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Les soins palliatifs du sujet âgé :Y a-t-il une spécificité ?
Equipe Mobile d’Accompagnement etde Soins Palliatifs
EMASP Hôpital Broca AP-HP
Dr G. ABITBOL
DIU ONCOGERIATRIE Décembre 2013
Statuts de la SFAP� Les soins palliatifs sont des soins actifs � Dans une approche globale de la personne� Atteinte d’une maladie grave, évolutive,
ou terminale (potentiellement mortelle)� objectifs: Soulager les douleurs physiques Soulager les autres symptômes Prendre compte la souffrance psychologique
,sociale et spirituelle
Statuts de la SFAP� Interdisciplinaire� Au malade, à la famille, et aux proches � À domicile ou en institution � Formation et soutien des soignants et des
bénévoles � Malade =être vivant � La mort = processus naturel � Eviter les investigations et tt déraisonnables� Refuse de provoquer intentionnellement la mort � Meilleur qualité de vie possible jusqu’au décès � Soutien aux proches en deuil� Enseignement , travaux de recherche
LE CHAMPS DE SOINS PALLIATIFS
Euthanasie Acharnement Thérapeutique
Spirituel Economiqueet
social
Douleur
DigestifNeuropsychologique
RespiratoireCutanée
Symptôme d'inconfort
Psychologique
Soulager la souffrance
Soins palliatifs
Soins curatifs
Tout ce qu’il reste à faire quand il n’y a plus rien à faire
Deux questions
� Souffre t –il ?
si oui
� Que peut-on faire pour soulager sa souffrance?
Elargir la vision du champ des SP Différents stades
� Stade curatif: il faut faire� Stade palliatif: comment faire!
-palliatif actif: quoi faire?(années)-palliatif symptomatique: pourquoifaire?(mois)-terminal: pourquoi ne pas faire? (semaine)-agonique: surtout ne pas faire! (jours)
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Particularités gérontologiques:Médico-psycho-familio-sociale.
� Poly pathologies: cancers, démences, insuffisance cardiaque, AVC,orthopédies, douleurs, fin de vie,…
� Approches thérapeutiques : hiérarchiser les priorités, polymédication, iatrogénie, arrêts de traitement (LATA)
� Approche psychologique :� l’âge: préparation au cheminement psychologique ? (perte –
isolement – exclusion – mort)� Troubles psycho comportementaux ⇒⇒⇒⇒ modification de la manière
de communiquer.
� Accompagnement des familles +++.� Lieux : Domicile, HAD, EPHAD, SLD, SSR, UCC, court séjour,
USP, USPG, …
LES BESOINS SONT IDENTIQUES
⇒ Besoins identiques quelque soit l’âge :physiquesPsychologiquesSociauxSpirituels
Prise en charge médico-psycho-familio-socialepar une équipe pluridisciplinaire.
⇒ Charge de travail identique mais Pauvreté des moyens +++En structureEn personnelEn formation
et à domicile ?
AGE - GRAND AGE
En 2004 :� 77% des décès concernent les plus de 65 ans.� 57,9% des décès concernent les plus de 75 ans.� 32,6% des décès concernent les plus de 85 ans.
Espérance de vie augmente.� 77,8 ans pour les hommes
} + 2 mois / an� 84,5 ans pour les femmes
⇒⇒⇒⇒ Vieillissement de la mort⇒⇒⇒⇒ Soins palliatifs gérontologique
Formations / Enseignements
PATHOLOGIES Représentations des maladies
Diversité +++
Co morbidité poly pathologies
Cancer et âgeInserm – INCa 2012
� < 65 ans ���� 41% (M 26%) /� > 65 ans ���� 59% (M 52%) /MT 42%� > 75 ans ���� 33% (M 67%) /� Problématiques:
� Dépistage (diagnostic tardif en géronto)� Prise en charge / filières� Manque de lits d’aval / moyen/personnel� Formation: géronto / douleur / SP
� Et à l’oncogériatrie………..
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Evolution/décision tranchée Évolution/décision d’emblée
Maladies neuro-dégénératives
� Maladie d’Aloïs Alzheimer� Autres démences� Maladie James Parkinson� SLA/Maladie de Jean-Martin
Charcot� Maladie de Steele-Richardson
(paralysie supra nucléaire progressive
� SEP
DEMENCES
- Prévalence : 860 000 Alzheimer200 000 autres démences
- Incidence :220 000 nouveaux cas / an2/3 > 80 ans
Étude PAQUIDPrévalence
âge > 75 ans : 18%85-89 ans : 28,5%90-94 ans : 40% âge > 95 ans : 58%
2020--->1 200 0002040--->2 100 000
Facteurs de risque :l ’âge - HTA
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Évolution/décision lente
La révolution cardio - vasculaire: l’âge de nos artères
�On débouche (Thrombolyse)�On dilate
�On stente
�On ponte
Maladies cardio vasculaire- Insuffisance Cardiaque :
Prévalence: 500 000 cas ( 22 000 décès)50-59ans: 1% 80-89 ans: 9%
Incidence: 120 000/an
dyspnée, asthénieépisodes d’OAP, hospitalisations répétitives
Évolution/décision fluctuante Cerebro – vasculaire : l’actualité
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AVCincidence 130 000 / an 32 000 décès/an
1ére cause de handicap moteur et sensitif2éme cause de démence3éme cause de mortalité
facteurs de risque: âge, hérédité, HTA, diabète, dyslipidémie, tabac, AC/FA, HVG
Évolution/décision d’emblée
Évolution/décision lente Epidémiologie de l’artérite� Prévalence des Populations
âgées ou à haut risque : 18 à 25 %
� Cette prévalence augmente avec l’âge,vers 70-75 ans
� La moitié de la population après 80 ans
� Localisation particulière de l’athérosclérose
Epidémiologie de l’artériteSur 20 sujet âgés atteint d’AOMI
- 10 décèdent de cardiopathie ischémique- 3 d’AVC- 2 d’anévrisme- 4 de cancer
Durée moyenne de vie inferieur de 10 ans à la population générale
Les grandes défaillances viscérales
� I. Cardiaque� I. Respiratoire: BPCO(pop
+ jeunes )� I. Rénale
Tableaux de poly pathologies avec succession d’épisodes aigus(cascade)
AGE ⇒⇒⇒⇒ MALADIES↓↓↓↓
Mort
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PRINCIPALES ALD POUR LES 75 ANS ET PLUS, SELON LE SEXE, 1998.(en % des motifs d’admission ).
PRINCIPALES ALD POUR LES 75 ANS ET PLUS, SELON LE SEXE, 1998 (suite).(en % des motifs d’admission )
PRINCIPALES CAUSES DE DECES POUR LES 75 ANS ET PLUS , SELON LE SEXE, 1997 (suite).(Taux standardisés par âge pour 100 000 habitants).
PRINCIPALES CAUSES DE DECES POUR LES 75 ANS ET PLUS , SELON LE SEXE, 1997 (suite).(Taux standardisés par âge pour 100 000 habitants).
la douleur et autres symptômes
� Symptomatologie souvent trompeuse (masquée, absente).
� Dépistage : Moins de plaintesComportement moins évocateur : repli, mutisme, anorexie, refus de soins
� Évaluation : Trouble de l ’attention, de la mémoire, déficit sensoriel, trouble du langage, confusion, démence.
� Manque de temps⇒⇒⇒⇒ Sous estimation de la douleur
� RepérerEvaluer
TraiterEvaluer
Repérer les douleurs
Prévalence importante:
�50% à domicile
�49% à 83% en institution
�↑ Avec l’age
�↑Poly pathologies
�↑Fin de vie
1) Interroger le patient
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Repérer les douleurs du sujet âgé2) Y penser devant des pathologies potentiellement
douloureuses
3) Repérer les douleurs du sujet âgédevant un changement de comportement
� Refus de se lever
� Refus de marcher
� Refus de communiquer
� Refus de tout soin
� Refus de s’alimenter
� Repli sur soi
� Agressivité / agitation
� Modification du sommeil
Repérer les douleurs du sujet âgé
Y penser de façon systématique
Ecouter (le patient, les proches, les soignants)
Et observer.
EVALUATION
EVALUATION Globale� Localisations,
sièges.� Irradiations.� Type : brûlure,
contraction, étirement.
� Intensité ++ (échelles).
� Date.� Durée
(aigue/chronique).� Horaires .� Facteurs
déclenchants/induites � Facteurs améliorants.
Evaluation qualitative :
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Douleurs neuropathiques-5% de la population en
souffre-6 à 7 patients par mois
et par médecin généraliste
-50 % des douleurs du sujet âgée ont une composante
neuropathique
DN 4
Oui = 1 point douleurs neuropathique ≥ 4
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Evaluer les douleurs du sujet âgé
- Auto évaluation : .c’est le patient qui évalue sa douleur --------> des limites
Échelles : EVA – EVS – EN
� Les difficultés d’abstraction : intensité / position du curseur
� Manque de sensibilité: anxiété - surévaluation
� Manque de spécificité : douleur #### conséquences (gêne ressentie)
� Troubles de mémoire (démences : Aloïs Alzheimer).
� Difficultés de communications (AVC)
- Hétéro évaluation : observation du comportement.
Évaluer les douleurs du sujet âgé
Les échelles d’hétéro évaluation : des outils nécessaires
- Doloplus 2 : observation du comportement dans
10 situations(somatique-psychomoteur-psychosocial)
- ECPA (Echelle comportementale de la douleur des personnes âgées non communicantes verbalement):
2 évaluations,en dehors(4 items) et pdt le soin(4 items)
� ALGOPLUS en 5 items
� Autres: bourrhis , Ste Perrine (ECS)
Etiquette GILDA
E.C.P.A. ECHELLE COMPORTEMENTALE DE LA DOULEUR DE LA PERSONN E AGEE
(Dr ALIX, Dr JEAN, Dr MORELLO)
Groupe Hospitalier Broca - La Rochefoucauld
Date - heure – signature Date - heure – signature I) OBSERVATION 5 mn minimum avant les soins
II) OBSERVATION pendant les soins :
1) L’expression du visage : REGARD et MIMIQUES. 1) Anticipation ANXIEUSE aux soins.
Visage détendu. 0 0 0 0 Le sujet ne montre pas d’anxiété. 0 0 0 0 Visage soucieux. 1 1 1 1 Angoisse du regard, impression de peur. 1 1 1 1 Le sujet grimace de temps en temps. 2 2 2 2 Sujet agité. 2 2 2 2 Regard effrayé et/ou visage crispé. 3 3 3 3 Sujet agressif 3 3 3 3 Expression complètement figée. 4 4 4 4 Cris, soupirs, gémissements. 4 4 4 4
2) POSITION SPONTANEE au repos. (recherche d’une attitude ou position antalgique).
2) Réactions pendant la MOBILISATION.
Aucune position antalgique. 0 0 0 0 Le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder une attention particulière.
0 0 0 0
Le sujet évite une position. 1 1 1 1 Le sujet a un regard attentif et semble craindre la mobilisation et les soins.
1 1 1 1
Le sujet choisit une position antalgique. 2 2 2 2 Le sujet retient de la main ou guide les gestes lors de la mobilisation ou des soins.
2 2 2 2
Le sujet recherche sans succès une position antalgique. 3 3 3 3 Le sujet adopte une position antalgique lors de la mobilisation ou des soins.
3 3 3 3
Le sujet reste immobile comme cloué par la douleur. 4 4 4 4 Le sujet s’oppose à la mobilisation ou aux soins. 4 4 4 4
3) Sur les MOUVEMENTS. (quand les circonstances permettent au patient de bouger).
3) Réactions pendant les SOINS des ZONES DOULOUREUSES.
Le sujet se mobilise comme d’habitude. 0 0 0 0 Aucune réaction pendant les soins. 0 0 0 0 Le sujet bouge comme d’habitude mais évite certains mouvements.
1 1 1 1 Réaction pendant les soins, sans plus. 1 1 1 1
Lenteur, rareté des mouvements. 2 2 2 2 Réaction au TOUCHER des zones douloureuses. 2 2 2 2 Immobilité. 3 3 3 3 Réaction à l’EFFLEUREMENT des zones douloureuses. 3 3 3 3 Prostration ou agitation. 4 4 4 4 L’approche des zones est impossible. 4 4 4 4
N.B. : En cas d’absence de mouvement, hormis les états végétatifs, coter 4).
4) Sur la RELATION A AUTRUI . (si le malade le souhaite habituellement).
4) PLAINTES exprimées PENDANT le soin.
Présence d’un contact immédiat. 0 0 0 0 Le sujet ne se plaint pas. 0 0 0 0 Contact difficile à établir. 1 1 1 1 Le sujet se plaint si l’on s’adresse à lui. 1 1 1 1 Evite la relation. 2 2 2 2 Le sujet se plaint en présence de quelqu’un. 2 2 2 2 Absence de tout contact. 3 3 3 3 Le sujet gémit ou pleure silencieusement de façon spontanée. 3 3 3 3 Indifférence totale. 4 4 4 4 Le sujet crie ou se plaint violemment de façon spontanée 4 4 4 4
N.B. : Il s’agit de toute relation de quelque type que ce soit.
Sous Total /16
/16
/16
/16
Sous total /16
/16
/16
/16
C.L.U.D - C.E.D.A. : (Comité de lutte contre la douleur -Commission d’évaluation de la douleur et de l’accompagnement en fin de vie) Document validé le 15/02/2001 par la CLSSI (Commission Locale du Service de Soins Infirmiers)
TOTAL
/32
/32
/32
/32
Document validé le 21/12/2000 par le CCM (Comité Consultatif Médical) Document à usage interne (AF)
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Algoplus
Nom du patient, date et heureNom de l’évaluateur, paraphe
Douleur de l’enfant: DEGR
Évaluer les douleurs du sujet âgé
Pour la personne âgée : � Mieux traiter pour soulager et limiter les troubles
comportementaux : sommeil, appétit, autonomie, anxiété,
confusion……
� Meilleure qualité de vie +++
Pour les soignants :� Meilleures communications avec
les différents intervenants
(évaluateurs / prescripteurs).
� Meilleures participations aux
soins de la personne âgée.
Évaluer les douleurs du sujet âgé.Limites – difficultés
- Temps
- Lieu (hôpital, EHPAD, domicile).
- Hétéro évaluation :� Evaluation subjective
� Globale(≠ doul. Neuropathique)
� Formation aux échelles
- Réévaluation dans le temps (cinétiques des scores)
"Si la douleur est évidente, mieux vaut la calmer que la mesurer » Bernard Verlhac
ConclusionRôle des soignants / médecins� Repérer� Evaluer� Diagnostiquer (causes)� Traiter� Réévaluer
FMI – FMCA la gérontologieA la douleur
Une formation sur les douleurs:
-Pour malades?
-Pour la France?
-Pour les proches?
-Pour moi-même?..
Autres symptômes� AEG :Asthénie – Anorexie - Amaigrissement
dénutrition,soif,déshydratation,� Digestifs: nausée/vomissement, RGO,
constipation/diarrhée, occlusion, troubles de déglutition…
� Respiratoire :toux, dyspnée, encombrement � Urinaire :incontinence, rétention� Cutané: escarre, prurit, transpiration, mycose� Epanchements: œdème,ascite,pleural� Neuropsy: insomnie, anxiété, dépression,
confusion, agitation, convulsion� Difficiles:hémorragie,suffocation,EP,fracture
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Principes de traitement des symptômes (ceux des soins palliatifs )
� Les repérer,les reconnaître,les évaluer
� importance et priorité pour le malade
� Tt la cause (si possible)� Prévenir leur( ré )apparition � Efficacité et tolérance� utilité
Cocktail Lytique /Cocktail éthiqueDu DLP au MSH
� Evaluation et réévaluation les symptômes
� Prise en charge selon les principes des SP
� Information au patient/proches
� Respecter les bonnes pratiques
Maniement des antalgiques majeurs etprécautions d’emploi chez le sujet âgé
La personne âgée fragile et/ou poly pathologique et /ou dépendante
SITUATIONS TENIR COMPTEPolypathologies Plusieurs types de douleurs
Plusieurs causes de douleurs Plusieurs traitements
Polymédication Risque iatrogèneHiérarchiser les prioritésI. Rénale I. Hépatique
Dénutritiondéshydratation Accumulation médicamenteusefièvre
“ start low and go slow “ Démarrer à petite dose et augmenter
progressivement
La personne âgée fragile et/ou poly pathologique et /ou dépendanteSITUATIONS TENIR COMPTE
Troubles cognitifs Difficultés à évaluer les douleurs
Aloïs Alzheimer Hétéroévaluation
Observance et tolérance médicamenteuse
Patient fin de vie soins palliatifs Traitements des autres
symptômes Informer le patientles prochesla personne de confianceTenir compte des directives anticipées
Palier I● Sans problèmes selon recommandations
● Avec prudences ● À éviter
bénéfices/risques ● Paracétamol 1 g / 6 h soit 4g/24h
bonne tolérance Possibilité d’associée à Palier II ou III Antipyrétique – masque la fièvre
● Aspirine Toxicité digestive
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Palier II● Sans problèmes selon recommandations
● Avec prudences ● À éviterBénéficesrisques
Doses max
Equivalent morphine
Codeine ● mauvaise
cod/para ● constipation 6cp / 24h 2cp/10mg
Tramadol ● I.RenaleEpilepsieEffets Neuro-psy
300 mg 100 mg / 10 mg
tramadol/Paracet ●
I.RénaleEpilepsieEffets neuro-psy
6 cp 2 cp / 10 mg
dpp/paracet●
HypoglycémieNausée-vomissementInsuffisance rénale
6 cp 2 cp / 10 mg
Acupan ● IV – SC – IM- per osEpilepsieIschémie myocardique
20 à 120 mg 1 amp / 6 à 12 mg
Palier III● Sans problèmes selon recommandations
● Avec prudences ● À éviterBénéficesrisques
Dose max
Equivalent morphineorale
Morphine ● Constipation +++ Aucune (démarrer à petite dose)
Oxycodone ● Meilleur tolérance
(rotation opioïdes)
Aucune (démarrer à petite dose)
1/2
Hydromorphone ● Meilleur tolérance (rotation opioïdes)
Aucune (démarrer à petite dose)
1/8
Fentanyl transdermique
●
Douleurs cancéreusesRisque d’accumulation Risque de décollementModification d’absorption (fièvre)
AucuneAprès Titrationen relai de la morphine
25 µg/h / 60 mg
Initier un palier III
En cas d’échec palier II
à dose maximum Patient naïf de morphine
Maximum PALIER II Naïf morphi ne
- Morphine LI orale 5 mg / 4 h + inter dose (1 /10éme de la dose de 24 h )
Ou- Morphine LP orale 10 mg /
12 h + inter dose (1/10éme de la dose de 24 h)
Ou- Morphine 15 mg SC à la
seringue/24h
Équivalent Morphine orale de 0,25 à 0,5 mg/ kg / jour
en fonction de la clairance
- Auto ou hétéro évaluation de la douleur- Evaluation de la consommation des inters
doses- Evaluation de la tolérance
- Auto ou hétéro évaluation de la douleur- Evaluation de la consommation des inters doses- Evaluation de la tolérance
Insuffisamment soulagé
Augmenter de 25 % la dose / 24 h
Réadaptation des inters doses (1/10éme de la dose de 24h)
Stable
Mauvaise toléranceRotation des opioïdes :fentanyl, oxycodone,
hydromorphone
- Réduire dose de 25 %- Passage Palier II par
codéine
co-analgesiques● Sans problèmes selon recommandations
● Avec prudences ● À éviter
Psychotrope
● IRS-NA● Imipraminique● Benzodiazepine
● Diazépam (valium)● Clorazépate (tranxéne) ● Nordazépam (nordaz)● Prazépam (lysanxia)
Démarrer à demi doseMolécules à ½ vie courte Effets anti cholinergiquesEffets secondaires
Antiépileptique
● Gabapentine (neurontin)● Prégabaline (lyrica)● Clonazépam (rivotril)● Carbamazépine (tegretol)
Démarrer à demi doseEn 2 ou 3 prisesEffets secondaires
Anti inflammatoire
● Corticoïde● AINS
● Coxibs
Toxicité digestive(IPP syst)Interactions médicamenteuses (IEC, diurétiqueRisques ischémiques
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Techniques et traitements antalgiques non médicamenteuses
physiothérapie
Massage analytique-relationnelChaud-froid - Ultra sonsIonisations-bio feed backThermothérapie- vibrotherapieBalneotherapie
KinésithérapeuteOrthophonisteMédecine physique
appareillages OrthèsesFauteuilLit médicalisé-matelas
ergothérapeute
techniques MEOPA TENS-électrostimulationsRadiothérapieTechniquecognitivo/comportementalMusicothérapieSophrologie-relaxationacupuncture
PsychomotriciennePsychologueIDEConsultation douleurEquipe mobile
CONCLUSIONrecommandations gériatriques
� Privilégier la voie orale� Privilégier les molécules à ½ vie courte� start low and go slow� PCA peu adaptée
CONCLUSIONrecommandations gériatriques
� Tenir compte des polypathologies� Tenir compte des polymédications
CONCLUSIONrecommandations gériatriques
� Tenir compte des effets secondaires
CONCLUSIONrecommandations gériatriques
� Penser à la prise en charge non médicamenteuse
CONCLUSIONrecommandations gériatriques
� Informer le patient / proches
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Le cheminement psychologiqued’après Elisabeth Kübler-Ross, 1975
DENI
À l’annonce d’une maladie grave, de son caractère incurable
«Ce n’est pas possible, j’ai toujours été en bonne santé »
COLÈRE, AGRESSIVITÉ
En cas de dégradation de son état de santé
«Pourquoi cela m’arrive-t-il à moi ? On n’a pas su me soigner !»
MARCHANDAGE avec la mort
«Je voudrais vivre encore deux ans, et puis… que cela finisse !»
ACCEPTATIONde la mort
«Que cette fin soit un commencement !» Marie Stuart
DÉPRESSION, TRISTESSE
De perdre la vie, ses proches…
Lepatient
Elisabeth Kübler-Ross, « Les derniers instants de la vie », Labor et Fidès, Genève 1975
RELATION PSYCHOLOGIQUE
� Cheminement psychologique :↓ déni↓ révolte↑ acceptation – sérénité
L ’avance en âge : travail de préparation et d ’acceptation ?
� Trouble de la communication :(Aphasie, démence, ↓ sensoriel)
⇒ Difficultés de communication verbale avec les soignants et les proches.
Toucher +++Nursing +++Présence +++ (+/- silencieuse)
LES GARANTS
Le rôle des proches� Assumer le diagnostic – la maladie – la perte d’autonomie –
les troubles du comportement – la fin de vie.
LES GARANTS
Assumer le quotidien :
hygiène, les finances, les courses, le ménage, la surveillance,la présence
LES GARANTS
Assumer-protection juridique,
-hospitalisations,-le placement,-les essais cliniques
LES GARANTS :les risques et le poids des responsabilités
� Médicaux: fragilité ,surmenage ,négligence de sa santé ,surconsommation de psychotropes
� Psychologique : culpabilité ,dépression ,révolte ,angoisse
� Sociaux-économiques-juridiques :temps de travail ,sorties ,vacances
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LES GARANTS : accompagner� Ecouter et entendre(empathie)� Informer et former� Soutenir� Proposer� Conseiller� Prévoir les défaillances ( situations de crises)� Déculpabiliser� Trouver le bon intervenant au bon moment
Consacrer du temps pour l’aidant c’est soigner doublement le malade
LES GARANTS : Les moyens� Le désir des aidants :
- aides dans la journée- soutien financier
� Les moyens :- hôpitaux de jour- accueils de jour- accueils temporaires- associations- réseaux- CLIC
NOTION D’AUTONOMIE - DEPENDANCE
� Dépendance – handicap.
� Autonomie restante.
� Diversité des soins palliatifs en gérontologie :- Lucide - autonome
- Cancer évolutif rapidement.
- Démence lentement évolutive.
LIEU GEOGRAPHIQUE DE DECESInstitut National des études démographique-
IGAS
� Hôpital : 58,1% (49% hôpitaux public et privé - 8% en clinique)- aigu 86% ( dont 22% en rea - 3% en USP )- SSR 12%- HAD 2%
� Maison de retraite - SLD : 10,8 %
� Domicile : 27 %
� Autres : 4,1 %
la coordination
� Collaboration active des divers intervenants
� Rôle des réseaux ?
Un réseau pour qui ? Pour quoi ?
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LES MOYENS
� Les filières de soins (Gérontologique, plan cancer) .� Les plates-formes gérontologiques, les CLIC (2002 : 160 CLIC
pour 12,1 millions d’€uros, 2005 : 1000 CLIC).� Réseaux de soins, Réseaux ville-hôpital, Réseaux de santé
� Commission Soubie� FAQSV 2004 : 106 millions d’Euros� DNDR : dotation Nationale de développement des résea ux : 5 ème
enveloppe CNAM ---->500 RESEAUX : 80 SP/80cancer/40 geronto2002 : 23 millions d’euros .2003 : 45,6 millions d’€uros.2004 : 125 millions d’€uros.2005 : 165 millions d’ euros (720 % )2006 : 1572007 : 152
Multiplication des Réseaux .� Pathologies :SIDA (8%)Hépatite C (6%)AsthmeDiabète Insuffisance cardiaqueAlzheimer Cancer
� Type de population :Gérontologie (1,9%)Soins palliatifsDouleurPrécaritéToxicomanieAlcoologiePérinatalité
• Réseaux de surveillance : bronchiolite (VRS), grippe, gastro-entérite, coqueluche, alerte canicule !!!
• Réseaux professionnels : FMC, informatique.
• Réseaux artistiques, communautaires
Coordonner – travailler en réseau.� Accepter de
prendre du temps,
� Accepter d’écouter, d’entendre,
� Accepter de se former,
� Accepter de se rencontrer.
Coordonner – travailler en réseau.
� Accepter les différences,
� Accepter les conflits,
� Accepter les risques
� Accepter l’incertitude,
Coordonner – travailler en réseau.� Évaluer les
professionnels,
� Évaluer les structures,
� Évaluer les résultats.
Démarche qualité
Intérêt du Réseau
� Créer ou recréer du lien
� Favoriser l’accès aux soins, adapté aux besoins.� Favoriser la coordination.� Favoriser la continuité.� Favoriser l’interdisciplinarité.
� Nouvelles professions
Réseaulogues Spécialiste des SPCoordonnateur (IDE, médecins) Spécialiste éthique
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Conclusion : mythe ou réalité ?Avec ou sans réseau, ce n’est pasparfait :
� Répondre aux besoins mais pas auxattentes (professionnels).
� Entourage sollicité / difficultés à faire face(familles).
� Tout et tout de suite (société).� Nous n’acceptons plus le risque (juges).
"Nous sommes dépositaires de cettedemande contradictoire que le vieillardnous adresse : vouloir à la fois être etne plus être".
Y. KAGAN
les plans gouvernementaux Bon plan? Mauvais plan ?
� Plan soins palliatifs
� Plan douleur
� Plan Alzheimer
� Plan cancer
� Plan santé mental
� Plan nutrition
Ethique et soins palliatifs
Loi
Déontologie
Ethique
Soins palliatifs et législation� Circulaire Laroque 1986 : instaure les
soins palliatifs(DGS/275/3D)� Loi N°99-477 du 9 juin 1999 garantit
- le droit à l’accès aux soins palliatifs et à l’accompagnement en fin de vie « toute personne malade dont l’état le requiert a le droit d’accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement »
- Le droit des proches à assister le malade (congés d’accompagnement)
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Soins palliatifs et législation� Loi N° 2002-303 du 4 mars 2002 redéfinit le droit
des malades(droit à l’info/consentement, droit à l’accès au dossier ,personne de confiance…..)
Loi n°2005-370 du 22 avril 2005relative aux droits des malades et à la fin de vie
loi Léonetti
Cette loi a deux objectifsprincipaux:
� renforcer les droits dumalade,
� reconnaître des droitsspécifiques au maladeen fin de vie.
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Elle fixe, pour les professionnels de santé :
1. Le droit d’interrompre ou de ne pas entreprendre des traitements jugés «inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le maintien artificiel de la vie»(Art. 1 et 9).
2. Le devoir de respecter la volonté de la personne derefuser tout traitement(Art. 3, 6 et 7).
3. Le devoir dans tous les cas de sauvegarder la dignitéde la personne et d’assurer la qualité de sa fin de viepar un accompagnement de qualité et par des soins palliatifsappropriés (Art. 1, 4, 6 et 9).
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Loi n°2005-370 du 22 avril 2005relative aux droits des malades et à la fin de vie
loi Léonetti
4. La possibilité d’utiliser des traitements qui, p our soulager la souffrance, risquent d’abréger la vie(double effet Art. 2 ) dans les conditions suivantes:
� le patient* ou ses représentants sont informés ;� La procédure est clairement inscrite dans le dossie r
médical ;� l’intention est de soulager la souffrance selon les
recommandations de bonnes pratiques et non de provoquer la mort.
* sauf s’il a souhaité de ne pas être informé de son état conformément à la loi n° 2002-303 sur les droits des patients
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Loi n°2005-370 du 22 avril 2005relative aux droits des malades et à la fin de vie
loi Léonetti
Les conditions de limitation ou d’arrêt de traitement (LATA) distinguent deux situations:
1.Le patient est en état d’exprimer sa volonté(la loi n’en donne aucune définition)
2.Le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté
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Loi n°2005-370 du 22 avril 2005relative aux droits des malades et à la fin de vie
loi Léonetti 1. Le patient est en état d’exprimer sa volonté
d’abstention ou de limitation de traitement
� Le médecin doit :� informer le patient et s’assurer qu’il a compris les
conséquences de sa décision,� tenter de le convaincre du maintien du traitement jugé
pertinent,� si besoin, faire appel à un collègue pour d’autres
explications� Si le malade réitère sa demande après un délai
raisonnable:� la décision motivée doit être inscrite dans le dossier
du patient et mise en œuvre en assurant une démarche palliative.
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Loi n°2005-370 du 22 avril 2005relative aux droits des malades et à la fin de vie
loi Léonetti
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2. Le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté
� Le médecin doit respecter la procédure collégiale :� concertation avec l’équipe de soins,� avis motivé d’un autre médecin, sans lien
hiérarchique avec le médecin référent, voire possibilité d’un troisième avis en cas de demande de l’un des médecins,
� prise en compte d’éventuelles directives anticipées,� recueil de l’avis de la personne de confiance ou, à
défaut, de la famille et des proches.
� La décision motivée est inscrite dans le dossier du patient. 109
Loi n°2005-370 du 22 avril 2005relative aux droits des malades et à la fin de vie
loi Léonetti
� Renforcement du statut de la personne de confiance
� Toute personne majeure capable peut désigner une personne de confiance.
� Elle est désignée par écrit.� Elle est informée, a donné son accord par écrit
(accord révocable à tout moment).� Son rôle :
� accompagner au long des soins,� assister aux entretiens médicaux (avec l’accord
du patient),� aider le patient à formuler ses souhaits,� transmettre les souhaits du patient lorsque son
état ne lui permet plus de le faire.
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Loi n°2005-370 du 22 avril 2005relative aux droits des malades et à la fin de vie
loi LéonettiLes directives anticipées
� Document écrit, daté et signé par leur auteur(identifié par nom, prénom, date et lieu de naissance).
� Si impossibilité de signer, notification devant deuxtémoins qu’il en est l’auteur.
� Elles sont modifiables ou révocables à toutmoment.
� Si elles ont été établies dans un délai de trois ansavant l’état d’inconscience, elles restent validesquelque soit le moment de leur prise en compte.
� Notification dans le dossier de l’existence de cesdirectives et des coordonnées de la personne quiles détient.
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Loi n°2005-370 du 22 avril 2005relative aux droits des malades et à la fin de vie
loi Léonetti
CONCLUSION
� Pour conclure, l’ensemble de ces textes montrent que les droits des malades se renforcent, et tout particulièrement dans les circonstances très particulières de la fin de vie. Ils éclaircissent les libertés, les droits et les obligations de chacun face à la mort. Pour les personnes malades, il s’agit essentiellement de respecter leur volonté, leur dignité d’homme et l’exercice de leur liberté face à leur propre mort.
Code de déontologie médicaleet fin de vie
� Article 36 :Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas.
� Article 37 :Le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de son malade, de l’assister moralement et d’éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique.
� Article 38 :Le médecin doit accompagner le mourant jusqu’à ses derniers moments, assurer par des soins et des mesures appropriés la qualité d’une vie qui prend fin, sauvegarder la dignité du malade et réconforter son entourage. Il n’a pas le droit de provoquer délibérément la mort . 114
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Les fondements éthiques du soin selon l’O.M.S et l’E.A.P.C
� Bienfaisance et non-malfaisance (primum non nocere, serment d’Hippocrate ).
� Respect de l’autonomie.� Humanité : la dignité de l’individu tient
à sa nature humaine et non à ses actes.� Proportion : pas de traitements
disproportionnés avec ses effets.� Non futilité : pas d’acte dénué de
bénéfice pour le sujet.
Principes d’éthique(selon Belmont)
� Liberté : Principe d’autonomie respecter- préserver- restaurer
� Egalité : principe de justice - solidarité – accessibilité aux soins-quelque sois la religion , la couleur ,
l’age, niveau de ressources .� Fraternité : principe de bienfaisance
- faire le bien/éviter le mal-principe de réciprocité- prendre soins
problématiques� Les prises de décisions medico – psychosociale :
-annonce diagnostic/pronostic-explorations / investigations-traitements - LATA-transferts / placements-refus de soins-choix du lieux de fin de vie
Tenir compte
-du grand age-poly pathologies: chronique et aigues- contexte psychologique ,familio et social -discussion en équipe
Réflexion éthique� Poser une question� Y réfléchir en pluridisciplinarité� Faire un choix/compromis : interrogation –
émotion pour une décision éthiquement acceptable –adaptée – humaine mais imparfaite
� La science?le droit?la philosophie?le religieux?.
� le malade et ses proches - Les médecins et soignants - les juges - la société - la religion
Outils d’aide à la décision
� Grille de questionnement Sebag-Lanoé� Démarche pour une décision éthique
(DDE de J.M.Gomas )� Permet :
- discussion/décision d’équipe - assurer une cohésion- limiter les conflits/la violence/ maltraitance
-diminuer les demandes d’euthanasie
La grille de questionnement éthique (Dr R. Sebag -Lanoë)Outil d’aide à la prise de décision éthique (1)
� Quelle est la maladie principale de ce patient ?� Quel est son degré d’évolution ?� Quelle est la nature de l’épisode actuel surajouté ?� Est-il facilement curable ou non ?� Y a-t-il eu répétition récente d’épisodes aigus
rapprochés ou une multiplicité d’atteintes pathologiques diverses ?
� Que dit le malade, s’il peut le faire ?� Qu’exprime t-il à travers son comportement corporel et
sa coopération aux soins ?� Quelle est la qualité de son confort actuel ?� Qu’en pense la famille ? (tenir compte de..)� Qu’en pensent les soignants qui le côtoient le plus
souvent ?
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Outil d’aide à la prise de décision éthique (3) Démarche pour une décision éthique (J-M Gomas; La presse médicale 2001)
2. Délibération interdisciplinairequi nécessite: - du temps, organisé et voulu
- un espace de parole vraie et de vraie parole
- une maturation des acteurs du soin (discussion interdisciplinaire +++) 3. Décision
� Élaboration d’un acte monodisciplinaire sous l’auto rité du référent concerné ; explicité, cet acte deviendra consensuel et donc multidiscipli naire
� Organisation : - de l’annonce de la décision au malad e, avec consentement éclairé
- des stratégies pour chacun des acteurs
� Programmation de la réévaluation, avec nouvel inven taire
Concernant le malade- Le malade- la maladie- La famille et l’entourage
Concernant les acteurs du soin- Le médecin prescripteur- Les soignants et les autres acteurs- Le cadre déontologique, légal, et le lieu de soin
� des données techniques et scientifiques� des données cliniques� des ressources humaines disponibles
1. Inventaire précis
Prendre une décision: y réfléchir avant – pendant – et après si c’est « encore » possible ?
CONCLUSION
� Prise en charge : connaissance-savoir� Prendre soins :compétence-savoir faire� Prendre en considération :performance-
savoir être� Transmettre : faire savoir« Si toute vie va inévitablement vers la
fin, nous devons durant la nôtre la colorier avec nos couleurs d’amour et d’espoir. Dans cet amour se trouve la logique sociale et religieuse »
Marc Chagall
BIBLIOGRAPHIE
KIT de formationLes soins palliatifs en EHPAD DGS/SFGG/SFAPRéédition 2008
+ loi Leonetti+ refus d’alimentation
Merci
Pour
Votre
Attention