) 139 (37,3)

22 (34,3) 15 (23,4) 42 (65,6)

Structure de DPOTM « Dual Priming Oligo »

1ère étape : liaison stable 2ème étape : extension cible-spécifique

Seeplex® Multi-detection System

Seeplex® STD kits

Ulcérations génitales : PCR versus méthodes traditionnelles

HSV : PCR supériorité déjà prouvée

H. ducreyi : PCR + véritable infection à H.D

T. pallidum : PCR très informative en cas de lésion récente

PCR-multiplex : avantages

– Nombre de cas sans étiologie retrouvée

– Rapidité, sensibilité, 3 diagnostics en 1 test

Deviendra le gold-standard pour le diagnostic des ulcérations génitales