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ITEM 306 : tumeurs du poumon (primitives et secondaires)
TUMEURS PRIMITIVES DU POUMON
Généralités
Épidémiologie
Incidence : > 49 000 nouveaux cas/an en ��
Rang parmi les cancers
o hommes : 2ème cancer incident
o femmes : 3ème cancer incident
Mortalité : 1ère cause de mortalité par cancer en �� (30 000 décès/an) = 20% des décès par cancer
Évolution (différences liées au tabagisme)
o hommes : diminue
o femmes : augmente ++
évolution de l’incidence et de la mortalité (taux standardisés monde estimé) par CBP selon le sexe de 1980 à 2012
Dépistage
Recommandations : PAS de recommandation de dépistage du CP actuellement en �� (HAS 2016)
Paradoxe : problème majeur de SP (fréquence et pronostic sombre) MAIS accessible à la prévention primaire (tabac)
Étiologies
Tabac
o tabagisme actif :
proportion par les CP dus au tabac : 90%
explication : fumée de cigarette = nombreux carcinogènes
FdR les plus importants en termes de carcinogénèse :
– âge de début du tabagisme (précocité)
– durée
!! remarque : PA = mauvais évaluateur du risque
– quantité de tabac : augmente risque par facteur à la puissance 2
– durée d'exposition : augmente risque par facteur à la puissance 4
DONC 10 cig/j pendant 20 ans (10 PA) non équivalent à 20 cig/j pendant 10 ans (10 PA)
!! remarque 2 : seuil au-dessous duquel fumer n’expose pas à un risque accru de CB = AUCUN
arrêt du tabac : risque décroit MAIS ne revient PAS niveau non-fumeur ---->
o tabagisme passif :
risque CBP : 30% chez conjoint du fumeur
part des CP causé tabagisme passif : 25%
Carcinogènes professionnels
o rappel : rôle souvent sous-estimé en raison du facteur confondant que représente le tabagisme
o proportion par CP où une exposition professionnelle est retrouvée : 15% (surtout : amiante)
o professions concernées : nombreuses
o conséquence : enquête professionnelle systématique lors de tout diagnostic de CP
Anatomopathologie
Oncogenèse
Étapes : modifications chr. et mutations activation oncogènes et/ou inactivation de gènes suppresseurs de tumeurs
Processus multi-étapes dans le CBP suggéré par…
item 180
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o présences de nombreuses mutations
o exposition agent (tabac ou amiante) = 20 ans avant le diagnostic
Certains cas : un seul oncogène muté = addiction oncogénique
!! ADK
!! non-fumeurs
o mutation activatrice du récepteur de l’Epidermal Growth Factor (EGFR)
o réarrangement de Anaplastic Lymphoma Kinase (ALK)
o réarrangement de ROS1
Types histologiques
Cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) : > 80%
o adénocarcinome = majorité (45%) :
localisation préférentielle : périphérique
immunohistochimie : TTF1 + (Thyroid Transcription Factor-1)
parfois associés à : addition oncogénique
o carcinome épidermoïde ou malpighien :
localisation : proximale (bronches lobaires ou segmentaires)
immunohistochimie : p40 +
o carcinome indifférencié
Cancers bronchiques à petites cellules (CBPC) = 15%
o localisation : VA proximale et médiastin
!! compression extrinsèque de l’arbre bronchique et des syndromes de compression médiastinale
o taille : tumeurs volumineuses
o syndrome paranéoplasique : fréquent
définition : signes ou symptômes secondaires à l’existence d’un cancer
– substances sécrétées par les cellules cancéreuses
– ou réaction immunologique de l'organisme
= à distance de la tumeur ou de ses métastases
= indépendants d’une compression ou envahissement
= si réapparition après une résection complète = signe la rechute tumorale
o immunohistochimie : NSE + (Neuron Specific Enolase)
Diagnostic
Circonstances de découverte
Proportion de CP au stade localement avancé ou métastatique au diagnostic : 75%
poumon et bronches : « ça ne fait pas mal »
symptômes révélateurs : non spécifiques
symptômes seulement si :
– organes centraux (bronches ou vaisseaux) touchés
– ou organes périphériques (paroi) touchés
– ou métastase
Symptômes respiratoires
o toux
o dyspnée
o hémoptysie [TDM thoracique + bronchoscopie]
Extension locorégionale
o syndrome cave supérieur [conséquence de la compression VCS par tumeur ou ADP latéro-trachéales droites]
o dysphonie
o douleur thoracique
o syndrome de Pancoast-Tobias [réalisation systématique d’une TDM thoracique]
localisation : apex pulmonaire
envahissement :
– paroi thoracique
prédictives de la réponse aux inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK)
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– plexus brachial
– ganglion sympathique stellaire
examen clinique :
– névralgie cervico-brachiale avec douleurs radiculaires C8-D1
– syndrome de CBH homolatéral
piège : souvent rattaché à tort à une discopathie dégénérative
o infection respiratoire basse récidivante
Signes de métastases : SNC, os, foie, peau
Signes généraux
o AEG inexpliquée
o MTEV sans circonstance favorisante
Syndromes paranéoplasiques
o définition : voir « CBPC »
o signes cliniques (6) :
hippocratisme digital
ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre-Marie :
– hippocratisme digital
– œdème douloureux des extrémités
– périostite engainante
hyponatrémie : par SiADH
fièvre : au long cours
signes neurologiques : pseudo-myasthénie, neuropathies périphériques
Découverte fortuite : sur TDM thoracique (quelle que soit la cause de sa réalisation)
Examen clinique
Interrogatoire : consultation auprès d’un spécialiste en maladie professionnelles
!! enquête professionnelle systématique lors de tout diagnostic de CP
Examens complémentaires
Diagnostic positif (imagerie)
o radiographie thorax FACE + PROFIL :
indications : devant tout signe d'appel chez un fumeur de 40 ans
!! hémoptysie = TDM thoracique + bronchique
!! syndrome de Pancoast Tobias = TDM thoracique
peut être normale : n’élimine pas le diagnostic
o TDM thoracique injectée avec coupes abdominales hautes (foie et surrénales) :
indications :
– radiographie anormale
Ou si forte suspicion clinique de CP malgré Rx négative
moment de réalisation : avant bronchoscopie (orientation topographique des prélèvements)
intérêts :
– outil de base pour le diagnostic : précisions sur la lésion primitive
. topographie
. localisation : hilaire centrale ou périphérique
. caractère : systématisé, rétractile ou non rétractile
. rapports structures avoisinantes : paroi thoracique, plèvre, médiastin
– outil pour la stadification TNM
extension ganglionnaire métastases
– absence d’ADP : N0
– site(s) hilaire(s) envahi(s) : N1
– site(s) mediastinal(aux) homolatéral(aux) envahi(s) : N2
– site(s) médiastinal(aux) controlatéral(aux) envahi(s) : N3
– pulmonaires ou pleurales
– hépatiques
– surrénaliennes
– costales ou vertébrales (figure = avec lyse osseuse)
tumeurs primitives du poumon – RADIOGRAPHIE
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opacité para-hilaire droite à contours irréguliers opacité arrondie > 3 cm (masse) sus-hilaire droite
atélectasie sur tumeur de bronche droite opacité arrondie > 3 cm (masse) d’allure excavée
tumeurs primitives du poumon – RADIOGRAPHIE
masse hilaire droite masse excavée et à contours irréguliers et spiculés
tumeur du lobe supérieur gauche (apex), envahissant le corps vertébral
Diagnostic positif (histologique)
o APRES radiographie + TDM = bronchoscopie souple (fibroscopie bronchique) :
préalable : TDM pour topographie des prélèvements
anesthésie : AL ou sédation
visualisation : arbre bronchique jusqu’au niveau sous-segmentaire
intérêt : suspecte le diagnostic de CBP par la mise en évidence d’anomalies endobronchiques
fibroscopie bronchique
biopsies réalisées sur anomalies observées (bourgeon tumoral, infiltration) et éperons sus-jacents
biopsies doivent être multiples (environ 4-6)
o échoendoscopie bronchique :
indication : chaque fois qu’existent des ADP satellites au contact de la trachée ou d’une grosse bronche
possible : ponction à l’aiguille à l’aveugle
mieux : ponction sous guidage d’une sonde d’échographie située à l’extrémité de l’endoscope
échoendoscopie bronchique
ponction biopsie à l’aiguille à l’aveugle (haut) des ADP au contact de la trachée
ou sous guidage échographique (bas) par une sonde d’échographie située à l’extrémité de l’endoscope
o ponction-biopsie transpariétale à l’aiguille :
anesthésie : AL sous guidage TDM
intérêt : nodules et masses périphériques
complication : PNO (10%) souvent minime et bien toléré
ponction transpariétale d’une tumeur périphérique sous guidage TDM
o techniques chirurgicales : !! si diagnostic NON obtenu de façon moins invasive et suspicion de cancer est élevée
thoracoscopie : en cas d’épanchement pleural exsudatif
médiastinoscopie : abord des sites ganglionnaires latéro-trachéaux et sous-carinaires
vidéo-thoracotomie exploratrice : en cas d’échec ou de CI aux autres techniques
médiastinoscopie axiale
o ponction-biopsie (TDM ou écho-guidée) ou exérèse d’une lésion à distance :
ADP sus-claviculaire
métastase hépatique
lésion ostéolytique
métastase cérébrale prévalente
o stratégie pour le diagnostic histologique :
lésion centrale (1er tiers du thorax autour de la carène) : fibroscopie bronchique
lésion tiers périphérique : ponction transpariétale à l'aiguille sinon vidéo-thoracotomie exploratrice
entre les deux cas précédents :
– fibroscopie bronchique
– ou ponction transpariétale à l'aiguille
– ou thoracotomie exploratrice
si adénopathies au contact de la trachée : abord ganglionnaire à l’aiguille
– fibroscopie
– ou échoendoscopie bronchique
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– ou médiastinoscopie
o recherches complémentaires sur la tumeur :
raison : émergences des thérapies ciblées
– ITK
– immunothérapie : anticorps monoclonal anti-PD-1
indication : cancers non à petites cellules qui relèvent d’un traitement systémique (stade IV)
recherche :
– addiction oncogénique = mutations EGFR ; réarrangement ALK et ROS1
– expression de PD-L1
o marqueurs tumoraux : NON RECOMMANDES
Bilan d’extension
o extension de la tumeur :
organes de voisinage
structures locorégionales
éventuelles métastases à distance
o résume toutes les données résultant de :
examen clinique
bronchoscopie
ponctions cytologiques éventuelles (ganglions cervicaux, plèvre)
imagerie = radiographie thoracique, TDM thoraco-abdominale, TEP
o évaluation de l’extension N ganglionnaire : TEP-TDM (TEP au 18-FDG) [PAS en première intention]
type : imagerie fonctionnelle
technique : glucose marqué fluor 18 (radionucléide) = fixation sur cellules / tissus à haut métabolisme
– tumeurs
– mais aussi inflammation ou infection
indications « pertinentes » :
staging médiastinal d’un Kc a priori opérable, périphérique, sans ADP hilaire / médiastinale
ou bilan d’extension à distance d’une tumeur apriori résécable
ou caractérisation d’un nodule pulmonaire de nature incertaine
à réserver : aux patients pour lesquels une chirurgie d’exérèse ou une radiothérapie est envisagée
– formes localisées
– formes localement avancées
utilité : grande VPN pour le bilan d’extension
o si nécessité d’obtenir la preuve anapath de l’extension N (staging) = échoendoscopie en 1ère intention
o évaluations des métastases :
exhaustivité : ++ déterminante dans le cadre des tumeurs potentiellement accessibles à une chirurgie
autres cas : discutées en fonctions des points d’appels cliniques
mise en évidence d’une métastase cérébrale unique fronto-temporale gauche
o AU TERME DE CE BILAN : stadification TNM de la tumeur
T (tumeur) : extension locorégionale de la tumeur
N (node) : extension ganglionnaire de la tumeur
M (métastase) : extension à distance de la tumeur
!! rappel :
– cTNM = extension « clinique » (examen clinique + paraclinique) = « c » pour clinical
– pTNM = extension anapath., en post-opératoire
. T et surtout N définitivement expertisés par l’analyse anatomopathologique
. « p » pour pathology
En résumé pour la pratique, 3 grands stades pour CBNPC :
– stade localisé (stades I et II) : 20%
– stade localement avancé (stade III) : 35%
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– stade disséminé (stade IV) : 45%
Bilan pré-thérapeutique
o 3 questions +++ :
CBPC ou CBNPC ?
si CBPC = traitement médical (chimiothérapie ± RT)
si CBNPC = tumeur résécable ?
bilan d’extension locorégional permettant de classer : localisé, localement avancé, disséminé
si tumeur résécable = patient opérable ? Bilan d’opérabilité
bilan d’opérabilité
o bilan d’opérabilité ++ :
état général :
!! pour décision traitement radical (chirurgie ou radiothérapie) mais aussi pour chimiothérapie
– échelles : dont indice de performance = performance status-OMS ou ECOG avec échelle de 0 à 5 (?)
– rappel : âge civil = PAS CI opératoire mais plutôt prendre en compte existence tare viscérale, CV-R…
évaluation gériatrique :
score gériatrique chez > 70 ans (recommandé)
évaluation oncogériatrique
bilan nutritionnel systématique
comorbidités cardiovasculaires : systématiquement recherchées
paramètres respiratoires :
– examen clinique : BPCO, insuffisance respiratoire et classe fonctionnelle de la dyspnée
– EFR :
. modalités : spirométries et mesure DLCO au minimum
. indications : dans tous les cas où un acte chirurgical est possible
. chirurgie d’exérèse NON envisageable si :
- VEMS prédit en post-opératoire < 1L ou < 30% de la théorique
- hypercapnie préopératoire (donc GDS)
– si anomalies des EFR : bilan complété par…
. épreuve d’effort : avec mesure VO2MAX
. scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion
Rappels :
– enlever un lobe (lobectomie) = 25% des capacités respiratoires
!! lobe moyen = tout petit par rapport aux 4 autres lobes, n’est pas pris en compte
exemple, VEMS préthéorique : 80%
lobectomie = 25% en moins
VEMS postopératoire = 60%
chirurgie réalisable
– N.-B. : 1 lobe = 400 ml (sauf lobe moyen car petit)
exemple : VEMS = 1600 ml lobectomie = 1600-400 = 1200 ml > 1L chirurgie réalisable
Évolution
Survie à 5 ans tous stades confondus : < 20%
Traitement
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Prise en charge – Respect du plan cancer
Décisions thérapeutiques principales : validées en RCP d’oncologie thoracique
Expliquées au patient par son médecin référent : lors d’une « consultation d’annonce »
o remise : Plan Personnalisé de Soins écrit
o description :
grands principes des traitements envisagés
ES les plus fréquents et les plus graves : signes d’appels et leurs préventions
o participation à des essais cliniques : encouragée
En préopératoire : bilan d’opérabilité et sevrage tabagique
Traitement d’un cancer non à petites cellules
Stades I et II = cancers LOCALISES (20%)
o patient opérable :
chirurgie d’exérèse = meilleure chance de guérison
traitements complémentaires :
– chimiothérapie adjuvante
– et/ou RT médiastinale post-opératoire si découverte atteinte ggR sur pièces de curage ganglionnaire
o patient non opérable : RT à visée curative (!! si possible en conditions stéréotaxiques)
Stade III = cancers LOCALEMENT AVANCES (35%)
o RT
+ CT (doublet à base de sel de platine)
Stade IV = cancers METASTATIQUES (45%) : traitement systémique exclusif +++
o modalités :
chimiothérapie conventionnelle (comprenant un sel de platine)
traitement ciblé (ITK) ou immunothérapie
o choix du type de traitement de 1ère ligne :
âge du patient
état général
niveau d’expression de PD-L1 (tumeur)
présence d’une altération moléculaire ciblable : EGFR ; ALK ; ROS1
Traitement d’un cancer à petites cellules (CBPC) = URGENCE thérapeutique (HAS 2013)
!! PAS de traitement chirurgical
Référence : chimiothérapie (doublet à base de sel de platine = cisplatine + étoposide ++)
Traitement associé : RT sur tumeur et médiastin si maladie limitée
Efficacité : tumeur souvent chimiosensible MAIS rechutes rapides avec apparition d’une chimiorésistance
Pronostic : évolution sans traitement = rapide (temps de doublement cellulaire très court) = rapide décès (< 3 mois)
Traitement symptomatique (soins de supports et palliatifs ++)
!! Dès l’apparition de symptômes et quel que soit le stade de la maladie
Prise en charge de la douleur
o antalgiques de paliers croissants :
dans l’ordre : antalgiques de classe I à III
sans hésiter à recourir : dérivés morphiniques (classe III) + prévention de la constipation
o RT focale palliative à visée antalgique :
lésions osseuses
lésions surrénaliennes
lésions cutanées
lésions menaçant la moelle épinière (risque de compression médullaire)
o ± chirurgie avant la RT si état général le permet : action peut être antalgique
enclouage d’un os long
laminectomie vertébrale décompressive
o douleurs de métastases osseuses :
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antalgiques classiques
+ AINS et/ou traitement antirésorptif (bisphosphonates ou inhibiteur de RANK-ligand)
aussi vertébroplastie per cutanée : si douleurs liées aux métastases osseuses vertébrales
Traitement d’une dyspnée
o lymphangite carcinomateuse : traitement très difficile
o obstruction de la trachée ou d’une bronche principale : désobstruction ± prothèse endobronchique à discuter
o pleurésie néoplasique abondante, récidivante après ponction pleurale :
symphyse pleurale par talcage
ou drainage à demeure (cathéter pleural tunnelisé)
o syndrome cave supérieur :
anticoagulation
corticoïde
stent cave (discuter)
Traitement de l’anémie : EPO ± transfusions
Traitement d’une hypercalcémie : bisphosphonates (pamidronate®)
Mesures associées
Dans tous les cas, arrêt du tabac ++
Déclaration en MPI le cas échéant
Dossier FIVA si amiante
Prise en charge à 100% (ALD)
Soins de support et palliatifs : !! non exclusifs du curatif
Surveillance
CBNPC
!! Selon l’extension de la maladie et la stratégie thérapeutique
Si opérés = PAS de consensus
o quand : suivi semestriel
o comment : examen clinique + radiographie thoracique
o impératif : arrêt du tabac est impératif
Si non opérés = bilan de l’efficacité et la tolérance du traitement
o suivi de l’évolution des différentes cibles tumorales :
tous les 2-3M : TDM thoracique / coupes abdominales hautes + examens centrés sur autres localisations
de façon plus rapprochée : examen clinique
o suivi biologique dans le cadre de la surveillance de la chimiothérapie :
fonction rénale
NFS-P (Hb, PNN, lymphocytes)
o surveillance des complications du cancer : hypercalcémie, hyponatrémie
CBPC : PAS de protocole validé
« On peut recommander » : examen clinique + TDM thoracique (tous les 3 mois)
TUMEURS SECONDAIRES DU POUMON
Site privilégié de nombreux cancers
Mélanomes cutanés
Sarcomes
Cancers épithéliaux
Cancers pulmonaires primitifs
Diagnostic
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Examen clinique
3 grands tableaux radio-cliniques (isolés ou associés)
o nodule(s) parenchymateux métastatique(s)
o épanchement pleural exsudatif
o lymphangite carcinomateuse
Signes généraux de la maladie cancéreuse
!! importance selon atteinte secondaire pulmonaire et de l’importance de l’atteinte extrathoracique
Signes fonctionnels respiratoires non spécifiques (si présents)
o dyspnée
o toux
o douleur thoracique (notamment lors des pleurésies néoplasiques ++)
Examen clinique : pauvre, systématiquement chercher des extensions ganglionnaires
o axillaires
o sus-claviculaires
o cervicales
Démarche diagnostique (3 situations)
Cancer primitif ANCIEN et considéré comme guéri
!! possible métastases > 10 ans après le traitement initial du primitif (exemple : cancers du sein)
o si atteinte pulmonaire est isolée : enquête diagnostique complète (prélèvement histologique)
o PEC des métastases pulmonaires :
traitement radical par chirurgie
ou traitement alternatif (RT stéréotaxique, radiofréquence)
Cancer primitif CONNU
o découverte d’anomalies radiographiques caractéristiques :
!! peut suffire au diagnostic probable de métastases pulmonaires
lâcher de ballons
aspect typique de lymphangite carcinomateuse
o preuve histologique (par biopsie) : NON systématique
!! peut être exigée par RCP si modification significative du plan thérapeutique en résulte
Cancer primitif INCONNU = enquête étiologique du primitif
o examen clinique
o explorations cherchant un cancer accessible à un traitement spécifique :
poumon
gonades
thyroïde
sein
endomètre
prostate
o TEP au 18-FDG : recommandée
o compte tenu de la fréquence des CP, étiologies à suspecter en 1er : métastases d’un CP (surtout si fumeur ++)
o si histologie des lésions pulmonaires obtenue avant la découverte du primitif :
= orientation des recherches par les données de l’histologie (et des analyses en immunohistochimie)
o RCP : recommandée, surtout si la recherche d’un primitif s’avère négative
item 206