Infections génitales hautes

RPC 2012

Dr FEDIDA Deborah

CHU Bicêtre

DEFINITION D’UNE IGH

� Infections utero-annexielles compliquées ou non

� Endométrite

� Salpingite

� Abcès tubo ovariens

� Pelvipéritonite d’origine génitale

QUAND Y PENSER ?

� Douleurs pelviennes aigues

� Fièvre

� Métrorragies

� Leucorrhées

� Contage ou contexte d’IST

� Contexte : post opératoire, post-abortum, post-

partum, DIU, geste endo-utérin récent

FREQUENCE ET VALEURS DIAGNOSTIQUES

� Méta analyse de Kahn (Kahn et al, JAMA 1991)

� Tous les signes sont associés à l’IGH

� RV > 2 : plus intéressant

� Diagnostic = combinaison de symptômes

Se (%) Sp (%) RV + RV -

Symptômes

Douleurs pelviennes> 4j 79 54 1,72 0,39

Métrorragies 38 58 0,9 1,07

Frissons 38 78 1,73 0,79

ATCD D’IST 40 82 2,22 0,73

DIU 32 69 1,03 0,98

SFU 20 78 0,91 1,03

Syndrome rectal 7 97 2,33 0,96

Examen clinique

Leucorrhées pathologiques 67 62 1,76 0,53

Masse abdominale 47 75 1,88 0,71

Fièvre > 38°C 38 82 2,11 0,76

Biologie

CRP élevée 91 56 2,07 0,16

BE + 78 80 3,9 0,28

Test gonocoque / CT + 77 77 3,35 0,3

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

� NFS CRP Hémocultures BU/ECBU

� Echographie pelvienne

� Doute diagnostique: BE � infiltration de PNN

� Si doute diagnostique et échographique: TDM AP

MICROBIOLOGIE

� PV: examen direct à la recherche de leucocytes

altérés

� Recherche de CT, Neisseria gonorrhoeae,

Mycoplasme genitalium

� Prélèvement d’endocol : germes aérobies et

anaérobies

� Si coelioscopie : prélèvements tubo péritonéaux

GERMES

� Dans la sphère génitale: E.Coli et streptocoques

� Anaérobies présentes dans près de 90% des cas :

B. fragilis, autres Bacteroides, C. perfringens

� Anaérobies pas toujours retrouvés à la culture mais

toujours être actif sur les anaérobies.

PRISE EN CHARGE (1)

� Forte suspicion d’IGH : démarrer ATB ++

� IGH non compliquée: voie veineuse vs PO identique

� OFLOXACINE 400 X 2 + METRONIDAZOLE 500 X 2

pour 14 jours .

� Si découverte gonocoque +:

rajouter CEFTRIAXONE 500 mg IM : dose unique

PRISE EN CHARGE (2)

� Revoir les patientes à 3-5 jours pour vérifier

l’observance, l’efficacité, tolérance du traitement

� Mêmes protocoles si VIH +

� Si IGH sur DIU : retrait du DIU

� Si IGH avec IST : dépistage des IST chez partenaire

AZYTHROMYCINE pour CT – CEFTRIAXONE pour NG

PEC DES ABCES TUBO OVARIENS

� IGH + abcès tubo ovariens = DRAINAGE (radio/coelio)

� Si collection > 3cm = DRAINAGE

� 1 ère intention: ponction par voie transvaginale

� Ponction sous TDM: voie infrapyriforme, pas de drain

� Chirurgie = COELIOSCOPIE + DRAINAGE

� Chirurgie si : - rupture

- péritonite généralisée

- choc septique

PEC DES ABCES TUBO OVARIENS : ANTIBIOTIQUE

� CEFTRIAXONE 2g/ jour IV

+ METRONIDAZOLE 500 mg X 3/jour

+ DOXYCYCLINE 100 mg X 2 / jour

� 14 à 21 jours

� Alternatives :

OFLOXACINE 400mg X 2 /j + METRONIDAZOLE 500mg X 3/j

CEFOXITINE 2g X 3/j + DOXYCYCLINE 100 mg X 2 /j

� 14 à 21 jours

PEC DES ABCES TUBO OVARIENS : ANTIBIOTIQUE

� Si choc septique : + GENTAMYCINE 6 mg/kg/jour IV

� Réévaluation des antibiotiques à 72h

INFECTION DU PP

� Diagnostic classique: douleurs pelviennes,

hyperthermie, lochies fétides.

� Si doute vacuité utérine: faire une échographie

� Traitement endométrite PP : n’a été évalué qu’en IV:

- AM- : Clindamycine 900mg X 3: jour + Gentamycine

1,5 mg X 3 par jour

- AM+ : Ceftriaxone 1g IV +/- Métronidazole

500mgX2 ou AUGMENTIN 3-4 g par jour

� Traitement de 5 à 10 jours

INFECTION DU PP

� Si fièvre > 5 jours : TDM injecté

� Thrombophlébite pelvienne + endométrite du PP :

antibiothérapie + anticoagulation efficace 7 à 14

jours (relais AVK)

ANTIBIOPROPHYLAXIE

� Césarienne : C1G ou C2G à l’incision cutanée

� Hystérosalpingographie : si dilatation tubaire ou

ATCD d’IGH

� Hystéroscopie diagnostique et opératoire : NON

� Pose de DIU : NON

� DA RU : NON , asepsie ++

� IVG médicamenteuses: NON

� IVG chirurgicales: doxycyclines ++ ou métronidazole

(100mg PO 1h avant – 200mg après le geste)

COMPLICATIONS

� Récidive

� Altération de la mobilité tubaire:

- GEU

- stérilité tubaire

- hydrosalpinx

- adhérences pelviennes

- brides

- douleurs …

CONSEILS APRES IGH

� Prévention des IST

� Pas de contrôle bactériologique hormis CT et NG

(recontaminations à 3-6mois)

� Echographie à 3 mois si symptomatologie

� Pas d’hystérosalpingographie à distance en dehors de

l’infertilité

� Pas d’HSC après IGH

� Coelio de contrôle si infertilité/douleurs/ IGH sévère

� PRESERVATIFS++: diminue les séquelles par récurrence

� CO diminue les IGH + mesures préventives

� Avant pose DIU: recherche de fdr IGH

� Pas de CI aux DIU si ATCD d’IGH

� Echographie si grossesse et IGH récente : éliminer GEU