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UE 5 – Appareil Locomoteur - Dr Tremou
Date : 07/09/2017 Plage horaire : 16h15 - 18h15 Promo : DFGSM3 Enseignant : Guillaume TREMOULET
Ronéistes : APPAVOUPOULLE Bharath SALAUN-PENQUER Manu
Anatomie du Rachis - Partie 2 I. Les muscles du rachis
1) Muscles cervicaux a) Haubans profonds b) Haubans périphériques c) Haubans intermédiaires vers le haut d) Haubans intermédiaires vers le bas e) Le long du cou (Hauban profond) f) Sterno-Cléïdo-Mastoïdien (Hauban périphériques)
2) Muscles thoraco-lombaires
II. Le contenant et le contenu
1) Le contenant a) Le canal rachidien central b) Le canal radiculaire c) Le canal transversaire
2) Le contenu
III.Anatomie fonctionnelle
1) Statique
2) Amortissement
3) Dynamique
4) Protection
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IV.Sémiologie du Rachis
1) Rappels anatomiques
2) Examen clinique a) Inspection de profil b) Inspection de dos b) 1. Equilibre du bassin b) 2. Equilibre des épaules b) 3. Recherche d’une déformation
3) Examen radiologique
4) Principales pathologies a) Rachis lombaire dégénératifs a) 1. Hernie discale a) 2. Canal lombaire étroit b) Rachis cervical dégénératif b) 1. Hernie discale b) 2. Myelopathie cervicarthrosique c) Déformations
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I. Les muscles du rachis
Les muscles du dos (de même que ceux de l’épaule ou de la cuisse), on peut les classer par localisation (topographie) ou par action.
Par localisation, on pourra séparer les muscles en: - groupe antérieur, - groupe latéral, - groupe postérieur.
Par action, on pourra les séparer en muscles: - intrinsèques (stabilisateur, profond, au plus près de la colonne avec des fibres de contractions
lentes); - extrinsèque (mobilisateur, superficiel, à distance et pour lesquels une faible contraction
entraînera un grand déplacement).
1) Muscles cervicaux
Au niveau cervical, il y a 4 grands groupes de muscles dans le classement topographique: - les haubans profonds, - les haubans périphériques, - les haubans intermédiaires vers le haut, - les haubans intermédiaires vers le bas.
Ces muscles sont extrêmement nombreux au niveau du rachis cervical. Selon le professeur, il n’y a pas grands intérêts à les connaître tous par coeur; il faut connaître les plus connus et savoir un peu comment ils fonctionnent.
Les muscles à retenir au niveau cervical:
a) Haubans profonds
Un des plus connus au niveau des haubans profonds (muscles stabilisateurs), est le long du cou.
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b) Haubans périphériques
Un des plus connus est le sterno-cléïdo-mastoïdien, que l’on voit se contracter à distance. On connaît également le trapèze.
c) Haubans intermédiaires vers le haut
Il y en a beaucoup (le professeur reconnaît ne pas tous les connaître). Parmi les plus connus que nous reverrons dans certaines pathologies, on retrouve les semi-épineux, les longissimus, les splenus. Ce sont les muscles qui parfois dans les pathologies présentent certaines contractures et peuvent être source d’infiltration (on en entendra parler).
d) Haubans intermédiaires vers le bas
On retrouve à nouveau les longissimus du cou, les scalènes, les splenius.
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e) Le long du cou
C’est un muscle hauban profond de le région antérieur du rachis cervical qui est donc profond, et plutôt stabilisateur. Le long du cou est plutôt fléchisseur et il aplanit la lordose cervical.
Le long du cou a trois faisceaux:
- un faisceau profond (plutôt médian)
- un faisceau ascendant
- un faisceau descendant
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f) Le Sterno-Cléïdo-Mastoïdien
C’est un muscle hauban périphérique, il est fréquemment en jeu dans les torticolis. C’est un muscle qui s’insère en arrière du conduit auditif externe, sur la mastoïde et l’occiput et qui va avoir une terminaison sur le sternum et la clavicule.
Le SCM a trois faisceaux:
- un faisceau profond (entre la clavicule et la mastoïde)
- un faisceau entre la clavicule et l’occiput
- un faisceau entre la mastoïde et le sternum
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Son action varie selon que le rachis cervical soit verrouillé ou pas, c’est-à-dire qu’il va pouvoir soit bouger notre tête, soit bouger notre rachis cervical:
- sur un rachis cervical verrouillé, il va permettre la flexion de la tête, - sur un rachis cervical non verouillé, il va permettre l’extension de la tête, - en contraction unilatérale, il va permettre l’inclinaison homolatérale et la rotation controlatéral.
2) Muscles thoraco-lombaires
Pourquoi quand vous avez mal au dos, on dit faites des abdos?
Regardons comment est disposé la colonne dans la cavité abdominale.
La colonne est très postérieur, tous les viscères sont devant. On a de forts muscles en arrière (très puissants et qu’il faut entretenir). Il faut donc muscler les abdos mais également muscler le dos, muscler les errecteurs du rachis (muscles extenseurs de la colonne). Ces muscles du dos vont s’affaiblir avec le vieillissement et on sait que le fait d’avoir des muscles du dos faible est pourvoyeur de lombalgie.
Regardons comment cela est disposé: des muscles très près de la colonne en arrière, latéralement, et puis devant il n’y a rien, on ne retrouve que les viscères.
Les seuls muscles que l’on a pour stabiliser notre colonne en avant ce sont les abdos (grand droit et obliques). Les abdos sont les seuls muscles en avant de la colonne pour la stabiliser.
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Il y a les muscles latéraux et les muscles postérieurs qui sont eux plutôt plaquer contre la colonne, et ils vont vraiment être au plus près pour l’amarrer et la stabiliser.
*Dans le groupe postérieur (on ne va pas tous les détailler), on retrouve: - des muscles profonds, - des muscles moyens, - des muscles superficiels.
Concernant le plan profond:
On voit qu’ils sont nombreux et on retrouve des noms qu’on a entendu précédemment: longissimus (on en a un également au niveau cervical).
Sur la diapo (mais n’en parle pas): - Inter-épineux - Inter-transversaire - Transversaire épineux (Multifidus) - Semi-épineux du thorax - Epi-épineux du thorax - Longissimus du thorax - Ilio-costal
Donc ces longissimus, ces multifidus, tous ces muscles là sont très présents et sont très important pour la stabilité du rachis.
On ne va pas détailler leurs insertions mais il faut qu’on sache qu’ils font parties du groupe postérieur et du groupe latérale de la stabilisation de la colonne.
Ils sont principalement extenseurs et stabilisateurs avec des fibres de contraction lente (peu épuisable).
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Concernant le plan moyen, il y a les dentelés (on ne les détaille pas).
Sur la diapo:
Plan moyen = 2 muscles: - Dentelé postérieur et supérieur - Dentelé postérieur et inférieur => ce sont des inspirateurs accessoires
Concernant le plan superficiel:
- le trapèze qui descend très bas, - les rhomboïdes qui lient la colonne aux scapulas, - le grand dorsal.
*Dans le groupe latéral (important à connaître) c’est: - l’ilio-psoas, - le carré des lombes.
L’ilio-psoas est important car il stabilise bien le rachis et c’est un muscle qui en pathologie peut se contracter quand on a une infection du péritointe (intra-péritonéale).
Le carré des lombes est un muscle qui est souvent contracté, qui est très postérieur.
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L’ilio-psoas comporte deux faisceaux:
- un faisceau iliaque (s’accorche sur l’aile iliaque) - un faisceau psoas (tapisse toute la partie latérale
du rachis lombaire)
Ces deux faisceaux convergent vers le petit trochanter et ce muscle sera donc fléchisseur et rotateur latérale de hanche sur un rachis verrouillé ou alors (comme le sterno-cléïdo-mastoïdien) si c’est le fémur que l’on verrouille et le rachis que l’on mobilise, on va être fléchisseur et incliner le rachis lombaire.
Donc inclinaison homolatérale avec de la rotation et de la flexion.
Selon le prof:’laction de lordose c’est un peu discuté; certains disent que ça fléchis le rachis lombaire, d’autres que ça majore la lordose. On s’en fiche un peu.
Le carré des lombes est un muscle postérieur qui stabilise la colonne.
Dans la partie postérieur, c’est lui qui peut être contracté sur les côtés lorsqu’on a eu mal au dos, lorsqu’on a eu des contractures au dessus de la crête iliaque jusqu’au côté.
Ne détaille pas la diapo.
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*Dans le groupe antérieur, ce sont les abdominaux.
Il y a 4 muscles: - les grands droits (qui donnent la plaque
de chocolat) - les transverses - l’oblique interne - l’oblique externe
Les grands droits s’insèrent très haut sur les côtes et le sternum et descendent jusqu’à la symphyse pubienne. Chez les footballers, les tendinopathies d’insertion (on ne dit plus tendinites) qu’on appelle entésopathies.
Les entésopathies des grands droits de l’abdomen sont l’une des causes de pubalgie chez les footballers.
Les transverses de l’abdomen ont une orientation perpendiculaire.
Les diapos concernant les obliques n’ont pas détaillé:
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Ce qu’il faut retenir pour les abdominaux, c’est que: - il y a 4 groupes, - ils ont une orientation croisée, - les transverses sont perpendiculaire aux grands droits, - les obliques sont perpendiculaires entre eux. Tous ces muscles sont enveloppés dans des aponévroses, différentes aponévroses au niveau cervical, au niveau thoraco-lombaire (c’est du blabla).
De même pour les fascias.
Non abordé en cours:
Il y a les aponévroses cervicales antérieurs: - superficielle - moyenne - profonde
Il y a les aponévroses thoraco-lombaires: - superficielle - moyenne - profonde
Il y a 3 couches du fascias thoraco-lombaire.
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II. Le contenant et le contenu
Le contenant, c’est toutes les enveloppes et toutes les parties dans lesquels vont circuler le contenu.
1) Le contenant
Le contenant comprend:
- Le canal rachidien central ou foramen vertébral.
- Le canal radiculaire c’est l’espace dans lesquel va circuler la racine.
Il y a deux portions dans laquelle va circuler la racine:
*Le récessus latérale est la toute petite portion qui est plaqué contre les pédicules dans laquelle la racine va commencer à s’engager et ensuite, *le foramen intervertébral est la portion dans laquelle la racine s’engage pour quitter le rachis.
- Le canal transversaire c’est le canal pour l’artère vertébral.
a) Le canal rachidien central
Le canal rachidien central ou foramen magnum, correspond à la base de l’occiput et descend tout le long de la colonne jusqu’au hyatus.
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Ce canal rachidien central a des limites qui sont à la fois osseuses et à la fois du segment intervertébrale libre.
Ce canal rachidien central a des limites périphériques.
En avant c’est le mur postérieur du corps vertébral et la partie postérieur de l’annulus.
Si ça éclate, si on fracture la vertèbre et que ça explose le mur postérieur peut reculer et venir coincer les racines.
En cas d’infection ou de tumeur. Sur cet IRM, on reconnaît les vertèbres les unes sur les autres, les disques bien hydratés, la moelle qui circule dans le canal rachidien.
Mais on a une destruction de cette vertèbre par une tumeur et donc la vertèbre s’est écrasé/affessé parce qu’elle est détruite par la tumeur (flèche rouge du haut) et du coup le mur postérieur recule et vient au contact.
Question: « En dessous il y aquelque chose ? » Réponse: « Il y a une deuxième tumeur. (flèche rouge du bas) »
La c’est une fracture par éclatement, on voit que ça devrait être là (la partie basse éclaté devrait être plus haute). Donc cette partie a reculé (flèche verte) comme une part de gâteau.
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En arrière, les limites périphériques de ce canal sont les lames (partie postérieur de l’arc postérieur) et les ligaments jaune (qui viennent tapissé cet arc postérieur et tapissé les capsules des articulations zygapophysaires).
Les différents moyens de ponctions.
Quand on veut ponctionner ce canal rachidien central, on peut faire: - une ponction lombaire (par les mêmes voies que la péridurale), - une ponction en sous-occipital (c’est plus risqué car il y a la moelle à côté).
Latéralement ce canal rachidien central est limité par les pédicules.
Il faut connaître les dimensions de ce canal rachidien central (ne pas retenir les chiffres): - très large en cervical, - relativement large en lombaire - étroit en thoracique.
Donc ça veut dire qu’en thoracique si on a une fracture de vertèbres, il ne faut pas que la vertèbre recule beaucoup parce que la moelle n’a pas beaucoup de place elle pour se déplacer.
Par contre, si on a une fracture cervical, la moelle a un peu plus de chance de se déplacer pour s’écarter par rapport à cette vertèbre qui recule.
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Donc on a coutume de dire qu’on peut rentrer: - le pouce dans le canal
rachidien central d’une vertèbre cervical,
- l’auriculaire en thoracique, - un index en lombaire.
Concernant le volume de réserve.
On a dit que ces dimensions du canal rachidien central était sous la dépendance dans l’enfance du cartilage neurocentral qui assurait la croissance des pédicules.
Mais tout ça est en fait à pondérer avec une notion de rapport entre le contenant et le contenu.
Quand on a une moelle assez étroite, on a un volume de réserve qui est suffisant.
Mais si on a une moelle qui est assez large, elle a forcément moins de place et le volume de réserve est moins important.
Le volume de réserve est la différence entre les dimensions du contenant et les dimensions du contenu.
Ligament jaune en dissection. Sur un cadavre il apparaît plutôt jaune. Lors d’une opération, ça saigne, on ne voit pas trop la couleur.
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Concernant le canal rachidien central cervical.
Le volume de réserve au niveau cervical, on a tendance à parler de la règle des trois tiers: - un tiers pour le processus ondotoïde, - un tiers pour la moelle, - un tiers pour le volume de réserve.
On voit la fracture de l’odontoïde, cela entraîne de grands déplacements.
Le canal est fracturé, tout est déplacé, la moelle est abîmée.
Le diamètre sagittal médian est la dimension antéro-postérieur de ce canal rachidien.
On va opposer : - un diamètre sagittal médian fixe qui est
entre des repères osseux, - un diamètre sagittal médian mobile qui
lui est entre des repères mous dans le segments intervertébral mobile
Donc ce diamètre sagittal médian va varier selon que l’on s’intéresse au diamètre sagittal médian fixe ou au diamètre sagittal médian mobile.
Puisque le fixe n’a pas de raison de bouger et le mobile avec les disques qui vont s’écraser, déborder, les articulaires postérieurs, les ligaments qui sont s’épaissir avec la vie, ça peut venir un peu étrangler et réduire la lumière de ce diamètre du canal rachidien central.
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Une autre dissection.
IRMs au niveau cervical.
Sur l’IRM de gauche, la moelle qui descend et on voit qu’elle a largement la place pour circuler dans ce canal cervical. Sur l’IRM du milieu par contre, c’est quelqu’un qui a beaucoup d’arthrose avec un disque qui vient déborder et des articulations postérieurs volumineuses, on voit que la moelle peut se faire étrangler à cette région là (flèches rouge).
Sur l’IRM de droite, il y a de la place partout on voit qu’il y a du LCR autour, mais elle est étranglé par ce disque qui vient déborder (flèche verte). Donc ce diamètre est variable en fonction de l’endroit où vous l’analyser.
En cervical on a tendance à dire que un deuxième corps vertébral pourrait rentrer dans le canal rachidien.
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On mesure un indice chez les sportifs, notamment les rugbymen (Prof: “qui sont de vrais hommes par rapport aux footballeurs“).
Les rugbymen qui joue devant dans le très haut niveau, quand ils ont un indice de Torg qui est très étroit, on les écarte du niveau international (ils ne pourront pas jouer même si ils sont très bon).
Parce qu’ils vont prendre tellement de coup sur la tête que l’on sait qu’ils vont avoir un rachis très dégénératif, très usé avec des hernies discales et beaucoup d’arthrose.
Et si ils ont déjà de façon congénital un canal rachidien qui est assez étroit, et bien plus tard ils risquent d’avoir un canal cervical étroit avec une compression médullaire, des troubles de la marche, des troubles neurologique etc. C’est joueurs seront donc écartés du haut niveau.
Voilà un canal cervical étroit, de quelqu’un qui a beaucoup d’arthrose. La moelle est piégé, et c’est quelqu’un qui peut perdre la marche et donc on va opèrer pour libérer de l’espace. On ouvre les vertèbres derrière, on ouvre les lames, la partie postèrieur des arcs postérieurs, on ouvre (avant on les enlever, maintenant on ouvre seulement, on fait des laminoplasties), et on redonne de la place à la moelle.
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Concernant le canal rachidien central thoracique.
Il est étroit.
C’est la même chose: - un diamètre sagittal médian fixe, - un diamètre sagittal médian mobile.
Concernant le canal rachidien lombaire c’est pareil.
Et ça peut aussi se rétrécir si on a beaucoup d’arthrose.
Sur ce cliché on voit qu’il n’y a plus de moelle, il y a les racines des nerfs qui commandent les membres inférieurs. Et donc, les racines qui descendent peuvent se faire étrangler et donner d’authentique douleur à la marche, c’est ce qu’on appelle le canal lombaire étroit.
Ce sont des gens qui au repos souvent n’ont pas de problème, et puis dès qu’ils marchent, leur nerf sciatique / leur nerf crural, se fait coincé dans ce canal lombaire et ils ont des sciatiques qui apparaissent à la marche et qui les empêchent de marcher, et donc ils sont obligés de s’arrêter.
Quand il s’arrêtent, s’assoient ou se penchent en avant, ils ouvrent leur diamètre sagittal médian mobile, et ils libèrent de l’espace pour les racines qui peuvent à nouveau respirer et être vasculariser; les douleurs disparaissent et ils remarchent (la même distance qu’avant la douleur), et ils ont ainsi un périmètre de marche. Ils remarchent la même distance puis ils s’arrêtent.
Et un des signes fréquents pour savoir si un canal lombaire étroit, c’est le signe du caddie.
Le patient nous dit que lorsqu’il marche il a très mal. Et on lui demande alors si ils s’appuient sur leur caddie pendant qu’ils font leur course. Et le patient est alors étonné que l’on sache cela. Le patient s’appuie en fait sur son caddie et arrondie son dos, ce qui va ouvrir le canal et ils vont pouvoir faire toutes leurs courses ainsi et ils auront un périmètre de marche plus important que d’habitude.
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b) Le canal radiculaire
On quitte ce canal rachidien central pour s’intéresser à l’espace que va prendre la racine pour quitter ce canal rachidien.
Le premier espace dans lequel la racine s’engage est le récessus latéral. C’est cette petite portion/petite expension notamment sur les vertèbres lombaires (en cervical les racines sortent droit dans le foramen), où les racines se verticalisent avant de sortir, et elles passeront dans ce petit espace contre le pédicule.
C’est donc l’expension latéral du canal rachidien central. C’est le premier espace dans lequel s’engage la racine. Il y a un récessus latéral haut, à hauteur du pédicule que nous voyons ici, donc la racine est en noir.
Sur ce schéma, on a les vertèbres qui s’empile les unes sur les autres, une vertèbre en haut, une vertèbres entière, une vertèbre en bas.
On a coupé le pédicule gauche, enlevé la moitié de l’arc postérieur pour montrer où passe la racine.
La racine descend dans cette expension qui est le récessus latérale à hauteur du pédicule qui descend, et ensuite elle sort ici par en dessous. Ca va être le foramen.
Donc à hauteur du pédicule et de l’articulation, et en dessous à hauteur du pédicule et de la lame (qui a été coupé ici). Donc le récessus latéral, une portion haute et une portion basse. C’est dans cette portion là que la racine va coulisser le long du pédicule avant de partir.
Les dimensions de ce récessus latéral dépendent de la longueur du pédicule.
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Ici un cliché où on peut voir les récessus latéraux.
La forme de ce récessus latéral varie un peu en fonction de la hauteur à laquelle on la regarde. Plus on a un pédicule qui est oblique et incliné, et plus il va être ouvert en bas.
Le canal dans lequel circule la racine a 3 portions: - la portion rétro-discal, - le récessus latéral, - le foramen intervertébral.
On a: - la portion rétro-discal (en
orange), - le récessus latéral (en jaune)
à hauteur du pédicule (en haut pédicule et auriculaire, en bas pédicule et lame).
- le foramen intervertébral (en rose) qui est l’espace dans lequel il s’engage en bas.
Pourquoi est-ce que l’on détaille ça, c’est parce que dans les compte-rendus IRM, c’est marqué: on dit « compression de la racine dans le récessus latéral » ou « dans le foramen ».
Dans le canal radiculaire, la portion rétro-discal est sus-pédiculaire, le récessus latéral est parapédiculaire et le foramen intervertébral est infra-pédiculaire.
Voilà, à nouveau, la portion rétro-discal, récessus latéral à hauteur des pédicules qui ont été sectionnés, et le foramen qui est l’endroit dans lequel vraiment s’engage la racine.
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Ce foramen intervertébral a une forme qui est variable en fonction de la vertèbre que l’on regarde soit au niveau cervical avec une forme de gouttière, soit une forme de virgule au niveau thoracique, ou une forme d’oreille au niveau lombaire.
Le foramen a une orientation qui varie, et une longueur qui varie selon les vertèbres.
En cervical, orienté vers l’avant et le dehors avec un angle de 60° environ et une distance de 7mm en moyenne, trois portions: - une portion à hauteur du pédicule, - une portion à hauteur de l’articulaire, - une portion à hauteur du nerf rachidien, de l’apophyse transverse, c’est-à-dire la pointe de la
transverse.
En lombaire, la forme varie également en fonction de l’orientation des pédicules.
Ces pédicules s’orientent et s’ouvrent un petit peu plus au fur et à mesure que l’on descends, de la même façon que les articulaires postérieurs se concentrent et s’orientent de plus en plus vers l’avant et le dedans.
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Ce foramen intervertébral, on voit ici ses limites entre 2 vertèbres.
Donc une vertèbre supérieur, son pédicule, sa lame, son processus épineux, son articulaire supérieur de la vertèbre inférieur.
Les limites de ce foramen sont en rouge.
Concernant le contenu, il ne faut pas croire qu’il y a seulement la racine qui circule là-dedans. Il y a la racine mais il y a tout ce qui accompagne la racine, notamment le petit nerf sinu-vertébral qui innerve la partie périphérique du disque (l’annulus), on a aussi l’artère de la racine, la veine de la racine et les plexus veineux qui circulent aussi derrière dans les feuillets du ligament longitudinal dorsal.
Donc il y a du monde qui circule :P
Voilà ce foramen avec des dimensions fixes au niveau des vertèbres et des dimensions variable au niveau du segment intervertébral mobile.
D’où la personne qui fait son canal lombaire étroit, qui a sa racine qui est coincé ici. Elle va se pencher en avant, quand elle va se pencher en avant elle va basculer sa vertèbre vers l’avant et donc ouvrir la portion mobile de ce foramen et elle va donc faire de la place pour ses racines.
On voit les foramens, ce sont ces zones sous les pédicules que l’on a découvert avec les IRM.
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A gauche une IRM vue de dos.
Les IRM font des coupes tous les 3mm. Donc quand on coupe la vertèbre de devant en arrière, et quand on arrive à hauteur des pédicules, on voit le cordon de racines qui descend et on voit des racines qui entre chaque vertèbre quittent le canal rachidien. Et le foramen c’est cette portion sous les pédicules dans lequel la racine quitte le canal rachidien.
L’IRM de droite, vue de profil, on a le corps de la vertèbre avec le pédicule, les articulaires postérieurs, le disque, la vertèbre du dessous, le foramen et dans cette zone jaune avec la racine en noire ici.
Et si on voit un disque qui déborde, qui fait une hernie ça peut venir écraser le nerf. Donc on regarde à l’IRM pour se dire tiens cette présente une radiculalgie qui comprime telle racine, je vais vérifier sur mon IRM si je vois un endroit où cette racine est comprimée.
Je vais regarder l’IRM dans toutes les coupes, de face, de profil, en coupe axiale, et on va voir si on retrouve un endroit où la racine peut être coincé.
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c) Le canal transversaire
Dernière zone de contenance, c’est le canal transversaire dans lequel circule l’artère vertébrale, au niveau cervical uniquement on voit l’artère vertébral qui circule de C6 jusqu’à C1 et qui rentre ensuite dans le crâne.
Petite particularité, la veine rentre dans C7 et circule dedans, alors que l’artère ne rentre qu’à partir de C6.
Concernant les différentes sténoses (zones d’étranglement ) que l’on peut avoir de ces canaux.
Dans la pathologie dégénérative, dans les sténoses canalaires, normalement le canal rachidien est comme sur l’image 1, mais chez quelqu’un qui vieillit, on va retrouver une arthrose des articulaires postérieurs qui va venir prendre de la place dans ce canal (image 2). On peut aussi avoir en plus de cette arthose articulaire postérieur, un disque qui vient déborder et réduire encore plus les dimensions du canal (image 3). Parfois on a un canal qui est de façon congénital (de naissance) court, et donc il y aura vraiment moins d’espace lorsque l’arthose apparaîtra (image 4).
C’est pareil au niveau des foramen. Plus on a d’arthoses sur les articulaires postérieurs, plus on va réduire l’espace qu’a la racine pour sortir.
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2) Le contenu Le contenu (il ne détaille pas en cours): - la moelle épinière - les racines - les enveloppes méningées - les nerfs spinaux - le système nerveux végétatif péri-rachidien - les artères rachidiennes et radiculo-médullaires - le système veineux rachidiens
Donc ce n’est pas que la racine, c’est aussi les méninges qui enveloppent la racine, c’est aussi tout le système vasculaire qui accompagne la racine. Donc il n’y a pas que le tissu nerveux. Le tissu nerveux c’est un tissu vivant, il faut qu’il soit vascularisé aussi.
Rappel: l’artère vertébral rentre en C6 jusqu’en C1, la veine vertébrale rentre en C7.
Vascularisation. Alors ça c’est un peu différent, c’est la vascularisation du tissu nerveux. (Ne s’arrête pas sur la diapo, il nous passe la vascularisation des racines et de la moelle)
Ce qu’il faut savoir c’est la notion de grande vascularisation: - richesse de la vascularisation au niveau cervical, - pauvreté de la vascularisation au niveau thoracique, - vascularisation correcte au niveau lombaire des tissus nerveux.
Retenir également une artère connue qui est l’artère d’Adamkiewicz.
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Cette diapo, c’est pour montrer la moelle au niveau cervical, on a l’occiput, les troncs artériels qui passent à côté de la moelle et on a beaucoup de vaisseaux qui viennent vasculariser cette moelle cervicale, qui est donc richement vascularisé.
Quand on descend la moelle thoracique par contre, est uniquement vascularisé par l’artère d’Adamkiewicz et si on a un problème sur cette artère, on peut avoir une ischémie de cette moelle au niveau thoracique, parce qu’elle est sous la seule dépendance de cette artère. Donc vascularisation médullaire très pauvre en thoracique, uniquement par l’artère d’Adamkiewicz, qui rentre dans le rachis en général a peu près entre T8 et L2 (grandes variations anatomiques) plutôt par la gauche.
Au niveau lombaires, il n’y a plus de moelle. La vascularisation des racines est assuré par l’artère d’Adamkiewicz aussi au-dessus, et par une petite artère qui remonte à rétro qu’on appelle l’artère de Desproges-Gotteron .
Ce qu’il faut retenir c’est ça (encore une fois): - vascularisation très riche de la moelle au niveau cervical, - moyenne en lombaire et thoracique bas, - peu de vascularisation en thoracique.
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Rajoutons à cela le fait que le canal rachidien thoracique est particulièrement étroit, on a une moelle thoracique vraiment exposé.
Si il y a un traumatisme de la moelle à ce niveau, non seulement elle pourrait être blessé facilement mais en plus elle n’aura pas vraiment de vascularisation pour lui permettre de cicatriser comme il faut, donc la moelle thoracique est vraiment exposée.
Il nous passe le système veineux.
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III.Anatomie fonctionnelle
On se rappelle les 4 fonctions de la colonne: - la fonction statique (de tenue, de mât qui tient le corps) - la fonction d’amortissement - la fonction dynamique - la fonction de protection du tissu nerveux
1) Statique
La colonne est vraiment comme le mât d’un bateau qui est planté dans le sacrum, dans le bassin.
Ce mât va être haubané par les muscles (les haubans ce sont les câbles métalliques qui tiennent le mât sur un bateau).
La colonne doit tenir le corps à l’équilibre, ce qu’on appelle la position sthénique, c’est-à-dire l’axe d’équilibre optimal du corps dans lequel le corps dépense le moins d’énergie pour tenir debout.
Cet axe est à peu près le même pour tout le monde.
Il va passé par: - les conduits auditifs externe - en avant de T9 - à hauteur de L3 - en regard des tête fémoral - à l’intérieur des condyles du genou - un peu en avant des maléoles
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On est tous différents, on a des morphotypes différents mais cet axe d’équilibre passe à peu près par ces repères là chez tout le monde.
Quand on est à l’équilibre dans cet axe de gravité, c’est là que l’on dépense le moins d’énergie.
Quelqu’un qui va avoir une pathologie qui va le dévier de cet axe, ça va devenir pénible pour lui de rester debout.
On parle par exemple d’une scoliose.
Si on est tout incliné, tout tordu, on va être éloigné de cet axe de gravité et petit à petit on va s’incliner encore plus, on va dévier de cet axe et la scoliose va s’aggraver.
La position sthénique, c’est très important.
Quand on examine une personne agée qui par exemple une déformation de sa colonne, il y a des gens qui ont des déviations de la colonne qui vont les écarter de cette ligne d’équilibre.
Et cette dame a ce qu’on appelle une camptocormie.
Une camptocormie est une atteinte des muscles profonds des érecteurs du rachis, des muscles du groupe dorsal du rachis, qui s’affaiblissent / s’atrophient. Ce qui fait que cette personne au fur et à mesure elle perd de la force pour se redresser, et donc se penche en avant.
Et quand on se penche en avant et qu’on a pas de muscles pour se redresser c’est épuisant. Il y a donc un grand risque de chute, et de plus on ne voit plus se qui se passe devant soi.
Les parades que ces gens mettent en place sont: appuie des mains sur les cuisses, flexion des genous, flexion des hanches. Ce sont les petits vieux que l’on voit marcher à tout petit pas dans la rue, ça a commencé par un déséquilibre de leur colonne, ils se sont éloignés de cette position d’équilibre et pour se rattraper, pour moins chuter, ils vont fléchir les genous et se redresser, et ainsi ils pourront regarder devant eux.
Image d’un stade très évolué. Rétroversion du bassin, flexion des hanches, flexion des genous.
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2) Amortissement
La colonne agit comme un ressort pour soulager les contraintes dû à la bipédie.
Ces contraintes vont se répartir sur la colonne comme un levier inter-appui.
Il faut s’imaginer que la colonne va correspondre à un empilement de pince. On a le corps des vertèbres, le disque, les articulaires postérieurs, les ligaments et les muscles qui font la mâchoire de la pince.
L’axe de la pince, c’est les articulaires postérieurs, les manches de la pince se sont les corps vertébraux et les disques.
Quand on applique une force sur les manches de la pince, on actionne les levier. Les forces vont se répartir à travers l’axe de rotation de la pince et les ligaments et les muscles du dos vont amortir ces contractions.
Donc les contraintes s’imposent sur les corps vertébraux, les contraintes ne sont pas transmises directement à travers les disques, les contraintes circulent à chaque fois par les articulaires postérieurs et les structures ligamentaires et musculaires absorbent ces contraintes.
Le disque va jouer dans cette compression.
On se rappel de schéma, tranquille.
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Les plateaux cartilagineux, les structures discales et les rebords des vertèbres ont une certaine densité pour résister à ces contraintes.
Mais globalement cette densité n’est pas si forte que ça et on voit que ces plateaux vertébraux peuvent se déformer quand il y a beaucoup de contraintes et il peut y a voir des hernies, c’est-à-dire que l’os est parfois moins dur, et que le disque rentre dans l’os; c’est ce qu’on appelle des hernies de Schmorl.
Ca déforme les plateaux vertébraux.
Regardons plutôt comment s’organise les trabéculations. Les trabéculations sont l’orientation des fibres osseuses dans la vertèbre.
Et on retrouve clairement ce que l’on a vu avec la pince. Dès que l’on applique une contrainte sur le corps de la vertèbre, la contrainte ne va pas trop s’appliquer verticalement, elle va fuir dans la vertèbre pour croiser et se reporter vers les articulaires supérieur et inférieur.
Donc là on retrouve un peu la pince qui a été dessiné, les manches sont en vert, l’axe de rotation croise au niveau du point orange et les contraintes fuient vers les articulaires postérieurs (flèches bleues).
Il y a une zone de faiblesse naturelle dans la vertèbre qui est cette partie antérieur du corps vertébral, c’est là que les mamies lorsqu’elles sont ostéoporotique et qu’elles chutent, se tassent souvent les vertèbres.
Voilà un tassement, là on a une vertèbre normal, une autre vertèbre normale, et celle-ci s’est écrasée, elle s’est pincée, c’est un tassement antérieur de vertèbres heureusement il n’y a pas de recul du mur postérieur.
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Tests de résistance des vertèbres, il passe.
Il n’a pas trop détaillé les 3 diapos qui suivent:
Ce qui est important c’est de comprendre comment se répartissent ces différents tassement.
On comprend qu’avec cette organisation en forme de pince, des leviers qui passent via un centre de rotation et à travers les articulaires postérieurs, plus on augmente le bras de levier de la pince, plus on met de la contrainte sur la colonne.
Si on porte une charge lourde, c’est comme si on appliquait une force plus importante sur le levier de la pince.
Donc on a la résultante qui va s’exercer au niveau du dos et qui va être multiplié, c’est pour ça qu’on dit qu’une personne qui pèse 70 kg en moyenne, son tronc pèse 40 kg, et pourtant au niveau de la colonne, la résultante du port de ce tronc de 40 kg c’est 120 kg. Plus on prends du ventre (femme enceinte, un rugbyman buveur de bière), dès qu’il augmente son volume abdominal, il augmente son levier de la pince et il augmente les contraintes dans le dos.
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C’est pour ça qu’on dit aux gens qu’il est essentiel qu’ils perdent du poids quand ils ont mal au dos parce que chaque kilo de perdu sera des contraintes en moins sur la colonne.
Si on porte une charge lourde, on augmente le bras de levier de la pince et on augmente très nettement les contraintes dans la colonne.
Les facteurs de contraites: - le port de charges lourdes - les surcharges pondérales - l’hyperlordose avec insuffisance musculaire (si on est déjà hyperlordosé, les mâchoirs de nos
pinces sont déjà collés, elles n’ont plus les capacités d’absorption) - l’antéflexion du tronc
Comment se comporte les abdominaux?
On a dit qu’en avant de la colonne, il n’y a pas de muscles. Les seuls qui vont jouer sur la colonne sont les abdominaux. Et ces abdominaux sont à distance et les abdominaux jumelés au diaphragme thoracique et au diaphragme pelvien vont constituer un véritable caisson pneumatique au niveau de l’abdomen.
C’est ce qui explique que lorsque l’on veut faire un effort sur notre dos, on va contracter les abdominaux, contracter le plancher pelvien (pour ne pas faire de descente d’organes) et on va bloquer la respiration (bloquer le diaphragme).
Donc lorsque l’on fait un effort sur le dos, on bloque les abdos, on bloque la respiration, on verrouille le caisson abdominal et ça stabilise la colonne.
Voici les contraintes, à quel point elles peuvent se multiplier dès qu’on augmente le bras de levier, dès qu’on éloigne le poids qu’on porte devant nous, et bien on augmente d’autant les contraintes sur la colonne.
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Un poids porté à 4 cm, plus on l’éloigne et plus on aura des résultantes importantes sur la colonne. 40 cm => 300 kg, 10 cm => 150 kg.
Que fait-on lorsqu’on est fatigué d’être debout, on est petit à petit en hyperlordose, on se relâche, on gaine un petit peu moins et quand on est fatigué on va poser un pied sur le tabouret ou la marche du bar pour effacer un peu cette lordose et soulager la colonne.
Mais il ne faut pas trop se mettre en hyperlordose, toutes les postures exagérées sont nocives.
Quand on est complètement vautré dans le siège, on va mettre en pression beaucoup les disques aussi.
Donc il y a toujours un équilibre à trouver entre pas trop de pression sur les disques, pas trop de pression sur les articulaires postérieurs.
Cet équilibre on le retrouve dans la rétroversion du bassin.
Quand on est dynamique, on réparti mieux nos contraintes et quand on se laisse aller dans le fauteil, au bout d’un moment on a mal au dos.
Donc le canapé c’est une catastrophe pour le dos. Il vaut mieux marcher ou s’allonger vraiment sur le lit; on ne se repose pas le dos quand on est dans le canapé.
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Quand on est allongé jambes tendues, on a encore une lordose. Si on a des douleurs articulaires postérieurs il vaut mieux plier les genous (on va effacer la lordose).
Quand on va nager, tout le monde dit « Tu as mal au dos, va nager . » C’est vrai que d’aller dans l’eau, ça soulage la pression sur les disques donc ça soulage quand on a des douleurs de disques. Mais si on a des douleurs articulaires postérieurs, quand on va nager la brasse, ça va nous cambrer et donc ça va mettre plus de pression dans la colonne. Donc la natation n’est pas forcément bonne pour le dos.
Le vélo, c’est pareil. Il n’y a pas les chocs du poids du corps. Mais si on est penché en avant sur un vélo de route très longtemps, on va mettre des pressions sur les disques et ça va être inconfortable.
En course à pied, si on se penche en avant à la monté on mettra de la pression sur les disques mais on soulagera les articulaires postérieurs, à la descente c’est un peu l’inverse.
Le golf fera surtout jouer la charnière thoraco-lombaire.
On se rappel à la charnière thoraco-lombaire, il y a une inversion d’orientation des articulaires postérieurs, une zone de contraintes et on pourra potentiellement se faire mal au niveau de cet charnière thoraco-lombaire.
On peut aussi faire mal au disque parce qu’on est un peu penché en avant et qu’on met de la rotation sur les diques.
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La gymnastique un peu poussé, ça met en hyperlordose, on met des contraintes sur les isthmes. Ainsi on retrouve 30 à 40% de lyse isthmique.
3) Dynamique Le rachis doit être flexible donc il y a des axes de rotation. (Passe rapidement, ce qui est à retenir ce sont les amplitudes).
Un rachis on l’étudie en: - flexion - extension - rotation - inclinaison
Comment sont ces amplitudes?
Au niveau du rachis cervical:
La flexion-extension globale, c’est-à-dire du rachis cervical haut plus du rachis cervical bas est de 150°, mais la plupart est fait au niveau du rachis cervical bas. L’Atlas qui est empallé par l’Axis ne donne pas une très grand mobilité.
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Au niveau de l’inclinaison, il n’y en a pas en cervical haut, il y en a un petit peu en cervical bas.
Au niveau de la rotation, c’est à peu près la moitié pareil.
Au niveau thoracique: c’est plus facile. On retient que c’est 30° partout à peu près (en flexion, extension, rotation, inclinaison).
Au niveau lombaire: -beaucoup de flexion-extension, -un peu d’inclinaison -encore moins de rotation.
Les vertèbres lombaires sont des vertèbres très solide qui stabilise tout.
Quand on tourne ça se fait surtout en thoracique.
Il nous passe les centres de rotation.
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Ce qu’il faut retenir quand-même c’est que ce système d’empilement de vertèbre avec un disque devant et deux articulaires postérieurs derrière, c’est un système qui est coaxial, c’est-à-dire que les disques et les articulations sont dans le même plan, le même axe, et donc il n’y a pas de verrouillage passif.
Si on tourne une vertèbre, on la disloque. Ce n’est pas comme un fémur qui est emboîté dans le bassin.
Les vertèbres, si on les prends l’une sur l’autre, qu’on les tourne et qu’il n’y a rien pour les retenir au bout d’un moment elles se disloquent.
Donc on a quand-même besoin de disques très résistants et de ligaments et de muscles solides.
Ces ligaments en hyperflexion on les mettra en tension, si on part vers l’avant on les mets en tension de l’arrière vers l’avant. Et ça va se déchirer petit à petit si besoin.
En hyperextension il va y avoir des butés osseuses, les épineuses vont buter l’une sur l’autre. Les articulaires postérieurs aussi. Donc en hyperextension on ne va pas trop loin.
En inclinaison, au niveau cervical on aura les unci, les processus uncinatus qui vont buter du côté homolatéral en inclinaison et on aura des structures ligamentaires et la partie périphérique de l’annulus qui va freiner le mouvement de l’inclinaison au niveau cervical.
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Pareil pour la rotation. On va mettre en tension toutes les structures ligamentaires pour freiner ces mouvements et éviter la dislocation.
De même au niveau lombaire, en hyperflexion, en hyperextension, en inclinaison, on aura un frein des mouvements.
4) Protection
On peut parler de gaine protectrice (dynamique radiculo-médullaire).
Le rachis doit protéger la moelle. La moelle a une certaine élasticité.
Au niveau cervical quand on est en extension ou en hyperflexion, on peut tirer sur notre moelle jusqu’à 3 cm (théoriquement).
La moelle a des capacités élastiques, mais dès qu’on les dépasse la moelle s’abîme et de façon irréversible.
Donc un allongement potentiel de 3 cm.
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Les racines au niveau lombaire, il ne faut pas qu’elles soient montées hypertendu, sinon on ne pourra pas bouger.
Donc il y a une certaine laxité, les racines sont montés un peu lâche, il y a un peu de mou pour que quand on fléchis ou étend la colonne ces racines soit capable de se mettre en tension en flexion et se relâcher en extension.
Si on met la colonne en compression, on ferme les foramen, on écrase les disques, on impact les articulaires postérieurs, ça va réduire le diamètre de notre foramen, réduire le diamètre sagittal médian mobile, réduire les récessus latéraux.
Si au contraire on se met en flexion, on ouvre ces espaces. C’est le canal lombaire étroit, la personne se penche en avant, les nerfs sont à nouveau libérés, la vascularisation des nerfs est à nouveau optimal et les douleurs disparaissent. Les gens peuvent remarcher (#signeducaddie). Si on les met en hyperextension, on ne pourra pas faire respirer ces racines.
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Avant on faisait des saccoradiculographies (ça ne se fait plus comme examen), on injectait un produit de contraste dans le canal rachidien et on faisait des radios en flexion pour voir si ca circulait bien, et en extension.
Et on voyait que ça coinçait par endroit quand il y avait beaucoup d’arthrose ou un disque qui venait coincer.
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IV.Sémiologie du Rachis
1) Rappels anatomiques
Le rachis compte: - 7 vertèbres cervicales (MAIS 8 racines cervicales) - 12 vertèbres thoraciques - 5 vertèbres lombaires - 5 vertèbres sacrées - 3 à 5 vertèbres coccygiennes
Dans le plan sagittal, on peut décrire au niveau du rachis 3 courbures physiologiques: -une lordose cervicale (environ 30°) -une cyphose thoracique (environ 40°) -une lordose lombaire (environ 50°)
Le rachis est rectiligne dans le plan coronal.
2) Examen clinique
a) Inspection de profil
Les différentes flèches indiquent les écarts entre les courbures et la verticale théorique.
Ces flèches varient un peu d’une personne à l’autre.
Certaines ont des courbures très accentuées mais l’équilibre global est préservé et d’autres ont une colonne qui est très droite.
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Quand on examine un Rachis, on va regarder quel est le morphotype du patient: - Comment sont les membres inférieurs ? - Y a-t-il un problème de longueur des membres inférieurs ? - Est-ce que j’ai un bassin bien horizontal ? - Est-ce que son rachis est bien vertical de face / de profil ? - Comment sont ces courbures ? - Est ce que je le sens équilibré ou pas ? - Comment est l’axe de ses épaules ?
Tout ça se sont des choses que l’on va examiner cliniquement.
Les hyperlordoses sont source de lyse isthmique, et les hypolordoses sont plutôt douloureuses pour les disques car il y a beaucoup de pression dessus.
Une cyphose thoracique normal a une amplitude d’environ 40°.
Les grandes cyphoses, un peu comme la dame que l’on a vu tout à l’heure.
Si ce monsieur n’était pas en rétroversion du bassin et en flexion des genoux il serait complètement penché vers l’avant.
b) Inspection de dos Quand on le regarde de dos, il faut que le rachis soit bien rectiligne.
On examine les gens de dos avec un fil à plomb. A la fin du rachis cervical, vous avez une petite bosse qui se situe en bas de votre cou, petit bosse plus saillante que les autres. Il s’agit du processus épineux de C7.
Quand vous mettez un fil à plomb sur C7, il doit descendre à la verticale du sillon inter-fessier ce qui montre que le rachis est bien vertical et à l’équilibre. Il n’est pas forcément droit, vous pouvez avoir une scoliose qui donne une grande sinuosité à votre colonne mais le rachis est équilibré, ce qui est une information importante.
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Si vous avez une petite scoliose mais qui déséquilibre votre colonne, ça va mal vieillir. Alors que si vous avez une scoliose qui est certes importante mais équilibré, vous êtes plus proche de la position sthénique que nous avons vu, c’est un rachis qui devrait bien vieillir.
b) 1. Equilibre du bassin
Avant d’examiner un rachis, on examine en général d’abord les membres inférieurs. On a dit que le rachis était le mat d’un bateau sur la coque qui est en fait le bassin.
Si vous avez une différence de longueur des membres inférieurs de 2 cms, votre bassin va être forcément abimé, et votre colonne va toujours essayer de se mettre dans l’axe sthénique et vous allez découvrir une inclinaison de la colonne. Ce n’est pas un problème de colonne, il suffit de mettre une semelle sous le pied pour équilibrer la colonne. Donc on commence toujours avant d’examiner un dos par regarder les membres inférieurs.
Si vous êtes avec un enfant qui n’arrive pas à tenir debout quand vous souhaitez l’examiner, vous prenez l’enfant et vous l’asseyez sur la table et là peu importe s’il bouge ou pas, il sera assis sur ses ischions donc son bassin sera à l’horizontal et là vous pouvez examiner son dos.
Un bassin équilibré aura: - une ligne entre les crêtes iliaques horizontale - un pli interfessier horizontal - Causes de déséquilibre du bassin (au dessus,
scoliose; en dessous, inégalité de longueur des membres inférieurs; causes pelviennes)
b) 2. Equilibre des épaules
Les principales causes de déséquilibres sontes déformations de la colonne.
Je n’aime pas trop ce dessin, car quand on a une scoliose avec une courbure droit, en général c’est l’épaule droite qui se lève justement. En fait ce dessin est surtout là pour vous montrer que si la scoliose part vers la droite, ça incline les épaules. Mais souvent une scoliose droit va soulever l’épaule droite.
Quand on examine un rachis vous examinez aussi l’axe des épaules.
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Quand vous recevez un courrier de quelqu’un qui a examiné un rachis on va avoir : - Examen des MI (membres inférieurs) normal, pas de différence de longueur des MI - Bassin horizontal - Triangle de taille : Debout les bras ne sont pas collés contre le corps, il y a un petit
espace qui se forme. (Dans le compte rendu: « triangle de taille symétrique ») - Axe occipitaux-sacré vertical - Axe des épaules horizontal
b) 3. Recherche d’une déformation
On va rechercher les déformations, la plus fréquente c’est la scoliose. La maladie de la Scoliose, c’est la rotation des vertèbres les unes par rapport aux autres ce qui entraine une déformation de la colonne, observable dans les 3 dimensions: - De face ça va incliner la colonne - De profil ça va avoir tendance à inverser les courbures et à creuser le dos puisque les vertèbres
tournent - Dans le plan horizontal, c’est la rotation des vertèbres, donc si vous faites pencher quelqu’un
vous allez voir la gibbosité.
Donc la scoliose, est une rotation vertébrale qui entraine une déformation de la colonne dans les 3 plans de l’espace.
Concernant la palpation, on va palper: - les épaules - les apophyses épineuses (signe de la sonnette) - les repères des crêtes iliaques (voir si le bassin est bien horizontal) - les muscles paravertébraux - les articulaires postérieures
Pour analyser la souplesse de la colonne, on va réaliser le test de Shobber (test très détaillé, très connu, présent dans tous les livres mais rarement pratiqué car pénible).
En fait tout le monde le fait sans vraiment le mesurer, car c’est très fastidieux.
Il faut prendre les repères de la crête iliaque (à peu près au niveau de L4), on descends d’un étage et on a L5. On met un trait sur L5, puis un trait avec une règle 10 cm sau dessus. On fait pencher la personne en avant et ces 2 traits doivent s’écarter jusqu’à une distance d’à peu près 14-15 cm. Si on a un écart de 14-15 cm c’est que la souplesse du rachis est bonne.
En pratique on fait plutôt la distance main-sol. On fait pencher la personne en avant et on regarde si ses mains touchent le sol ou s’il y a une distance de 30 cm et puis on regardede profil comment se plie la colonne. Est-ce que c’est harmonieux ou est ce que ce n’est pas harmonieux comme la photo de la jeune fille et du garçon avec la maladie de Scheuermann.
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3) Examen radiologique
Le rachis cervical vous allez étudier sa mobilité.
Là il y a une prothèse de disque cervicale.
Le rachis thoracique vous allez examiner et le rachis lombaire de face et de profil.
Clichés d’un rachis lombaire.
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A la radio, si vous suspectez un problème de scoliose il ne faut pas faire des radios fragmentées comme on l’a vu cervicale, thoracique ou lombaire.
Il faut faire une radio complète qu’on appelle de télérachis.
C’est une radio en entier de la colonne qui va partir de la base du crâne, des conduits auditifs jusqu’aux têtes fémorales. Ça c’est un bon télérachis, et ça vous permet d’analyser la forme de cette colonne, l’apparition de la scoliose, la rotation vertébrale ici au niveau thoracique chez cette jeune fille.
La radio c’est l’examen de dépistage et si vous avez des craintes sur quelque chose de plus grave on peut demander un scanner ou une IRM. Le scanner est plus rayonnant qu’une radio et est le meilleur moyen d’imagerie pour l’os. Il nous montre de très bonnes images de l’os beaucoup mieux que l’IRM. Mais l’IRM nous montre tout ce qui est mou, c’est-à-dire les racines, les disques, les muscles et ça la radio ou le scanner le voit très mal.
Donc quand on a une inquiétude sur un dos on va demander une radio. Et quand on a une inquiétude sur des tissus mous, une sciatique ou une compression d’un nerf quelque part, une usure des disques, on va demander une IRM pour analyser cela.
4) Principales pathologies
Quels sont les principaux signes de vieillissement de la colonne ?
Le rachis lombaire dégénaratif, principalement la première chose qui vieillit chez tout le monde dès l’âge de 30-35 ans ce sont les disques. Tout le monde va avoir des disques qui se déshydratent en moyenne à l’âge de 30-35 ans.
Ça ne fait pas forcément mal, mais quand un disque se déshydrate il résiste moins à la compression, et va s’étaler, déborder, et la partie qui déborde on va appeler ça la hernie. Dans la population générale quand vous faites une IRM à 100 personnes , 40 auront une hernie. Ça ne veut pas dire qu’elles ont toutes mal au dos ou toutes une sciatique au moment où vous les voyez mais comme les disques vieillissent chez tout le monde et bien vos disques s’écrasent et ce qui déborde c’est de la hernie. La hernie elle pose surtout problème si elle importante, volumineuse, inflammatoire, elle peut donner des problèmes au dos. Mais elle peut aussi poser problème quand elle va écraser la racine, soit dans le canal rachidien soit dans le foramen. La hernie discale il faut la dédramatiser. La hernie c’est le vieillissement du disque ça ne veut pas dire que c’est un problème.
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Le 2ème problème de vieillissement, c’est le canal étroit. Qu’il soit au niveau cervical comme au niveau lombaire. Comment on va examiner quelqu’un notamment au membre inférieur. Quelqu’un qui va vous voir parce qu’il a des douleurs lombaires de type sciatiques, on va lui poser des questions très très strictes à l’interrogatoire. Et très souvent à l’aide de ces questions bien précises on aura une idée de ce qui se passe.
Ensuite on va examiner, voir si ce qu’on retrouve à l’examen est concordant avec ce qu’on a trouvé à l’interrogatoire. Quand vous avez une radiculalgie (douleur de la racine) au MI.
a) 1. Hernie discale et Radiculalgies des membres inférieurs
La radiculalgie est une atteinte de la racine, ce qu’on appelle communément la sciatique.
La sciatique c’est les racines qui contribuent à la formation du nerf sciatiques c’est-à-dire les racines L5 et S1.
On peut avoir une compression aussi sur les racines L3 ou L4.
Une sciatique c’est un peu du langage courant.
La radiculalgie c’est l’atteinte d’une des racines du plexus lombaire. Ce plexus lombaire est formé de racines et une radiculalgie c’est l’atteinte d’une de ses racines, le plus souvent par une compression par une hernie. Ça peut être aussi de l’arthrose tout simplement, ou une tumeur, une infection.
Il va donc y avoir dans l’examen clinique, des manœuvres à contrôler pour s’assurer le bon fonctionnement de cette racine.
Une racine elle assure souvent un rôle moteur et un rôle sensitif. Elle doit: - commander des muscles, - commander un territoire, - assurer la sensibilité d’un territoire sensitif.
Il va donc y avoir des tests à rechercher à l’examen clinique et des critères qui évoquent la hernie discale. Notamment: - le caractère impulsif à la toux, - le caractère antalgique à certaines positions.
Si j’ai une hernie discale qui vient écraser ma racine.
Quand je me met allongé, j’ai moins de pression sur le disque, donc la hernie va moins sortir, elle va moins reculer et moins écraser ma racine, je vais soulager ma sciatique ce qui est en faveur d’une hernie discale.
Si vous avez un cancer, une tumeur, qui rend la vertèbre très volumineuse, elle va comprimer la racine que vous soyez assis, debout ou allongé. Donc une position antalgique allongé par rapport à quelqu’un qui a mal quand il est debout, penché en avant, quand il porte des charges lourdes ou
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quand il est assis (tout ce qui met en pression le disque) et bien ça va nous orienter vers une origine discale de la compression.
Quelqu’un qui augmente sa radiculalgie quand il tousse, éternue, quand il augmente sa pression abdominale donc sa pression sur le disque. Il va augmenter la pression sur la racine. Tout ça à l’interrogatoire on peut s’en faire une idée.
Si on prend l’exemple de la racine L4. Ça constitue le nerf crural, ce qui donne une cruralgie.
La Sciatique suit le territoire des racines soit : - L5 : face latérale de cuisse, face latérale de mollet, le bord externe du pied jusqu’au gros orteil. - S1 : derrière la cuisse, derrière le mollet, sous la plante du pied.
L4 c’est avant. Ça croise devant, ça passe sur le devant de la cuisse et ça vient croiser face antérieur du genou. Quelqu’un qui vient nous voir en nous disant, « j’ai eu très mal au dos, cette douleur descends au niveau de ma fesse, sur le côté, et ça va jusqu’au pied » (ils le diront vraiment comme ça).
Si c’est une racine L4 c’est une lombocruralgie, et il y a une manœuvre qui s’appelle la manœuvre de Leri, qui permet de mettre en tension cette racine et de sensibiliser l’examen. C’est-à-dire la personne dit j’ai une douleur là, ça fait des décharges électriques mais pas tout le temps.
La manœuvre de Leri: on va allonger la personne sur le ventre, prendre le pied qui est douloureux et plier le genou, ça va mettre en tension la racine. Si ça ne suffit pas on décolle le genou de la table. On lui fait donc une hyperextension.
Comme la racine suit un trajet qui va devant ça va la mettre en tension. Quand vous le faites, faut le faire doucement, le but c’est de réveiller la douleur seulement, pour voir s’il y a une cruralgie.
La manœuvre de Lasègue, ça teste la racine L5 ou S1 (lombosciatique). Le patient à donc une douleur postérieure ou latérale.
On le met sur le dos, on prends son talon et on lui lève le talon de la table jambe tendue. Si on déclenche sa douleur radiculaire, c’est-à-dire une décharge électrique dans la jambe sur le territoire qui convient avant d’arriver à 60°, vous avez une manœuvre de Lasègue positive.
En fait le nerf sciatique descend derrière, donc quand on tire sur la jambe, on le met en tension, et on déclenche la douleur, et on a donc une atteinte de la racine L5 ou S1.
Si on dépasse 60°, ça tire sur les ischios jambiers et ça devient difficile de dire s’il s’agit du nerf ou des ischios jambiers que l’on tire.
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Au niveau lombaire, la racine L5 elle sort entre L5 et S1, la racine L4 elle va sortir entre L4 et L5.
Rappelez vous que ces racines ont un trajet qui est descendant vertical dans le canal rachidien. Si j’ai une hernie qui comprime entre L3 et L4 plutôt au milieu. Elle peut tout à fait comprimer ma racine L4. Si par contre, ma hernie est très latérale, pour comprimer la racine L4 il faut vraiment qu’elle soit située à l’endroit où L4 sort. Pareil pour L5. C’est pour ça que toute cette anatomie du trajet des racines on l’a en tête et quand on regarde une IRM, on regarde vraiment où est la compression, quel est le nerf qui est à proximité et est-ce que ça colle bien avec ce qu’on a en clinique. Il faut que le Chirurgien puisse opérer au bon endroit.
La manœuvre de Valsava, c’est ce qu’on fait pour se déboucher les oreilles, mais aussi ce qu’on fait quand on est un peu constipé en poussant aux toilettes.
Voici les critères typiques de douleurs d’origine discale: - Unilatérale et monoradiculaire (peu de chance qu’une hernie écrase
pleins de racines à différents endroits; se pencher plutôt sur une canal lombaire étroit),
- Début brutal, - Rythme mécanique*, - Evolution régressive**, - ATCD de lombalgies, - Lasègue ou Léri, - Raideur rachidienne***, - Signe de la sonnette****, - Impulsivité à l’effort. Concernant le caractère mécanique*, on sait qu’il y a 2 grands types de douleurs en orthopédie: - Des douleurs mécaniques , ce sont les douleurs d’utilisation. Vous descendez le Piton des
Neiges, vous avez mal au genou, vous vous reposez et 3 jours après ça a disparu. Le repos soulage la douleur mécanique
- Des douleurs inflammatoires. Ce sont des douleurs rhumatismales, vous êtes au repos et votre genou a gonflé, il y a une inflammation, vous avez mal la nuit alors qu’il ne se passe rien. Il faut suspecter une maladie rhumatismale, ça peut-être la goutte, vous avez une douleur inflammatoire.
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L’évolution est régressive**, quand on a une hernie, elle peut écraser le nerf, ça fait très mal, mais l’histoire naturelle de la hernie c’est de régresser. Elle se forme, comprime le nerf, puis régresse et ses symptômes disparaissent avec elle. Une personne vous dira qu’elle avait très mal en prenant rendez vous, mais le délai était un peu long et aujourd’hui elle a beaucoup moins mal. Ça signifie probablement que la hernie a disparu.
Concernant la raideur Rachidienne***, si on a une hernie, il y a probablement des contractures paravertébrales, associées à cette hernie. On a dit que l’annulus pouvait se déchirer; si il est innervé par le petit nerf sinu-vertébral, quand ce nerf est irrité parce que le disque se déchire, il envoie des rameaux vers les muscles de la colonne qui se contractent. D’où les contractures musculaires.
Le signe de la sonnette****. Si on a une hernie discale, quand vous appuyez sur l’épineuse de la vertèbre qui est touchée par la hernie vous allez réveiller la douleur.
On va ensuite rechercher un déficit neurologique, c’est-à-dire les retentissements du conflit sur ce nerf. On va donc examiner: - la sensibilité, - la motricité - le périné (s’assurer qu’il n’y ait pas de trouble sphinctériens).
S’il y a de troubles sphinctériens ou un déficit neurologique surtout moteur et dans une moindre mesure sensitif, ce sont des critères de gravité.
La douleur n’est pas forcément le critère de gravité principal. Quelqu’un peut avoir très mal ça ne veut pas dire que c’est grave !
Par contre si quelqu’un n’arrive plus à monter sur la pointe des pieds, c’est que sa racine L5 qui contrôle le triceps sural est vraiment comprimée et ne commande plus le muscle. C’est un signe de gravité.
Si la personne a perdu la sensibilité d’un territoire c’est un signe de souffrance.
S’il y a des troubles sphinctériens c’est que le fragment de disque, n’écrase plus simplement la racine L4 ou L5 ou S1 mais s’est vraiment engagé dans le canal, et comprime les racines plus basse qui commandent les sphincters.
C’est ce qu’on appelle le syndrome de la queue de cheval. Un patient présente un tableau de hernie discale, s’il se met à vous dire qu’il a des troubles sphinctériens, c’est un critère de gravité et d’urgence pour l’opérer.
On a 6h pour l’opérer avant qu’il y ait des troubles sphinctériens irréversibles.
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Cas clinique
Le cas classique, un patient de 28 ans (on s’approche de la 30aine, l’âge où les disques commencent à vieillir), n’a pas de problème de santé. Il vous appelle, parce qu’un jour il a un peu mal au dos, et depuis 3h la douleur a diminué mais il ne sent plus les jambes et en essayant de se lever il ne peut pas marcher et n’arrive pas non plus à uriner.
C’est une Urgence! Avec cet interrogatoire là, pas besoin de l’examiner, il fait un syndrome de queue de cheval.
C’est l’ensemble des racines qui descendent dans le cône terminal de la moelle, dans le canal rachidien. Il a certainement eu mal au dos parce qu’une hernie s’est formée, cette hernie est partie et elle est venue comprimer les racines à la fois motrices et des sphincters.
Il faut l’opérer d’urgence pour retirer ce fragment d’hernie. On prévient le neurochirurgien, on fait une IRM d’urgence pour voir le fragment et le retirer.
Sa hernie très volumineuse a fuit et les racines que l’on voit ici sont comprimées brutalement.
Les racines souffrent, il y a des compressions, des troubles moteurs et un déficit sphinctérien.
Le syndrome de la queue de cheval est une atteinte des racines de L2 à S5, atteinte sensitive et motrice, y compris des organes génitaux et des commandes sphinctériennes avec: - perte des réflexes rotuliens, - anesthésie en scelle, - troubles sphinctériens. C’est la triade du syndrome de la queue de cheval.
Anesthésie en scelle, parce que c’est la même surface de contact que le cavalier sur sa scelle de cheval. Tout le périnée et la face interne des cuisses deviennent insensibles puisque ce sont les racines sacrées qui sont comprimées. Abolition des réflexes rotuliens, puisque le nerf qui fait la boucle réflexe n’est plus efficace comme si le fil était coupé. Troubles sphinctériens, donc soit des pertes d’urine ou de selle soit le contraire, il n’arrive plus du tout à uriner, et quand il touche ou s’essuie c’est pas normal il y a un problème. C’est une URGENCE ABSOLUE.
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Donc le syndrome de la queue de cheval pourra être caractérisé par: - une douleur qui touche une ou plusieurs racines (uni ou pluriradiculaire, uni ou bilatérale), - un déficit moteur (fatiguabilité à la marche, paraplégie flasque, hypotonie amyotrophie) , une
paralysie qui peut apparaître, - des troubles sensitifs (des membres, organes génitaux externes, anesthésie en scelle) - une perte de réflexes (rotulien L4, achiléen S1, anal S3).
C’est une des rares choses qui nécessite d’être opéré en urgence (moins de 6h). Au-delà de 6h les racines ont tellement soufferts qu’il risque d’y avoir des séquelles.
Au niveau des réflexes : - Réflexe Rotulien : Racine L4 - Réflexe achilléen : Racine S1 - Pas de réflexe pour la racine L5
Les troubles sphinctériens dans le syndrome de la queue de cheval sont: - constants, - urinaires principalement (dysurie, rétention aigüe, mictions par regorgement), - anaux parfois (incontinence anale), - génitaux (troubles de l’érection).
Par contre on ne retrouve pas de trouble de sites centraux ou de sites médullaires, c’est-à-dire qu’il n’y a pas de spasticité.
La spasticité, les troubles centraux c’est quand on a une atteinte de la moelle, et les boucles réflexes fonctionnent, c’est-à-dire que le SNP fonctionne mais pas le SNC.
Donc si le SNC est abimé, le SNP va prendre un peu d’autonomie, et il va y avoir une dérégulation du SNP et donc une irritation pyramidale, ça va être des réflexes très vifs, polycinétiques. On va appuyer autant de fois qu’on veut, on va avoir des réflexes très vifs parce que le réflexe fonctionne à fond. Il n’est plus sous le contrôle du SNC .
a) 2. Canal lombaire étroit
On quitte l’urgence du syndrome de la queue de cheval et on s’interesse au canal lombaire étroit, qui correspond à une diminution de l’aire du canal.
Là c’est normal et là c’est rétrécit par une importante arthrose articulaire postérieure et un canal qui est surement court de nature.
Le canal lombaire c’est l’inverse du cas du jeune qu’on vient de voir. C’est quelque chose qui apparaît lentement avec le temps, c’est le vieillissement de la colonne.
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Le canal lombaire étroit est une compression des racines de la queue de cheval, MAIS ce n’est pas le syndrome de la queue de cheval.
Le syndrome c’est l’ensemble des symptômes, la queue de cheval c’est la zone anatomique de l’ensemble des racines qui descendent du cône terminal.
Les symptômes du canal lombaire étroit: - compression progressive des racines de la queue de cheval qui vont donner, - des douleurs radiculaires souvent des 2 côtés, - souvent plusieurs racines sont concernés (pluriradiculaires), - au repos ça va le plus souvent, - douleur à l’effort ce qui donne la claudication (le fait de boiter) intermittente neurogène (limite le
périmètre de marche) - amélioration par l’antéflexion du tronc.
On va opérer ces gens pour faire de la place aux racines, en enlevant ce qui dépasse donc l’arthrose etc.
Voilà, un canal sur la diamètre sagital médian mobile. Ce canal rétrecit dès que les disques débordent et que les articulations sont volumineuses.
Le patient se penche en avant il est soulagé, il se penche en arrière ça lui fait mal.
La queue de cheval peut être étranglé dans ce canal, c’est une atteinte des racines de la queue de cheval mais encore une fois pas un syndrome de la queue de cheval.
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b) Rachis cervical dégénératif
Au niveau du cou on peut avoir la même chose: c’est ce qu’on appelle ça la myélopathie cervicarthrosique. La différence par rapport au canal lombaire étroit c’est qu’au niveau des cervicales on a la moelle. Donc ça ne sera pas la queue de cheval, mais ce sera la moelle.
b) 1. Hernie discale
Deux diapos dont il ne parle pas du tout:
On peut avoir des hernies discales qui comprime soit des racines soit la moelle. Et ça nous donne non pas la sciatique comme au niveau de la jambe mais la névralgie cervicobrachial (abrégé NCB dans les comptes rendus).
La névralgie cervico-brachiale correspond donc à une lésion d’une racine du plexus brachial de C5 à T1, le plus souvent par compression par une hernie discale postéro-latérale.
Nb: Radiculalgie = douleur de type de neurologique
Nevralgie pour douleur du nerf, cervico pour le cou et brachial parce que ça va dans le bras. Ça va comprimer les racines des nerfs qui commande le bras.
Il y aura: - un territoire douloureux, - des signes d’irritation médullaires, - on va tester des muscles selon leur
innervation, - on va tester les réflexes.
Donc il faut connaître les territoires, je vous les passe mais retenez C6, C7, C8.
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On fait des tests pour essayer de déclencher des douleurs (du même genre que le Lasèque et le Lery au niveau du membre inférieur).
On va comprimer la tête pour voir si en écrasant le cou, ça écrase des espaces ça déclenche des douleurs dans le bras.
On fait le signe de Spurling; on va incliner la tête en arrière sur le côté avec une rotation et on met de la pression sur le cou.
On va croiser la racine là où elle sort, et ça doit déclencher la radiculalgie.
Par contre on va soulager la personne, on va lui lever la tête le mettre en traction, ça va libérer l’espace pour sa racine et il sera mieux.
On peut lui demander de mettre son bras derrière la tête. Ça détend la racine et ça le soulage aussi.
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On va tester C5, les deltoïdes, le territoire C5.
C6 c’est plutôt le biceps, la flexion du bras et le réflexe bicipital et le territoire C6 c’est le pouce.
C7, c’est les triceps, le réflexe tricipital et les 2e et 3e doigts.
C8, 4e et 5e doigt et c’est l’écartement des doigts, les interosseux.
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Le traitement des hernies cervicales est avant tout médical.
Les traitements pharmacologiques seront: - les antalgiques d’abord (c’est la mise au repos), - les AINS ou les corticoïdes, - les myorelaxants (ça ne se fait plus trop, on peut en donner mais ça ne fait plus partie des
recommandations).
Il existe également des moyens physiques: - collier cervical, - mettre en traction, - faire de la kiné - et c’est surtout le repos.
Normalement l’évolution naturelle de la hernie c’est la guérison, donc de disparaître.
On ne va donc opérer que les gens qui ont un véritable problème neurologique, perte de force, troubles sphinctériens, compression de la moelle.
Dans 80% des cas, en 6 semaines on a guéri les gens. Et on a une résorption des hernies discales en 6 à 12 mois.
Sur le cliché, une très volumineuse hernie, postérolatérale, 6 mois après elle a disparu.
Le traitement chirurgical, par contre aura pour indications: - après 6 semaines d’un traitement médical bien conduit, - s’il y a un déficit neurologique, surtout s’il est moteur, (très peu sensitif mais surtout moteur), - si c’est hyper douloureux, - si on a un beau lien entre les images que l’on voit et la clinique (bonne corrélation anatomo-
clinique).
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Si c’est au niveau cervical on va passer par devant le long du sterno-cléïdo-mastoïdien et on va aborder les vertèbres, le disque, et on va gratter ce disque pour enlever la portion du disque qui comprime la racine.
Parfois on met une prothèse mais c’est exceptionnel.
Si le disque est vraiment très abimé et qu’on a tout enlevé soit on peut mettre une prothèse soit on peut mettre une cage, c’est-à-dire qu’on fusionne les 2 vertèbres (tant pis si on met pas la prothèse.
Il vaut mieux une cage, qu’une prothèse qui risque de vieillir.
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b) 2. Myelopathie cervicarthrosique
La myélopathie cervicarthrosique c’est la compression de la moelle au niveau du rachis cervical, causée un processus dégénératif arthrosique aboutissant à une réduction de l’aire du canal vertébral .
C’est l’équivalent du canal lombaire étroit mais au niveau de la moelle.
Cette fois on va avoir une atteinte neurologique centrale.
On aura un syndrome pyramidal avec: - des réflexes très vifs, - un déficit moteur, - une hypertonie spastique, - des signes neurologiques classiques, cordonal-postérieur (signe de Lhermitte), - atteinte du faisceau spino-thalamique (ne l’évoque pas en cours).
Des déclenchements de douleur de la moelle, des paresthésies peuvent se déclencher dans les bras quand vous fléchissez la moelle.
On recherchera donc des atteintes centrales.
Donc au niveau du rachis cervical: - une compression médullaire lente ou aigü entrainera une atteinte neurologique centrale, - une compression radiculaire entrainera une atteinte neurologique périphérique.
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c) Déformations
Il y a différents types de déformations:
Dans le plan frontal: - les scolioses
Dans le plan sagittale: - les hypercyphoses / hyperlordoses - les hypocyphoses / hypolordoses - les spondylolisthesis
Là, il n’y a pas de scoliose. Cette petite on a l’impression qu’elle ne se tient pas droite, mais en fait quand elle se penche en avant il n’y a pas vraiment de gibosité, elle a juste une attitude scoliotique.
Lui par contre quand il se penche en avant il y a une vraie gibosité.
On peut mesurer ça avec un scoliomètre qui est en fait un niveau à bulles (instrument de mesure) que vous avez aussi dans les iPhones par exemple.
Vous pouvez mesurer comme ça l’inclinaison.
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Les triangles de taille, c’est les jours qu’il y a entre le bras et la taille.
On voit ici qu’ils sont asymétriques, l’axe des épaules est asymétrique, le bassin est un peu incliné.
Par contre l’axe cervico-sacré est vertical.
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Annales
2016 - Session 1
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2016 - Session 2
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2015 - Session 1
2015 - Session 2
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2014 - Session 1
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2014 - Session 2
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