ITEM 306 : tumeurs du poumon (primitives et secondaires)

TUMEURS PRIMITIVES DU POUMON

Généralités

Épidémiologie

Incidence : > 49 000 nouveaux cas/an en ��

Rang parmi les cancers

o hommes : 2ème cancer incident

o femmes : 3ème cancer incident

Mortalité : 1ère cause de mortalité par cancer en �� (30 000 décès/an) = 20% des décès par cancer

Évolution (différences liées au tabagisme)

o hommes : diminue

o femmes : augmente ++

évolution de l’incidence et de la mortalité (taux standardisés monde estimé) par CBP selon le sexe de 1980 à 2012

Dépistage

Recommandations : PAS de recommandation de dépistage du CP actuellement en �� (HAS 2016)

Paradoxe : problème majeur de SP (fréquence et pronostic sombre) MAIS accessible à la prévention primaire (tabac)

Étiologies

Tabac

o tabagisme actif :

proportion par les CP dus au tabac : 90%

explication : fumée de cigarette = nombreux carcinogènes

FdR les plus importants en termes de carcinogénèse :

– âge de début du tabagisme (précocité)

– durée

!! remarque : PA = mauvais évaluateur du risque

– quantité de tabac : augmente risque par facteur à la puissance 2

– durée d'exposition : augmente risque par facteur à la puissance 4

DONC 10 cig/j pendant 20 ans (10 PA) non équivalent à 20 cig/j pendant 10 ans (10 PA)

!! remarque 2 : seuil au-dessous duquel fumer n’expose pas à un risque accru de CB = AUCUN

arrêt du tabac : risque décroit MAIS ne revient PAS niveau non-fumeur ---->

o tabagisme passif :

risque CBP : 30% chez conjoint du fumeur

part des CP causé tabagisme passif : 25%

Carcinogènes professionnels

o rappel : rôle souvent sous-estimé en raison du facteur confondant que représente le tabagisme

o proportion par CP où une exposition professionnelle est retrouvée : 15% (surtout : amiante)

o professions concernées : nombreuses

o conséquence : enquête professionnelle systématique lors de tout diagnostic de CP

Anatomopathologie

Oncogenèse

Étapes : modifications chr. et mutations activation oncogènes et/ou inactivation de gènes suppresseurs de tumeurs

Processus multi-étapes dans le CBP suggéré par…

item 180

o présences de nombreuses mutations

o exposition agent (tabac ou amiante) = 20 ans avant le diagnostic

Certains cas : un seul oncogène muté = addiction oncogénique

!! ADK

!! non-fumeurs

o mutation activatrice du récepteur de l’Epidermal Growth Factor (EGFR)

o réarrangement de Anaplastic Lymphoma Kinase (ALK)

o réarrangement de ROS1

Types histologiques

Cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) : > 80%

o adénocarcinome = majorité (45%) :

localisation préférentielle : périphérique

immunohistochimie : TTF1 + (Thyroid Transcription Factor-1)

parfois associés à : addition oncogénique

o carcinome épidermoïde ou malpighien :

localisation : proximale (bronches lobaires ou segmentaires)

immunohistochimie : p40 +

o carcinome indifférencié

Cancers bronchiques à petites cellules (CBPC) = 15%

o localisation : VA proximale et médiastin

!! compression extrinsèque de l’arbre bronchique et des syndromes de compression médiastinale

o taille : tumeurs volumineuses

o syndrome paranéoplasique : fréquent

définition : signes ou symptômes secondaires à l’existence d’un cancer

– substances sécrétées par les cellules cancéreuses

– ou réaction immunologique de l'organisme

= à distance de la tumeur ou de ses métastases

= indépendants d’une compression ou envahissement

= si réapparition après une résection complète = signe la rechute tumorale

o immunohistochimie : NSE + (Neuron Specific Enolase)

Diagnostic

Circonstances de découverte

Proportion de CP au stade localement avancé ou métastatique au diagnostic : 75%

poumon et bronches : « ça ne fait pas mal »

symptômes révélateurs : non spécifiques

symptômes seulement si :

– organes centraux (bronches ou vaisseaux) touchés

– ou organes périphériques (paroi) touchés

– ou métastase

Symptômes respiratoires

o toux

o dyspnée

o hémoptysie [TDM thoracique + bronchoscopie]

Extension locorégionale

o syndrome cave supérieur [conséquence de la compression VCS par tumeur ou ADP latéro-trachéales droites]

o dysphonie

o douleur thoracique

o syndrome de Pancoast-Tobias [réalisation systématique d’une TDM thoracique]

localisation : apex pulmonaire

envahissement :

– paroi thoracique

prédictives de la réponse aux inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK)

– plexus brachial

– ganglion sympathique stellaire

examen clinique :

– névralgie cervico-brachiale avec douleurs radiculaires C8-D1

– syndrome de CBH homolatéral

piège : souvent rattaché à tort à une discopathie dégénérative

o infection respiratoire basse récidivante

Signes de métastases : SNC, os, foie, peau

Signes généraux

o AEG inexpliquée

o MTEV sans circonstance favorisante

Syndromes paranéoplasiques

o définition : voir « CBPC »

o signes cliniques (6) :

hippocratisme digital

ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre-Marie :

– hippocratisme digital

– œdème douloureux des extrémités

– périostite engainante

hyponatrémie : par SiADH

fièvre : au long cours

signes neurologiques : pseudo-myasthénie, neuropathies périphériques

Découverte fortuite : sur TDM thoracique (quelle que soit la cause de sa réalisation)

Examen clinique

Interrogatoire : consultation auprès d’un spécialiste en maladie professionnelles

!! enquête professionnelle systématique lors de tout diagnostic de CP

Examens complémentaires

Diagnostic positif (imagerie)

o radiographie thorax FACE + PROFIL :

indications : devant tout signe d'appel chez un fumeur de 40 ans

!! hémoptysie = TDM thoracique + bronchique

!! syndrome de Pancoast Tobias = TDM thoracique

peut être normale : n’élimine pas le diagnostic

o TDM thoracique injectée avec coupes abdominales hautes (foie et surrénales) :

indications :

– radiographie anormale

Ou si forte suspicion clinique de CP malgré Rx négative

moment de réalisation : avant bronchoscopie (orientation topographique des prélèvements)

intérêts :

– outil de base pour le diagnostic : précisions sur la lésion primitive

. topographie

. localisation : hilaire centrale ou périphérique

. caractère : systématisé, rétractile ou non rétractile

. rapports structures avoisinantes : paroi thoracique, plèvre, médiastin

– outil pour la stadification TNM

extension ganglionnaire métastases

– absence d’ADP : N0

– site(s) hilaire(s) envahi(s) : N1

– site(s) mediastinal(aux) homolatéral(aux) envahi(s) : N2

– site(s) médiastinal(aux) controlatéral(aux) envahi(s) : N3

– pulmonaires ou pleurales

– hépatiques

– surrénaliennes

– costales ou vertébrales (figure = avec lyse osseuse)

tumeurs primitives du poumon – RADIOGRAPHIE

opacité para-hilaire droite à contours irréguliers opacité arrondie > 3 cm (masse) sus-hilaire droite

atélectasie sur tumeur de bronche droite opacité arrondie > 3 cm (masse) d’allure excavée

tumeurs primitives du poumon – RADIOGRAPHIE

masse hilaire droite masse excavée et à contours irréguliers et spiculés

tumeur du lobe supérieur gauche (apex), envahissant le corps vertébral

Diagnostic positif (histologique)

o APRES radiographie + TDM = bronchoscopie souple (fibroscopie bronchique) :

préalable : TDM pour topographie des prélèvements

anesthésie : AL ou sédation

visualisation : arbre bronchique jusqu’au niveau sous-segmentaire

intérêt : suspecte le diagnostic de CBP par la mise en évidence d’anomalies endobronchiques

fibroscopie bronchique

biopsies réalisées sur anomalies observées (bourgeon tumoral, infiltration) et éperons sus-jacents

biopsies doivent être multiples (environ 4-6)

o échoendoscopie bronchique :

indication : chaque fois qu’existent des ADP satellites au contact de la trachée ou d’une grosse bronche

possible : ponction à l’aiguille à l’aveugle

mieux : ponction sous guidage d’une sonde d’échographie située à l’extrémité de l’endoscope

échoendoscopie bronchique

ponction biopsie à l’aiguille à l’aveugle (haut) des ADP au contact de la trachée

ou sous guidage échographique (bas) par une sonde d’échographie située à l’extrémité de l’endoscope

o ponction-biopsie transpariétale à l’aiguille :

anesthésie : AL sous guidage TDM

intérêt : nodules et masses périphériques

complication : PNO (10%) souvent minime et bien toléré

ponction transpariétale d’une tumeur périphérique sous guidage TDM

o techniques chirurgicales : !! si diagnostic NON obtenu de façon moins invasive et suspicion de cancer est élevée

thoracoscopie : en cas d’épanchement pleural exsudatif

médiastinoscopie : abord des sites ganglionnaires latéro-trachéaux et sous-carinaires

vidéo-thoracotomie exploratrice : en cas d’échec ou de CI aux autres techniques

médiastinoscopie axiale

o ponction-biopsie (TDM ou écho-guidée) ou exérèse d’une lésion à distance :

ADP sus-claviculaire

métastase hépatique

lésion ostéolytique

métastase cérébrale prévalente

o stratégie pour le diagnostic histologique :

lésion centrale (1er tiers du thorax autour de la carène) : fibroscopie bronchique

lésion tiers périphérique : ponction transpariétale à l'aiguille sinon vidéo-thoracotomie exploratrice

entre les deux cas précédents :

– fibroscopie bronchique

– ou ponction transpariétale à l'aiguille

– ou thoracotomie exploratrice

si adénopathies au contact de la trachée : abord ganglionnaire à l’aiguille

– fibroscopie

– ou échoendoscopie bronchique

– ou médiastinoscopie

o recherches complémentaires sur la tumeur :

raison : émergences des thérapies ciblées

– ITK

– immunothérapie : anticorps monoclonal anti-PD-1

indication : cancers non à petites cellules qui relèvent d’un traitement systémique (stade IV)

recherche :

– addiction oncogénique = mutations EGFR ; réarrangement ALK et ROS1

– expression de PD-L1

o marqueurs tumoraux : NON RECOMMANDES

Bilan d’extension

o extension de la tumeur :

organes de voisinage

structures locorégionales

éventuelles métastases à distance

o résume toutes les données résultant de :

examen clinique

bronchoscopie

ponctions cytologiques éventuelles (ganglions cervicaux, plèvre)

imagerie = radiographie thoracique, TDM thoraco-abdominale, TEP

o évaluation de l’extension N ganglionnaire : TEP-TDM (TEP au 18-FDG) [PAS en première intention]

type : imagerie fonctionnelle

technique : glucose marqué fluor 18 (radionucléide) = fixation sur cellules / tissus à haut métabolisme

– tumeurs

– mais aussi inflammation ou infection

indications « pertinentes » :

staging médiastinal d’un Kc a priori opérable, périphérique, sans ADP hilaire / médiastinale

ou bilan d’extension à distance d’une tumeur apriori résécable

ou caractérisation d’un nodule pulmonaire de nature incertaine

à réserver : aux patients pour lesquels une chirurgie d’exérèse ou une radiothérapie est envisagée

– formes localisées

– formes localement avancées

utilité : grande VPN pour le bilan d’extension

o si nécessité d’obtenir la preuve anapath de l’extension N (staging) = échoendoscopie en 1ère intention

o évaluations des métastases :

exhaustivité : ++ déterminante dans le cadre des tumeurs potentiellement accessibles à une chirurgie

autres cas : discutées en fonctions des points d’appels cliniques

mise en évidence d’une métastase cérébrale unique fronto-temporale gauche

o AU TERME DE CE BILAN : stadification TNM de la tumeur

T (tumeur) : extension locorégionale de la tumeur

N (node) : extension ganglionnaire de la tumeur

M (métastase) : extension à distance de la tumeur

!! rappel :

– cTNM = extension « clinique » (examen clinique + paraclinique) = « c » pour clinical

– pTNM = extension anapath., en post-opératoire

. T et surtout N définitivement expertisés par l’analyse anatomopathologique

. « p » pour pathology

En résumé pour la pratique, 3 grands stades pour CBNPC :

– stade localisé (stades I et II) : 20%

– stade localement avancé (stade III) : 35%

– stade disséminé (stade IV) : 45%

Bilan pré-thérapeutique

o 3 questions +++ :

CBPC ou CBNPC ?

si CBPC = traitement médical (chimiothérapie ± RT)

si CBNPC = tumeur résécable ?

bilan d’extension locorégional permettant de classer : localisé, localement avancé, disséminé

si tumeur résécable = patient opérable ? Bilan d’opérabilité

bilan d’opérabilité

o bilan d’opérabilité ++ :

état général :

!! pour décision traitement radical (chirurgie ou radiothérapie) mais aussi pour chimiothérapie

– échelles : dont indice de performance = performance status-OMS ou ECOG avec échelle de 0 à 5 (?)

– rappel : âge civil = PAS CI opératoire mais plutôt prendre en compte existence tare viscérale, CV-R…

évaluation gériatrique :

score gériatrique chez > 70 ans (recommandé)

évaluation oncogériatrique

bilan nutritionnel systématique

comorbidités cardiovasculaires : systématiquement recherchées

paramètres respiratoires :

– examen clinique : BPCO, insuffisance respiratoire et classe fonctionnelle de la dyspnée

– EFR :

. modalités : spirométries et mesure DLCO au minimum

. indications : dans tous les cas où un acte chirurgical est possible

. chirurgie d’exérèse NON envisageable si :

- VEMS prédit en post-opératoire < 1L ou < 30% de la théorique

- hypercapnie préopératoire (donc GDS)

– si anomalies des EFR : bilan complété par…

. épreuve d’effort : avec mesure VO2MAX

. scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion

Rappels :

– enlever un lobe (lobectomie) = 25% des capacités respiratoires

!! lobe moyen = tout petit par rapport aux 4 autres lobes, n’est pas pris en compte

exemple, VEMS préthéorique : 80%

lobectomie = 25% en moins

VEMS postopératoire = 60%

chirurgie réalisable

– N.-B. : 1 lobe = 400 ml (sauf lobe moyen car petit)

exemple : VEMS = 1600 ml lobectomie = 1600-400 = 1200 ml > 1L chirurgie réalisable

Évolution

Survie à 5 ans tous stades confondus : < 20%

Traitement

Prise en charge – Respect du plan cancer

Décisions thérapeutiques principales : validées en RCP d’oncologie thoracique

Expliquées au patient par son médecin référent : lors d’une « consultation d’annonce »

o remise : Plan Personnalisé de Soins écrit

o description :

grands principes des traitements envisagés

ES les plus fréquents et les plus graves : signes d’appels et leurs préventions

o participation à des essais cliniques : encouragée

En préopératoire : bilan d’opérabilité et sevrage tabagique

Traitement d’un cancer non à petites cellules

Stades I et II = cancers LOCALISES (20%)

o patient opérable :

chirurgie d’exérèse = meilleure chance de guérison

traitements complémentaires :

– chimiothérapie adjuvante

– et/ou RT médiastinale post-opératoire si découverte atteinte ggR sur pièces de curage ganglionnaire

o patient non opérable : RT à visée curative (!! si possible en conditions stéréotaxiques)

Stade III = cancers LOCALEMENT AVANCES (35%)

o RT

+ CT (doublet à base de sel de platine)

Stade IV = cancers METASTATIQUES (45%) : traitement systémique exclusif +++

o modalités :

chimiothérapie conventionnelle (comprenant un sel de platine)

traitement ciblé (ITK) ou immunothérapie

o choix du type de traitement de 1ère ligne :

âge du patient

état général

niveau d’expression de PD-L1 (tumeur)

présence d’une altération moléculaire ciblable : EGFR ; ALK ; ROS1

Traitement d’un cancer à petites cellules (CBPC) = URGENCE thérapeutique (HAS 2013)

!! PAS de traitement chirurgical

Référence : chimiothérapie (doublet à base de sel de platine = cisplatine + étoposide ++)

Traitement associé : RT sur tumeur et médiastin si maladie limitée

Efficacité : tumeur souvent chimiosensible MAIS rechutes rapides avec apparition d’une chimiorésistance

Pronostic : évolution sans traitement = rapide (temps de doublement cellulaire très court) = rapide décès (< 3 mois)

Traitement symptomatique (soins de supports et palliatifs ++)

!! Dès l’apparition de symptômes et quel que soit le stade de la maladie

Prise en charge de la douleur

o antalgiques de paliers croissants :

dans l’ordre : antalgiques de classe I à III

sans hésiter à recourir : dérivés morphiniques (classe III) + prévention de la constipation

o RT focale palliative à visée antalgique :

lésions osseuses

lésions surrénaliennes

lésions cutanées

lésions menaçant la moelle épinière (risque de compression médullaire)

o ± chirurgie avant la RT si état général le permet : action peut être antalgique

enclouage d’un os long

laminectomie vertébrale décompressive

o douleurs de métastases osseuses :

antalgiques classiques

+ AINS et/ou traitement antirésorptif (bisphosphonates ou inhibiteur de RANK-ligand)

aussi vertébroplastie per cutanée : si douleurs liées aux métastases osseuses vertébrales

Traitement d’une dyspnée

o lymphangite carcinomateuse : traitement très difficile

o obstruction de la trachée ou d’une bronche principale : désobstruction ± prothèse endobronchique à discuter

o pleurésie néoplasique abondante, récidivante après ponction pleurale :

symphyse pleurale par talcage

ou drainage à demeure (cathéter pleural tunnelisé)

o syndrome cave supérieur :

anticoagulation

corticoïde

stent cave (discuter)

Traitement de l’anémie : EPO ± transfusions

Traitement d’une hypercalcémie : bisphosphonates (pamidronate®)

Mesures associées

Dans tous les cas, arrêt du tabac ++

Déclaration en MPI le cas échéant

Dossier FIVA si amiante

Prise en charge à 100% (ALD)

Soins de support et palliatifs : !! non exclusifs du curatif

Surveillance

CBNPC

!! Selon l’extension de la maladie et la stratégie thérapeutique

Si opérés = PAS de consensus

o quand : suivi semestriel

o comment : examen clinique + radiographie thoracique

o impératif : arrêt du tabac est impératif

Si non opérés = bilan de l’efficacité et la tolérance du traitement

o suivi de l’évolution des différentes cibles tumorales :

tous les 2-3M : TDM thoracique / coupes abdominales hautes + examens centrés sur autres localisations

de façon plus rapprochée : examen clinique

o suivi biologique dans le cadre de la surveillance de la chimiothérapie :

fonction rénale

NFS-P (Hb, PNN, lymphocytes)

o surveillance des complications du cancer : hypercalcémie, hyponatrémie

CBPC : PAS de protocole validé

« On peut recommander » : examen clinique + TDM thoracique (tous les 3 mois)

TUMEURS SECONDAIRES DU POUMON

Site privilégié de nombreux cancers

Mélanomes cutanés

Sarcomes

Cancers épithéliaux

Cancers pulmonaires primitifs

Diagnostic

Examen clinique

3 grands tableaux radio-cliniques (isolés ou associés)

o nodule(s) parenchymateux métastatique(s)

o épanchement pleural exsudatif

o lymphangite carcinomateuse

Signes généraux de la maladie cancéreuse

!! importance selon atteinte secondaire pulmonaire et de l’importance de l’atteinte extrathoracique

Signes fonctionnels respiratoires non spécifiques (si présents)

o dyspnée

o toux

o douleur thoracique (notamment lors des pleurésies néoplasiques ++)

Examen clinique : pauvre, systématiquement chercher des extensions ganglionnaires

o axillaires

o sus-claviculaires

o cervicales

Démarche diagnostique (3 situations)

Cancer primitif ANCIEN et considéré comme guéri

!! possible métastases > 10 ans après le traitement initial du primitif (exemple : cancers du sein)

o si atteinte pulmonaire est isolée : enquête diagnostique complète (prélèvement histologique)

o PEC des métastases pulmonaires :

traitement radical par chirurgie

ou traitement alternatif (RT stéréotaxique, radiofréquence)

Cancer primitif CONNU

o découverte d’anomalies radiographiques caractéristiques :

!! peut suffire au diagnostic probable de métastases pulmonaires

lâcher de ballons

aspect typique de lymphangite carcinomateuse

o preuve histologique (par biopsie) : NON systématique

!! peut être exigée par RCP si modification significative du plan thérapeutique en résulte

Cancer primitif INCONNU = enquête étiologique du primitif

o examen clinique

o explorations cherchant un cancer accessible à un traitement spécifique :

poumon

gonades

thyroïde

sein

endomètre

prostate

o TEP au 18-FDG : recommandée

o compte tenu de la fréquence des CP, étiologies à suspecter en 1er : métastases d’un CP (surtout si fumeur ++)

o si histologie des lésions pulmonaires obtenue avant la découverte du primitif :

= orientation des recherches par les données de l’histologie (et des analyses en immunohistochimie)

o RCP : recommandée, surtout si la recherche d’un primitif s’avère négative

item 206