Cancers du sein

 

Fréquence

1 femme / 1134 000 nouveaux cas / an en France1ère cause de décès par cancer chez la femme(11 000 décès en 1999)

ONCOLOGYEpidemiology

1 Lung Breast Lung 1,037,000

2 Stomach Colon/rectum Stomach 798,000

3 Colon/rectum Cervix uteri Breast 796,000

4 Prostate Stomach Colon/rectum 783,000

5 Liver Lung Liver 437,000

6 Mouth/pharynx Ovary Prostate 396,000

7 Esophagus Corpus uteri Cervix uteri 371,000

8 Bladder Liver Mouth/pharynx 363,000

9 Leukemia Mouth/pharynx Esophagus 316,000

10 NHL* Esophagus Bladder 261,000

Total NewTotal NewRankRank MalesMales FemalesFemales Both SexesBoth Sexes CasesCases

*Non-Hodgkin’s lymphoma.

Adapted from Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:39.

Leading cancers worldwide

Facteurs de risques

• Age (>50 ans)• Facteurs hormonaux : nulliparité, 1ère grossesse tardive, longueur de la vie génitale• Facteurs familiaux (4 à 10 %) : BRCA1 et BRCA2

Dépistage de masse

Mammographie : 2 clichés par sein (face et oblique)tous les 2 ans (ANAES) de 50 à 75 ans

Diagnostic clinique

Description de la tumeur (taille, topographie, anomalie)Notion d ’évolutivité (Potentiel Evolutif)

PEV 0 = pas d’évolutivitéPEV 1 = doublement de la tumeur < 6 moisPEV 2 = signes inflammatoires en regard de la tumeurPEV 3 = inflammation de tout le sein (mastite carcinomateuse)

Palpation des aires ganglionnaires (axillaires, sus claviculaires)

Classification TNM

Tis

T1T2T3T4

In situ (carcinome intracanalaire ou lobulaire in situou Paget du mamelon sans tumeur décelable)

≤ 2 cm dans son plus grand diamètre> 2 cm et ≤ 5 cm> 5 cmExtension à la paroi thoracique/peau

T4aT4bT4cT4d

Paroi thoraciqueŒdème cutané/ulcération, nodules de perméationA la fois 4a et 4bCarcinome inflammatoire

N0N1N2N3

M0M1

Absence de signe d’envahissement ganglionnaire régionalGanglions axillaires homolatéraux mobilesGanglions axillaires fixés entre eux ou à d’autres structuresGanglions mammaires internes homolatéraux

Absence de métastase à distanceMétastase à distance (Les ganglions sus-claviculaires, cervicaux oumammaires internes controlatéraux sont codés comme métastase àdistance [M1] s’ils sont atteints.)

Marqueurs tumoraux

Aucun marqueur spécifique de cancer du sein

Marqueurs évalués :ACECA 15-3

En pratique:AUCUN INTERET

Évoqué, le diagnostic de cancer doit être affirmé par une biopsie :

Ponction (cytologie)

Microbiopsie (cytologie insuffisante ou microcalcification ou CT première envisagée)

Biopsie diagnostique (drill, tru-cut, MIBB, ABBI)

Affirmer le diagnostic

Classification anatomopathologique

Carcinome infiltrant

Carcinome intracanalaire

Carcinome inflammatoire

FACTEURS PRONOSTIQUESDans l'ordre d'importance :

1. Présence ou non de métastases 2. Présence ou non de signes inflammatoires

(PEV2 ou PEV3) 3. Envahissement ganglionnaire axillaire (histologie) :

facteur pronostique puissant

- Pas d'envahissement ganglionnaire au curage

(N-) : 30 % de rechutes à 10 ans

- Envahissement d'un ou plusieurs ganglions

au curage (N+) : 50 % de survie à 10 ans

4. Grade histologique SBR (Scarff, Bloom, Richardson) tient compte de 3 facteurs cotés de 1 à 3 :

- La différenciation (formation de tubes)- Aspect des noyaux (anisonucléose)- Nombre de mitoses par champ

Le résultat (entre 3 et 9) donne un grade de gravité croissante entre I et III

Scores 3, 4, 5 = SBR IScores 6, 7 = SBR IIScores 8, 9 = SBR III

5. Taille tumorale :

Favorable ≤ 1 cmDéfavorable > 3 cm

6. Récepteurs hormonaux [RH] (progestérone [RP],oestrogènes [RE])

- RP et RE tous deux négatifs = RH- = défavorable- Au moins 1 des RH (RP ou RE) positif : RH+ = favorable- La probabilité d'être RH+ augmente avec l'âge

7. Age : défavorable si < 35 ans

TRAITEMENT1 - Chirurgie

a - Moyens

Traitement conservateur

= Mastectomie Partielle et Curage Axillaire (MPCA) enlève T en passant au large ;

berges saines nécessaires

Visite axillaire (= curage ou évidement) :

N0 : 2 étages inférieurs de Berg

N1-2 : 3 étages

L’anatomopathologiste :

- Examine plus de 10 ganglions - Précise l'extension ganglionnaire (N+ ou N-) et le nombre de ganglions envahis/nombre de ganglions examinés

DETECTION DU GANGLION SENTINELLE : justifications

Connaître le statut ganglionnaire sans avoir à faire un curage classique

Ne faire des curages que chez les patientes N+

Intérêt : moindre risque de lymphoedème et de douleurs scapulaires

Courbe d’apprentissage

Pas d’influence sur le pronostic

Repérage du ou des ganglion(s) qui draine(nt) la tumeur par une injection péritumorale ou péri-aérolaire d'un traceur radioactif avec ou non un colorant

Exérèse et examen extemporané

- Ganglion Sentinelle envahi : curage axillaire

- Ganglion Sentinelle sain : pas de curage

Risque de faux négatifs

Envisageable seulement si T1N0

TECHNIQUE DU GANGLION SENTINELLE

Intervention de Patey

mastectomie + curage axillaire monobloc = curage axillaire complet des trois étages de Berg

Reconstruction mammaire

Si accord de la patienteDifférée d'un an en général

après la fin de l’ensemble des traitements

b - Indications

Traitement conservateur si T ≤ 4 cm, unique, et N1 < 2 cm

Patey si > 4 cm, ou plurifocal ou N > 2 cm ou rapport volume de la tumeur/volume du sein défavorable

Pas de mastectomie si maladie métastatique

2 - Radiothérapie

a - Technique

Sein ou paroi (Patey) :

50 Gy en 5 semaines et 25 séances+ boost de 16 Gy si < 50 ans

Aires ganglionnaires homolatérales :

46 Gy sur chaîne mammaire interne,

et gîtes sus +/- sous claviculaire

Délai < 8 semaines par rapport à la chir si pas de chimio

b - Indications

Patey : la mastectomie est suivie d’une irradiation de la

paroi et aires ganglionnaires sus-claviculaires + CMI si:

. N+

. T interne ou centrale

. T > 4 cm

. Atteinte cutanée

Traitement conservateur (privilégié chaque fois que possible y compris si N+) : MPCA , puis dans tous les cas,

irradiation du sein en totalité + aires ganglionnaires sus

et sous claviculaires + chaîne mammaire interne (CMI) seulement si

. N+

. T interne ou centrale

3 - Chimiothérapie

a - Moyens

Agents majeurs : docétaxel, adriamycine, épirubicine, vinorelbine, paclitaxel, gemcitabine

Protocole de base : FEC (5FU, épirubicine, cyclophosphamide), donc FEV avant chimio

b - Indications

Métastases : FEC d'abord: 50 - 70 % réponses

docétaxel-capécitabine ou NVB-FU

Surtout si RH- ou métastases menaçantes

Souvent plusieurs protocoles successifs

Amélioration/stabilisation de la qualité de vie

Survie médiane 18 - 24 mois

Néoadjuvant :

. Inflammatoire +++

. Inopérable

. 4 - 7 cm ou T incompatible avec traitement

conservateur d'emblée

60 % de conservation mammaire Adjuvant :

6 cures FEC, première cure dès la 3ème semaine

post-opératoire jusqu'à 70 ans ; bénéfique surtout avant la ménopause; indiquées pour :

. Toutes les patientes N+

. Les N- avec facteur de risque (presque toutes)RH-

ou grade II-III

ou âge < 35 ans

ou T > 2 cm

5-Fluorouracile 500 mg/m2 à J1

Epirubicine 100 mg/m2 à J1

Cyclophosphamide 500 mg/m2 à J1

reprise à J22

6 cures = 4,5 mois environ

FEC 100

Seulement si RE+ ou RP+

Ovariolyse Rx (ou agonistes de la LHRH, hors AMM) avant la ménopause

Tamoxifène : traitement de référence

Antiaromatases : seulement si MP+

. anastrozole (Arimidex®)

. letrozole (Femara®)

. exemestane (Aromasine®)

Progestatifs : acétate de médroxyprogestérone

(Farlutal®, Mégace®)

4. Hormonothérapie

Indications :

Métastases : plusieurs hormonothérapies successives possibles (non concomitantes)

Adjuvant : Tamoxifène (ou antiaromatases ) pendant 5 ans

. Toujours sauf très bons cas (T < 1 cm et Grade I). Soit Tamoxifène 20 mg/j (surtout si ostéoporose). Soit Anastrozole 1 mg/j si MP+ (surtout si antécédents de thrombose veineuse)

Hormonothérapie

5 - t r a s t u z u m a b

- anticorps monoclonal (Herceptin

) dirigé contre le domaine

extracellulaire de la protéine HER 2: le taux de réponses

dépend du niveau de surexpression de la protéine c-erb B2

( surexprimée dans 20-30 % des cancers du sein invasifs)

- inhibe la prolifération des cellules tumorales surexprimant

c-erb B2

- n'est utilisé qu'en maladie métastatique et si c-erb B2 +++

- cardiotoxique

Ordre des traitements si pas de métastase (M0) :

. D'abord chirurgie (sauf indications de chimiothérapie première)

. Chimiothérapie adjuvante (6 cures)

. Hormonothérapie adjuvante dès la chimiothérapie terminée

. Radiothérapie à la fin de la chimiothérapie

INDICATIONS: M0

1 - Site des métastases

sites métastatiques requérant une régression rapide

= poumons, foie, plèvre, péritoine, cerveau

si urgence chimiothérapie

2 - Surexpression de c-erbB2+++ Herceptin® + chimio

(Trastuzumab)

3 - RH+ = hormonothérapie

- non ménopausées agoniste LHRH + tamoxifène

- ménopausées tamoxifène ou antiaromatase

PARAMÈTRES DE DÉCISIONEN MALADIE METASTATIQUE (M1)

RÉSULTATS

4800 patientes traitées au CAV de 1980 à 1998

Survie spécifique à 5 ansMaladie Métastatique 14%

Extension loco-régionale N+ 75% Localisée au sein N- 91%

Survie spécifique à 10 ans Maladie métastatique 3%

Extension loco-régionale N+ 66% Localisée au sein N- 84%

SURVEILLANCE Buts :

Rassurer S'assurer de la réintégration dans la vie normale Dépister précocement un deuxième cancer du sein (10

%) ou une récidive locale

N’évite pas la récidive

Surveillance surtout clinique : sein controlatéral, paroi ou sein traité,

gîtes ganglionnaires, suivi psychologique,

vie sexuelle Surveillance intensive inutile et néfaste

SURVEILLANCE

Mammographie annuelle (la première 6 mois au moins après la radiothérapie si sein conservé)

Autres examens complémentaires inutiles

(ni scanner, ni marqueurs, ni scintigraphie)

cf http://www.anaes.fr

Surveillance gynécologique si tamoxifène

Contre-indication au traitement hormonal substitutif

Proposer reconstruction mammaire si Patey

CONCLUSION

Problème de santé publiqueDiversité des cancers du seinPrise en charge multidisciplinaire

Prévention des complications et soutien psychologique

Place du dépistage systématique.